EDIZIN
te, daß es sich dabei um Amalgam- oder Palladiumablagerungen als Aus- löser handeln kann. Metallnachweise in entfernten Hirntumoren bestätig- ten, daß dabei in den im Kernspin als hyperintensen Zonen dargestellten Arealen eine zum Teil stark erhöhte Metalleinlagerung vorlag.
Die Behandlung von Patienten mit kleinen solchen „UBO-Herden"
im Kernspin durch operative Herdsa- nierung im Zahn- und Kieferbereich und begleitende Schwermetallentgif- tung (DMPS) brachte nach Jahren diese Herde zum Verschwinden. An- dererseits konnten wir in knapp 200 Fällen beobachten, daß dergleichen Herde bei Patienten erstmals nach einer nicht lege artis durchgeführ- ten Amalgamsanierung aufgetreten waren.
Die „UBO-Herde" oder Metall- einlagerungen zeigten sich im zentra- len Kleinhirnrand und Stammhirnbe- reich und korrelierten mit den typi- schen zerebralen Zeichen eines Feer-
12 Spezifische Diagnostik
Sicherlich sollte man auch die Kernspintomographie nicht unkri- tisch verwenden. Es gibt Einzelfälle, in denen die Differentialdiagnostik, wie allerdings in jedem anderen me- dizinischen Spezialgebiet, ebenfalls Schwierigkeiten bereitet.Im übrigen sei noch angemerkt, daß die Multiple Sklerose natürlich bei kennzeichnenden Marklager- demyelinisierungen im MR in jedem Falle charakterisiert werden kann, an- dererseits muß sie immer unter Berücksichtigung klinischer Parame- ter erfolgen, denn gerade eine Reihe weiterer entzündlicher Erkrankungen kann manches Mal das Bild einer Multiplen Sklerose partiell zumindest widerspiegeln.
Auch hier gelingt aber sehr häu- fig durch die Wahl der geeigneten Se- quenz und Berücksichtigung der Anamnese, des klinischen Verlaufes und der neurologischen und neuro-
physiologischen Parameter eine gute
Differenzierung. Bei den beispielhaft aufgeführten entzündlichen Erkran- kungen unterscheiden sich also die MR-Bilder sehr wohl.
DISKUSSION
Syndroms. Dazu gesellten sich dann unter Umständen die Zeichen einer Multiplen Sklerose, Schwäche einzel- ner Extremitäten und eine toxisch be- dingte Depression. Die typischen pe- riventrikulären Demyelinisierungs- herde führten dann zu der lapidaren neurologischen Diagnose der Multi- plen Sklerose, wie auch Stöhr es be- richtet.
Seit 1957 ist bekannt, daß sich das Erkrankungsbild einer MS unter Ein- atmung von Qecksilber-Dämpfen, wie beispielsweise bei einer unsauber durchgeführten Amalgamsanierung stets verschlechtert, während letztere unter Wahrung aller Schutzmaßnah- men sich günstig auswirkt. Der Erfolg kann durch Kernspinkontrollen nach der zahnärztlichen Behandlung verifi- ziert werden.
Dr. med. habil. Max Daunderer Tox Center e. V.
Weinstraße 11 80333 München
Der Artikel von Herrn Prof.
Stöhr führt zu dem gefährlichen Fehl- schluß, daß durch offenbar anderen- orts stattgehabte Fehlinterpretatio- nen diese Methode gerade als eine der wertvollsten Schnittbildmethoden überhaupt, unter anderem auch für in- trakranielle Läsionen, eingedämmt werden soll. Diesem muß energisch widersprochen werden, denn Groß- geräte helfen vor allem auch durch rechtzeitige und richtige Diagnosen Kosten zu sparen und nicht nur, wie häufig fehlgeschlossen, zu erhöhen.
Ausgesprochen fragwürdig ist die Bemerkung, die Kernspintomo- graphie könnte nicht zwischen Ödem, Infarkt, gliöser Narbe und Demyelini- sierung differenzieren. Gerade dies ist fatal, da hier der Eindruck erweckt wird, daß die Kernspintomographie eine unspezifische Methode sei. Dies stimmt keinesfalls. Man kann ein Ödem von einer gliösen Narbe und diese im allgemeinen auch von einer Demyelinisierung respektive einer Sklerose im MR differenzieren, letz- teres vielleicht noch am schwierig- sten. Tatsache ist, daß gerade das Ödem im Kernspintomographen sehr klar demarkierbar ist.
Sicherlich spielt die Klinik eine große Rolle, auch sie muß sich aber vi- ce versa einbinden in die bildgebende Diagnostik. Ich kenne eine ganze Rei- he von Fällen, die den Befund einer Multiplen Sklerose täuschend ähnlich im klinischen Bild nachahmten, trotz- dem aber in keiner Weise dieser Er- krankung entsprachen, sondern tat- sächlich beispielsweise als Migräne differenziert werden konnten, wobei gerade die Kernspintomographie pe- riventrikuläre entzündliche Markla- gerdemyelinisierungen sicher aus- schließen konnte.
Warnen kann ich nur davor, zu glauben, daß die Liquordiagnostik in jedem Falle eine höhere Spezifität als die Kernspintomographie ergibt. Ge- rade unklare liquordiagnostische Be- funde erfahren wiederholt durch die kernspintomographisch exakt durch- geführte Untersuchung, die vor allem auch eine reproduzierbare Schnitt- ebene vor und nach Gadolinium berücksichtigen muß, eine Bestäti- gung oder auch einen Ausschluß. In einem solchen Fall kann unter Berücksichtigung des zuvor Gesagten eine MS gegebenenfalls bewiesen werden, gerade auch im Frühstadium.
Absolut unangebracht ist der Hinweis auf die erwähnte Appara- tegläubigkeit. Wir sind heute in der Lage, durch modernste medizinische Methoden von der „schwarzen Ku- gel" wegzukommen und naturwissen- schaftlich fundiert, häufig eben gera- de durch die bildgebende Diagnostik unterstützt, ein konkretes Bild des je- weiligen Krankheitsgeschehens zu er- arbeiten.
Dr. med. Volker Keil Arzt für Radiologie Johanniterplatz 2 a 97070 Würzburg
13 Volle Zustimmung
Herrn Kollegen Stöhr ist voll zu- zustimmen, daß Diagnosen mit der Kernspintomographie oder auch der CT, die der Radiologe allerdings ver- pflichtet ist, dem Patienten mitzutei- len, dann als iatrogene Schädigung gelten können, wenn sie grob falsch sind. Manchmal ist dieser Schaden nicht nur psychologisch, sondern auch Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 20, 19. Mai 1995 (63) A-1457MEDIZIN
durch unnötige Operationen direkt schädigend. Eine besonders häufige Fehldiagnose ist die sogenannte Hirn- atrophie, von der es zur Diagnose ei- nes Morbus Alzheimer nicht weit ist.
Am Anfang solcher Fehldiagno- sen steht die ungenügende Überwei- sung ohne Angaben der wichtigsten Punkte von Anamnese und neurolo- gischem Befund. Wird die Kernspin- tomographie von einem sorgfältigen Neuroradiologen durchgeführt, wird dieser dann zumindest die Anamnese selbst erheben und eventuell den Überweiser telefonisch um nähere Daten bitten. Die Kernspintomogra- phie muß gezielt durchgeführt wer- den, eine sogenannte Standardtech- nik ist nur zu oft ungenügend. Es gibt eine Vielzahl von Sequenzen mit zahl- reichen und noch im Zunehmen be- griffenen Möglichkeiten der läsionel- len Charakterisierung, von dynami- schen, angiographischen und funktio- nellen Untersuchungen ganz abgese- hen. Auch Verlaufsuntersuchungen können notwendig sein.
Es gibt nicht „die Kernspintomo- graphie", wie es früher eine Schädel- aufnahme in drei Ebenen gab. Gerät eine ungenügende Aufforderung zur Untersuchung an einen Radiologen ohne spezielle oder gründliche neuro- radiologische Ausbildung, so ist eine ungenügende oder falsche Diagnose zu erwarten. Ein kritischer Kliniker sollte allmählich bemerken, in welche Praxen er besser keine neuroradiolo- gischen Untersuchungen schickt.
Mit den vor mehreren Jahren (zi- tierte Literatur von 1986 und 1987!) so getauften UBO weiß der Kundige heute eine ganze Menge anzufangen.
Und es ist nicht richtig, daß zwischen Ödem, Infarkt, gliöser Narbe, De- myelinisierung oder Entzündungen generell nicht unterschieden werden kann — oft kann ein Neuroradiologe dies durchaus. Wer es freilich nicht kann, ist „die Kernspintomographie".
Diese ist nichts weiter als eine phanta- stische, noch längst nicht ausgereizte Technik, die sicher noch manche dia- gnostischen Möglichkeiten bereithält und intelligent und wissend benutzt werden muß.
Daß zuviel untersucht wird, aus reiner Neugier, aus Faulheit oder mangelndem Wissen der Kliniker her- aus, ist leider wahr. Nur, der niederge-
DISKUSSION
lassene Radiologe kann sich schwer dagegen wehren — an der Klinik ge- lingt dies mit einem kollegialen Ge- spräch leichter.
Ein anderes Kapitel ist der Pati- entenwunsch. Ist ein Patient auch nach längerem Gespräch nicht davon zu überzeugen, daß eine Kernspinto- mographie unnötig ist und überdies einiges kostet, sollte man eine einfa- che Untersuchung durchführen.
Meist kann man dann dem Patienten seine Angst nehmen — oder man fin- det wirklich einen Überraschungsbe- fund. Patienten haben gelegentlich ein objektiv nicht verständliches, aber erstaunlich präzises Körpergefühl, das der Arzt besser nicht unbeachtet läßt oder von vornherein zur Einbil- dung erklärt Zu behaupten, diese oder jene sei eine „klinische Diagno- se", mag manchmal seine Berechti- gung haben, allerdings wird heute mit ebenso großem Recht das Überein- stimmen von klinischer Diagnose, Röntgendiagnose und Laboruntersu- chung verlangt. Die Diagnose auch ei- nes erfahrenen Neuroradiologen kann immer nur eine Annäherung an die mögliche Pathologie sein, die kli- nische Relevanz zu beurteilen, ist dann in der Tat Sache des überweisen- den Klinikers.
Grundsätzlich kann ich den Auf- ruf von M. Stöhr zu mehr Vertrauen der Neurologen in ihre klinischdia- gnostischen Fähigkeiten nur unter- stützen. Dann dürfen die Indikatio- nen aber nicht von unerfahrenen Kol- legen erfolgen. Auch muß sich der Neurologe zu einer sorgfältigen klini- schen Untersuchung bequemen. Bes- sere klinische Arbeit, weniger Gerä- tediagnostik und weniger Medika- mentenverschreibung ist der Königs- weg zu einer besseren und billigeren Medizin. Diesen Weg werden aber nur wir Ärzte finden und gehen kön- nen. Dirigistische wirtschaftliche Ein- griffe in die Medizin können nur Ko- sten beschneiden, aber nicht das Pro- blem ihrer Entstehung lösen.
Prof. Dr. med. Hans Hacker Leiter der Abteilung Neuroradiologie am Klinikum der
Johann Wolfgang Goethe-Universität Schleusenweg 6-12
60528 Frankfurt/M.
Schlußwort
Der kleine Beitrag über das
„UBO-Syndrom" sollte nicht mißver- standen werden als Frontalangriff auf die Magnetresonanztomographie (MRT). Ebensowenig wollte ich da- mit ein neues Syndrom kreieren. Viel- mehr ging es mir darum, der gegen- wärtigen Überbewertung dieser ra- diologischen Methode entgegenzu- treten, ebenso wie der Neigung man- cher Radiologen, aus vieldeutigen Befunden harte Diagnosen zu prägen und den Patienten durch deren Mit- teilung nachhaltig zu verunsichern.
Wenn in mehreren Zuschriften auf die Sensitivität der MRT hinge- wiesen wird, muß an den Ausspruch von Huxley erinnert werden, die Me- dizin habe so große Fortschritte ge- macht, daß es immer schwerer falle, einen Gesunden zu finden. Aus dieser sarkastischen Formulierung ist zwi- schenzeitlich eine Tatsache gewor- den, und es muß mit allen Mitteln ver- sucht werden, Gesunde nicht wegen unspezifischer radiologischer Verän- derungen zu Kranken oder zumindest zu Krankheitsanwärtern zu stempeln.
So weist Dr. Schönbrunn in sei- ner Zuschrift zu Recht darauf hin, daß auch bei der kernspintomographi- schen Wirbelsäulen-Diagnostik völlig irrelevante Bandscheibenverände- rungen — wie sie bei 80 Prozent einer beschwerdefreien Population gefun- den wurden — häufig zu klinischen Diagnosen hochstilisiert werden.
Mit den Ausführungen von Prof.
Hacker bin ich voll und ganz einver- standen, wobei ich allerdings hinzufü- gen möchte, daß auch eine vor acht Jahren publizierte Arbeit noch zitier- fähig sein kann.
Herrn Dr. Wallner kann ich lei- der nicht folgen, wenn er eine MRT zu benötigen glaubt, um eine Borre- liose zu diagnostizieren.
Ebensowenig verstehe ich die Äußerungen von Herrn Dr. Keil, der bei Patienten mit dem klinischen Bild einer Multiplen Sklerose aufgrund negativer MRT-Befunde eine Migrä- ne diagnostiziert; eine negative MRT schließt die Diagnose einer Multiplen Sklerose selbstverständlich in keiner Weise aus.
Was schließlich die Mahnung von Herrn Dr. Engler betrifft, den in mei- A-1458 (64) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 20, 19. Mai 1995
