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111■■,--
Hepatotoxizität nichtsteroidaler Antirheumatika
Eine reaktive Hepatitis als Folge der Gelenkentzündung, deren Wahr- scheinlichkeit und Ausprägung ab- hängig vom Aktivitätsgrad der rheu- matischen Erkrankung ist, wird nicht selten angetroffen. Mit Ausnahme der Salizylate, die auch unmittelbar lebertoxisch wirken können (Trans- aminasenanstieg korreliert mit Aze- tylsalizylsäureserumspiegel), zählen Antirheumatika überwiegend zu den Substanzen, die zu Cholestase und Hepatitis führen können. Dabei kommt es in der Regel erst nach mehreren Wochen zu Allgemeinsym- ptomen wie Fieber, Juckreiz, Exan- them, Müdigkeit, Völlegefühl und Druck im Oberbauch. Schließlich kann auch eine Entfärbung des Stuhls beobachtet werden. Nach Ab- setzen der Medikation normalisiert
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Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Roman Dertwinkel Prof. Dr. med. Michael Tryba Prof. Dr. med. Michael Zenz Universitätsklinik für Anästhesiologie,
Intensiv- und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum
sich das Befinden der Betroffenen, eine Re-Exposition läßt die Sympto- me allerdings rasch wieder auftreten.
Unter der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika sollten die Trans- aminasenwerte im Zeitraum von ein bis drei Monate bestimmt werden.
Normalisieren sich erhöhte Werte nach etwa 40 Tagen nicht, sollte ein Medikament aus einer anderen Sub- stanzgruppe eingesetzt werden. Bei Gold-Behandlungen findet sich in fünf Prozent der Fälle eine Erhö- hung der Leberwerte, schwere Le- berreaktionen sind jedoch selten.
Während Nebenwirkungen von seiten des Gastrointestinaltrakts un- ter der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika häufig sind, sind un- erwünschte Wirkungen, die Leber- funktion betreffend, weitgehend un- bekannt Insbesondere in den ersten acht Wochen einer neubegonnenen NSAR-Therapie sollte gezielt nach Transaminasenanstiegen gesucht werden.
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Departments of Medicine and Surgery, University of Pittsburgh, School of Me- dicine, Pittsburgh, Pennsylvania, USA
A-1722 (54) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994
MEDIZIN
18. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritte und Fortbildung in der Medizin"
vom 12. bis zum 18. Januar 1994
Auf dem „Interdisziplinären Fo- rum" der Bundesärztekammer 1994 wurde nun schon traditionsgemäß unter dem Thema „Aktuelle Arznei- therapie" ein Vormittag von der Arz- neimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gestaltet. Vier Komplexe wurden vorgetragen und diskutiert:
1. AIDS-Therapie: der gegenwärtige Stand;
2. Metabolisches Syndrom: die the- rapeutischen Konsequenzen;
3. Immunintervention in der Früh- phase des Typ-I-Diabetes;
4. Das Polymyalgische Syndrom.
AIDS-Therapie
Professor Goebel, München, be- sprach sehr klar die Fortschritte und die Fehlschläge der AIDS-Therapie.
Es sind nur sehr wenige Medikamen- te, die bisher Eingang in die klinische Prüfung gefunden oder gar die Zu- lassung erhalten haben.
Nukleosidanaloga
Azidothymidin (AZT, Zidovudi- ne, Retrovir) ist die erste Substanz, die zu einer signifikanten Überle- benszeitverlängerung führte. Die Ne- benwirkungsrate war allerdings zu- nächst unübersehbar hoch. Änderun- gen der Dosierung erbrachten ein weitaus geringeres und vor allem mo- derateres Nebenwirkungsspektrum.
In der Therapie ist Azidothymi- din auf jeden Fall das Mittel der er- sten Wahl. Jedoch, so Goebel, sollte der Einsatz nur erfolgen, wenn HIV- assoziierte Symptome auftreten oder wenn bei einer Helferzellzahl unter 500/0 ein schneller Abfall auftritt.
Ein Einsatz des Präparates bei asymptomatischen Patienten mit mehr als 500 Helferzellen/R1 er-
KONGRESSBERICHT
scheint ansonsten nicht gerechtfer- tigt. Ein sehr häufig therapielimitie- rendes Problem innerhalb der Ne- benwirkungen ist die Granulozytope- nie. Ein weiteres Problem ist die Re- sistenzentwicklung.
Dideooxyinosin (ddl, Didanosin, Videx) ist bei uns für Patienten zuge- lassen, die AZT nicht tolerieren oder bei denen es versagt. Das Spektrum der unerwünschten Nebenwirkungen unterscheidet sich in manchen Punk- ten von dem des AZT, so daß Studi- en zur Klärung der Frage unternom- men werden müssen, inwieweit Kom- binationen von Präparaten oder Um- setzen sich günstig auswirken. Leider ist auch bei ddl in den ersten Studi- enphasen eine Resistenzentwicklung beobachtet worden. Der Gedanke an eine alternierende Therapie ist des- halb durchaus verständlich.
Dideooxycytidin (ddC, Calcita- bin, Hivid) ist bei uns noch nicht zu- gelassen. Die Indikation ist bisher nicht gut definiert. Größere kontrol- lierte Studien mit klinischen End- punkten fehlen noch. Als primäre Monotherapie sind ddC und ddl dem AZT unterlegen. Bei Kombination von AZT und ddC zeigt sich eine stärkere und länger anhaltende Zu- nahme der CD4-Zellzahl im Ver- gleich zur Monotherapie. Auch bei ddC ist die Entwicklung von Resi- stenzen beschrieben worden. Eine Reihe weiterer Nukleosidanaloga ist zur Zeit noch in Entwicklung, über ihre klinische Brauchbarkeit ist bis- her keine Aussage möglich.
Inwieweit Inhibitoren der Re- versen Transkriptase, TAT-Inhibito- ren, Protease-Inhibitoren einen Ein- zug in das therapeutische Repertoire finden werden, läßt sich zur Zeit noch nicht übersehen. Aussagen über die Effektivität der postinfektiösen Vakzination, der therapeutischen Impfung sind bisher noch nicht mög- lich. Leider gibt es zur Zeit noch kei- ne kausale Therapie der AIDS-Er- krankung. Wir versuchen bisher, ein- zelne Schritte des intrazellulären Zy- klus des Erregers zu hemmen und die Folgen der schlechten Abwehrlage
zu bekämpfen. In der Diskussion ging es um die Frage, wie lange eine Therapie sinnvoll ist, ob die soge- nannten unspezifischen Immunsti- mulanzia eher Nutzen oder Schaden stiften und wie lange sicher Infizierte symptomfrei bleiben können und ob bei Schwangeren mit einer Therapie begonnen werden soll. Man war sich einig, daß das Stillen allerdings un- terbleiben sollte.
Metabolisches Syndrom:
Therapeutische Konsequenzen
Professor Gries, Düsseldorf, machte auf den 1967 eingeführten Begriff des metabolischen Syndroms aufmerksam: Adipositas, einge- schränkte Glukosetoleranz, erhöhte Blutspiegel von freien Fettsäuren und Triglyzeriden, Hyperinsulinämie und gestörte Fettmobilisation aus dem Fettgewebe. Dies wird auch als Wohlstandssyndrom bezeichnet. Die Leitsymptome sind stammbetonte Adipositas, Glukoseintoleranz, Hypertriglyzeridämie und Hyperto- nie. Sie werden auch als „tödliches Quartett" bezeichnet.
Die klinische Bedeutung dieser Faktoren beruht auf dem hohen kar- diovaskulären Risiko. Die Rolle des Typ-Il-Diabetes wird häufig ver- kannt, da er oft so lange symptomarm verläuft, bis irreversible Schäden ein- getreten sind.
Jedes Symptom des metaboli- schen Syndroms ist für sich allein ein Risikofaktor. Treffen mehrere Risi- kofaktoren zusammen, steigt das Ri- siko potentiell an. Bei Vorliegen ei- nes der Faktoren ist unbedingt nach den anderen Symptomen zu suchen.
Die Therapie und auch die Prophyla- xe haben alle Symptome und deren Ursachen zu berücksichtigen.
Die lebhafte Diskussion machte deutlich, wie wichtig der Hinweis auf diesen Symptomenkomplex ist. Die Bezeichnung „Wohlstandssyndrom"
ist ja schon ein Ansatzpunkt für die Prophylaxe. Es wurde von einigen Kollegen darauf hingewiesen, daß die Therapie eines Symptoms sich ge- legentlich mit einer anderen Krank- heitserscheinung nicht verträgt, diese sogar ungünstig beeinflussen kann.
Arzneimitteltherapie
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (55) A-1723
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Immunintervention in der Frühphase des Typ-I-Diabetes
Professor Heinze, Ulm, führte in das komplizierte, sicher zukunfts- trächtige Problem der Immuninter- vention in der Frühphase des Typ-I- Diabetikers ein. Seitdem allgemein akzeptiert wird, daß es sich um eine immunologisch bedingte Insulitis handelt, wird nicht nur eine Früh-, sondern eine Frühestdiagnose ange- strebt, die zum Ziel hat, die Restse- kretion des Insulins zu erhalten. Die bisher dafür eingesetzten Medika- mente oder Strategien lassen sich nach ihrem Wirkmechanismus drei Gruppen zuordnen:
C) Immunmodulation: Plasmaphere- se, Leukozytentransfusion, Gamma- Globulin-Transferfaktor, Alpha-In- terferon, Levamisol und andere.
C) Entzündungshemmung: Theo- phyllin, Indometacin, Nikotinamid, Ketotifen.
2
Immunsuppression: Kortikoide, Antithymozyten-Globulin, Zyklospo- rin, Röntgenbestrahlung des Pan- kreas.Leider gelang bisher mit kaum einem der genannten Prinzipien oder einer der Substanzen infolge metho- discher Mängel in der Versuchspla- nung, zu kleiner Fallzahlen oder feh- lender adäquater Kontrollen eine kli- nisch relevante und anhaltende Ver- längerung der Remissionsphase. Es konnten jedoch einige weiterführen- de Erkenntnisse gewonnen werden.
Azathioprin brachte unterschiedliche und widersprüchliche Ergebnisse, bei Azathioprin zusammen mit Gluko- kortikoiden hielt die Remission deut- lich länger an als bei unbehandelten Kontrollen. Auch mit Ciclosporin wurden nur bei einem Teil der Un- tersuchungen Verlängerungen der Remissionsphase erzielt.
Die Studien belegen, daß bei der Zerstörung der Langerhansschen In- seln immunologische Prozesse betei- ligt sind. Sie zeigen aber auch die Grenzen dieser potenten Immun- suppression, wobei vor allem auf die Nebenwirkungen hinzuweisen ist.
Offenbar war bei diesen Untersu- chungen die Zerstörung der Langer- hansschen Inseln zu weit fortge-
KONGRESSBERICHT
schritten, um zu anhaltenden Erfol- gen zu führen. Es setzt sich die Über- zeugung durch, daß nur mit einer Prävention vor Manifestation des Diabetes Typ I der Verlauf der Er- krankung beeinflußt werden könnte.
Diskutiert werden Untersuchungen, Kindern während des ersten Lebens- jahres keinerlei Kuhmilch oder Kuh- milchprodukte zuzuführen. Ebenso wird die Gabe von Insulin, sowohl subkutan wie auch oral, zur Prophy- laxe diskutiert. Ermutigend ist eine Studie mit Nikotinamid, an der 18 Länder teilnehmen. In drei bis fünf Jahren werden die ersten Ergebnisse erwartet. Die Frage, wie man einen Diabetes zur prophylaktischen Be- handlung vor Ausbruch der Erkran- kung entdecken könnte, ist sicher zu- nächst noch sehr spekulativ. Die Ko- sten sind zudem enorm. Die Hoff- nung auf einen auch finanziellen Nutzen sollte diesen Gedanken aller- dings als zweitrangig ansehen lassen.
Polymyalgisches Syndrom Professor Schmidt, Bad Nau- heim, unterschied beim „polymyalgi- schen Syndrom" im wesentlichen zwei unterschiedliche Krankheitsbil- der: Die Polymyalgia rheumatica und die primäre Fibromyalgie. Es handelt sich bei beiden Leiden um sehr un- terschiedliche Erkrankungen, die sich leider in der Symptomatik sehr ähneln können. Die grundsätzlichen Unterschiede gelten insbesondere für die Pharmakotherapie.
Die Polymyalgia rheumatica be- ginnt charakteristischerweise ur- plötzlich mit quälenden bilateralen Schmerzen im Schulter- oder Bek- kengürtel, ist von Fieber, Abgeschla- genheit und Gewichtsabnahme be- gleitet und häufig auch durch eine Arteriitis cranialis kompliziert. Es handelt sich dabei immer um eine Ausschlußdiagnose.
Zur Therapie sind Glukokorti- koide (Prednisolon oder Prednison) die Mittel der Wahl. Sie müssen in ausreichender Dosis und genügend lange eingenommen werden. Die Besserung ist so schlagartig, daß Schmidt von einem der wenigen „the- rapeutischen Zauberstäbe" der inne- ren Medizin spricht.
Die Polymyalgia rheumatica ist eine sich selbst limitierende Krank- heit. Man weiß allerdings nie, wann sie unter der Kortikoidtherapie zur Ruhe gekommen ist. Jedes Absetzen der Therapie bleibt ein Versuch. Zu frühes Absetzen oder eine zu rasche Dosisreduktion kann zur Provokati- on einer Arteriitis cranialis führen.
Die primäre Fibromyalgie wird von Schmidt als „therapeutisches Kreuz" der modernen Zeit bezeich- net. Die Diagnosestellung ist nicht immer einfach, und es vergehen mit- unter mit einer sinnlosen und teuren Diagnostik angefüllte Jahre bis zur Klärung. Leitsymptome sind großflä- chige dumpfe Schmerzen und Steifig- keit in der Zervikal-, Lumbal- und Thorakalregion mit Wetter- und Be- lastungsabhängigkeit und mit einer Schmerzdauer über drei Monate. Es tut eigentlich „überall weh". Die the- rapeutische Situation ist unbefriedi- gend. Die gängigen Antirheumatika versagen fast immer Als „beständig"
haben sich eigentlich nur mit Ami- tryptylin durchgeführte Versuche ge- zeigt. Es bleibt die resignierende Feststellung, daß man bei einer aus- geprägten generalisierten Tendo- myopathie um eine polypragmatische Therapie kaum herumkommen wird.
In der Diskussion wurde festgehal- ten, daß Prednison genügend hoch, aber nicht zu hoch, am besten täglich morgens gegeben werden sollte. Vit- amin D, Kalzium und Fluoride sind bei der manifesten Osteoporose an- gezeigt, Vitamin D und Kalzium wer- den bei Prednison-Therapie präven- tiv eingesetzt.
Bei den Vorträgen und der Dis- kussion zeigte sich, daß die praktische Arzneitherapie mit der klinischen Pharmakologie eng verbunden ist, beide sind aufeinander angewiesen.
Wirkung, Nebenwirkung, theoreti- sche Basis gehören zusammen. Aber ohne die Persönlichkeit des Arztes, seinen Einsatz, sein Eingehen auf den Patienten werden alle therapeuti- schen Bemühungen sinnlos.
Prof. Dr. med. Erich Gladtke em. Direktor der Kinderklinik der Universität zu Köln Wilhelm-Backhaus-Straße 7 50931 Köln
A-1726 (58) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994
