DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze •Notizen
Heft 31 vom 6. August 1982
Neue Richtlinien über
die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln
Karl-Heinz Matz
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen verabschiedete am 26. Fe- bruar 1982 die „Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der kassenärztlichen Ver- sorgung" l n. Diese Richtli- nien sind nunmehr nach ih- rer Veröffentlichung im Bun- desanzeiger ab 14. Juli 1982
rechtskräftig geworden.
Redaktioneller Hinweis:
Der Text der Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/
Krankenkassen ist in diesem Heft in der Rubrik „Bekannt- machungen" zu finden,
Die Ziele der neuen Richtlinien Nachdem die Ausgaben der Kran- kenkassen für Heilmittel und Hilfs- mittel in den letzten Jahren ei- nen überproportionalen Anstieg zu verzeichnen hatten, wurde der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen aufgefordert, Richtlinien zu formulieren, die dem Arzt als Hilfe bei der Verord- nung von Heilmitteln und Hilfsmit- teln dienen, damit auch hier die Grundsätze von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit stärker be- achtet werden. Eine Einschrän- kung der ärztlichen Therapiefrei- heit über das allgemein in der kassenärztlichen Versorgung ver- bindliche Wirtschaftlichkeitsgebot hinaus wird damit nicht bewirkt.
Der Anwendungsbereich der neuen Richtlinien
Besonders bedeutsam war die Frage, für welche Bereiche die Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtli- nien Gültigkeit besitzen. Seitens der Verbände, insbesondere derje- nigen, die die Krankengymnasten, Masseure und medizinischen Ba- demeister vertreten, wurde der
') Im nachstehenden Text als Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien bezeichnet.
2) Vgl. Wirzbach, H. J.: Ein Bündel neuer Richt- linien für die Kassenarztpraxis, im: DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 11, S. 21-22.
Vorwurf erhoben, daß die Heilmit- tel- und Hilfsmittel-Richtlinien ein- seitig Leistungen der physika- lischen Therapie erfassen, die durch freiberufliche und selbstän- dige Masseure und medizinische Bademeister erbracht werden, während die Richtlinien für die von einem Badearzt verordneten Kurmittel im Rahmen einer freien Badekur und für Leistungen der physikalischen Therapie, die in der ärztlichen Praxis erbracht wer- den, keine Anwendung finden.
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen stellte hierzu fest, daß sich die Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien inhaltlich auf das Kassenarztrecht beschrän- ken. Vorbeugungskuren (z. B.
freie Badekuren), die geeignet sind, eine Schwächung der Ge- sundheit — die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde — zu beseitigen, ge- hören zu den satzungsgemäßen Mehrleistungen der Krankenkas- sen und fallen gesetzlich nicht in den Rahmen der kassenärztlichen Versorgung. Deshalb werden die von einem Badearzt im Rahmen einer freien Badekur verordneten Kurmittel nicht direkt von den Richtlinien erfaßt. Ebenso fallen Maßnahmen der physikalischen Therapie, der Sprach- und Be- schäftigungstherapie, die der Arzt als persönlich erbrachte Leistun- gen abrechnet, nicht unter die
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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen
Richtlinien, da sie nach der Defi- nition keine Heilmittel, sondern ärztliche Leistungen sind. Sofern diese Leistungen von seinen Mit- arbeitern erbracht werden, sind sie nur dann als persönlich er- brachte Leistungen zu betrachten, wenn bei ihrer Erbringung seine eigene mehr oder weniger intensi- ve Mitwirkung vorausgesetzt und gewährleistet ist. Dabei müssen seine Mitarbeiter für diese Lei- stung so qualifiziert sein, daß sich die Mitwirkung des Arztes auf eine entsprechende Anleitung und Überwachung beschränken kann.
Auch wenn die ärztlichen Leistun- gen selbst nicht von den Richtli- nien erfaßt werden, so können sie doch unter dem Aspekt der Wirt- schaftlichkeit nicht anders zu be- werten sein als dieselben bei der- selben Indikation als Heilmittel verordneten Maßnahmen. Der Arzt wird schon deshalb bei der ärztli- chen Behandlung die Grundsätze dieser Richtlinien beachten, weil sie ggf. im Rahmen der Wirtschaft- lichkeitsprüfung zur Beurteilung auf wirtschaftliche Behandlungs- weise herangezogen werden könnten, auch wenn die Richtli- nien für diesen Bereich der ärztli- chen Tätigkeit nicht unmittelbar gelten.
Zum Inhalt der Richtlinien
Damit der Kassenarzt sich in den Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtli- nien besser zurechtfindet, wurden die Grundsätze zur Verordnung von Arzneimitteln aus den bereits vertrauten Arzneimittel-Richtlinien unverändert übernommen oder den Besonderheiten der Heilmittel und Hilfsmittel angepaßt. Dies gilt insbesondere für den Teil A „All- gemeines", der neben Begriffsbe- stimmungen, allgemeinen Verord- nungsgrundsätzen und Grundsät- zen zum Inhalt der Verordnung auch eine Auflistung von Mitteln enthält, die nicht zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen. So sind u. a. römisch-iri- sche und russisch-römische Bä-
der, Sauna, Massage des ganzen Körpers, die Musik- und Tanzthe- rapie sowie allgemeine Ge- brauchsgegenstände des tägli- chen Lebens (z. B. Wärmefla- schen) und Geräte zur Messung von Körperzuständen (z. B. Blut- druckmeßgeräte) nicht verord- nungsfähig, weil sie entweder kei- ne Heilmittel oder keine Hilfsmittel sind oder weil der Bundesaus- schuß der Ärzte und Krankenkas- sen ihre Verordnung als nicht mit dem Gebot der Zweckmäßigkeit oder Wirtschaftlichkeit (§ 368 e RVO) vereinbar ansah.
Ebenso wie bei der Verordnung von Arzneimitteln dürfen nur Heil- mittel bzw. Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkassen verordnet wer- den, die hinsichtlich ihres thera- peutischen Nutzens bzw. in ihrer Eignung ausreichend gesichert sind. Die Erprobung von Verfah- ren, Wirkprinzipien und Mitteln auf Kosten der Krankenversiche- rung ist unzulässig. Bestehen Zweifel über die Verordnungsfä- higkeit eines sächlichen Heilmit- tels bzw. Hilfsmittels, so wird die KBV eine Stellungnahme bei den Spitzenverbänden der Kranken- kassen einholen, weil diese für die leistungsrechtliche Beurteilung der sächlichen Heilmittel bzw.
Hilfsmittel zuständig sind.
Bei der Verordnung von Heilmit- teln ist die Dauer und die Häufig- keit der Anwendung in erster Linie von der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung abhängig. Insbe- sondere bei Maßnahmen der phy- sikalischen Therapie soll beim Vorliegen einer akuten Erkran- kung die Serie nicht mehr als 6 Einzelbehandlungen umfassen.
Vor einer Wiederholung der Ver- ordnung soll der Arzt sich von der therapeutischen Wirkung des Heil- mittels überzeugen. Sollten weite- re Behandlungsmaßnahmen not- wendig sein, so kann der Arzt eine erneute Verordnung ausstellen.
Serienverordnungen, die mehr als 6 Einzelbehandlungen umfassen, bedürfen einer besonderen Be- gründung. Bei schweren chroni-
schen Erkrankungen, die im vor- aus eine längere Behandlungsse- rie angezeigt erscheinen lassen, ist eine solche Begründung dann nicht erforderlich, wenn sie be- reits aus der Diagnose (z. B. chro- nische Polyarthritis) hervorgeht.
Der Erfolg der physikalischen The- rapie ist wesentlich davon abhän- gig, daß die Einzelbehandlung frühzeitig aufgenommen wird und in regelmäßigen Abständen statt- findet. Eine längere Unterbre- chung der Behandlungsserie kann sich ebenso negativ auf den Heil- erfolg auswirken wie eine ver- spätete Aufnahme der Behand- lung. Deshalb ist dann eine Neu- verordnung mit jeweils überprüf- ter Indikationsstellung vorge- schrieben, wenn eine Unterbre- chung der Behandlungsserie von mehr als 10 Tagen erfolgt oder wenn die Behandlung nicht inner- halb von 14 Tagen aufgenommen wird.
Durch diese Vorschrift soll er- reicht werden, daß die Behand- lungsmaßnahmen frühzeitig ein- setzen und keine Verzögerungen auftreten, die den Heilerfolg der Behandlung hinausschieben oder gar in Frage stellen. Die genann- ten Fristen lassen ausreichend Zeit für die Behandlung einer in- terkurrenten Erkrankung oder für eine Unterbrechung z. B. wegen der Menstruation.
Bei der Wiederverordnung von sächlichen Heilmitteln und Hilfs- mitteln hat sich der Kassenarzt zu vergewissern, ob die Gebrauchs- fähigkeit des bisher verwendeten
Mittels durch Änderung oder In- standsetzung erhalten werden kann. Dabei wird unterstellt, daß eine solche Entscheidung nicht vom Arzt allein getroffen werden, sondern daß hierzu die Beratung mit den jeweiligen Fachleuten (z. B. Hörgeräteakustiker, Augen- optiker oder Orthopädietechniker) notwendig werden kann.
Im Teil B der Richtlinien werden die Maßnahmen der physikali- schen Therapie erfaßt. Jedoch er-
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Richtlinien des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen
folgt hier keine konkrete Aufli- stung aller physikalischen Einzel- maßnahmen, sondern es werden die Wirkprinzipien der physikali- schen Therapie aufgeführt. Es handelt sich bei diesem Katalog keinesweg um eine Positivliste, sondern ausschließlich um eine Aufzählung von Wirkprinzipien, die dem Erkenntnisstand moder- ner Krankenversorgung entspre- chen. Allerdings können solche Maßnahmen der physikalischen Therapie, die diesen Wirkprinzi- pien nicht zugeordnet werden können, nicht zu Lasten der Kran- kenkassen verordnet werden.
Im allgemeinen dürften keine Schwierigkeiten bei der Zuord- nung der einzelnen Maßnahmen zu den jeweiligen Wirkprinzipien (z. B. Chirogymnastik als Sonder- form der Krankengymnastik) auf- treten, da die Maßnahmen der physikalischen Therapie prinzi- piell seit langem bekannt und be- währt sind.
Bei den medizinischen Bädern hat der Bundesausschuß zunächst auf die Autlistung verordnungsfähiger Bäder verzichtet. Der zuständige Arbeitsausschuß wurde aber be- auftragt, einen entsprechenden Katalog zu erarbeiten.
Die Verordnung von sächlichen Heilmitteln und Hilfsmitteln ist im Teil C der Richtlinien geregelt. Ei- ne Verordnung zu Lasten der Krankenkassen kann nur vorge- nommen werden, wenn diese Mit- tel zur Behandlung oder Linde- rung eines krankhatten Zustandes eingesetzt werden. So werden z. B. Angorawäsche und Wärme- flaschen den allgemeinen Ge- brauchsgegenständen des tägli- chen Lebens zugeordnet. Ihre An- schaffung fällt in den eigenverant- wortlichen Bereich des Versicher- ten. Die Krankenkassen treffen die leistungsrechtliche Entscheidung über die Zuordnung von sächli- chen Mitteln zu den Heilmitteln oder Hilfsmitteln. Diese Entschei- dung wird durch entsprechende Rundschreiben ihrer Spitzenver- bände bekanntgegeben.
ln weiteren Kapiteln der Richtli- nien wird die Verordnung von Sehhilten, von Sprachtherapie und von Beschäftigungstherapie geregelt. Eine Sehhilfe darf nur dann verordnet werden, wenn sie der Verbesserung der Sehschärfe oder der Behebung bzw. Linde- rung eines Krankheitszustandes dient. Brillen, die dem Schutz am Arbeitsplatz dienen oder für die Arbeit an Bildschirmgeräten benö- tigt werden, lösen keine Lei- stungspflicht der Krankenkassen aus, da deren Verordnung aus Gründen, die in den Besonderhei- ten des Arbeitsplatzes liegen, er- folgt. Das gleiche gilt für die Ver- ordnung von Kontaktlinsen, deren Anschaffung aus beruflichen Gründen (z. B. Bühnenkünstler, Berufssportler, bestimmte techni- sche Berufe) notwendig ist.
Bei der Sprachtherapie werden die Indikationen zusammenge- stellt, für die eine Behandlung von Stimm-, Sprech- und Sprachstö- rungen in Frage kommt. Es wer- den die Behandler genannt, die- neben den entsprechend qualifi- zierten Kassenärzten oder Logo- päden - befugt sind, die Therapie durchzuführen. Dagegen werden bei der Beschäftigungstherapie die medizinischen Behandlungs- ziele konkretisiert, die bei einer entsprechenden Verordnung an- gestrebt werden. Eine Therapie mit anderer Zielsetzung würde von den Krankenkassen nicht bezahlt werden.
Mit den Heilmittel- und Hilfsmittel- Richtlinien wird erstmalig eine so umfassende Regelung auf diesem Gebiet getroffen. Aufgabe des Bundesausschusses wird es sein, diese Richtlinien fortzuentwickeln und den Gegebenheiten der Pra- xis anzupassen.
Anschrift des Verfassers: Kari-Heinz Matz
Diplom-Volkswirt Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41 (Lindenthal)
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen KURZBERICHT
"Genesenden-Geld"
erfolgreich getestet
Als erfolgreich hat sich das 1971 von der Techniker-Krankenkasse (TK), Hamburg, gestartete Ver- suchsprojekt erwiesen, ein "Gene- senden-Geld" als spezielle Reha- bilitationsleistung für versicherte Arbeitnehmer zu zahlen, die nach langer Krankheit zwar noch nicht voll arbeitsfähig sind, aber auf ei- genen Wunsch und auf Anraten des Arztes stunden- oder halb- tagsweise die Arbeit wieder auf- nehmen.
Aufgrund des § 24 der Versiche- rungsbedingungen der Kranken- kasse zahlt die Kasse auf Antrag und nach Rückversicherung beim vertrauensärztlichen Dienst maxi- mal 39 Wochen lang (bis zum 31.
Dezember 1980: 26 Wochen) in- nerhalb eines · Krankheitsfalles
"Genesenden-Geld". Dieses wird nach den gleichen Kriterien er- rechnet wie das Krankengeld. Die Krankenkasse nennt fünf wesentli- che Vorteile:
~ Die Häufigkeit der Frühberen- tung hat sich drastisch vermin- dert, die volle Arbeitsfähigkeit nach längerer Krankheit wird häu- figer erreicht als bei vergleichba- ren Patientengruppen. Ungünsti- ge Voraussetzungen für die Re- habilitation (hohes Alter und sehr lange Krankheitsdauer) konnten ausgeglichen werden. Die berufli- che Wiedereingliederung gelingt besser, eine erneute Arbeitsunfä- higkeit trat seltener auf. Zudem empfanden die Genesendengeld- Empfänger die stufenweise Ar- beitsaufnahme als wesentliche Er- leichterung und entscheidende Hilfe, um eine Erwerbs- oder Be- rufsunfähigkeit zu vermeiden.
~ Für die Kasse hat sich das Ex- periment unter dem Strich ge- lohnt: ln den Jahren 1979 bis 1981 wurden in 360 Fällen 1,2 Millionen DM "Genesenden-Geld" gezahlt und dadurch rund 54 Prozent an sonst fälligem Krankengeld einge-
spart. HC
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