MEDIZIN
18. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"
vom 12. bis zum 18. Januar 1994
Z
ahlreiche endokrinologische Er- krankungen, insbesondere die Tumoren mit Hormonexzeß oder der Organuntergang mit der Folge des Hormonmangels überfal- len den Menschen schicksalhaft, und sie können nicht verhindert werden.Einige breite Krankheitskomplexe stehen jedoch mit der Lebensweise oder zumindest mit biologischen Er- eignissen in Verbindung, die abseh- bar sind und zum Teil verhindert werden können. Neben dem Diabe- tes mellitus Typ II zählen hierzu so- wohl die Osteoporose als auch die Jodmangelstruma mit ihren Kompli- kationen.
Sieben Referenten und Diskussi- onsteilnehmer der Fachrichtungen Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Pädiatrie, Nuklearmedizin und Or- thopädie unter der Moderation von R. Ziegler (Heidelberg) behandelten aktuelle Aspekte der Prophylaxe und Therapie der im Titel genannten Endokrinopathien — aktuelle Aspekte der Diagnostik waren vor allem unter der verstärkten Forderung einer ratio- nellen Therapie eingeschlossen.
1. Osteoporose
Die Rolle der Osteodensito- metrie bei der Betreuung von Osteoporose-Patienten Die Osteoporose als Systemer- krankung des Skelettes ist durch eine Verminderung der Knochensubstanz und eine Verschlechterung der Ar-
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chitektur des Knochengewebes mit der Folge des erhöhten Frakturrisi- kos gekennzeichnet. Unterschiedli- che Definitionen führen jedoch zu Verunsicherungen und beeinträchti- gen die Vergleichbarkeit wissen- schaftlicher Daten. Die Forderung nach einer klaren Definition stellte Chr. Reiners (Essen) daher an den Anfang seines Referates.
Beim Knochenmassenverlust eilt die Spongiosa mit schnellerem Um- bautempo der Kompakta voraus.
Parallel zum Altersverlust beschleu- nigt verlaufende Prozesse der Ab- nahme des Knochengewebes führen in Verbindung mit einer zunehmen- den Fallneigung zu einer gesteiger- ten Frakturhäufigkeit. Epidemiologi- sche Angaben zur Häufigkeit der Osteoporose sind erst in Erarbei- tung. Zahlen aus verschiedenen Tei- len der Welt belegen jedoch die Zu- nahme osteoporotischer Frakturen.
Die Menschen werden älter, ohne gleichzeitig gesünder zu sein. Die so- zioökonomische Bedeutung der Osteoporose nimmt dementspre- chend zu.
Es findet sich eine überzeugende Parallelität zwischen der Abnahme der Knochenmasse und der Zunah- me der Frakturen. Die Messung der Knochenmasse wird so zum genau- esten Prädiktor eines Frakturrisikos, ohne aber die gewünschte Trenn- schärfe zu den Gesunden aufzuwei- sen, da zusätzliche Faktoren bedeut- sam sind: eine positive Familienana- mnese für Osteoporose, Körperbau, Genußgifte wie Zigarettenrauchen und Alkoholkonsum, geringe körper- liche Aktivität und eine ungünstig niedrige Kalziumaufnahme. Große Bedeutung für den Erhalt der Kno- chenmasse haben die Sexualhormone (Östrogene bei der Frau).
Für die Knochenmassebestim- mung werden verschiedene Metho- den eingesetzt. Die festen Radionu- klidquellen für die Einstrahl- und Zweistrahl-Photonenabsorptiometrie wurden mittlerweile durch spezielle Röntgenröhren ersetzt. Neben ein- fachen Durchstrahlungsverfahren kommen auch computertomographi- sche Methoden zur Anwendung. Bei Geräten der DXA-Technik oder der peripheren QCT sind die Strahlenex- positionen besonders niedrig.
Die Interpretation der Meßwer- te erfolgt über Referenzkollektive.
Die Risikobeurteilung an einer empi- rischen Frakturschwelle ist teilweise beliebt — sie wird im höheren Alter der Abgrenzung zwischen stärker und weniger stark Gefährdeten je- doch nicht mehr gerecht. Gegenüber Erst- beziehungsweise Einpunkt- untersuchungen besitzen die Ver- laufskontrollen häufig eine größere Aussagekraft. Der unkritische Um- gang mit den so gefundenen Daten ohne Berücksichtigung von Zusatz- befunden führt allerdings nicht zu ei- ner sicheren diagnostischen Aussage.
Bei den Indikationen für die Osteodensitometrie ist man von der Vorstellung eines allgemeinen Scree- nings abgerückt. Risikosituationen aufgrund der Anamnese, der Lebens- weise oder des klinischen Aspektes sind zu identifizieren. Sie umfassen auch die Entitäten sekundärer Osteoporosen mit Einschluß der Glukokortikoidexposition. Somit sind die Verfahren nützlich, eine Kompetenz ihrer Anwendung und ei- ne kritische Indikationsstellung vor- ausgesetzt. In der Einführungsphase der Technologie erfolgte Ausuferun- gen brachten die Osteodensitometrie zu Unrecht in Mißkredit.
Medikamentöse
und orthopädische Therapie der Osteoporose
J. Franke (Bad Liebenstein) ging von den Zielen der Osteoporosebe- handlung aus: Schmerzbekämpfung, die Wiederherstellung der Mobilität und die Stabilisierung beziehungs- weise der Wiederaufbau von Kno- chenmasse zur Verhinderung weite- rer Knochenbrüche. Therapeutische Prinzipien sind die der Schmerzbe-
Fortschritte
in der Endokrinologie:
Osteoporose -
Jodmangelerkrankungen
A-1642 (80) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994
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handlung, der Ausschaltung von Osteoporose verursachenden oder verschlimmernden Faktoren im Sin- ne der Behandlung des Grundleidens bei sekundärer Osteoporose sowie die medikamentöse Beeinflussung des Knochenstoffwechsels durch Hemmung des Knochenabbaus oder Stimulation der Knochenneubildung.
Es kommen die gleichen Medikamen- te zur Anwendung, die auch der Pro- phylaxe einer Osteoporose dienen können — die Übergänge zwischen Prophylaxe und Therapie sind in die- sem Sinne fließend geworden. Ergänzt werden die medikamentösen Wege durch Allgemeinmaßnahmen und or- thopädisch-chirurgische Techniken.
Voraussetzung für die Wirksam- keit der medikamentösen Therapie ist die genaue Diagnosestellung, nöti- genfalls durch Beckenkammbiopsie.
Sind die erforderlichen Vorausset- zungen im Knochenstoffwechsel nicht gegeben, kann das ansonsten wirksame Therapeutikum sinnlos sein.
Die Fluorid-Therapie kann wei- terhin bei der Osteoporose mit langsa- mem Umsatz als wirksam empfohlen werden. Die Analyse doppelblinder Therapiestudien aus den USA hat Ab- weichungen (Dosishöhe, Dauerthera- pie) gegenüber europäischen Usancen erbracht. Breite Therapiestudien in der früheren DDR zeigten drastische Abfälle der Wirbelfrakturraten von 750 Frakturen pro 1000 Patientinnen- jahre im ersten Behandlungsjahr auf 0 Frakturen im dritten und vierten Be- handlungsjahr. 15 bis 20 Prozent der Osteoporose-Patienten sprachen je- doch nicht auf die Fluorid-Therapie an. Die typischen Umbauzonen in Arealen der Beinknochen sind zu be- achten. Kalzium muß in adäquater Menge zusätzlich zum Fluorid zur Verfügung stehen.
Kalzitonin wird wegen seiner gu- ten analgetischen Wirkung besonders bei frischen Wirbelfrakturen und Schmerzen angewendet. In der Lang- zeittherapie setzt es für seine Wir- kung einen gesteigerten Umbau (high turnover) voraus. Östrogene in Kom- bination mit Gestagenen wirken ebenfalls abbauhemmend. Bei älte- ren Frauen wird die Akzeptanz durch kontinuierliche Östrogen-Ge- stagenzufuhr mit der Folge einer ge-
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ringeren Blutungshäufigkeit verbes- sert. Effektiv scheint auch die Kom- bination von Östrogenen und Fluori- den zu sein. Bisphosphonate sind in Deutschland zur Behandlung der Osteoporose noch nicht zugelassen — sie wirken als antiresorptive Wirk- stoffe, vergleichbar den. Östrogenen und Kalzitoninen.
Kalzium ist ein lebenslang in ausreichender Menge erforderlicher Stabilisator des gesunden Skelettes.
Eine alleinige Behandlung mit Kalzi- um bei der manifesten Osteoporose ist nicht ausreichend — als Adjuvans (1 g pro Tag) sollte Kalzium immer andere medikamentöse Therapien begleiten. Anabolika können die Knochenmasse bei Osteoporose er- höhen — neben direkten Angriffen am Knochen werden auch die Besse- rung des Allgemeinbefindens und die Zunahme der Muskelkraft bedeut- sam sein. Bei Langzeitverabreichung sind die bekannten Nebenwirkungen (Virilisierung, Leberschäden, ungün- stige Wirkung auf den Lipidstoff- wechsel) zu beachten. Vitamin D und seine Metaboliten verbessern die Kalziumabsorption. Besonders inten- siv wurden die Metaboliten unter- sucht, leider ohne den wünschens- werten Vergleich mit genuinem Vit- amin D.
Begleitende Maßnahmen sind Schmerzlinderung und körperliches Training mit dem Ziel der Remobili- sierung. Die Kräftigung der Rücken- und Bauchmuskulatur steht im Vor- dergrund. Flektierende Übungen der Wirbelsäule sind zu vermeiden.
Bei den orthopädisch-chirurgi- schen Maßnahmen sind leichte Mie- der zum Erreichen einer frühzeitigen Mobilität der Patienten durchaus dienlich — „Panzer" mit harten Pelot- ten sollten aber vermieden werden.
Bei osteoporotischen Frakturen sind auch Operationen mit dem Ziel der schnelleren Mobilisierung längeren Liegezeiten vorzuziehen.
In der Diskussion des Komple- xes Osteoporose wurden nochmals wichtige Erfordernisse herausge- stellt: Die das Gebiet betreuenden Ärzte müssen sich mit dem Krank- heitsbild vertraut machen — die Kom- pliziertheit der Formen und Stadien der Osteoporose widerspricht einem schematischen Vorgehen, wie es in
der Vergangenheit vielleicht etwas zu optimistisch erhofft worden war. Die Osteodensitometrie ist nur ein Teil der Diagnostik — sie muß verantwor- tungsvoll im Kontext mit anderen In- formationen von seiten der Patienten angewendet werden. Die ungünstige Situation der Rekompensation ärztli- cher Wort-Leistungen führt zur Un- terschätzung der Bedeutung einer aufwendigen, aber unabdingbaren Anamneseerhebung und körperli- chen Untersuchung.
Bezüglich der Östrogen-Prophy- laxe bei postmenopausalen Frauen ist weiterhin eine unterschiedliche ärztliche Auffassung auf der Basis gleicher Daten zu verzeichnen: Eine ärztliche Meinung sieht die Meno- pause als automatische Indikation der Östrogen-Substitution mit zahl- reichen Vorteilen (nicht nur für das Knochengerüst) — die Gegenmeinung verlangt für den Beleg der globalen Gesundheitsverbesserung durch die Östrogen-Substitution weitere Da- ten; bis zu ihrem Vorliegen befür- wortet diese ärztliche Denkweise die Individualindikation aufgrund eines persönlichen Risikoprofils. Die me- dikamentöse Therapie der manife- sten Osteoporose setzt eine ausrei- chende Sicherung oder zumindest Wahrscheinlichkeit des Knochen- stoffwechselumbautempos voraus, um das Medikament mit der besten Erfolgsaussicht einzusetzen.
2. Jodmangel- erkrankungen
Prä- und
postnatale Strumaprophylaxe W. M Teller (Ulm) engagierte sich als Anwalt für eine gebührende Jodversorgung der Deutschen ab Le- ben im Mutterleibe. Daß nach wie vor in Deutschland eine allgemeine optimale Jodversorgung nicht er- reicht werden kann, hat zur Folge, daß weiterhin jährlich etwa zwei Mil- liarden DM unnötigerweise für die Diagnose und Therapie von Schild- drüsenkrankheiten ausgegeben wer- den.
Wenn eine Schwangere weniger als 100 µg Jodid zu sich nimmt, ver- größert sich ihre eigene Schilddrüse, Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994 (81) A-1643
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und ab etwa der 12. Schwanger- schaftswoche ist dies auch für den Feten der Fall. Die in Deutschland regional immer noch vorkommende Neugeborenen-Struma in der Grö- ßenordnung einiger Prozent ließe sich durch ausreichende Versorgung der Mütter mit Jod dauerhaft unter 0,1 Prozent senken. Die Jodidzufuhr muß während der Säuglingszeit fort- gesetzt werden. Zu diesem Zweck bedarf auch die stillende Mutter wei- terhin einer Jodidsupplementierung (300 µg KJ täglich). Sinnvollerweise sind die präparatorischen Säuglings- milche mit Jod angereichert.
Der Jodmangel schleppt sich in das Kindes- und Jugendlichenalter fort. Die Freiwilligkeit der empfohle- nen Gegenmaßnahmen limitiert de- ren Wirksamwerden auf Teile der Bevölkerung deutlich noch unter 50 Prozent. Die Verwendung von jo- diertem Speisesalz ist sicherlich wün- schenswert — für viele Strumaträger ist jedoch die entsprechende Jod- menge zu gering, da ja die Fertigle- bensmittel wiederum nur auf der Ba- sis eines Freiwilligkeitssystem mit Jodsalz hergestellt werden. Der Sta- tus eines „Entwicklungslandes" hin- sichtlich der Jodversorgung gilt somit weiterhin für Deutschland.
Jodsupplementierung:
vom Fortschritt zum Rückschritt W. Meng (Greifswald) berichtete über ein durch Deutschlands Ge- schichte möglich gewordenes Experi- ment, das die Endokrinologen hin- sichtlich augenblicklicher Gesund- heitskonzepte nicht gerade optimi- stisch stimmt. Die ehemalige DDR besaß im Prinzip den gleichen Jod- mangel wie Westdeutschland. Ausga- ben für Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen, großen- teils strumabedingt, waren erheblich.
Die niedrige Jodausscheidung bestä- tigte sich als Ursache der hohen Ver- breitung der Struma (Jodmangel Grad II—III nach WHO-Kriterien).
Die Schwangerschaft bestätigte sich als eine den Jodmangel verschärfen- de Situation infolge des Bedarfs der Mutter und des Kindes. Veterinär- medizinische Untersuchungen zeig- ten auf, daß unter den Schlachttieren etwa 40 Prozent der Schweine und
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zehn Prozent der Rinder durch Jod- mangelerscheinungen ertragsmin- dernd wirkten. Nach 1983 wurde eine interdisziplinäre Strumaprophylaxe mit Jod auf gesetzlicher Basis einge- führt. Seit 1985 waren 84 Prozent des Haushaltssalzes mit Jod angerei- chert. Auch die Tierversorgung mit Jodsalz wurde verbessert.
Der Erfolg spiegelte sich ab 1986 in deutlichen Anstiegen der Jodaus- scheidung wider. Die Häufigkeit überhöhter TSH-Spiegel bei den Neugeborenen sank. Die Strumahäu- figkeit bei Kindern, Jugendlichen und Schwangeren war rückläufig.
Vorübergehend traten vermehrt Hy- perthyreosen auf — dieses auch sei- nerzeit aus der Schweiz bekannte Phänomen stellt aber lediglich die frühere Demaskierung einer Erkran- kung dar. Der Gipfel der Vorverlage- rung der Manifestation präexistenter Hyperthyreosen wurde 1989 über- schritten — die Häufigkeit der Schild- drüsenüberfunktion nähert sich wie- der den Ausgangswerten.
Die Wiedervereinigung Deutsch- lands hatte nun für die neuen Bun- desländer einen absurden Negativef- fekt hinsichtlich der Jodversorgung.
Der Verbrauch jodhaltigen Haus- haltssalzes ging auf fast 20 Prozent Prozent zurück, in der Tierernährung ging die Jodsupplementierung verlo- ren, da der interdisziplinären Stru- maprophylaxe im Osten Deutsch- lands die gesetzliche Grundlage ent- zogen war. Mittlerweile nimmt die Jodausscheidung in untersuchten Be- reichen der neuen Bundesländer wie- der ab. Zu erwarten ist wohl auch wieder das Auftauchen der Neugebo- renen-Strumen.
Das geschilderte Experiment be- legt, daß auch Deutschland bei einer vernünftigen Lösung der Jodzufuhr in bemerkenswertem Umfang schild- drüsengesünder werden könnte — ne- ben die guten Beispiele der Schweiz und Österreich war die ehemalige DDR getreten. Die abschließende Diskussion kam zu einem deprimie- renden Fazit: Es ist nicht gelungen, ein vernünftiges Versorgungssystem mit Jodid zumindest in Teilen Deutschlands zu erhalten. Die Para- doxie einer „Freiheit zur Krankheit"
ist Endokrinologen nicht einsehbar.
Die Freiwilligkeit der Jodprophylaxe
limitiert ihre Wirksamkeit. Gesund- heitspolitisch ist es nicht weitblik- kend, es dem Empfinden von Bäk- kern und Metzgern zu überlassen, ob sie nun Produkte mit oder ohne Jod- salz anbieten wollen.
Diagnostische Maßnahmen Für die Diagnostik der jodman- gelbezogenen Schilddrüsenerkran- kungen steht ein günstiges Rüstzeug zur Verfügung: Die Ultrasonogra- phie ist das Standardverfahren für morphologische Aussagen der Schilddrüsengröße und ihres Auf- baus. Die Schilddrüsen-Szintigraphie ist an engere Indikationen als früher üblich zu binden (Abklärung des Speicherungsverhaltens von Schild- drüsenknoten — Hyperthyreose-Dia- gnostik).
Zum Nachweis einer normalen Schilddrüsenfunktion bei Menschen ohne klinischen Verdacht einer Schilddrüsenfunktionsstörung ist das basale TSH absolut ausreichend. Es spiegelt die Schilddrüsenfunktionsla- ge wesentlich verläßlicher wider, als es die Bestimmung des L-Thyroxin oder Trijodthyronin, seien es die Ge- samthormonfraktionen oder die frei- en Anteile, vermag. Auch beim The- ma der Schilddrüsenerkrankungen entscheidet die klinische Erfahrung des betreuenden Arztes, ob eine wei- tergehende Diagnostik über den Be- leg einer normalen Funktion hinaus erforderlich ist. —
Als Fazit bleibt, daß sowohl die Osteoporose als auch die Jodmangel- struma durchaus unter den „Volks- krankheiten" eingereiht werden kön- nen. Der verantwortliche Umgang mit den ordentlichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten erlaubt es den Ärzten, auch auf die- sen Gebieten eine verantwortungs- volle und ökonomisch tragbare Medi- zin zu betreiben.
Prof. Dr. med. Reinhard Ziegler Medizinische Universitätsklinik Abteilung Innere Medizin I (Endokrinologie und Stoffwechsel) Bergheimer Straße 58
69115 Heidelberg A-1644 (82) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 22/23, 6. Juni 1994
