beim idiopathischen NPH häufig an- zutreffen sind, gilt es, diejenigen Pa- tienten zu identifizieren, die nicht an einem aktiven Hydrozephalus leiden und bei denen keine Befundbesse- rung durch eine Shuntver-
sorgung erwartet werden kann (38, 42, 60). Auch der Nachweis einer Aquädukt- stenose, die gelegentlich erst im höheren Lebensal- ter manifest werden kann, ist von klinischer Bedeu- tung, da hier alternative Therapiemaßnahmen, wie eine endoskopische Fen- sterung des dritten Ventri- kels, in Betracht zu ziehen sind.
Diagnostische Verfahren
Zur Sicherung der Verdachtsdiagnose und zur Indikationsstellung für die Shuntoperation wurden zahlreiche diagnostische Tests und Untersuchungen eingeführt (5, 9, 52, 57, 60).
Ein Konsens über den Stellenwert der einzelnen Methoden wurde bislang kaum erreicht. Da mit Hil- fe einer diagnostischen Un- tersuchung alleine nur sel- ten die Verdachtsdiagnose NPH zweifelsfrei bestätigt werden kann, ist es sinn- voll, mehrere Variablen miteinander zu kombinie- ren.
Eine Übersicht über die derzeit zur Anwendung kommenden Untersuchun- gen findet sich im Textka- sten. Viele dieser Metho- den sind invasiv und wer- den nur in spezialisierten Zentren durchgeführt.
Nach Wertung der kli- nischen Variablen sollten als Basisdiagnostik CT-
und MR-Standarduntersuchungen erfolgen. Die selten indizierte Ven- trikulographie kann hilfreich sein, wenn der Verdacht auf eine Aquä- duktstenose besteht. Die Zisterno- graphie halten wir, wie auch andere
Autoren, für obsolet (60). Diese Me- thode ist durch häufige falsch nega- tive, aber auch durch falsch positive Befunde belastet. Untersuchungen über die zerebrale Perfusion und
den zerebralen Metabolismus mit- tels SPECT und PET haben auf- schlußreiche Befunde bei NPH-Pati- enten ergeben, insbesondere wurde in manchen Studien eine Zunahme der periventrikulären und subkorti-
kalen Perfusion nach Shuntanlage gezeigt (30, 62, 63). Diese Untersu- chungen sind jedoch wegen ihrer ge- ringen Spezifität in der Routine- diagnostik wenig hilfreich. Neue
dynamische MR-Verfah- ren sind vielversprechend, wobei eine Validierung in größeren Patientenkollek- tiven abzuwarten bleibt (17, 35, 51).
Ein verstärkter „flow void“ (Signalauslöschung durch Bewegung von Flüs- sigkeit) proximal und di- stal des Aquädukts wird oftmals als Hinweis für das Vorliegen eines NPH gese- hen (7). Wir haben kürz- lich jedoch nachgewiesen, daß diesem Zeichen keine prognostische Relevanz zukommt (43).
Mit Hilfe der diagno- stischen Liquorentlastung wird untersucht, ob die Entnahme von Liquor zu einer temporären Besse- rung des neurologischen Status führt. Die einfach- ste Maßnahme ist die pro- batorische Lumbalpunkti- on mit Abnahme von 30 bis 50 ml Liquor (64). Eine deutliche Befundbesse- rung hiernach, insbeson- dere der Gangstörung, hat sich als positiver Indikator für den Erfolg später durchgeführter Shuntope- rationen erwiesen.
Aber auch dieses Ver- fahren ist nicht unumstrit- ten (46), und es wurde dar- auf hingewiesen, daß das Ausbleiben einer Befund- besserung einen NPH nicht ausschließt (18). Von eminenter Bedeutung ist eine standardisierte Eva- lution und Dokumentation der Befundänderung.
Ein anderer diagnosti- scher Ansatzpunkt ist die invasive Untersuchung der Liquordy- namik. Einen besonderen Stellenwert hat hier die über Nacht durchgeführ- te, kontinuierliche epidurale oder in- traventrikuläre Langzeitdruckmes- sung (6, 53, 56). Episodische, häufig A-592
M E D I Z I N ZUR FORTBILDUNG
(44) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 10, 7. März 1997
Untersuchungsmethoden zur Abklärung der Verdachtsdiagnose des
idiopathischen Normaldruckhydrozephalus
Die hochgestellten Ziffern verweisen auf weiterführende Quellen, wie im Literaturverzeichnis aufgelistet.Morphologische bildgebende Diagnostik – Computertomographie (CT) (5, 29, 60) – Kernspintomographie (MR) (8, 28, 42) – Ventrikulographie
Funktionelle bildgebende Diagnostik
– CT-Zisternographie nach Kontrastmittelgabe (59, 60) – Isotopenzisternographie (10, 47, 60)
– Single photon emission computed tomography (SPECT) (62, 63)
– Positron emission tomography (PET) (30) – Flow void (T2/Protonen-gewichtetes MR) (7, 43) – DOPE (dynamisches MR-Verfahren) (35) – GINSEST (dynamisches MR-Verfahren) (35) – Echo-planar MR-Studien im Moviemodus (17) – Phasenkontrast MR-Verfahren (17, 51)
Diagnostische Liquorentlastungen
– Probatorische Lumbalpunktion (30–50 ml) (64) – Probatorische lumbale Dauerdrainage (12, 26) – Ventrikuläre Liquorentlastung
(nach Druckmessung) (37)
Neuropsychologische Differentialdiagnostik (9) Transkranielle Dopplersonographie (13, 14, 21, 36) Invasive Untersuchungen der Liquordynamik – Kontinuierliche intrakranielle Druckmessung
(6, 53, 56)
– Druckmessung kombiniert mit Polysomnographie (37, 65)
– Intraventrikuläre Bolusinjektion (PVI und Rout) (5, 9, 33, 44)
– Lumbaler Infusionstest (Rout) (5, 9, 44)
– Lumboventrikulärer Perfusionstest (Cout) (5, 6, 46)
