Die Studie wurde als randomisierter, klinischer Versuch mit einem geblindeten Beobachter durchgeführt. Die Hunde wurden zunächst randomisiert auf zwei Gruppen aufgeteilt. Die Randomisierung erfolgte zu Beginn der Versuche durch Ziehung von Zetteln aus einem Karton. Diese Zettel waren mit den beiden Schmerzmittelgruppen beschriftet: Gruppe CIM für Cimicoxib und Gruppe CAR für Carprofen. Später wurden die Patienten so zugeteilt, dass zueinander passende Paare (matched pairs) entstanden, wobei der Beobachter jedoch stets geblindet blieb.
3.2 Patienten
In die Studie eingeschlossen wurden Hunde, die für sogenannte „clean surgeries“, wie zum Beispiel Ovariohysterektomien, Ovarektomien, Arthroskopien oder Kapselraffungen beim Kreuzbandriss vorstellig wurden. Ausschlusskriterien waren somit traumatische und kontaminierte Operationen, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal-, Urogenital- oder Oropharyngealtrakt betroffen war.
Eingeschlossen wurden Hunde mit American Society of Anesthesiologists (ASA)-Status 1 oder 2 (HASANI et al. 2011), einem Körpergewicht zwischen 10 kg und 40 kg und einem Mindestalter von einem Jahr. Ausschlusskriterium war eine Gabe von NSAIDs, Glukokortikoiden oder Antibiotika innerhalb von fünf Tagen vor der Operation oder bekannte Überempfindlichkeitsreaktionen auf die verwendeten Analgetika bzw. Antibiotika. Des Weiteren wurden Patienten, die anamnestisch eine neurologische Vorerkrankung hatten, wie z. B. ein Anfallsgeschehen, sowie Patienten mit Auffälligkeiten in der neurologischen Voruntersuchung, aus der Studie ausgeschlossen.
3.3 Präanästhetische Untersuchung
Für die Teilnahme der Hunde an der Studie war eine schriftliche Einverständniserklärung der Besitzer notwendig (siehe Anhang). Präoperativ erfolgte eine gründliche Anamnese der Patienten mit besonderem Gewicht auf neurologische
Auffälligkeiten, insbesondere Krampfanfälle bei dem Patienten selbst, sowie, soweit bekannt, bei dessen Verwandten. Die Besitzer wurden nach dem Charakter und Temperament ihres Tieres in der Klinik sowie zu Hause befragt, um evtl. auftretende Verhaltensänderungen besser einschätzen zu können.
Weiterhin wurde eine Evaluierung des präoperativen Ausgangswertes des Schmerzempfindens mit Hilfe des short-form Glasgow Composite Measure Pain Scales (SF-CMPS) (REID et al. 2007) durch den geblindeten Beobachter vorgenommen.
Der Basiswert für die Herzfrequenz wurde durch Auskultation des Herzens, für die Atemfrequenz durch Beobachtung der Atembewegungen des Thorax‘ und für den mittleren arteriellen Blutdruck durch oszillometrische Messung a) mittels Blutdruckmanschette an einer Vordergliedmaße bestimmt. Die Manschette wurde auf Herzniveau angebracht und so gewählt, dass ihre Breite etwa 40% des Umfangs der Gliedmaße betrug. Es wurden drei Messungen durchgeführt, aus denen der Mittelwert bestimmt und notiert wurde.
Eine Blutprobe wurde mittels 20 Gauge Kanüle aus einer peripheren Vene entnommen, die weitere Beschreibung erfolgt unter: 3.8 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie. Acepromazin c) 30 Minuten vor der Einleitung intramuskulär (BOSTROM et al. 2002) in den Musculus (M.) quadriceps femoris sediert. Zur Induktion wurde ein Venenverweilkatheter d) je nach geplantem Eingriff in die Vena (V.) cephalica antebrachii oder die V. saphena lateralis gelegt. Für den Untersucher durch blickdichte Spritzen geblindet, folgte die intravenöse Gabe von 4 mg/kg KGW Carprofen e) in Gruppe CAR bzw. physiologischer Kochsalzlösung f) in Gruppe CIM.
Anschließend wurde als Analgetikum 0,6 mg/kg KGW Levomethadon g) als Kombinationspräparat mit dem Anticholinergikum Fenpipramid verabreicht. Die Anästhesie wurde mit Alfaxalon h) nach Effekt, jedoch mit mindestens 2 mg/kg KGW eingeleitet bis die Intubationsfähigkeit erreicht wurde. Danach wurden die Tiere abhängig von dem Durchmesser ihrer Trachea und ihres Larynx mit Tuben i) der Größe 6 - 12 endotracheal intubiert und über ein halbgeschlossenes Anästhesiekreissystem j) mit 100% Sauerstoff und einer Flussrate von 100 ml/kg KGW/min mit intermittierendem positivem Druck (IPPV) beatmet. Das Atemzugvolumen betrug 10 - 20 ml/kg KGW und die Atemfrequenz wurde mit 10 - 12 Atemzügen/min so gewählt, dass sich der endexspiratorische Kohlenstoffdioxid (CO2)-Gehalt im Bereich von 35 - 45 mmHg befand. Zur routinemäßigen Überwachung der Vitalparameter wurden die Patienten instrumentiert mit einem zwischen Atemschläuchen und Tubus angebrachten Seitenstromkapnografen k) zur Messung der Atemfrequenz und der inspiratorischen und exspiratorischen CO2 -Konzentration in der Atemluft. Weiterhin wurde mit einem Pulsoxymeter l) die Sauerstoffsättigung des Hämoglobins im peripheren arteriellen Blut bestimmt.
Das Monitoring der Parameter erfolgte mit Hilfe eines Multiparameteranästhesiemonitors m).
Über den peripheren Verweilkatheter wurde während der gesamten Anästhesiedauer eine Dauertropfinfusion einer Vollelektrolytlösung n) mit Hilfe einer elektrischen Infusionspumpe o)mit der Rate 10 ml/kg KGW/h infundiert.
In der Vorbereitungsphase wurde eine Rotlichtlampe p) über den Tieren platziert um Auskühlung entgegenzuwirken.
3.4.2 Anästhesieaufrechterhaltung
Die Narkose wurde zunächst mit Alfaxalon nach Effekt aufrechterhalten bis die für diese Studie notwendigen EEG-Messungen abgeschlossen waren. Anschließend wurde die Narkose mit Isofluran in 100% Sauerstoff nach Effekt fortgeführt und der Patient routinemäßig für den chirurgischen Eingriff vorbereitet und die Operation durchgeführt. Um der Auskühlung der Hunde entgegenzuwirken, wurden sie
intraoperativ in eine Heizluftdecke, die an ein konvektives Wärmesystem q) angeschlossen war, eingehüllt.
3.5 Postanästhetische Überwachung
Nach Beendigung des jeweiligen chirurgischen Eingriffs, wurden die Patienten in eine eigene Box auf einer gesonderten Aufwachstation verbracht. Diese Box war mit Decken und je nach Bedarf mit Rotlichtlampen p) oder Heizluftdecken, die an ein konvektives Wärmesystem q) angeschlossen waren, ausgestattet. Eine Vollelektrolytlösung n) wurde mit einer an den individuellen Patienten angepassten Rate zwischen 5 und 10 ml/kg KGW/h über eine elektrische Infusionspumpe o) intravenös infundiert. Das infundierte Volumen richtete sich nach dem bereits intraoperativ erhaltenen Flüssigkeitsvolumen und dem individuellen Bedarf. Die Extubation erfolgte nach Wiedererlangen des Schluckreflexes. Eine regelmäßige Kontrolle der rektalen Körperinnentemperatur und ggf. Anpassung der Wärmezufuhr erfolgte bis die Hunde diese dauerhaft in einem physiologischen Bereich halten konnten.
3.6 Elektroenzephalographie und Elektrokardiographie
Nach der Intubation wurden die Hunde mit fünf subdermalen Edelstahl-Nadelelektroden zur Ableitung eines EEGs r) instrumentiert. Die Bezeichnung erfolgte für links frontal mit F3, rechts frontal mit F4, die Vertexregion mit Cz, links okzipital O1 und rechts okzipital O2. Die Referenzelektrode wurde auf dem Nasenrücken und die Erdungselektrode direkt kaudal der Protuberantia occipitalis externa platziert (REDDING 1978; BRAUER et al. 2011).
Nach einer Instrumentierungs- und Stabilisierungsphase von etwa zwei Minuten wurde die EEG-Aufzeichnung gestartet. Sie erfolgte mit einer Sensitivität von 70 µV/cm, einer Zeitkonstante von 0,3 s, einer high frequency von 70 Hz, dem Kerbfilter aktiviert und einer Impedanz aller Elektroden kleiner 10 kΩ. Zur Erfassung der Basiswerte lief die EEG-Aufzeichnung zunächst über fünf Minuten bevor 2 mg/kg KGW Marbofloxacin s) intravenös über eine Minute unter EEG-Kontrolle injiziert
wurden. Nach der Injektion wurde die EEG-Aufzeichnung noch über weitere fünf Minuten fortgeführt.
Die Auswertung der EEGs erfolgte einerseits durch qualitative Beurteilung der Ableitungen und andererseits quantitativ mittels Fast Fourier Transformation (KAPRAL et al.).
Abb. 1. Am Hund angebrachte Nadelelektroden zur Ableitung des Elektroenzephalogramms. Der Patient wird über den Endotrachealtubus mit 100% O2 mittels intermittierendem positiven Druck beatmet.
Parallel zu der EEG-Ableitung erfolgte eine bipolare Elektrokardiogramm (EKG)-Ableitung mit zwei Edelstahl-Nadelelektroden an der seitlichen Thoraxwand, die kontinuierlich über die gesamte Dauer der EEG-Aufzeichnung registriert wurde. Über
diese EKG-Ableitung wurden die Herzfrequenz und der Rhythmus während und in den fünf Minuten nach der Marbofloxacin-Injektion mit den Ausgangswerten verglichen. Als Baseline Wert der HF wurde der Mittelwert aus den minütlichen Messungen der ersten fünf Minuten ermittelt. Während der Marbofloxacin-Injektion und in den fünf Minuten danach wurde pro Minute ein Messwert erhoben.
Der mittlere arterielle Blutdruck wurde durch oszillometrische Messung mit einer an einem Vorderbein angebrachten Manschette erhoben, wobei die Manschette eine Breite von etwa 40% des Umfangs der Vordergliedmaße besaß und auf Herzniveau angebracht wurde. Dabei wurden pro Wert drei Messungen durchgeführt und das Ergebnis gemittelt. Es wurde ein Ausgangswert vor der Injektion, ein Messwert während und ein Messwert nach der Injektion erhoben.
3.7 Beurteilung postoperative Analgesie
Um die postoperative analgetische Wirkung der beiden NSAIDs vergleichen zu können, wurden verschiedene Evaluierungsbögen sowie Parameter erhoben.
3.7.1 Short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale
Zur postoperativen Schmerzevaluierung in der Tierklinik wurde der CMPS-SF (siehe Anhang) zu den Zeitpunkten 2, 6, 12, 24 Stunden und 10 Tage post OP erhoben.
Dieser Schmerzbeurteilungsbogen besteht aus sechs Fragen mit jeweils vier bis sechs vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, denen 0 – 5 Punkte zugeordnet sind.
Diese Punkte werden summiert, so dass sich eine Gesamtpunktzahl von 0 – 24 Punkten ergibt. Hierbei ist mit steigender Punktzahl eine höhere Schmerzhaftigkeit des Hundes anzunehmen. In dieser Studie wurde ein Grenzwert von 5 Punkten, bzw.
4 Punkten bei Operationen an den Gliedmaßen, bei denen eine Bewegung des Tieres kontraindiziert war, festgelegt, so dass bei Übersteigen dieser Grenze einmalig 0,2 mg/kg KGW Methadon t) s. c. als Bedarfsanalgetikum injiziert wurde. Bei vorliegender Notwendigkeit einer Methadonapplikation folgte die Evaluierung des Patienten weiterhin dem vorgesehenen Schema.
3.7.2 Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale
Der Observer`s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) Scale (CHERNIK et al.
1990) (siehe Anhang) ist eine Skala, mit der man die bei einem Hund bestehende Sedation beurteilen kann. Es liegen fünf Stufen vor, in die der Hund eingeteilt werden kann, wobei die Reaktionsfähigkeit, die Lautäußerung, der Gesichtsausdruck und die Augen miteinbezogen werden. Es werden insgesamt 1 – 5 Punkte vergeben, wobei 5 Punkte für einen wachen Hund und 1 Punkt für einen tief sedierten Hund stehen. Der OAA/S Scale wurde zu den Zeitpunkten 2, 6, und 12 Stunden post OP erhoben. Dies erfolgte stets kurz vor der Erhebung des CMPS-SFs.
3.7.3 Herzfrequenz, Atemfrequenz, mittlerer arterieller Blutdruck
Postoperativ wurden HF, AF und MAP zeitgleich mit der Evaluierung des CMPS-SFs erfasst. Die Vitalparameter wurden postoperativ auf die gleiche Weise erhoben, wie es bereits präoperativ zur Ermittlung der Ausgangswerte erfolgte.
3.7.4 Besitzerbeurteilung Schmerzhaftigkeit
Um die analgetische Wirkung der NSAIDs auf die Hunde im Zeitraum zwischen der Entlassung der Patienten aus der Klinik und der 10 Tage post OP Kontrolle (extrem schmerzhaft) enthielt. Insgesamt konnten in diesem Besitzerfragebogen somit 7 – 45 Gesamtpunkte erreicht werden, wobei man bei einer niedrigen Punktzahl von einer geringeren Schmerzhaftigkeit bzw. Schmerzfreiheit ausgeht. Mit dem Fragebogen bewerteten die Besitzer den gesamten Zeitraum von Entlassung bis 10 Tage post OP.
Zusätzlich wurden die Besitzer an Tag 2 und 3 nach Entlassung telefonisch über das Allgemeinbefinden, sowie evtl. auftretende unerwünschte Wirkungen der Medikation befragt.
Darüber hinaus war auf dem Fragebogen eine Frage aufgeführt, die nach evtl.
zusätzlich verabreichten Schmerzmitteln fragte und es gab einen Bereich für sonstige Beobachtungen.
3.8 Blutchemische Untersuchung und Hämatologie
Jeweils eine Blutprobe wurde präoperativ sowie 24 Stunden und 10 Tage post OP mittels 20 Gauge Kanüle aus einer peripheren Vene entnommen. Dabei wurden 1,3 ml Blut mit einem Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA)-Röhrchen und ebenfalls 1,3 ml Blut mit einem Heparin-Röhrchen aufgefangen. Bei der Blutentnahme 24 Stunden nach der OP waren die Hunde nüchtern, zur Kontrolle 10 Tage post OP wurden die Hunde nicht gefastet vorgestellt. Aus dem Blut im EDTA-Röhrchen wurde mit Hilfe eines Hämatologie-Systems u) Leukozytenzahl, Hämatokrit und Hämoglobingehalt bestimmt. Kreatinin und Harnstoff wurden aus dem durch Zentrifugation mit 11800 Umdrehungen pro Minute (rpm) über zwei Minuten gewonnenen Plasma des Heparin-Röhrchens in einem kommerziellen Serumanalysegerät v) analysiert.