Perioperativer Einsatz des Fluorchinolons Marbofloxacin in Kombination mit den
nichtsteroidalen Antiphlogistika Carprofen und Cimicoxib beim Hund
INAUGURAL - DISSERTATION
zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae -
(Dr. med. vet.)
vorgelegt von Clarissa Weil
Fürth
1. Gutachterin: Prof. Dr. med. vet. Sabine Kästner
2. Gutachter: Prof. Dr. med. vet. Bernhard Ohnesorge
Tag der mündlichen Prüfung: 22.05.2015
Diese Dissertation wurde durch die Firma Vétoquinol GmbH finanziell unterstützt.
Teile der Ergebnisse dieser Arbeit wurden 2014 in Form eines Vortrages auf dem 60.
Jahreskongress der DGK-DVG in München, Deutschland veröffentlicht.
Ein Manuskript mit dem Titel „Effects of concurrent perioperative use of
marbofloxacin and cimicoxib or carprofen in dogs“ wurde bei dem Journal of Small Animal Practice eingereicht.
Meiner Familie
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung ... 1
2. Literatur ... 4
2.1 Medikamente ... 4
2.1.1 Chinolone ... 4
2.1.1.1 Marbofloxacin ... 8
2.1.2 Nichtsteroidale Antiphlogistika ... 9
2.1.2.1 Carprofen ... 13
2.1.2.2 Cimicoxib ... 14
2.2 Elektroenzephalogramm... 17
2.3 Schmerz ... 20
2.3.1 Definition und Einteilung ... 20
2.3.2 Entstehung und Weiterleitung ... 20
2.3.3 Beurteilung ... 21
2.3.4 Auswahl der Analgetika... 22
3. Material und Methoden ... 24
3.1 Studiendesign ... 24
3.2 Patienten ... 24
3.3 Präanästhetische Untersuchung ... 24
3.4 Anästhesie ... 25
3.4.1 Prämedikation und Induktion ... 25
3.4.2 Anästhesieaufrechterhaltung ... 26
3.5 Postanästhetische Überwachung ... 27
3.6 Elektroenzephalographie und Elektrokardiographie ... 27
3.7 Beurteilung postoperative Analgesie ... 29
3.7.1 Short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) ... 29
3.7.2 Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Scale ... 30
3.7.3 Herzfrequenz, Atemfrequenz, mittlerer arterieller Blutdruck... 30
3.7.4 Besitzerbeurteilung Schmerzhaftigkeit ... 30
3.8 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie ... 31
4. Statistik ... 32
5. Materialliste ... 33
6. Ergebnisse ... 34
6.1 Patienten ... 34
6.2 Einfluss von Marbofloxacin auf die Hirnaktivität ... 35
6.3 Kardiovaskuläre Auswirkungen der Marbofloxacin-Injektion ... 38
6.4 Qualität der Anästhesie während des operativen Eingriffs ... 40
6.5 Postoperative Analgesie ... 44
6.5.1 Short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) ... 44
6.5.2 Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Scale ... 45
6.5.3 Besitzerfragebogen ... 46
6.5.4 Postoperative hämodynamische Parameter ... 47
6.5.5 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie ... 49
6.6 Unerwünschte Wirkungen ... 51
7. Diskussion ... 52
8. Zusammenfassung ... 68
9. Summary ... 70
10. Literaturverzeichnis... 72
11. Anhang ... 92
12. Danksagung ... 128
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
AKI acute kidney injury (akute Nierenschädigung) ASA American Society of Anesthesiologists
CMPS-SF short-form of the Glasgow Composite Measure Pain Scale CO2 Kohlenstoffdioxid
COX Cyclooxygenase
CS Composite Scale
d Tag
DIVAS Dynamic Interactive Visual Analogue Scale DNA Desoxyribonukleinsäure
EDTA Ethylendiamintetraessigsäure EEG Elektroenzephalogramm EKG Elektrokardiogramm
EMG Elektromyogramm
FFT Fast Fourier Transformation
GABA gamma aminobutyric acid (γ-Aminobuttersäure)
ggr. geringgradig
CAR Carprofen
CIM Cimicoxib
h Stunde
IC50 Konzentration des Wirkstoffs, der benötigt wird um die Aktivität des Enzyms um 50% zu hemmen
i. m. intramuskulär
IPPV Intermittent Positive Pressure Ventilation (Beatmung mit intermittierendem positivem Druck)
IRIS International Renal Interest Society
i. v. intravenös
KGW Körpergewicht
M. Musculus
MAP mittlerer arterieller Blutdruck (mean arterial pressure)
min Minute
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
ms Millisekunde
NRS Numerical Rating Scale (Numerische Rating Skala) NSAID nichtsteroidales Antiphlogistikum
OAA/S Scale Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale
OP Operation
PGD2 Prostaglandin D2
PGE2 Prostaglandin E2
PGF2α Prostaglandin F2α
PGH2 Prostaglandin H2
PGI2 Prostacyclin
p. o. per os
rpm revolutions per minute, Umdrehungen pro Minute
s Sekunden
s. c. subkutan
SDS Simple Descriptive Scale
spp. Species
Tab. Tabelle
TXA2 Thromboxan A2
V. Vena
VAS Visual Analogue Scale (Visuelle Analogskala) ZNS zentrales Nervensystem
1. Einleitung
Bei elektiven Eingriffen an Hunden mit ungestörtem oder nur leicht eingeschränktem Allgemeinbefinden ist es abhängig von verschiedenen Risikofaktoren üblich, präoperativ ein Antibiotikum zu verabreichen (BUDSBERG u. KIRSCH 2001).
Marbofloxacin ist ein Fluorchinolon-Antibiotikum, das für die Veterinärmedizin entwickelt wurde. Aufgrund seiner guten Wirksamkeit gegen grampositive und gramnegative Bakterien, sowie gegen Mykoplasmen wird es v. a. bei Infektionen der harnleitenden Wege, der Haut und der Atemwege genutzt (SPRENG et al. 1995;
CARLOTTI et al. 1999; PARADIS et al. 2001; BOOTHE et al. 2005). Der Einsatz von Fluorchinolonen sollte jedoch nur nach eindeutiger Indikation erfolgen, da es einerseits durch übermäßige Verwendung zu einer schnellen Resistenzentwicklung der Erreger kommen kann und andererseits auch verschiedene, mitunter schwere unerwünschte Wirkungen beschrieben wurden. Dazu gehören unter anderem gastrointestinale Nebenwirkungen, wie Vomitus und Diarrhoe, Tachykardien, Phototoxizität und Knorpeldegeneration bei der Anwendung bei Jungtieren (BOWIE et al. 1989; ADAMANTIDIS et al. 1998; YABE et al. 2004; NEUMANN et al. 2005;
REUS et al. 2012). Eine weitere wichtige Nebenwirkung, die bei der Verabreichung von Fluorchinolonen auftreten kann, ist die Herabsetzung der Reizschwelle für Krampfanfälle sowohl bei Menschen als auch bei Tieren (TRAEGER et al. 1995;
MELVANI u. SPEED 2000; ZHANG et al. 2003). Dies gilt ganz besonders für Patienten, bei denen durch eine Vorerkrankung bereits eine Prädisposition besteht, wie beispielsweise bei Epileptikern (MEHLHORN u. BROWN 2007). Der vermutete Mechanismus der Reizschwellensenkung ist ein Antagonismus am GABAA-Rezeptor und eine dadurch ausgelöste Aufhebung der inhibierenden Wirkung des GABAA- Rezeptors (TSUJI et al. 1988; AKAHANE et al. 1989; TSUTOMI et al. 1994). Durch die gleichzeitige Verabreichung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) kann dieser prokonvulsive Effekt der Fluorchinolone möglicherweise noch verstärkt werden (HORI et al. 2003). Deswegen ist der Einsatz von Fluorchinolonen zusammen mit NSAIDs bei Patienten mit neurologischer Vorerkrankung kontraindiziert. Die Anwendung dieser Kombination bei Patienten ohne neurologische Vorerkrankung wird hingegen kontrovers diskutiert.
Bei der gemeinsamen Anwendung dieser beiden Substanzklassen können die prokonvulsiven Eigenschaften anhand von Veränderungen in der elektrischen Aktivität von Neuronen des zerebralen Kortex im Elektroenzephalogramm dargestellt werden (TAKAYAMA et al. 1995; ZHANG et al. 2003).
Es bestehen jedoch Unterschiede zwischen den verschiedenen Fluorchinolonen, was ihre prokovulsiven Eigenschaften betrifft, genauso wie es auch Unterschiede bezüglich der Potenzierung der prokonvulsiven Aktivität zwischen den verschiedenen Vertretern der NSAIDs gibt. HORI et al. (2003) zeigten, dass einige Kombinationen von Fluorchinolonen mit NSAIDs kein erhöhtes Konvulsionsrisiko bei Mäusen besitzen. Auch andere Kombinationen wurden bei verschiedenen Spezies untersucht (KAMALI et al. 1998; OGINO et al. 2005; KIM et al. 2009; BARONI et al. 2011), jedoch fand bis jetzt noch keine Überprüfung der Kombination von Marbofloxacin mit Carprofen bzw. Cimicoxib beim Hund statt.
Aus diesem Grund war eines der beiden Ziele der vorliegenden Studie, zu untersuchen, ob Marbofloxacin in Kombination mit diesen beiden NSAIDs neuroexzitatorische Aktivitäten bei Hunden ohne neurologische Vorerkrankung hervorrufen kann.
Vor chirurgischen Eingriffen werden nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) als schmerz- und entzündungshemmende Mittel häufig schon präemptiv angewendet, um ein frühzeitiges Anfluten des Wirkstoffspiegels für die postoperative Schmerzausschaltung zu erreichen und eine zentrale Sensibilisierung zu verhindern.
Carprofen ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der NSAIDs, der analgetische, antipyretische und antiinflammatorische Wirkungen durch Hemmung der Cyclooxygenase-1 und -2 (KAMALI et al. 1998) hervorrufen kann. Es besitzt dabei beim Hund eine Präferenz für COX-2 (KAY-MUGFORD et al. 2000). Carprofen ist als Injektionslösung zur intravenösen (i. v.) oder subkutanen (s. c.) und als Tablette zur oralen (HAMPSHIRE et al.) Applikation beim Hund erhältlich. Cimicoxib ist ebenfalls ein NSAID, das allerdings selektiv die COX-2 hemmt. Es ist lediglich zur oralen Applikation in Tablettenform verfügbar.
Das zweite Ziel dieser Arbeit bestand im Vergleich der postoperativen Analgesie zwischen präoperativer intravenöser Verabreichung von Carprofen einerseits und oraler Gabe von Cimicoxib andererseits.
2. Literatur
2.1 Medikamente 2.1.1 Chinolone
Die Entdeckung der Chinolone erfolgte Anfang der sechziger Jahre mit dem ersten klinischen Vertreter, der Nalidixinsäure (LESHER et al. 1962). Diese zeigte eine gute Wirksamkeit gegen gramnegative Bakterien und erwies sich als wertvolles Therapeutikum bei urologischen Infektionen, v. a. durch Escherichia coli, andere kolifome Bakterien und Proteus Species (spp.) hervorgerufen (WARD-MCQUAID et al. 1963). Nachteilig war jedoch die rasche Resistenzentwicklung der Erreger (FREY u. LÖSCHER 2009, S. 456). Aus diesem Grund wurde die Gruppe der Chinolone weiterentwickelt. Durch Substitution eines Fluoratoms an Position 6 des Chinolonrings entstanden die Fluorchinolone, außerdem verfügen sie häufig über einen Piperazinsubstituenten. Durch diese Substituenten konnte eine Erweiterung des Wirkungsspektrums erreicht werden.
Einteilung
Die Einteilung der Chinolone in verschiedene Generationen bzw. Gruppen ist umstritten, da die Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen in Bezug auf chemische Struktur oder Indikation oft nur gering sind. Beispielsweise wird Ofloxacin im Körper zur Levofloxacin und seinem unwirksamen Enantiomer abgebaut, womit der eigentliche Wirkstoff der Gleiche ist. Allerdings ist Levofloxacin dadurch in gleicher Konzentration etwa doppelt so wirksam wie Ofloxacin, weswegen viele Autoren es in eine andere Generation oder Gruppe einteilen (NABER u. ADAM 1998;
KING et al. 2000).
Allgemein wird die Nalidixinsäure in die erste Generation der Chinolone eingeteilt.
Ein weiterer Vertreter der ersten Generation ist Cinoxacin. Beide Chinolone wurden auch veterinärmedizinisch für einfache Harnwegsinfektionen eingesetzt und haben mit Einführung der Fluorchinolone an Bedeutung verloren (FREY u. LÖSCHER 2009, S. 456).
Die zweite Generation beginnt mit den Fluorchinolonen. Diese können noch in weitere Gruppen unterteilt werden. Einige Autoren unterscheiden noch weitere Generationen, die jedoch in etwa den Gruppen entsprechen (KING et al. 2000).
Die Fluorchinolone werden nach der Paul-Ehrlich-Gesellschaft in bisher vier Gruppen eingeteilt:
Zur ersten Gruppe gehören orale Fluorchinolone mit im Wesentlichen auf Harnwegsinfektionen eingeschränkter Indikation, wie beispielsweise Norfloxacin in der Humanmedizin.
In die zweite Gruppe werden systemisch anwendbare Fluorchinolone mit breiter Indikation eingeteilt. Vertreter sind Ciprofloxacin oder Ofloxacin in der Humanmedizin und Enro- bzw. Marbofloxacin, die für die Veterinärmedizin zugelassen sind.
Die dritte Gruppe besteht aus Fluorchinolonen mit verbesserter Aktivität gegen grampositive und „atypische“ Erreger, z. B. Levofloxacin oder Sparfloxacin in der Humanmedizin sowie Orbifloxacin in der Veterinärmedizin.
In der vierten Gruppe werden schließlich Fluorchinolone mit verbesserter Aktivität gegen grampositive und „atypische“ Erreger, sowie gegen Anaerobier zusammengefasst, z. B. die humanmedizinischen Präparate Moxifloxacin und Trovafloxacin oder das veterinärmedizinisch zugelassene Pradofloxacin (NABER u.
ADAM 1998).
Einige dieser Wirkstoffe sind mittlerweile aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen wieder vom Markt genommen worden. Dazu zählen unter anderem Sparfloxacin und Trovafloxacin.
Auch bei den später entwickelten Generationen der Chinolone zeigte sich noch eine relativ schnelle und ausgeprägte Resistenzentwicklung (PROSSER u. BESKID 1995;
VILA et al. 1996), was auch auf den teilweise zu vorschnellen, unreflektierten Einsatz dieser Substanzklasse zurückgeführt werden kann (WERNER et al. 2011).
Wirkungsweise
Die Wirkungsweise der Fluorchinolone erfolgt über eine Hemmung der Gyrase und der Topoisomerase IV (FERRERO et al. 1994; KHODURSKY et al. 1995). Beide Enzyme werden für die Desoxyribonukleinsäure (DNA)-Replikation benötigt, sie
haben jedoch unterschiedliche Aufgaben (ZECHIEDRICH et al. 2000). Die DNA- Gyrase katalysiert eine Reaktion, die den Anteil an negativ gewundener Superhelix und dadurch an mechanischer Strangenergie in der DNA von Bakterien erhöht (GELLERT et al. 1976). Durch die negativ-superhelikale Form erhält die DNA eine deutlich platzsparendere Konformation und kann dadurch in der Bakterienzelle verpackt werden (FREY u. LÖSCHER 2009). Die Topoisomerase IV relaxiert negative Superhelices, trennt miteinander verbundene DNA-Ringe (Catenane) (ZECHIEDRICH u. COZZARELLI 1995) und entknotet die DNA während der Replikation (GRÜGER 2004, S. 3).
Ein großer Vorteil beim Einsatz von Fluorchinolonen ist ein guter postantibiotischer Effekt (CARBONE et al. 2001; FERA et al. 2002). Dadurch wird das Bakterienwachstum langanhaltend gehemmt, auch wenn die minimale Hemmkonzentration unterschritten wird. Aus diesem Grund ist eine einmal tägliche Applikation des Antibiotikums ausreichend (FREY u. LÖSCHER 2009, S. 460).
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen von Fluorchinolonen sind sowohl in der Humanmedizin als auch in der Veterinärmedizin beschrieben worden. Als eine der häufigsten Nebenwirkungen treten gastrointestinale Probleme auf, die sich v. a. in Übelkeit, Durchfall, Schwindel und Erbrechen zeigen (ERON et al. 1985; MOOLA et al. 1999; PARADIS et al. 2001;
WESTROPP et al. 2012).
Bei der Anwendung von bestimmten Fluorchinolonen konnte sowohl beim Menschen als auch beim Tier eine Verlängerung des QT-Intervalls im Elektrokardiogramm, mit dadurch erhöhter Gefahr der Torsade de Pointes-Tachykardie festgestellt werden.
Dies gilt v. a. für das Fluorchinolon Sparfloxacin (DEMOLIS et al. 1996;
ADAMANTIDIS et al. 1998; LU et al. 2007).
Eine weitere Nebenwirkung ist die Phototoxizität, die z. B. bei der Anwendung von Sparfloxacin und Lomefloxacin vorkommen kann (SETO et al. 2011; REUS et al.
2012).
Außerdem gibt es Berichte über das Auftreten von Blindheit durch Retinadegeneration bei Katzen nach Anwendung von Enrofloxacin (GELATT et al.
2001; HAMPSHIRE et al. 2004; FORD et al. 2007).
Kontraindiziert ist die Anwendung von Chinolonen bei Hunden, die jünger als 12 Monate sind, da bei mehrmaliger Verabreichung eine Schädigung der Gelenkknorpel auftreten kann (TAKIZAWA et al. 1999; YABE et al. 2004).
Außerdem beschreibt ein Fallbericht beim Menschen eine durch Tosufloxacin verursachte Thrombozytopenie (TAKAHAMA u. TAZAKI 2007) und bei Verabreichung des Fluorchinolons Trovafloxacin trat in einigen Fällen eine starke hepatotoxische Wirkung auf, weswegen es ein Jahr nach seiner Zulassung wieder vom Markt genommen wurde (SHAW et al. 2009).
Das Auftreten von Symptomatiken des zentralnervösen Systems (ZNS) wurde bereits bei verschiedenen Chinolonen beschrieben. ZHANG et al. (2003) konnten durch Norfloxacin verursachte, neurotoxische Effekte bei Ratten beobachten. Diese erhielten einmalig 50, 100 oder 200 mg/kg Körpergewicht (KGW) Norfloxacin i. v., woraufhin alle behandelten Tiere epileptiforme Entladungen im Elektroenzephalogramm (EEG) und tonisch-klonische Krämpfe oder Zucken der Gliedmaßen zeigten. MELVANI und SPEED (2000) und GERVASONI et al. (2013) beschreiben Fälle des Auftretens von neurologischen Symptomen nach der Verabreichung von Alatrofloxacin bzw. Levofloxacin bei humanmedizinischen Patienten ohne neurologische Vorerkrankungen. Ebenfalls Krampfanfälle zeigten vier Patienten, die mit 400 mg/kg KGW Ofloxacin zweimal täglich behandelt worden waren (TRAEGER et al. 1995). Es wird vermutet, dass der Symptomatik ein Antagonismus am GABAA-Rezeptor zugrunde liegt (TSUJI et al. 1988; AKAHANE et al. 1989; TSUTOMI et al. 1994). Abhängig von den Substituenten an Position 7 des Chinolonrings können die verschiedenen Fluorchinolone unterschiedlich gut an GABAA-Rezeptoren im Gehirn binden (RUBINSTEIN 2001). Wirkstoffe mit unsubstituierten Piperazin- oder Pyrrolidin-Gruppen werden mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Krampfanfällen in Verbindung gebracht (AKAHANE et al.
1989; MEHLHORN u. BROWN 2007).
Das Auftreten von neurologischen Nebenwirkungen kann durch die Kombination mit verschiedenen Wirkstoffen, wie z. B. Theophyllin noch potenziert werden (SEGEV et al. 1988). Die gemeinsame Applikation mit NSAIDs kann ebenfalls die Wirkung durch synergistische Inhibition des γ-Aminobuttersäure A (GABAA)-Rezeptors erhöhen (KITA et al. 1999). HORI et al. (2003) untersuchten bei sechs verschiedenen Chinolonen in Kombination mit mehreren NSAIDs das Auftreten von Konvulsionen bei Mäusen. Dosisabhängige Verstärkung der Konvulsionen konnte beispielsweise bei der Kombination von Norfloxacin, Enoxacin und Lomefloxacin mit Biphenylessigsäure (ein Metabolit von Fenbufen) und Enoxacin mit Ketoprofen beobachtet werden. Im Gegensatz dazu zeigten z. B. Meloxicam und Etodolac in Kombination mit den in dieser Studie getesteten Chinolonen keine potenzierenden Eigenschaften. Auch KIM et al. (2009) verglichen die Kombinationen von zwölf Fluorchinolon mit fünf NSAIDs in vitro an synaptischen Plasmamembranen von Mäusen. Sie untersuchten die hemmenden Effekte auf die Bindung von Muscimol (GABA-Agonist) an den GABAA-Rezeptor und konnten ebenfalls zeigen, dass es große Unterschiede in dem Potential der Inhibition zwischen den einzelnen NSAID- Wirkstoffen gibt.
2.1.1.1 Marbofloxacin
Marbofloxacin ist ein Antibiotikum aus der zweiten Generation der Fluorchinolone.
Es ist für den Hund in Tablettenform, sowie als Lösung zur subkutanen oder intravenösen Injektion erhältlich. Die empfohlene Dosierung beträgt 2 mg/kg KGW einmal täglich. Marbofloxacin zeigt ein breites Wirkungsspektrum kombiniert mit einem ausgeprägten postantibiotischen Effekt und einer starken bakteriziden Aktivität. Aus diesen Gründen wird es in einer Vielzahl klinischer Situationen bei Hunden und Katzen eingesetzt (SPRENG et al. 1995). Marbofloxacin hat eine gute in vitro Wirksamkeit gegen Enterobakterien, v. a. gegen Escherichia coli und andere gram-negative Stämme. Pasteurellen sind ebenfalls sehr sensitiv. Außerdem ist Marbofloxacin wirksam gegen Pseudomonas species, besonders Pseudomonas aeruginosa, und hat eine gute Aktivität gegen Staphylococcus aureus und Staphylococcus intermedius (SPRENG et al. 1995). In neueren Publikationen wurde
eine steigende Resistenz dieser Bakterienspezies gegen Marbofloxacin beobachtet (RUBIN et al. 2008).
Marbofloxacin besitzt auch die Zulassung für die einmalige präoperative intravenöse Verabreichung, um eine Infektion bei einem chirurgischen Eingriff zu verhindern (GRUET et al. 1997; VETOQUINOL 2009).
Unerwünschte Wirkungen, die beim Einsatz von Marbofloxacin auftreten können, sind v. a. milde gastrointestinale Symptome wie Erbrechen, Durchfall und Polydipsie (PARADIS et al. 2001; CRON et al. 2014). Aufgrund der Zugehörigkeit zur Gruppe der Fluorchinolone kann das Auftreten von neurologischen Symptomen, wie Krämpfe, Ataxie, Mydriasis oder Muskelzittern nicht ausgeschlossen werden.
Laut Packungsbeilage (VETOQUINOL 2009) ist die Anwendung bei Epilepsiepatienten nach präoperativer Voruntersuchung und Abstimmung des Anästhesieprotokolls möglich, da experimentell kein epilepsieerregendes Potential bei Hunden festgestellt werden konnte. Außerdem finden sich keine Warnhinweise bezüglich der Kombination mit NSAIDs. BARONI et al. (2011) untersuchten in ihrer Studie die Pharmakokinetik bei der kombinierten Anwendung von Marbofloxacin mit Ketoprofen, Flunixin-Meglumin oder Dexamethason beim Büffelkalb und konnten klinisch keine zentralnervösen Nebenwirkungen beobachten. Studien über die neurologischen Effekte einer gemeinsamen Anwendung von Marbofloxacin mit NSAIDs beim Hund sind bisher nicht veröffentlicht worden.
2.1.2 Nichtsteroidale Antiphlogistika
Prostaglandine entstehen als Metaboliten aus ungesättigten Fettsäuren. Sie werden in den meisten Körperzellen vor allem aus Arachidonsäure synthetisiert und sind Bestandteil vieler physiologischer und pathophysiologischer Vorgänge. Die Synthese der Prostaglandine aus der Arachidonsäure erfolgt durch Katalysation mit Hilfe des Enzyms Cyclooxygenase (FREY u. LÖSCHER 2009, S. 393).
Die Cyclooxygenase liegt in mindestens zwei Isoformen vor. Die COX-1 ist in den meisten Geweben konstitutiv vorhanden, während die COX-2 oft erst durch Entzündungsmediatoren induziert wird. Sie bildet dann große Mengen proinflammatorischer Prostaglandine, wodurch Erytheme, Schwellungen und
Schmerzen hervorgerufen werden können. In bestimmten Organen (z. B. Niere, Uterus oder ZNS) liegt die COX-2 allerdings ebenfalls konstitutiv vor (FREY u.
LÖSCHER 2009, S. 109).
Darüber hinaus wird von einigen Autoren das Auftreten einer dritten Form der Cyclooxygenasen (COX-3) vermutet. Diese COX-Form ist wahrscheinlich eine Splice-Variante der COX-1 (BERGH u. BUDSBERG 2005; BOTTING 2010) und wird deshalb auch in einigen Publikationen als COX-1b betitelt (HERSH et al. 2005).
Acetaminophen zum Beispiel hemmt diese COX-Isoform im ZNS und senkt so die zentralen Prostaglandin E2 (PGE2)-Spiegel, während es auf COX-1 und COX-2 nur eine schwach hemmende Wirkung hat. Dies würde die durch Acetaminophen hervorgerufene analgetische und antipyretische Wirkung erklären (BOTTING 2000;
CHANDRASEKHARAN et al. 2002; BOTTING u. AYOUB 2005). Für Acetylsalicylsäure, Diclofenac und Ibuprofen wurde ebenfalls eine zentrale Wirkung nachgewiesen, wodurch deren analgetische und antipyretische Eigenschaften teilweise erklärt werden können (BERGH u. BUDSBERG 2005). BOTTING und AYOUB (2005) postulieren außerdem die Existenz einer vierten Isoform (COX-4), die bisher allerdings nur in isolierten Zellen gefunden wurde.
Einteilung
Die nichtsteroidalen Antiphlogistika können nach ihrer Selektivität der COX- Hemmung in in vitro Vollblut Assays in verschiedene Gruppen eingeteilt werden.
Dazu wird das Verhältnis der IC50 von COX-1 zu der IC50 von COX-2 berechnet. Bei der IC50 handelt es sich per definitionem um die Konzentration des Wirkstoffs, die benötigt wird, um die Aktivität des Enzyms um 50% zu hemmen.
Ein Verhältnis < 1 wird als COX-1-selektiv, ein Verhältnis > 1 als COX-2-preferentiell, ein Verhältnis > 100 als COX-2-selektiv und
ein Verhältnis > 1000 als COX-2-spezifisch bezeichnet (FOX 2014, S. 160).
Wirkungsweise
Nichtsteroidale Antiphlogistika wirken durch Hemmung der Cyclooxygenasen (SMITH u. WILLIS 1971; VANE 1971). Sie katalysieren die Umwandlung von Arachidonsäure in das Prostaglandin G2 (PGG2). Anschließend wird PGG2 mit Hilfe der Peroxidase zu Prostaglandin H2 (PGH2) reduziert. Prostaglandin H2 wird schließlich mit Hilfe verschiedener Katalysatoren in die Eicosanoide Prostaglandin D2
(PGD2), Prostaglandin E2 (PGE2), Prostaglandin F2α (PGF2α), Prostacyclin(PGI2) und Thromboxan A2 (TXA2) umgewandelt.
Unter anderem spielen die Prostaglandine PGE2 und PGI2 eine wichtige Rolle bei der Vermittlung von Entzündungs-, aber auch protektiven Reaktionen. Einerseits erhöhen sie die vaskuläre Permeabilität, erleichtern das Einwandern von Leukozyten an die Entzündungsstelle und reduzieren den Schwellenwert für die Nozizeptorstimulation. Prostaglandin E2 aktiviert außerdem thermosensitive Neurone im Temperaturregulationszentrum im Hypothalamus, wodurch die Körpertemperatur steigt. Andererseits inhibieren sie die Magensäureproduktion und stimulieren die Mukus- und Bicarbonatproduktion. Sie erhalten den renalen Blutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate durch Verhinderung der tubulären Natriumresorption, durch Antagonisierung von Vasopressin und Regulation der Renin-Freisetzung aufrecht. Prostacyclin inhibiert die Plättchenaggregation und wirkt vasodilatatorisch (PEREIRA-LEITE et al. 2013).
Aus der Unterdrückung der Bildung der verschiedenen Prostaglandine ergeben sich wiederum sowohl die gewünschten Wirkungen als auch die Nebenwirkungen von NSAIDs.
Erwünscht ist in der Regel die analgetische, antiphlogistische, antipyretische (VANE 1971) und zum Teil auch die antithrombotische Wirkung (bei nicht selektiven COX- Hemmern wie Acetylsalicylsäure) (GAST 1964).
COX-2-Inhibitor Entwicklung
Die selektiven COX-2-Hemmer wurden hauptsächlich entwickelt, um die gastrointestinalen Nebenwirkungen der unselektiven COX-Hemmer zu reduzieren.
Das Ziel war die protektive Wirkung auf die Magenschleimhaut der vor allem im
Gastrointestinaltrakt ansässigen COX-1 aufrechtzuerhalten und dadurch eine schonendere Variante der NSAIDs zu entwickeln (KARGMAN et al. 1996; SIMON et al. 1999). Ursprünglich ging man davon aus, dass nur die COX-1 konstitutiv exprimiert, während die COX-2 durch Entzündungen induziert wird (SEIBERT et al.
1994; VANE u. BOTTING 1995). WOOTEN et al. (2008) konnten jedoch beide Isoformen konstitutiv im gastrointestinalen Gewebe nachweisen. Außerdem wird bei bereits bestehenden Läsionen der COX-2-Isoform eine wichtige Rolle zugeschrieben, z. B. bei der Heilung von Magenulcera (HIROSE et al. 2002;
SCHMASSMANN et al. 2006).
Nebenwirkungen
Die häufigsten Nebenwirkungen, die beim Einsatz von NSAIDs beim Hund ähnlich wie beim Menschen vorkommen, sind gastrointestinale unerwünschte Wirkungen.
Häufig werden Vomitus oder Diarrhoe beobachtet, jedoch ist das Auftreten von Erosionen im Magendarmtrakt bis hin zu Magenulzera aufgrund von Minderperfusion ebenfalls nicht unwahrscheinlich (VONDERHAAR u. SALISBURY 1993; REIMER et al. 1999). Die Gefahr des Entstehens von Ulcera steigt stark bei der gleichzeitigen Anwendung mehrerer NSAIDs, weswegen dies kontraindiziert ist (REED 2002).
Weiterhin muss mit reduzierter Durchblutung von Niere und Mukosa und daraus folgender Nierenschädigung, v. a. bei bereits vorliegender verringerter Durchblutung des Nierengewebes, wie beispielsweise im Schock oder auch in Anästhesie, gerechnet werden (SURDYK et al. 2012; BORGES et al. 2013). Hierbei ist es jedoch wichtig, zwischen den verschiedenen nichtsteroidalen Antiphlogistika zu differenzieren, da deutliche Unterschiede in der Häufigkeit und Ausprägung des Auftretens von unerwünschten Wirkungen bei unterschiedlichen NSAIDs auffielen (REIMER et al. 1999). Zudem ist die Häufigkeit des Auftretens der Nebenwirkungen zwischen COX-2-selektiven und nicht-selektiven NSAIDs zum Teil verschieden. In einer humanmedizinischen Studie wurden gastrointestinale Nebenwirkungen zwischen COX-2-Hemmern und nicht-selektiven NSAIDs in Kombination mit Protonenpumpen-Inhibitoren verglichen. In dieser Studie wurde ein signifikant verringertes Risiko für Perforationen, Obstruktionen, Blutungen, Diarrhoe und
Therapieabbruch aufgrund von gastrointestinalen unerwünschten Wirkungen beim Einsatz von COX-2-selektiven NSAIDs festgestellt (JARUPONGPRAPA et al. 2013).
KHAN et al. (1998) untersuchten in ihrer Studie das Vorkommen der COX-1 bzw.
COX-2-Isoformen in der Niere bei verschiedenen Spezies, unter anderem bei Mischlingshunden. Hierbei stellten sie fest, dass bei allen untersuchten Spezies beide COX-Isoformen in der Niere exprimiert werden, es jedoch Unterschiede in der Lokalisation innerhalb des Nierengewebes gibt. Daraus lässt sich ableiten, dass kein Vorteil bezüglich der unerwünschten Effekte auf die Niere beim Einsatz von COX-2- selektiven Hemmern gegenüber unselektiven NSAIDs besteht.
Als weitere Nebenwirkung kann es beim Einsatz von selektiven COX-2-Hemmern zu einer vermehrten Thrombusbildung kommen. Aufgrund der Inhibition der Synthese von PGI2, das vasodilatatorisch wirkt und die Plättchenaggregation verhindert, während COX-1 abhängig weiterhin TXA2 produziert wird, das prothrombotisch und vasokonstriktorisch wirkt, kommt es zu einem Ungleichgewicht (PEREIRA-LEITE et al. 2013). Durch dieses Ungleichgewicht kam es beim Einsatz von Rofecoxib beim Menschen zu einem erhöhten Auftreten von Myokardinfarkten sowie cerebrovaskulären Ischämien (BRESALIER et al. 2005; CURFMAN et al. 2005).
Daraufhin wurden in der Humanmedizin zwei selektive COX-2-Hemmer (Rofecoxib und Valdecoxib) wieder vom Markt genommen. Beim Hund konnte in einer experimentellen Studie ebenfalls eine Erhöhung der Gefahr der Thrombusbildung gezeigt werden (HONG et al. 2008).
2.1.2.1 Carprofen
Carprofen ist ein nichtsteroidales Antiphlogistikum, das sowohl die COX-1 als auch die COX-2 hemmt. In vitro konnte jedoch in caninen Blutzellen eine präferenzielle COX-2-Hemmung festgestellt werden (WILSON et al. 2004). Der exakte Wert des Verhältnisses COX-1 zu COX-2 für Carprofen beim Hund unterscheidet sich in unterschiedlichen Studien aufgrund der Beeinflussung durch verschiedene Parameter, wie Inkubationszeit oder Enzymquelle (FOX 2014, S. 158). In der Studie von WILSON et al. (2004) beträgt der Wert beispielsweise 5, während BRIDEAU et al. (2001) einen Wert von 6,5 und STREPPA et al. (2002) sogar 16,8 errechneten. Es
ist sowohl eine Tablettenformulierung als auch eine Injektionslösung zur intravenösen, intramuskulären oder subkutanen Injektion zugelassen. Die empfohlene Dosis von Carprofen ist 4 mg/kg KGW einmal täglich und die Wirkungsdauer beträgt 24 Stunden (LAREDO et al. 2004). Präoperativ wird Carprofen häufig direkt bei der Anästhesieeinleitung intravenös verabreicht, um eine zentrale Schmerzsensibilisierung zu verhindern, bzw. einzuschränken (WELSH et al.
1997).
Carprofen wird zum größten Teil durch Exkretion über die Galle und dann den Kot eliminiert und nur zu einem kleinen Teil über den Urin ausgeschieden (FOX u.
JOHNSTON 1997). Die Bioverfügbarkeit beträgt bei oraler Applikation > 90%
(MCKELLAR et al. 1990).
Bezüglich der unerwünschten Wirkungen konnten REIMER et al. (1999) keinen signifikanten Unterschied in Anzahl und Ausmaß gastroduodenaler Läsionen bei Hunden, die einen Placebo, Carprofen oder Etodolac erhielten, feststellen. Bei LUNA et al. (2007) zeigte Carprofen die geringsten gastrointestinalen Nebenwirkungen beim langfristigen Einsatz im Vergleich mit Etodolac, Flunixin-Meglumin, Ketoprofen und Meloxicam beim Hund.
Eine Studie zeigte außerdem, dass Carprofen die Nierenfunktion bei gesunden, mit Isofluran und Propofol anästhesierten Hunden nicht signifikant veränderte. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass Carprofen als perioperatives Analgetikum bei Hunden ohne Vorschädigung eingesetzt werden kann, vorausgesetzt die kardiovaskuläre Funktion bleibt im physiologischen Bereich erhalten (KO et al.
2000b). Auch in einer weiteren Studie, in der mit Isofluran anästhesierte Beagle 30 Minuten vor oder 30 Minuten nach der Anästhesieinduktion Carprofen intravenös erhielten, konnten keine signifikanten unerwünschten Wirkungen auf die Nierenfunktion festgestellt werden (BOSTROM et al. 2002).
2.1.2.2 Cimicoxib
Cimicoxib ist ein nichtsteroidales Antiphlogistikum, das zur Gruppe der Coxibe gehört und somit die Cyclooxygenase-2 selektiv hemmt. In der Veterinärmedizin ist es als Präparat für Hunde zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen bei
Osteoarthritis und zum perioperativen Schmerzmanagement bei orthopädischer und Weichteilchirurgie zugelassen (EMMERICH 2012). In der Humanmedizin wird Cimicoxib derzeit auf seine Anwendbarkeit in der begleitenden Therapie von Depressionen und Schizophrenie getestet, da bei beiden Krankheiten ein entzündliches Geschehen als Mediator unterstellt wird (GRADY u. STAHL 2013;
MÜLLER 2013).
Derzeit ist es nur für den Hund zugelassen und nur in Tablettenform erhältlich. Die empfohlene Dosierung des Herstellers beträgt 2 mg/kg KGW alle 24 Stunden (EMA 2011a).
Die maximale Konzentration nach oraler Verabreichung wird nach 2,25 ± 1,24 Stunden (EMA 2011a), bzw. 2,98 Stunden (KIM et al. 2014) erreicht. Für die perioperative Analgesie wird deshalb eine mindestens zweistündige Wartezeit zwischen Verabreichung des Coxibs und der Anästhesieeinleitung vom Hersteller empfohlen (EMA 2011a).
Cimicoxib besitzt eine geringe Wasserlöslichkeit und die Exkretion erfolgt zum größten Teil nach biliärer Sekretion über die Faeces. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt beim Hund 45% (EMA 2011a).
In einem akuten Entzündungsmodell in vivo betrug die Wirkungsdauer von Cimicoxib ca. 10 - 14 Stunden bei Ratten (EMA 2011a). In einer Studie an Hunden wurde nach der empfohlenen Dosierung von 2 mg/kg KGW eine minimal effektive Konzentration im Plasma über lediglich 8,3 - 9,4 Stunden erreicht (KIM et al. 2014). Jedoch gilt für NSAIDs, dass die Dauer des wirksamen Effekts am Rezeptor die Dauer des effektiven Plasmaspiegels überdauert (TOUTAIN u. LEES 2004).
GRANDEMANGE et al. (2013) konnten in einer klinischen Multicenter Studie zur Sicherheit von Cimicoxib eine akzeptable Verträglichkeit des Coxibs feststellen.
Hierbei waren 30,7% der Hunde, die Cimicoxib und 32,5% der Hunde, die Carprofen erhalten haben von Nebenwirkungen betroffen. Am häufigsten traten gastrointestinale Nebenwirkungen, und dabei v. a. Vomitus auf. Von den insgesamt 237 teilnehmenden Hunden zeigten 20 in der Cimicoxib Gruppe und 16 in der Carprofen Gruppe gastrointestinale Nebenwirkungen. In einer weiteren Multicenter- Studie wurden 215 Hunde mit Osteoarthritis mit 2 mg/kg KGW Cimicoxib p. o. einmal
täglich über 30 Tage behandelt und die Wirksamkeit mit Hilfe von Fragebögen nach 15 und 30 Tagen bewertet (MURRELL et al. 2014). Es wurden das Allgemeinbefinden, der Appetit, die Bewegung, die Lahmheit, der Schmerz bei Palpation und Manipulation des Gelenks und der Gelenkserguss durch den Tierarzt und darüber hinaus die Kondition, der Appetit, das Verhalten, der Gang und die Schmerzäußerungen des Hundes durch den Besitzer beurteilt. Es konnte in dieser Studie eine Verbesserung in der Bewegung, der Mobilität, den Schmerzbewertungsbögen, dem Verhalten und der Kondition erfasst werden. Auch in dieser Studie gibt es zahlreiche Limitationen, wie die fehlende Blindung oder Kontrollgruppe, sowie die große Zahl an verschiedenen Beobachtern (Tierärzte), was zusammen mit der Subjektivität der Fragebögen möglicherweise zu einer hohen Variabilität in der Beurteilung der Patienten führen kann.
2.2 Elektroenzephalogramm
Das Elektroenzephalogramm dient der Erfassung von spontaner elektrischer Aktivität des cerebralen Cortexes. Hierbei werden die Spannungsdifferenzen zwischen den Neuronen zweier verschiedener Hirnregionen im Zeitablauf dargestellt (PONCELOT u. POMA 2013). Um die Spannungen ableiten zu können, werden Elektroden im Bereich des Kopfes des Patienten angebracht. Man unterscheidet an der Kopfhaut angebrachte Elektroden von subdermalen, sphenoidalen, Foramen ovale, epiduralen, subduralen und intracerebralen Elektroden (SCHÜLER 2008). In der klinischen Tiermedizin werden in der Regel nur die ersten beiden Arten in Form von Klebe-, Nadel- oder Klemmelektroden angewendet (STEISS 1988).
Anwendungsmöglichkeiten
Die Einsatzmöglichkeiten des EEGs liegen in der Veterinärmedizin hauptsächlich in der Diagnostik von neurologisch auffälligen Patienten. In der neueren Zeit wurde das EEG durch bildgebende Verfahren, wie Magnetresonanztomographie oder Computertomographie zur Diagnostik von Ursachen epileptoider Anfälle ergänzt. Der Vorteil hierbei ist, dass Umfangsvermehrungen, entzündliche Geschehen oder angeborene Anomalien optisch dargestellt werden können. Ein Vorteil des EEGs bei idiopathischer Epilepsie besteht in der Möglichkeit der genauen Lokalisation des Anfallsherdes.
In der Forschung dient der Einsatz des EEGs auch der Untersuchung von Pharmaka auf ihre pro-/antikonvulsiven Wirkungen.
EEG-Einsatz bei Epilepsiepatienten
Bei Epilepsiepatienten können Veränderungen der Aktivität und paroxysmale Muster im EEG auftreten. Als mögliche paroxysmale Muster gelten Spikes, Polyspike Komplexe, Sharp waves, multiple Sharp-and-slow-wave-Komplexe und Spike-and- slow-wave Komplexe (HOLLIDAY u. WILLIAMS 1998; BERENDT et al. 1999).
Während eines Krampfanfalles treten immer Veränderungen auf, sie können aber auch in der interiktalen Phase vorkommen (KLEMM 1989; HOLLIDAY u. WILLIAMS 1998).
Spikes gelten als vorübergehende, klar von der Hintergrundaktivität abgegrenzte, scharfe und steile Zacken mit einer Dauer von 20 ms bis weniger als 70 ms.
Polyspike Komplexe stellen Serien von zwei oder mehr Spikes dar. Sharp waves sind vorübergehende, klar von der Hintergrundaktivität abgegrenzte, scharfe und steile Wellen mit einer Dauer von 70 ms bis 200 ms. Sharp-and-slow-wave Komplexe sind Kombinationen aus einer Sharp wave und einer langsamen Welle, wobei diese Wellen eine Dauer von über 125 ms haben. Spike-and-slow-wave Komplexe sind ein Zusammenschluss von einem Spike mit einer langsamen Welle (NOACHTAR et al.
1999).
EEG Auswertung
Das EEG kann einerseits qualitativ beurteilt werden, d. h. es werden die Ableitungen visuell auf ungewöhnliche Muster hin untersucht.
Bei der quantitativen EEG-Auswertung wird das EEG computergestützt, z. B. mit Hilfe der Fast-Fourier-Transformation (KAPRAL et al.), in bestimmte Frequenzabschnitte zerlegt, wodurch die einzelnen Frequenzbänder (Alpha, Beta, Delta, Theta) analysiert werden können. Die Frequenzbänder werden folgendermaßen eingeteilt:
Delta: 0,5 – 3,5 Hz Theta: 3,5 – 7,5 Hz Alpha: 7,5 – 12,5 Hz
Beta: 12,5 – 30 Hz (ZSCHOCKE 2012).
Eine überwiegende Aktivität der Delta- und Theta-Frequenzbänder ist ein Anzeichen für Schlaf, überwiegend Alpha-Frequenzbänder deuten auf einen entspannten Zustand mit geschlossenen Augen und überwiegend Beta-Aktivität auf einen Wachzustand mit geöffneten Augen hin (ZSCHOCKE 2012).
Einschränkungen in der Anwendung
Die Art der Elektrodenanordnung ist in der Humanmedizin durch das in den meisten Fällen eingesetzte 10-20-System gut standardisiert (JASPER 1958; KLEM et al.
1999). In der Veterinärmedizin gibt es aufgrund der stark unterschiedlichen
Kopfformen zwischen den Tierarten, aber vor allem auch zwischen den einzelnen (Hunde-) Rassen kein einheitlich einsetzbares System. In den meisten Fällen werden zwischen fünf und zwölf Elektroden in der Mittellinie und auf jeder Schädelseite platziert. Zusätzlich werden jeweils noch eine Referenz- und Erdungselektrode in neutraler Position angebracht. PELLEGRINO und SICA (2004) stellten ein 12- Elektroden-System vor, das auch die verschiedenen Kopfformen von brachy-, meso- und dolichocephalen Hunderassen miteinbezog. Aufgrund der höheren Anzahl an Elektroden vermuten die Autoren eine höhere Genauigkeit bezüglich der elektrischen Aktivität und dadurch eine bessere Vergleichbarkeit zwischen den Spezies.
Eines der etablierten EEG-Systeme ist die 5-Elektroden-Ableitung nach REDDING (1978), die auch bei BRAUER et al. (2011) zur Epilepsiediagnostik beschrieben ist.
Dabei werden die Elektroden über dem linken und rechten Frontallappen (F3, F4), mittig über der Vertexregion (Cz) und über dem linken bzw. rechten Okzipitallappen (O1, O2) angebracht. Die Referenzelektrode wird auf dem Nasenrücken und die Erdungselektrode direkt kaudal der Protuberantia occipitalis externa platziert. Die Benennung der Elektroden ist fest etabliert und erfolgt meist nach dem Anfangsbuchstaben des korrespondierenden Kortikallappens plus einer Ziffer.
Gerade Ziffern stehen für die rechte Seite, während ungerade Ziffern auf die linke Seite hindeuten.
Im Gegensatz zur Humanmedizin ist in der Tiermedizin in der Regel eine tiefe Sedation oder Narkose nötig, um die Ableitung eines EEGs zu ermöglichen, da es anderenfalls zu einer Überlagerung der eigentlichen Aktivität durch Bewegungsartefakte kommt (KLEMM 1989). Daraus ergibt sich das Problem, den Einfluss der Anästhetika auf das EEG möglichst gering zu halten. Zahlreiche Studien wurden bereits bei verschiedenen Spezies durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Sedativa und Anästhetika auf das EEG zu untersuchen (MITRA et al.
1981; SCHELLER et al. 1990; MANDEMA et al. 1991; WANG et al. 1997; KULKA et al. 2012).
2.3 Schmerz
2.3.1 Definition und Einteilung
Schmerz wird definiert als unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die im Zusammenhang mit einer tatsächlichen oder potentiellen Gewebeschädigung steht oder im Sinne einer solchen Schädigung beschrieben wird (BONICA 1979).
Die Einteilung von Schmerzen kann nach verschiedenen Gesichtspunkten erfolgen:
anatomisch nach somatischem oder viszeralem, zeitlich nach akutem oder chronischem und ätiologisch nach entzündlichem oder neuropathischem Schmerz.
Zusätzlich kann Schmerz auch immer in physiologischen oder pathologischen Schmerz eingeteilt werden (LEMKE 2004).
2.3.2 Entstehung und Weiterleitung
Nozizeptiver Schmerz entsteht durch Reizung thermischer (Hitze, Kälte), mechanischer (Druck, Verletzung) oder chemischer (Entzündungsmediatoren) Nozizeptoren. Beispielsweise werden durch eine Verletzung entzündliche Mediatoren wie Prostaglandine, Bradykinin und Serotonin aus den Zellen freigesetzt. Dadurch kommt es zu einer Aktivierung der Nozizeptoren, welche wiederum über Aδ- (schneller, stechender Schmerz) und C-Fasern (langsamer, dumpfer Schmerz) den Reiz an Neurone im Dorsalhorn des Rückenmarks weiterleiten. Von dort wird der Reiz über verschiedene aufsteigende nozizeptive Bahnen weitergeleitet (LEMKE 2004). Die spinothalamische Bahn führt über Medulla und Pons ins Mittelhirn zum Thalamus und schließlich zum somatosensorischen Kortex. Die spinoretikulare Bahn verläuft über Formatio reticularis in Medulla und Pons zum Thalamus und von dort zum somatosensorischen Kortex. Die spinomesenzephalische Bahn führt über die Formatio reticularis in Medulla und Pons weiter zum periaquäduktalem Grau des Mesencephalons. Die cervicothalamische Bahn führt zum Thalamus und die spinohypothalamische Bahn führt vom Dorsalhorn zu den autonomen Kontrollzentren im Hypothalamus. Die letzte Bahn vermittelt vermutlich einige der autonomen Reaktionen (Herzfrequenz-, Blutdruck-, Atemfrequenzveränderungen) auf Noxen bei zur chirurgischen Versorgung anästhesierten Tieren (LEMKE 2004).
Durch Freisetzung von Histamin, Substanz P, Bradykinin, Serotonin.
Arachidonsäure, Cytokinen und anderen chemischen Mediatoren aus verletzten Zellen kann es zu einer peripheren Sensibilisierung kommen. Dies geschieht einerseits durch Aktivierung von Nozizeptoren und andererseits durch Sensibilisierung der Nervenendigungen, so dass die Reizantwort verstärkt wird.
Außerdem können intrazelluläre Signalbahnen verändert werden, so dass es zu einer verstärkten Synthese von Rezeptoren, Ionenkanälen und Transmittern kommen kann (PRICE u. NOLAN 2011).
Zur zentralen Sensibilisierung kommt es durch einen kurzen, aber intensiven Zeitraum von Nozizeptorstimulation. Dadurch wird die Antwortschwelle des zentralen Neurons gesenkt, die Reaktionen auf weitere Stimulation sind verstärkt und es werden zusätzliche „stille“ afferente Fasern zur Nozizeption mobilisiert. Verschiedene chemische Mediatoren, darunter Glutamat, werden auf Rückenmarksebene freigesetzt. Glutamat wirkt normalerweise über den AMPA-Rezeptor im Dorsalhorn des Rückenmarks. Wenn der Schmerzreiz sehr stark ist oder lange anhält, werden NMDA-Rezeptoren aktiviert, welche die Erregbarkeit des zentralen nozizeptiven Neurons verstärken. Wie bei der peripheren Sensibilisierung kann auch hier die Genexpression verändert werden und so neue Rezeptoren in die Zellmembran eingebaut werden (PRICE u. NOLAN 2011).
2.3.3 Beurteilung
In der Tiermedizin besteht bei der Beurteilung von Schmerzen das Problem, diese zu erkennen und angemessen zu bewerten, da keine verbale Kommunikation stattfindet. Deswegen müssen nonverbale Zeichen wie Körperhaltung, Mimik, Schonverhalten bzw. Aktivität oder Lautäußerung erfasst werden. Um eine bessere Vergleichbarkeit in der Schmerzbeurteilung, insbesondere im Forschungsbereich zu erreichen, wurden verschiedene Schmerzbeurteilungsbögen entwickelt (CHERNIK et al. 1990; HOLTON et al. 2001; REID et al. 2007).
Man unterscheidet Simple Descriptive Scales (SDS),Visual Analogue Scales (VAS), Numerical Rating Scales (NRS) und Composite Scales (CS) (BUFALARI et al. 2007).
Es wurden Skalen für verschiedene Schmerzarten bei Hunden entwickelt und validiert (YAZBEK u. FANTONI 2005; WISEMAN-ORR et al. 2006; REID et al. 2013).
Eine dieser Skalen ist der short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) (REID et al. 2007). Bei der Anwendung des CMPS-SF werden durch die bereits fest definierten Antwortmöglichkeiten Interpretation, Voreingenommenheit und Variabilität zwischen verschiedenen Beobachtern reduziert (SHARKEY 2013).
Außerdem ist ein Grenzwert angegeben, ab dem die meisten Hunde Rescue Analgesie benötigen und die unterschiedliche Beurteilbarkeit der Bewegung von Tieren mit Operationen (OP) an den Gliedmaßen wurde mit einbezogen (REID et al.
2007).
2.3.4 Auswahl der Analgetika
Je nach Schmerzart und –intensität ist der Einsatz verschiedener Analgetika-Klassen angezeigt. NSAIDs wirken sehr gut gegen Entzündungsschmerz. Sie können perioperativ zur präemptiven Analgesie verabreicht werden, um die Arachidonsäurekaskade zu unterbrechen (HASANI et al. 2011; ZOR et al. 2014).
Starke oder wiederholte nozizeptive Stimuli können dazu führen, dass zuvor unbeteiligte, benachbarte Nozizeptoren beginnen Signale zu senden und die Reizschwelle der Nozizeptoren sinkt. Dies führt zu einer verstärkten Expression der COX-2 in Entzündungszellen, wodurch es durch vermehrte Prostaglandinproduktion zur peripheren Sensibilisierung und Hyperalgesie kommen kann. Bei einer Reizung oder Schädigung des Rückenmarks kommt es zu einer verstärkten Expression von COX-2 in dieser Region, was ebenfalls zu einer Hyperalgesie führen kann (RESNICK et al. 1998; TAKEDA et al. 2005). Die Hemmung der COX-2 kann somit sowohl die periphere als auch die zentrale Sensibilisierung verhindern (SEYBOLD et al. 2003).
Für den intraoperativen nozizeptiven Schmerz allein zeigen NSAIDs keine Wirksamkeit (KO et al. 2000a). Hierfür ist je nach Schweregrad der geplanten Operation ein Opioid geeignet. Zu den starken Analgetika gehören die vollen μ- Rezeptor-Agonisten, wie z. B. Morphin oder Methadon. Diese zeigen eine gute Wirksamkeit gegen moderate bis starke Schmerzen und besitzen ebenfalls die
Fähigkeit die zentrale Sensibilisierung zu verhindern, wenn sie vor dem Schmerzreiz appliziert werden.
3. Material und Methoden 3.1 Studiendesign
Die Studie wurde als randomisierter, klinischer Versuch mit einem geblindeten Beobachter durchgeführt. Die Hunde wurden zunächst randomisiert auf zwei Gruppen aufgeteilt. Die Randomisierung erfolgte zu Beginn der Versuche durch Ziehung von Zetteln aus einem Karton. Diese Zettel waren mit den beiden Schmerzmittelgruppen beschriftet: Gruppe CIM für Cimicoxib und Gruppe CAR für Carprofen. Später wurden die Patienten so zugeteilt, dass zueinander passende Paare (matched pairs) entstanden, wobei der Beobachter jedoch stets geblindet blieb.
3.2 Patienten
In die Studie eingeschlossen wurden Hunde, die für sogenannte „clean surgeries“, wie zum Beispiel Ovariohysterektomien, Ovarektomien, Arthroskopien oder Kapselraffungen beim Kreuzbandriss vorstellig wurden. Ausschlusskriterien waren somit traumatische und kontaminierte Operationen, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Urogenital- oder Oropharyngealtrakt betroffen war.
Eingeschlossen wurden Hunde mit American Society of Anesthesiologists (ASA)- Status 1 oder 2 (HASANI et al. 2011), einem Körpergewicht zwischen 10 kg und 40 kg und einem Mindestalter von einem Jahr. Ausschlusskriterium war eine Gabe von NSAIDs, Glukokortikoiden oder Antibiotika innerhalb von fünf Tagen vor der Operation oder bekannte Überempfindlichkeitsreaktionen auf die verwendeten Analgetika bzw. Antibiotika. Des Weiteren wurden Patienten, die anamnestisch eine neurologische Vorerkrankung hatten, wie z. B. ein Anfallsgeschehen, sowie Patienten mit Auffälligkeiten in der neurologischen Voruntersuchung, aus der Studie ausgeschlossen.
3.3 Präanästhetische Untersuchung
Für die Teilnahme der Hunde an der Studie war eine schriftliche Einverständniserklärung der Besitzer notwendig (siehe Anhang). Präoperativ erfolgte eine gründliche Anamnese der Patienten mit besonderem Gewicht auf neurologische
Auffälligkeiten, insbesondere Krampfanfälle bei dem Patienten selbst, sowie, soweit bekannt, bei dessen Verwandten. Die Besitzer wurden nach dem Charakter und Temperament ihres Tieres in der Klinik sowie zu Hause befragt, um evtl. auftretende Verhaltensänderungen besser einschätzen zu können.
Weiterhin wurde eine Evaluierung des präoperativen Ausgangswertes des Schmerzempfindens mit Hilfe des short-form Glasgow Composite Measure Pain Scales (SF-CMPS) (REID et al. 2007) durch den geblindeten Beobachter vorgenommen.
Der Basiswert für die Herzfrequenz wurde durch Auskultation des Herzens, für die Atemfrequenz durch Beobachtung der Atembewegungen des Thorax‘ und für den mittleren arteriellen Blutdruck durch oszillometrische Messung a) mittels Blutdruckmanschette an einer Vordergliedmaße bestimmt. Die Manschette wurde auf Herzniveau angebracht und so gewählt, dass ihre Breite etwa 40% des Umfangs der Gliedmaße betrug. Es wurden drei Messungen durchgeführt, aus denen der Mittelwert bestimmt und notiert wurde.
Eine Blutprobe wurde mittels 20 Gauge Kanüle aus einer peripheren Vene entnommen, die weitere Beschreibung erfolgt unter: 3.8 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie.
3.4 Anästhesie
3.4.1 Prämedikation und Induktion
Hunden der Gruppe CIM wurde zwei bis vier Stunden vor Beginn der Anästhesie 2 mg/kg KGW Cimicoxib b) in Tablettenform per os von einer unabhängigen Person verabreicht. Die Patienten beider Gruppen wurden mit 0,02 mg/kg KGW Acepromazin c) 30 Minuten vor der Einleitung intramuskulär (BOSTROM et al. 2002) in den Musculus (M.) quadriceps femoris sediert. Zur Induktion wurde ein Venenverweilkatheter d) je nach geplantem Eingriff in die Vena (V.) cephalica antebrachii oder die V. saphena lateralis gelegt. Für den Untersucher durch blickdichte Spritzen geblindet, folgte die intravenöse Gabe von 4 mg/kg KGW Carprofen e) in Gruppe CAR bzw. physiologischer Kochsalzlösung f) in Gruppe CIM.
Anschließend wurde als Analgetikum 0,6 mg/kg KGW Levomethadon g) als Kombinationspräparat mit dem Anticholinergikum Fenpipramid verabreicht. Die Anästhesie wurde mit Alfaxalon h) nach Effekt, jedoch mit mindestens 2 mg/kg KGW eingeleitet bis die Intubationsfähigkeit erreicht wurde. Danach wurden die Tiere abhängig von dem Durchmesser ihrer Trachea und ihres Larynx mit Tuben i) der Größe 6 - 12 endotracheal intubiert und über ein halbgeschlossenes Anästhesiekreissystem j) mit 100% Sauerstoff und einer Flussrate von 100 ml/kg KGW/min mit intermittierendem positivem Druck (IPPV) beatmet. Das Atemzugvolumen betrug 10 - 20 ml/kg KGW und die Atemfrequenz wurde mit 10 - 12 Atemzügen/min so gewählt, dass sich der endexspiratorische Kohlenstoffdioxid (CO2)-Gehalt im Bereich von 35 - 45 mmHg befand. Zur routinemäßigen Überwachung der Vitalparameter wurden die Patienten instrumentiert mit einem zwischen Atemschläuchen und Tubus angebrachten Seitenstromkapnografen k) zur Messung der Atemfrequenz und der inspiratorischen und exspiratorischen CO2- Konzentration in der Atemluft. Weiterhin wurde mit einem Pulsoxymeter l) die Sauerstoffsättigung des Hämoglobins im peripheren arteriellen Blut bestimmt.
Das Monitoring der Parameter erfolgte mit Hilfe eines Multiparameteranästhesiemonitors m).
Über den peripheren Verweilkatheter wurde während der gesamten Anästhesiedauer eine Dauertropfinfusion einer Vollelektrolytlösung n) mit Hilfe einer elektrischen Infusionspumpe o)mit der Rate 10 ml/kg KGW/h infundiert.
In der Vorbereitungsphase wurde eine Rotlichtlampe p) über den Tieren platziert um Auskühlung entgegenzuwirken.
3.4.2 Anästhesieaufrechterhaltung
Die Narkose wurde zunächst mit Alfaxalon nach Effekt aufrechterhalten bis die für diese Studie notwendigen EEG-Messungen abgeschlossen waren. Anschließend wurde die Narkose mit Isofluran in 100% Sauerstoff nach Effekt fortgeführt und der Patient routinemäßig für den chirurgischen Eingriff vorbereitet und die Operation durchgeführt. Um der Auskühlung der Hunde entgegenzuwirken, wurden sie
intraoperativ in eine Heizluftdecke, die an ein konvektives Wärmesystem q) angeschlossen war, eingehüllt.
3.5 Postanästhetische Überwachung
Nach Beendigung des jeweiligen chirurgischen Eingriffs, wurden die Patienten in eine eigene Box auf einer gesonderten Aufwachstation verbracht. Diese Box war mit Decken und je nach Bedarf mit Rotlichtlampen p) oder Heizluftdecken, die an ein konvektives Wärmesystem q) angeschlossen waren, ausgestattet. Eine Vollelektrolytlösung n) wurde mit einer an den individuellen Patienten angepassten Rate zwischen 5 und 10 ml/kg KGW/h über eine elektrische Infusionspumpe o) intravenös infundiert. Das infundierte Volumen richtete sich nach dem bereits intraoperativ erhaltenen Flüssigkeitsvolumen und dem individuellen Bedarf. Die Extubation erfolgte nach Wiedererlangen des Schluckreflexes. Eine regelmäßige Kontrolle der rektalen Körperinnentemperatur und ggf. Anpassung der Wärmezufuhr erfolgte bis die Hunde diese dauerhaft in einem physiologischen Bereich halten konnten.
3.6 Elektroenzephalographie und Elektrokardiographie
Nach der Intubation wurden die Hunde mit fünf subdermalen Edelstahl- Nadelelektroden zur Ableitung eines EEGs r) instrumentiert. Die Bezeichnung erfolgte für links frontal mit F3, rechts frontal mit F4, die Vertexregion mit Cz, links okzipital O1 und rechts okzipital O2. Die Referenzelektrode wurde auf dem Nasenrücken und die Erdungselektrode direkt kaudal der Protuberantia occipitalis externa platziert (REDDING 1978; BRAUER et al. 2011).
Nach einer Instrumentierungs- und Stabilisierungsphase von etwa zwei Minuten wurde die EEG-Aufzeichnung gestartet. Sie erfolgte mit einer Sensitivität von 70 µV/cm, einer Zeitkonstante von 0,3 s, einer high frequency von 70 Hz, dem Kerbfilter aktiviert und einer Impedanz aller Elektroden kleiner 10 kΩ. Zur Erfassung der Basiswerte lief die EEG-Aufzeichnung zunächst über fünf Minuten bevor 2 mg/kg KGW Marbofloxacin s) intravenös über eine Minute unter EEG-Kontrolle injiziert
wurden. Nach der Injektion wurde die EEG-Aufzeichnung noch über weitere fünf Minuten fortgeführt.
Die Auswertung der EEGs erfolgte einerseits durch qualitative Beurteilung der Ableitungen und andererseits quantitativ mittels Fast Fourier Transformation (KAPRAL et al.).
Abb. 1. Am Hund angebrachte Nadelelektroden zur Ableitung des Elektroenzephalogramms. Der Patient wird über den Endotrachealtubus mit 100% O2 mittels intermittierendem positiven Druck beatmet.
Parallel zu der EEG-Ableitung erfolgte eine bipolare Elektrokardiogramm (EKG)- Ableitung mit zwei Edelstahl-Nadelelektroden an der seitlichen Thoraxwand, die kontinuierlich über die gesamte Dauer der EEG-Aufzeichnung registriert wurde. Über
diese EKG-Ableitung wurden die Herzfrequenz und der Rhythmus während und in den fünf Minuten nach der Marbofloxacin-Injektion mit den Ausgangswerten verglichen. Als Baseline Wert der HF wurde der Mittelwert aus den minütlichen Messungen der ersten fünf Minuten ermittelt. Während der Marbofloxacin-Injektion und in den fünf Minuten danach wurde pro Minute ein Messwert erhoben.
Der mittlere arterielle Blutdruck wurde durch oszillometrische Messung mit einer an einem Vorderbein angebrachten Manschette erhoben, wobei die Manschette eine Breite von etwa 40% des Umfangs der Vordergliedmaße besaß und auf Herzniveau angebracht wurde. Dabei wurden pro Wert drei Messungen durchgeführt und das Ergebnis gemittelt. Es wurde ein Ausgangswert vor der Injektion, ein Messwert während und ein Messwert nach der Injektion erhoben.
3.7 Beurteilung postoperative Analgesie
Um die postoperative analgetische Wirkung der beiden NSAIDs vergleichen zu können, wurden verschiedene Evaluierungsbögen sowie Parameter erhoben.
3.7.1 Short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale
Zur postoperativen Schmerzevaluierung in der Tierklinik wurde der CMPS-SF (siehe Anhang) zu den Zeitpunkten 2, 6, 12, 24 Stunden und 10 Tage post OP erhoben.
Dieser Schmerzbeurteilungsbogen besteht aus sechs Fragen mit jeweils vier bis sechs vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, denen 0 – 5 Punkte zugeordnet sind.
Diese Punkte werden summiert, so dass sich eine Gesamtpunktzahl von 0 – 24 Punkten ergibt. Hierbei ist mit steigender Punktzahl eine höhere Schmerzhaftigkeit des Hundes anzunehmen. In dieser Studie wurde ein Grenzwert von 5 Punkten, bzw.
4 Punkten bei Operationen an den Gliedmaßen, bei denen eine Bewegung des Tieres kontraindiziert war, festgelegt, so dass bei Übersteigen dieser Grenze einmalig 0,2 mg/kg KGW Methadon t) s. c. als Bedarfsanalgetikum injiziert wurde. Bei vorliegender Notwendigkeit einer Methadonapplikation folgte die Evaluierung des Patienten weiterhin dem vorgesehenen Schema.
3.7.2 Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale
Der Observer`s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Scale (CHERNIK et al.
1990) (siehe Anhang) ist eine Skala, mit der man die bei einem Hund bestehende Sedation beurteilen kann. Es liegen fünf Stufen vor, in die der Hund eingeteilt werden kann, wobei die Reaktionsfähigkeit, die Lautäußerung, der Gesichtsausdruck und die Augen miteinbezogen werden. Es werden insgesamt 1 – 5 Punkte vergeben, wobei 5 Punkte für einen wachen Hund und 1 Punkt für einen tief sedierten Hund stehen. Der OAA/S Scale wurde zu den Zeitpunkten 2, 6, und 12 Stunden post OP erhoben. Dies erfolgte stets kurz vor der Erhebung des CMPS-SFs.
3.7.3 Herzfrequenz, Atemfrequenz, mittlerer arterieller Blutdruck
Postoperativ wurden HF, AF und MAP zeitgleich mit der Evaluierung des CMPS-SFs erfasst. Die Vitalparameter wurden postoperativ auf die gleiche Weise erhoben, wie es bereits präoperativ zur Ermittlung der Ausgangswerte erfolgte.
3.7.4 Besitzerbeurteilung Schmerzhaftigkeit
Um die analgetische Wirkung der NSAIDs auf die Hunde im Zeitraum zwischen der Entlassung der Patienten aus der Klinik und der 10 Tage post OP Kontrolle evaluieren zu können, wurde den Besitzern bei Entlassung ein Fragebogen für diesen Zeitraum übergeben (siehe Anhang).
Dieser bestand aus sieben Fragen mit jeweils fünf vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, für die 1 – 5 Punkte vergeben wurden. Zusätzlich war eine Visuelle Analogskala (VAS) enthalten, die 0 Punkte (schmerzfrei) bis 10 Punkte (extrem schmerzhaft) enthielt. Insgesamt konnten in diesem Besitzerfragebogen somit 7 – 45 Gesamtpunkte erreicht werden, wobei man bei einer niedrigen Punktzahl von einer geringeren Schmerzhaftigkeit bzw. Schmerzfreiheit ausgeht. Mit dem Fragebogen bewerteten die Besitzer den gesamten Zeitraum von Entlassung bis 10 Tage post OP.
Zusätzlich wurden die Besitzer an Tag 2 und 3 nach Entlassung telefonisch über das Allgemeinbefinden, sowie evtl. auftretende unerwünschte Wirkungen der Medikation befragt.
Darüber hinaus war auf dem Fragebogen eine Frage aufgeführt, die nach evtl.
zusätzlich verabreichten Schmerzmitteln fragte und es gab einen Bereich für sonstige Beobachtungen.
3.8 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie
Jeweils eine Blutprobe wurde präoperativ sowie 24 Stunden und 10 Tage post OP mittels 20 Gauge Kanüle aus einer peripheren Vene entnommen. Dabei wurden 1,3 ml Blut mit einem Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA)-Röhrchen und ebenfalls 1,3 ml Blut mit einem Heparin-Röhrchen aufgefangen. Bei der Blutentnahme 24 Stunden nach der OP waren die Hunde nüchtern, zur Kontrolle 10 Tage post OP wurden die Hunde nicht gefastet vorgestellt. Aus dem Blut im EDTA-Röhrchen wurde mit Hilfe eines Hämatologie-Systems u) Leukozytenzahl, Hämatokrit und Hämoglobingehalt bestimmt. Kreatinin und Harnstoff wurden aus dem durch Zentrifugation mit 11800 Umdrehungen pro Minute (rpm) über zwei Minuten gewonnenen Plasma des Heparin-Röhrchens in einem kommerziellen Serumanalysegerät v) analysiert.
4. Statistik
Die statistische Auswertung erfolgte mit der statistischen Software SAS enterprise guide Version 5.1 w). Die Graphen wurden mit dem GraphPad Prism 6 Programm x) erstellt.
Das Vorliegen einer Normalverteilung der verschiedenen Parameter wurde anhand des Shapiro-Wilk-, des Kolmogorov-Smirnov-, des Cramer-van Mises- und des Anderson-Darling-Tests überprüft.
Bei nicht-parametrischen Daten wurden der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test und der Wilcoxon Rangsummentest angewendet. Der Student-t-Test und der t-Test für gepaarte Stichproben wurden für parametrische Daten verwendet.
Die quantitative Auswertung der EEGs erfolgte mit dem Friedman Test mit Dunn’s post Test.
Um eine mögliche Korrelation zwischen OAA/S Scale und CMPS-SF zu überprüfen, wurde die Spearman Rangkorrelation gerechnet.
Das Signifikanzniveau betrug α = 5%.
5. Materialliste
a) petMAP graphic Blood Pressure Measurement Device, Ramsey Medical Inc., Tampa, USA
b) Cimalgex 20 mg, 80 mg, Vétoquinol GmbH, Ravensburg, Deutschland
c) Vetranquil Injektionslösung, Ceva Tiergesundheit GmbH, Düsseldorf, Deutschland
d) Vaso Vet, 18 G, 20 G, 22 G, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland
e) Rimadyl Injektionslösung, Zoetis, Berlin, Deutschland
f) 0,9% NaCl, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland
g) L-Polamivet, Intervet Deutschland GmbH, Unterschleissheim, Deutschland h) Alfaxan, Vétoquinol GmbH, Ravensburg, Deutschland
i) RÜSCH sterile, Rüschelit Super Safety Clear, Teleflex GmbH, Kernen, Deutschland
j) Dräger Primus, Dräger Medical AG & Co KG, Lübeck, Deutschland k) Adapter, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Deutschland
l) D-YS SpO2-Mehrzwecksensor, Nellcor, Covidien Deutschland GmbH, Neustadt/Donau, Deutschland
m) Datex-Ohmeda, GE Healthcare Finland OY, Helsinki, Finnland n) Sterofundin, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland o) Infusomat fmS, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Deutschland
p) Infrarot Wärmestrahlgerät Nr. 447, Gebrüder Schneider GmbH, Hachenburg, Deutschland
q) Bair Hugger Wärmegerät 505, Arizant Healthcare, Eden Prairie, USA r) NicoletOne nEEG, Viasys Healthcare GmbH, Höchberg, Deutschland
s) Marbocyl FD Injektionslösung, Vétoquinol GmbH, Ravensburg, Deutschland t) Comfortan Injektionslösung, Albrecht GmbH, Aulendorf, Deutschland
u) Advia 120, Siemens Healthcare, Siemens AG, Erlangen, Deutschland v) cobas c 311, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Deutschland w) SAS Institute GmbH, Heidelberg, Deutschland
x) GraphPad Software Inc., La Jolla, USA
