Archiv "Gesundheitliche Aspekte niederfrequenter Felder der Stromversorgung" (05.07.2002)

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D

ie Entwicklung des Menschen erfolgte in einem komplexen Milieu elektromagnetischer Felder, deren Spektrum Frequenzen von 0 Hz (at- mosphärische elektrische Felder, geo- magnetische Felder) über schwache nieder- und hochfrequente Anteile bis zum Hochenergiebereich (kosmische und ionisierende Strahlung natürlichen Ursprungs) umfasst.

Expositionsquellen

Seit Anfang dieses Jahrhunderts hat der Mensch seine elektromagnetische Umwelt drastisch verändert, sodass in einigen Frequenzbereichen Expositio- nen auftreten können, die um viele Größenordnungen höher sind als die natürlich vorhandenen. Der moderne Haushalt hat zahlreiche Elektrogeräte, in deren unmittelbarer Nähe elektrische und magnetische Felder auftreten. Die weltweite Einführung der Mo-

bilfunknetze mit einem flächen- deckenden System von Mobilfunkan- tennen ist weit fortgeschritten. Folge dieser Entwicklung und weiterer An- wendungen ist eine ständige Zunahme der Immission elektromagnetischer Felder. Gesundheitliche Aspekte des Mobilfunks wurden in einer früheren Übersicht des Deutschen Ärzteblattes behandelt (Dtsch Arztebl 1999; 96: A- 845–852 [Heft 13]).

In weiten Teilen der Bevölkerung werden Gesundheitsbeeinträchtigun- gen durch elektrische, magnetische und hochfrequente elektromagnetische Fel- der befürchtet. Diskutiert werden vor allem Berichte, in denen ein Zusam- menhang zwischen Feldwirkungen und dem Auftreten von Kopfschmerzen, Er- schöpfungszuständen, Allergien, Erb- schäden oder Krebs hergestellt wird. In den Medien wird der Begriff „Elek- trosmog“ verallgemeinernd für die viel- fältig in der technischen Umwelt vorhandenen elektromagnetischen Felder

unterschiedlicher Frequenz und unterschiedlicher Stärke verwendet. In ihren Wirkungen sind diese Felder jedoch je nach Frequenz und Feldstärke unterschiedlich. Sie sind nicht mit dem durch chemische Substanzen verursachten Smog vergleichbar.

Ebenso wie im Alltag ist auch im in- dustriellen Bereich sowie in der Medi- zin die Anwendung elektrischer Ener- gie nicht mehr wegzudenken. Quellen vor allem starker magnetischer Felder sind in der elektrochemischen sowie in der Elektrowärmeindustrie zu finden.

In der Medizin werden starke statische und zeitlich veränderliche Magnetfel- der zum Beispiel bei Anwendung kern- magnetischer Resonanzverfahren ein- gesetzt. Eine Übersicht über häufig verwendete Größen und Einheiten, die bei der Beurteilung der Wirkungen elektrischer und magnetischer Felder benutzt werden, gibt Tabelle 1. Typische Feld- stärkewerte bei Exposition durch niederfrequente elektrische Felder (ange-

Gesundheitliche Aspekte

niederfrequenter Felder der Stromversorgung

Jürgen Helmut Bernhardt

Zusammenfassung

Bei der Bewertung von Gesundheitsbeein- trächtigungen durch elektrische oder magneti- sche Felder müssen direkte Reaktionen, auf- grund felderzeugter Körperströme oder durch Oberflächeneffekte und indirekte Feldwir- kungen, wie Elektrisierungen durch Kontakt- ströme oder Funktionsbeeinflussungen von implantierten Körperhilfen, unterschieden wer- den. Für die Auslösung von Wirkungen beste- hen Schwellenwerte, die im Fall der Wahrneh- mung individuell verschieden sind. Die Risiko- bewertung hat im Einklang mit internationalen Forschungsergebnissen zu Grenzwertempfeh- lungen geführt, die alle bisher nachgewiese- nen gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch direkte Feldwirkungen ausschließen. Die aus epidemiologischen Untersuchungen abge- leiteten Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für kindliche Leukämie durch die Felder der Strom-

versorgung zeigen, dass über die Gefahrenab- wehr hinaus auch Vorsorgemaßnahmen sinn- voll sind. Diese umfassen neben weiterer For- schung auch Empfehlungen, mit denen eine Minimierung der Feldeinwirkungen angestrebt wird.

Schlüsselwörter: elektromagnetische Felder, Strahlenexposition, Umweltbelastung, Grenz- werte

Summary

Health Aspects of Low-Frequency Fields of Electric Power Supply

For the assessment of health impairments from exposure to electric or magnetic fields, direct field reaction due to induced electric body currents or reactions at the surface of the body should be separated from indirect field reac-

tions due to contact currents or interference of electronic body aids and implants. For the generation of field reactions threshold values exist which vary from person to person for perceptible reactions. The risk assessment has lead to recommendations of limit values which – in agreement with international reseach results – exclude scientifically proven impair- ments of health from direct field reactions.

Data from scientific indications of epidemiolo- gical investigations indicate an increased risk for leukemia in children due to exposure to magnetic fields from the electric power supply.

Therefore precautionary measures are impor- tant in addition to the prevention of hazards.

These include recommendations for measures for the minimization of field exposures as well as further research work.

Key words: electromagnetic fields, radiation exposure, environmental damage, limit values

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geben in V/m) und magnetische Felder (angegeben in µT) zeigen die Tabellen 2 und 3. Tatsächlich variieren die Exposi- tionswerte im Alltag sehr stark. So kön- nen die Feldstärken unter Hochspan- nungsfreileitungen bis zu 6 kV/m beziehungsweise 15 µT betragen, in unmittelbarer Nähe von Haushaltsgeräten kön- nen sie noch höher sein (15). Die Feld- stärkewerte nehmen jedoch stark mit zunehmendem Abstand ab, was für eine Person, je nach dem, wo sie sich aufhält, zu sehr unterschiedlichen Expositionen im Laufe des Tages führt. Die Mittel- werte über 24 Stunden können jedoch um Größenordnungen unterhalb der in den Tabellen 2 und 3 genannten Werte liegen. Dies zeigt beispielsweise Grafik 1, die einer großen Messstudie (3) ent- nommen ist. Die Mittelung der etwa 2 000 personenbezogenen Expositions- daten ergab einen Mittelwert über 24 Stunden von etwa 0,1 µT. Die 26. Ver-

ordnung zur Durchführung des Bun- desimmissionsschutzgesetzes schreibt zum Beispiel für die Felder von Hoch- spannungsfreileitungen einen maxima- len Effektivwert von 100 µT vor (4).

Der vorliegende Beitrag beschränkt sich bei der Beschreibung der Wir- kungsmechanismen und der biologischen Reaktionen bei Exposition ge- genüber elektrischen und magnetischen Feldern hauptsächlich auf die am häu- figsten verwendeten Frequenzen von 16 2/3 Hz (Bahn) sowie von 50 Hz (in den USA 60 Hz).

Wirkungen

Akute Reaktionen, die bei einer Expo- sition gegenüber niederfrequenten elektrischen und magnetischen Feldern auftreten können, sind im Textkasten zusammengefasst.

Direkte Reaktionen

Elektrische Felder. Bei Exposition le- bender Organismen gegenüber elektrischen Feldern kommt es zu einer Um- verteilung der elektrischen Ladungsträ- ger innerhalb des Körpers, die als Influ- enz bezeichnet wird. Die Ladungsum- verteilung erfolgt so lange, bis im In- nern des Körpers kein elektrisches Feld mehr auftritt. Bei einer Frequenz von 50 Hz wechselt dieser Zustand 50-mal in der Sekunde und führt damit zu schwa- chen Körperströmen im Innern des Körpers.

Im Außenraum hat die Ladungsum- verteilung zur Folge, dass das elektrische Feld gegenüber dem ungestörten Feld verzerrt ist. Die Verzerrung des Feldes ist um so größer, je spitzer der leitende Körper ist (Grafik 2). Die elektrische Feldstärke an der Körper- oberfläche bewirkt eine mit der Fre- A

A1900 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 27½½½½5. Juli 2002

´ Tabelle 1^C^´

Übersicht über häufig verwendete Größen und Einheiten

Größe Einheit Bemerkungen

Frequenz Hertz, Hz, kHz Die Spannung eines Leiters unserer Energieversorgung wechselt 50-mal in der Sekunde ihr Vorzeichen, man sagt, die Energieversorgung wird mit 50 Hz betrieben. Die Energieversorgung der Eisenbahn wird mit 16²/³Hz betrieben.

Elektrische Feldstärke Volt pro Meter Wird an einem Leiter eine Spannung gelegt, bildet sich um den Leiter V/m, kV/m ein elektrisches Feld, das rasch mit der Entfernung abnimmt. Das elek-

trische Feld ist unabhängig von der Stromstärke in dem Leiter.

Magnetische Feldstärke Ampere pro Meter Ursache für das magnetische Feld ist der in einem Leiter fließende Strom.

A/m, kA/m Das magnetische Feld nimmt ebenfalls sehr stark mit zunehmendem Ab- stand ab.

Magnetische Flussdichte Tesla, Mikrotesla Bei 50 Hertz wird die Stärke des magnetischen Feldes auch häufig durch (µT), Angabe der magnetischen Flussdichte oder magnetischen Induktion be- Millitesla (mT) schrieben. Für Luft und biologisches Gewebe gilt ein fester Umrech-

nungsfaktor: 80 A/m = 100 µT oder 1 A/m = 1,25 µT

Stromstärke Ampere, A, kA Die Stromstärke ist ein Maß für den elektrischen Strom, der in einem Leiter fließt. Sie wird auch verwendet, um den Körperstrom anzugeben, der durch den menschlichen Körper fließt, wenn man einen elektrisch geladenen Leiter berührt. Biologische Reaktionen treten bereits bei Stromstärken von wenigen mA auf.

Stromdichte Ampere pro Quadratmeter Elektrische und magnetische Felder erzeugen elektrische Spannungen A/m²; mA/m² und Ströme im Körper. Die Stromdichte ist ein Maß für die biologische

Reaktion. 5 kV/m oder 100 µT erzeugen Stromdichten im Körper, die unterhalb von 2 mA/m²liegen. Die Stromdichtebereiche, bei denen akute Gesundheitsgefahren möglich sind, liegen oberhalb von 1 000 mA/m². Aus: Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren. Teil 2: Niederfrequente elektrische und magnetische Felder. In: Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. Springer Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: Springer- Verlag 1997: 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags.

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quenz wechselnde Aufladung der Be- haarung des Körpers. Zwischen den Haaren und der Hautoberfläche werden Kräfte wirksam, die eine Vibration des Haarschaftes anregen und die über Berührungsrezeptoren in der Haut re- gistriert werden können. Durch die starke Feldüberhöhung an der Körper- oberfläche kann es auch zu einem wahrnehmbaren Kribbeln zwischen Kleidung und Haut sowie zur direkten Stimulation von peripheren Rezepto- ren in der Haut kommen. Die Wahr- nehmung elektrischer Felder hängt von vielen Faktoren ab, wie zum Bei- spiel der Orientierung des Körpers zum Feld, Stellung der Extremitäten, Kleidung, Erdungsverhältnisse. Die Schwellenwerte der Wahrnehmung sind von Person zu Person verschieden, sie beginnen bei Feldstärken von etwa 1 kV/m. Wahrnehmungen, die als Belästigungen empfunden werden, zeigt etwa ein Prozent der Probanden bei elektrischen Feldern mit Feldstär- ken oberhalb von etwa 2,5 kV/m. Der Schwellenwert für gesundheitlich nachteilige Reaktionen ist nicht genau bekannt; er liegt oberhalb praktisch realisierbarer elektrischer Feldstärken (über 100 kV/m).

Zusätzlich zu den Oberflächeneffek- ten kommt es im Körperinnern aufgrund der Ladungsumverteilung zu elektrischen Körperströmen, die be- rechnet werden können (Grafik 2 ).

Magnetische Felder. Im Gegensatz zum elektrischen Feld kann beim magnetischen Feld eine Feldverzerrung durch biologische Objekte vernachläs- sigt werden, da die magnetischen Mate- rialkonstanten für Luft und für die mei- sten biologischen Substanzen gleich sind. Der wichtigste Wirkungsmecha- nismus ist die magnetische Induktion, die sowohl für statische als auch für zeitlich veränderliche Magnetfelder bedeutsam ist. In statischen Magnetfel- dern kommt es zu Kraftwirkungen des Magnetfeldes auf bewegte Ladungsträ- ger, wie beispielsweise im Blutstrom oder während der Kontraktion des Herzens, die zu induzierten elektrischen Feldern und Strömen führen.

Zeitlich veränderliche Magnetfelder induzieren in biologischen Objekten elektrische Wirbelfelder und -ströme, die genau wie die herkömmlich appli-

´ Tabelle 2^C^´

Typische Expositionswerte durch Quellen niederfrequenter elektrischer Felder, überwiegend 50 Hz

Quellen des elektrischen Feldes Elektrische Feldstärke (kV/m)

Erde (statisches Feld) 0,2–0,5

Erde (50-Hz-Anteil) 10^–7

Unterhalb von Hochspannungsfreileitungen

110 kV 1–2

245 kV 2–3

420 kV 5–6

420 kV, 25 m seitlich der Trasse circa 1

Schaltstationen

110 kV 5–6

245 kV 9–10

420 kV 14–16

Expositionen in Büro und Haushalt

in 30 cm Abstand von verschiedenen elektrischen Geräten 2–500 V/m

Hintergrundfeldstärke 1–10 V/m

´ Tabelle 3^C^´

Typische Expositionswerte durch Quellen niederfrequenter elektrischer Magnetfelder, überwiegend 50 Hz

Quellen des magnetischen Feldes Magnetische Flussdichte (µT)

Erde (statisches Feld) circa 50

Erde (50 Hz-Anteil) 10^–6

Hochspannungsfreileitungen und Einrichtungen der Energieversorgung

420 kV 10 – 40

420 kV, 25 m seitlich von der Trasse circa 8

im Abstand von 1 m von Trafostation (630 kVA) 30

Schaltstationen 20 – 40

Exposition in Büro und Haushalt

Normale Wohnungen, Hintergrundfeldstärken 0,01 – 1

Wohnungen mit elektrischer Heizung 0,6 – 12

In 3 cm Abstand von verschiedenen Geräten 20 – 2000

In 30 cm von verschiedenen Geräten 0,3 – 30

30 cm von Bildschirmgeräten 0,8

Industrie und Medizin

Elektrolyseprozesse (0 und 50 Hz) 1 – 10 x 10³

Elektroschweißen 0,1 – 5,8 x 10³

Punktschweißen 0,7 – 1,7 x 10³

Induktive Erwärmung 1 – 6 x 10³

Kernspintomographie (Schaltzeiten der Gradientenfelder 0,1 ms) Einige 10³

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zierten elektrischen Ströme wirken und zum Beispiel Nerven- und Muskel- zellen erregen können (Grafik 3). Die- se Reaktionen überwiegen die Effekte durch andere Wirkungsmechanismen (zum Beispiel „elektronische“ oder magnetomechanische Wechselwirkun- gen).

Wirkmechanismen. Obwohl die fel- derzeugte elektrische Feldstärke im Körper als die für die biologische Reak- tion bestimmende Basisgröße angesehen werden muss, wird bei Angabe von Dosis-Wirkungs-Beziehungen meistens die elektrische Stromdichte genannt.

Beide Größen können ineinander um- gerechnet werden, wobei häufig eine elektrische Leitfähigkeit von 0,2 Sie- mens/m zugrunde gelegt wird (das heißt 5 mV/m = 1 mA/m²). Unterhalb von 1 mA/m²sind keine wissenschaftlich ab- gesicherten biologischen Reaktionen bekannt. Die Stromdichte von 1 mA/m² entspricht im Allgemeinen der natürli- cherweise vorhandenen Stromdichte in elektrisch nicht aktiven Organen und Geweben des Körpers; das vom Herzen oder Gehirn erzeugte Hintergrundrau- schen liegt in der Größenordnung von 1 bis 10 mA/m². An der Oberfläche elektrisch aktiver Nerven oder Muskelzel- len können kurzzeitig Stromdichten von über 1 000 mA/m²auftreten.

In Laboruntersuchungen an isolierten Zellen und Tieren konnten bei einer Stromdichte von bis zu 10 mA/m² keine auf gesundheitliche Beeinträchtigun- gen hindeutende Reaktionen durch niederfrequente Felder nachgewiesen werden. Bei höheren Werten der im Ge- webe induzierten Stromdichten (10 mA/m² bis 100 mA/m²) waren durch- weg signifikante Gewebereaktionen, etwa funktionelle Änderungen im Ner- vensystem, zu beobachten (11).

Eine Stromdichte von 10 mA/m² bei Frequenzen von einigen Hertz bis 1 kHz wird als untere Schwelle für eine geringe Beeinflussung des Zentralner- vensystems angenommen. Bei Proban- den äußerten sich die stimmigsten Re- aktionen der Exposition im Auftreten von Magnetophosphenen (magnetfeld- induzierte Lichterscheinungen im Au- ge). Grobe Abschätzungen für die Stromdichteschwellenwerte für visuelle Phosphene ergeben Werte oberhalb von 10 mA/m².

Bei Stromdichten oberhalb von 100 mA/m² kann es zu einer Stimulation von Nerven- und Muskelzellen kommen. Erregungen von Nerven- und Muskelgewebe werden als gesundheitliche Beeinträchtigungen angesehen.

Als niedrigster Schwellenwert für wissenschaftlich nachgewiesene gesundheitliche Beeinträchtigungen werden 100 mA/m² für Frequenzen von einigen Hz bis 1 kHz angenommen. Für Fre- quenzen oberhalb von etwa 1 kHz nehmen die Schwellenwerte der Strom- dichte für diese Reaktionen mit zuneh- mender Frequenz zu.

Indirekte Reaktionen

Transiente Entladungen (Funk- enentladungen) und Kontakt- ströme können dann ent- stehen, wenn sich der mensch- liche Körper einem elektrisch aufgeladenen Gegen- stand nähert und/oder diesen berührt. Dabei kann entweder der Gegenstand oder der Kör- per durch ein elektrisches Feld elektrisch aufgeladen sein. Die Aufladungen hängen von der Stärke des elektrischen Feldes und von der Größe des Gegenstands ab.

Die Schwellenwerte für sol- che indirekten Reaktionen sind gut untersucht; sie liegen für die Wahrnehmung von Funkenentladungen oberhalb von 1 kV/m (50 Hz), wobei die Wahrnehmungsschwelle individuell unterschiedlich ist.

Oberhalb von 5 kV/m werden Funkenentladungen von 50 Prozent der Personen als Be- lästigung empfunden.

Bei 50 Hz liegen die Schwellenwerte für die Wahr- nehmung von Kontaktströ- men, die bei Berührung aufge- ladener Gegenstände durch den Körper fließen, im Mittel im Bereich von 0,2 bis 0,4 mA.

Mit Muskelverkrampfungen, die lebensgefährlich sein kön- nen, ist bei Kontaktströmen von mehr als 10 mA zu rech- nen (zum Beispiel beim elektrischen Unfall). Für Frequen- zen oberhalb von 1 kHz nehmen die Schwellenwerte mit zuneh- mender Frequenz zu (11). Einige Schwellenwerte für direkte und indirekte Reaktionen beim Menschen, hervorgerufen durch elektrische 50-Hz- Felder, sind in Tabelle 4 angegeben.

Funktionsbeeinflussung von Körperhilfen

Bei elektrisch betriebenen implantierten Körperhilfen kann es zu einer Beeinflussung durch elektrische oder magnetische Felder mit einer mögli- chen Funktionsstörung als Folge kom- A

Grafik 1

Magnetfeldexposition eines Landwirts, gemessen über 24 Stunden mit einem Personendosimeter. B, magneti- sche Flussdichte

Akute Reaktionen bei Exposition

durch niederfrequente elektrische (E) oder/und magnetische (B) Felder.

Direkte Feldeinwirkungen:

Reaktionen durch felderzeugte Körperströme (B; zum Beispiel visuelle Flimmererscheinungen, Zellmembranveränderungen, Reizwirkungen)

Oberflächeneffekte (E; Wahrnehmungen infolge der Bewegung von Körperhaaren sowie aufgrund von Mikroentladungen) Indirekte Feldeinwirkungen:

Reaktionen durch Körperströme nach Berührung leitfähiger Gegenstände (hauptsächlich E; Kribbeln, Elektroschock, Mus- kelverkrampfung; Herzkammerflimmern)

Reaktionen durch kurzzeitige Funkenentladungen (E; wie oben)

EMV-Probleme (E, B; zum Beispiel Störung oder Inhibierung der Funktion von Herzschrittmachern)

Für die Auslösung dieser Reaktionen bestehen in der Regel Schwel- lenwerte, die im Fall der Wahrnehmung verschieden sind.

Textkasten

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men. Beispiele sind Herzschrittma- cher, Defibrillatoren, Nervenstimula- toren, Innenohrimplantate und Insu- linpumpen. Als empfindliches medizi- nisches Gerät gilt der implantierte unipolare Herzschrittmacher, bei dem nur eine Elektrode vom Schrittmacher zum Herzen führt und das Körperge- webe als zweite Elektrode wirkt. Die elektromagnetische Beeinflussung eines Herzschrittmachers führt häufig zu einem Umschalten auf einen festen Rhythmus. Sie kann aber auch von einer unbedeutenden einmaligen Inter- vallverlängerung bis hin zu „Stolper- rhythmen“ reichen, wenn zum Eigen- rhythmus des Patienten noch der des Herzschrittmachers hinzu kommt.

Eine Störbeeinflussung von unipo- laren Herzschrittmachern kann durch magnetostatische Felder von mehr als 300 mT oder durch 50-Hz-Wechselfel- der von mehr als 20 mT beziehungsweise 2,5 kV/m hervorgerufen werden.

Auch wenn diese Werte vor allem im Nahbereich von elektrischen Geräten im Haushalt oder Betrieb überschrit- ten werden können, erwächst daraus für den Schrittmacher-Patienten bei den im Alltag üblichen Tätigkeiten in der Regel nur selten eine Gefahr. Als Faustregel kann gelten, dass ein Ab- stand zwischen felderzeugendem Gerät (einschließlich Mikrowellen- gerät) und Herzschrittmacher von 30 cm eine Beeinflussung ausschließt.

Wissenschaftlich nicht abgesicherte Wirkungen

Niederfrequente Felder und Krebs

Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Magnetfeldexposition in der Wohnumgebung und dem Auftreten von Leukämie bei Kindern wird bereits seit 20 Jahren diskutiert (18). Spä- tere epidemiologische Studien haben uneinheitliche Ergebnisse gezeigt und wiesen häufig gravierende methodi- sche Limitierungen auf.

Neuere, methodisch ausgereiftere Studien und entsprechende Metaana- lysen bestätigen aber die Aussage, dass ein statistischer Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Leukämie bei Kindern und einer überdurch-

schnittlich hohen, zeitlich gemittelten Magnetfeldexposition in der Wohnung (über 0,3 µT oder 0,4 µT je nach Stu- die) existiert (1, 9, 17). Insbesondere sind die umfangreichen Studien aus Großbritannien (17), Kanada (8, 13), Neuseeland (5) sowie die bundesweite Studie von Schüz et al. (14) zu erwäh- nen. Die deutsche Studie zeigt vor allem, dass die Exposition in der Nacht besonders bedeutsam sein könnte. Die Autoren der Studie kommen zu dem Schluss, dass ein Prozent der Fälle aller Leukämien bei Kindern in Deutsch- land (3 bis 4 Fälle von circa 620 Fällen im Jahr) auf die Exposition durch magnetische Felder zurückzuführen wären, sofern ein kausaler Zusammen- hang vorliegen würde. Ob tatsächlich ein kausaler Zusammenhang vorliegt, ist bisher nicht geklärt. Bislang fehlt eine Evidenz karzinogener Wirkungen bei Erwachsenen oder eine Bestäti- gung durch den Nachweis entsprechender Wirkungen an Tieren oder an isolierten Zellen. Dennoch bilden die

sich gegenseitig stützenden epidemiologischen Befunde aus der Sicht der Strahlen- schutzkommission (SSK) die Basis für einen wissenschaftlich begründeten Verdacht einer gesundheitlichen Beein- trächtigung bei Feldstärken weit unterhalb der derzeiti- gen Grenzwerte und unter- streichen die Notwendigkeit der weiteren Erforschung möglicher kausaler Zusam- menhänge (16).

Die Internationale Agentur für Krebsforschung, IARC, der WHO hat dementspre- chend niederfrequente Ma- gnetfelder, wie sie durch die Energieversorgungssyste- me erzeugt werden, als mög- licherweise kanzerogen be- wertet (10). Ausschlaggebend für diese Einordnung sind einerseits der wiederholt bestätigte statistische Zu- sammenhang mit kindlicher Leukämie und andererseits das Fehlen eines bekannten Wirkungsmechanismus, eines Nachweises entsprechender Wirkungen im Tierversuch und fehlende Evidenzen für einen Zu- sammenhang mit anderen Krebsfor- men bei Kindern und Krebs bei Er- wachsenen.

Andere gesundheitliche Aspekte

Es wurde eine Vielzahl verschiedener Endpunkte im Zusammenhang mit möglichen gesundheitlichen Beein- trächtigungen, mit Ausnahme von Krebs, untersucht. Für die unterschiedlichen Aspekte liegen häufig einzelne Studien vor. Fundierte Schlussfolgerungen sind zumeist nicht möglich.

Hinsichtlich neurodegenerativer Erkrankungen (zum Beispiel Alzhei- mer, Parkinson, amyotrophe Late- ralsklerose [AML]) zeigen neuere epidemiologische Studien im Fall von AML einen Hinweis auf einen Zusam- menhang zur Magnetfeldexposition.

Insgesamt sind jedoch auf Grundlage dieser Arbeiten keine belastbaren Aussagen möglich, ob niederfrequente Grafik 2

Verzerrungen eines elektrischen Feldes (50 Hz) durch ei- nen stehenden, geerdeten Menschen. Bei einer unge- störten (das heißt, ohne Anwesenheit der Person) Feld- stärke von 5 kV/m ergibt sich im Kopfbereich eine Über- höhung der Feldstärke um das 14-fache. Die durch- schnittlichen Stromdichten im Körper reichen von etwa 0,6 mA/m² im Kopf bis zu 10 mA/m² in den Fußgelenken.

Aus: Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren. Teil 2:

Niederfrequente elektrische und magnetische Felder. In:

Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. Sprin- ger Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: Springer-Ver- lag 1997; 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des Sprin- ger-Verlages.

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Magnetfelder neurodegenerative Er- krankungen beeinflussen können.

Tierversuche, die einen solchen Zu- sammenhang nahe legen könnten, liegen bisher nicht vor.

Zu möglichen negativen Einflüssen auf die Reproduktion wurden sowohl epidemiologische Studien als auch Tierversuche durchgeführt. Ihre Er- gebnisse zeigen ein inkonsistentes Bild, aufgrund dessen bisher nicht auf Gesundheitsbeeinträchtigungen durch niederfrequente Felder mit Intensitä- ten unterhalb der Grenzwerte ge- schlossen werden kann (16).

Seit langem werden Beeinflussun- gen des kardiovaskulären Systems und Veränderungen des Melatoninhaus- halts diskutiert. Entsprechende Wir- kungen könnten eine gesundheitliche Relevanz aufweisen. Die bisherigen Untersuchungen haben in beiden Fäl- len offene Fragen erbracht, die durch weitere Untersuchungen unter relevanten Bedingungen geklärt werden sollten. Bislang sind die Ergebnisse nicht schlüssig zu interpretieren (16).

Risikobewertung und Grenzwertempfehlungen

Basisbegrenzungen

Zur Risikobewertung direkter Feld- einwirkungen ist heute das Konzept der Begrenzung von im Körper induzierten elektrischen Feldern beziehungsweise Stromdichten allgemein anerkannt (2, 11, 15), da diese Größen als die physikalischen Basisgrößen angesehen werden können, die mit dem Auftreten biologischer Reaktionen verknüpft sind. Die Bewertung hat zu internationalen Grenzwertempfeh- lungen geführt, die für beruflich Expo- nierte und die Allgemeinbevölkerung unterschiedlich sind. Es wird empfohlen, dass die felderzeugte Körper- stromdichte einen Wert von 10 mA/m² im Zentralnervensystem (ZNS) nicht überschreiten sollte. Dieser Wert liegt um einen Faktor von mindestens 10 (Sicherheitsfaktor) unterhalb des Schwellenwertes für die Stimulation von Nerven- und Muskelzellen, der oberhalb von 100 mA/m² liegt. Der Basisgrenzwert von 10 mA/m² (der die

Basisbegrenzung für berufliche Expo- sition darstellt) soll auch eine gering- fügige Beeinflussung des ZNS aus- schließen (zum Beispiel Magneto- phosphene). Für eine Dauerexpositi- on der Bevölkerung wird eine Begren- zung auf 2 mA/m² (zusätzlicher Si- cherheitsfaktor von 5 auf 10 mA/m²) empfohlen (11).

Abgeleitete Grenzwerte

Die für die Beurteilung einer Feldexpo- sition relevanten Stromdichten im Ge- webe entziehen sich der direkten mess- technischen Erfassung. Deshalb sind für die Praxis leicht messbare abgeleitete Sekundärstandards notwendig. Im niederfrequenten Bereich sind dies die elektrische und magnetische Feldstär-

ke. Die entsprechenden Feldstärke- grenzwerte werden unter Annahme ungünstiger Expositionsbedingungen so abgeleitet, dass die Basisgrenzwerte eingehalten werden. Dabei wurden ein- fache, elektrisch homogene geometri- sche Körper betrachtet. Moderne nu- merische Techniken ermöglichen eine immer detailliertere Approximation des Körpers unter Berücksichtigung einzelner Organe (12). Bisher vorliegende Messungen und Rechnungen er-

brachten die in Tabelle 5 zusammenge- fassten Feldstärkewerte. Die in der Ta- belle 5 genannten Grenzwerte für die Bevölkerung führen bei einer Frequenz von 50 Hz zu Körperstromdichten von etwa 1 bis 2 mA/m². Sieht man von den Fußgelenken ab, so erzeugen äußere elektrische Felder von 5 kV/m oder magnetische Felder mit Flussdichten von 100 mT nur in wenigen Körperteilen und nur unter ungünstigen Expositions- bedingungen (Mensch stehend, elektrisches Feld parallel beziehungsweise Magnetfeld senkrecht zur Körperachse, Grafik 2 und 3) elektrische Stromdich- ten von 2 mA/m².

Die Angaben über die Grenzwerte werden unterstützt von zahlreichen Versuchsergebnissen, die bei kontrol- lierten Laborversuchen mit Probanden mit Expositionszeiten zwischen drei Stunden und einer Woche bei elektrischen Feld- stärken bis 20 kV/m und magnetischen Flussdichten bis 5 mT gewonnen wurden. Es konnten keine akuten Verän- derungen signifikanter Art festgestellt werden. Unter- sucht wurden Reaktionszei- ten auf akustische und opti- sche Reize, psychologische Faktoren, EEG, EKG, Blut- druck, Pulsfrequenz, Körper- temperatur, hämatologische Parameter, biochemische Ei- genschaften des Harns sowie Enzymfunktionen (11).

Nationale und internationale Grenzwertempfehlungen

Die 26. Verordnung zum Bundesimmissionsschutzge- setz über elektromagnetische Felder (26. BImSchV, [4]) legt fest, dass im Bereich von Hoch- spannungsleitungen und Transforma- toren ein Grenzwert von 5 kV/m, beziehungsweise 100 µT (Effektivwer- te) nicht überschritten werden darf.

Die Empfehlung des Europäischen Rates von 1999 hat diese Grenzwer- te bestätigt (6). Diese Grenzwerte stützen sich auf die Empfehlungen der internationalen Kommission zum Schutz vor nichtionisierender Strah- lung (ICNIRP, [11]).

A

Grafik 3

Induktion von elektrischen Feldern beziehungsweise Strömen im Körper, der einem 50-Hz-Magnetfeld aus- gesetzt ist (äußere magnetische Flussdichte 100 µT). Die induzierten Stromdichten sind in der Peripherie am größten und nehmen zum Körperinneren hin ab. Aus:

Bernhardt JH: Physikalische Einflussfaktoren. Teil 2: Nie- derfrequente elektrische und magnetische Felder. In:

Beyer A, Eis D (eds.): Praktische Umweltmedizin. Sprin- ger Lose Blatt Systeme. Berlin, Heidelberg: Springer-Ver- lag 1997; 1–27. Mit freundlicher Genehmigung des Sprin- ger-Verlages.

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Bisher konnten keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch direkte Feldwirkungen bei Einhaltung der Grenzwerte wissenschaftlich nachgewiesen werden. Allerdings können ge- legentlich infolge von Oberflächenef- fekten (Haarvibrationen, Kribbeln der Haut) sowie durch Elektrisierung starke elektrische Felder von einigen Per- sonen als Belästigung empfunden werden. Die Elektrizitätsversorgungsun- ternehmen gehen in der Regel entsprechenden Beschwerden im Einzelfall nach.

Die bestehenden Grenzwerte für die Dauerexposition (100 mT) können allerdings an der Oberfläche einiger Geräte in Haushalt und Büro über- schritten werden. Die Einwirkung des meist sehr inhomogenen Feldes zum Beispiel bei Verwendung eines Haar- föns oder eines Trockenrasierers ist jedoch lokal auf einen kleinen Teil des Körpers begrenzt. Die im Körper induzierten elektrischen Felder und Ströme liegen trotz des Überschreitens der Grenzwerte hinreichend weit unter den Basisgrenzwerten, da die Induk- tionsschleifen bei lokaler Exposition sehr klein im Vergleich zur Ganzkör- perexposition sind.

Vorsorgegesichtspunkte

Gesetzliche Anforderungen

Die Verordnung über elektromagnetische Felder (4) enthält in § 4 Anforde- rungen zur Vorsorge. Danach dürfen bei der Errichtung oder wesentlichen Änderung von Niederfrequenzan- lagen in der Nähe von Wohnungen, Krankenhäusern, Schulen, Kindergär- ten, Kinderhorten, Spielplätzen oder ähnlichen Einrichtungen in diesen Ge- bäuden oder auf diesen Grundstücken die Werte von 5 kV/m und 100 mT auch in den Spitzenwerten nicht über- schritten werden. Bei Anwendung dieser Vorsorgeregelungen ist zu erwar- ten, dass die in der Praxis erreichten Dauerexpositionswerte des schwer abschirmbaren und daher in diesem Zusammenhang besonders relevanten Magnetfeldes unterhalb von 10 mT liegen oder dieser Wert zumindest nicht wesentlich überschritten wird.

Neubewertung durch die Strahlenschutzkommission

Die Strahlenschutzkommission (SSK) ist vom Bundesministerium für Umwelt gebeten worden, in Vorbereitung der Novellierung der 26. BImSchV den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Gesundheitsbeein- trächtigungen durch elektromagnetische Felder zu überprüfen. Dabei sollte auch geprüft werden, inwieweit die wis-

senschaftlichen Erkenntnisse Vorsorge- maßnahmen nahe legen. Bei der Beur- teilung wissenschaftlicher Arbeiten hat die SSK untersucht, ob es sich bei den Arbeiten um wissenschaftliche Nach- weise, um einen wissenschaftlich be- gründeten Verdacht oder nur um unbe- stätigte Hinweise handelt. In Bezug auf die Qualität wissenschaftlicher Arbei- ten orientierte sich die SSK an den an- erkannten Qualitätsstandards für wissenschaftliche Forschung.

´ Tabelle 4^C^´

Direkte und indirekte Reaktionen beim Menschen, hervorgerufen durch elektrische Felder von 50 Hz

Feldstärke kV/m Reaktion

> 50 Direkte Wahrnehmung des Körperableitstromes bei geerdeten Füßen 20 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Männer für Empfindungen an Kopf

oder Kopfhaar bzw. Kribbeln zwischen Körper und Kleidung

14 – 16 Mittlere Schwelle für Schmerzempfindung für Frauen bei Fingerkontakt mit einem Auto

10 – 12 Mittlere Schwelle für Schmerzempfindung für Kinder bei Fingerkontakt mit einem Auto

7 Mittlere Belästigungsschwelle durch Funkenentladungen

4 – 5 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Männer bei Fingerkontakt mit einem Auto

3 Mittlere Wahrnehmungsschwelle von Funkenentladungen zwischen Fin- ger und kleinen Gegenständen durch Aufladung der Person

2 – 2,5 Mittlere Wahrnehmungsschwelle für Kinder bei Fingerkontakt mit einem Auto

2,5 Schwelle für Funktionsstörungen für sehr empfindliche unipolare Herz- schrittmacher

´ Tabelle 5^C^´

Grenzwerte für die Exposition durch elektrische und magnetische Felder von 16²/³und 50 Hz

Expositionierte Elektrische Feldstärke Magnetische Flussdichte Personengruppe (kV/m), Effektivwerte (mmmmT), Effektivwerte Beruflich Exponierte

ICNIRP-Richtwert, [11])

16²/³Hz 20 1500

50 Hz 10 500

Bevölkerung 26. BlmSchV, [4]) bis zu 24 h pro Tag

16²/³Hz 10 300

50 Hz 5 100

(8)

A

Bei ihren Betrachtungen zur Vorsor- ge orientierte sich die SSK an der Mit- teilung der EU-Kommission über die Anwendbarkeit des Vorsorgeprinzips (7). Sie stützt ihre Überlegungen aus- schließlich auf die Analyse wissenschaftlicher Untersuchungen und be- fasst sich nicht mit dem Risikomanage- ment und der Risikoakzeptanz. Das Ri- sikomanagement, einschließlich einer Berücksichtigung der Risikoakzeptanz der Bevölkerung, liegt in erster Linie in der Verantwortung der politischen Ent- scheidungsträger.

Aufgrund ihrer Neubewertung der wissenschaftlichen Literatur (16) stellt die Strahlenschutzkommission fest, dass keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse im Hinblick auf nachgewiesene Gesundheitsbeeinträchtigun- gen vorliegen, die Zweifel an der wissenschaftlichen Beurteilung aufkom- men lassen, die den Schutzkonzepten der ICNIRP beziehungsweise der EU- Ratsempfehlung zugrunde liegen.

In Hinblick auf wissenschaftlich be- gründete Verdachtsmomente stellt die SSK fest, dass sich auch unter Berück- sichtigung des Umfangs und des Aus- maßes der Verdachtsmomente ein über die bisher bekannten gesundheitlichen Beeinträchtigungen zusätzliches Risiko nicht angeben lässt. Sie empfiehlt daher auch keine so genannte Vorsorgegrenz- werte. Die Strahlenschutzkommission spricht in ihrem aktuellen Empfehlungs- text (16) jedoch eine Reihe allgemeiner Empfehlungen zur Vorsorge aus. Diese tragen vor allem dem Verdacht auf einen möglichen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Risiko für kindliche Leukämie und einer Magnetfeldexposi- tion Rechnung. Als wesentlich wird angesehen, bei der Entwicklung von Gerä- ten und der Errichtung von Anlagen die Minimierung von Expositionen zum Qualitätsziel zu machen, sowie für alle Geräte und Anlagen, die relevante Ex- positionen verursachen können, entsprechende Produktinformationen zur Verfügung zu stellen. Des Weiteren empfiehlt sie bei der Errichtung von ortsfe- sten Anlagen, die relevante elektromagnetische Expositionen verursachen können, eine verstärkte Information der Bürger und die Einbeziehung von Ver- tretern der Kommunen in die Planung.

Aufgrund einiger nicht bestätigter Hin-

weise aus Einzelstudien über biologische Reaktionen und mögliche Gesundheits- beeinträchtigungen empfiehlt die SSK weiter, die Kenntnisse über Reaktionen bei Einwirkung elektrischer und magnetischer Felder durch weitere Forschung zu verbessern.

Darüber hinaus gilt auch für niederfrequente Felder der allgemeine strah- lenhygienische Grundsatz, dass unnöti- ge Expositionen vermieden und unver- meidbare Expositionen so gering wie möglich gehalten werden sollten. Im Falle niederfrequenter Magnetfelder ist dies am einfachsten und effektivsten durch individuelle Maßnahmen zu erreichen: Unnötigen Stromverbrauch vermeiden und Abstand zu elektrischen

Geräten halten. Ein Abstand von 30 cm ist hier zumeist ausreichend, da bei diesem Abstand die Werte für die magnetische Flussdichte ausreichend weit abge- sunken sind.

Manuskript eingereicht: 26. 11. 2001, revidierte Fassung angenommen: 6. 3. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1898–1910 [Heft 27]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.

Dipl.-Phys. Jürgen Helmut Bernhardt Neureutherstraße 19, 80799 München

Indikation für Protrusionsgeräte

Der Artikel greift ein für viele Patienten und Lebenspartner belastendes Thema auf. Orale Protrusionsgeräte haben sich als eine effektive Behandlungsform des primären Schnarchens etabliert. Über- rascht hat mich die Renaissance der aus den USA bekannten „boil and bite“-Ap-

paraturen. Diese in den USA frei ver- käuflichen Produkte sind von der FDA in den USA nicht mehr zugelassen und er- fahren derzeit in Europa vermehrt Be- achtung. Der Unterkiefervorschub wird mit den Geräten über die Zähne und den Schleimhäuten während des Schlafes ge- währleistet; hierbei wirken reziproke Kräfte auf das stomatognathe System.

Die verantwortungsbewusste Empfeh- lung oraler Protrusionsgeräte durch den Arzt bedarf einer erweiterten Indikati- onsstellung durch einen zahnärztlichen Kollegen. Gesunde orale Verhältnisse, eine hinreichende prothetische und kon- servative Sanierung, ein unauffälliger myofunktioneller Befund sowie eine ausreichende Verankerung der Geräte sind vor dem Einsatz der Geräte unbedingt abzuklären, um den erwünschten thera- peutischen Effekt zu gewährleisten und bei einer dauerhaften Anwendung der Geräte keine unerwünschten Schädigun- gen im stomatognathen System hervor- zurufen. Ohne zahnärztliche Vorbehand- lung besteht bei kritischer Betrachtung bei 30 Prozent der bedürftigen Patienten eine Kontraindikation für diese Thera- pieform (1). Neben Myoarthopathien, zu dem Beitrag

Diagnostik und Therapie des primären

Schnarchens

von

Dr. med. Boris A. Stuck Dr. med. Joachim T. Maurer Dr. med Thomas Verse Prof. Dr. med. Karl Hörmann in Heft 11/2002

DISKUSSION

(9)

die bei der Verwendung neuer Zwei- Schienen-Apparaturen sehr selten zu beobachten sind, können insbesondere beim parodontal vorgeschädigten Gebiss gravierende dentale Nebenwirkungen auftreten.

Literatur

1. Rose E, Ridder G, Staats R, Jonas I: Intraorale Protrusions- geräte bei schlafbezogenen obstruktiven Atmungs- störungen. Zahnärztliche Befunde und Behandlungs- möglichkeiten. HNO 2002; 50: 29–34.

Dr. med. Dr. med. dent. Edmund Rose Abteilung Poliklinik für Kieferorthopädie Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universitätsklinikum Freiburg

Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

Schlusswort

Herr Rose unterstreicht zu Recht die Be- deutung oraler Protrusionsgeräte und verweist auf die Notwendigkeit der Kon- sultation eines Zahnarztes im Rahmen einer erweiterten Indikationsstellung, um Schäden am stomatognathen System zu vermeiden.

Im Rahmen der Therapie mit enoralen Applikatoren ist die enge Kooperati- on mit den zahnärztlichen Kollegen äußerst hilfreich und gerade bei einer dauerhaften Schienenversorgung unab- dingbar. Da die Kosten für enorale Ap- plikatoren bei Patienten mit primärem Schnarchen nicht von den Krankenkas- sen übernommen werden, ist die Anpas- sung einer dauerhaften, durch den Zahn- arzt angefertigten Bissschiene für den Patienten mit erheblichen Kosten ver- bunden. Da weder die Wirksamkeit noch die Verträglichkeit für den einzelnen Pa- tienten vorhergesehen werden kann, birgt dies ein erhebliches finanzielles Ri- siko.

Hier besteht nun mit den thermoplastischen Schienen die kostengünstige Möglichkeit, die Wirksamkeit und Ver- träglichkeit einer Protrusionsschiene zu überprüfen, sofern der Zahnstatus dies zulässt. Profitiert der Patient von der Therapie und toleriert er das Tragen der Schiene, so kann auf dieser Grundlage die Anfertigung und Anpassung einer dauerhaften, auf das jeweilige Gebiss ab- gestimmten Schiene (beispielsweise die erwähnte Zwei-Schienen-Apparatur) durch den Zahnarzt empfohlen werden.

Zu Recht weist Herr Rose darauf hin,

dass die Indikationsstellung zur Anpas- sung einer thermoplastischen Bissschie- ne durch einen Arzt erfolgen sollte, der in der Beurteilung der enoralen Verhältnis- se ausreichende Erfahrung besitzt. Dies gilt auch für die Anpassung selbst.

Dr. med. Boris A. Stuck Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Klinikum Mannheim, 68135 Mannheim

Gegebenenfalls Radiotherapie

Der Artikel zeigt wichtige Behandlungs- verfahren von fortgeschrittenen extra- kraniellen Hämangiomen und vaskulä- ren Malformationen auf und betont die Wichtigkeit einer engen interdisziplinä- ren Kooperation. Ergänzend zu den beschriebenen Behandlungsverfahren (La- sertherapie, Chirurgie, Sklerosierung, Steroide, Interferon alpha-2a) sollte er- wähnt werden, dass die strahlenthera- peutische Therapie bei fortgeschrittenen Hämangiomen unter bestimmten Um- ständen eine sinnvolle und etablierte Er- gänzung der beschriebenen Therapieop-

tionen darstellt. 10 bis 20 Prozent aller Hämangiompatienten haben eine starke Funktionsbeeinträchtigung aufgrund von Kompression oder Verlagerung angrenzender Organe. Zudem können Hämangiome aufgrund von Herzversa- gen, akuter Atemnot oder Verbrauchs- koagulopathie (Kasabach-Merritt-Syn- drom) lebensbedrohliche Zustände verursachen. Hier ist eine unverzügliche Therapie erforderlich. Falls durch eine medikamentöse Therapie (Steroide, In- terferon alpha) kein sichtbarer Erfolg eintritt, alternative Methoden (Operati- on, Lasertherapie, Sklerosierung) aus- scheiden und sich der Zustand des Pati- enten weiter verschlechtert, sollte eine Strahlentherapie, trotz der Möglichkeit einer Tumorinduktion, nicht unnötig ver- zögert werden. Aus der eigenen klinischen Erfahrung (2) und den zur Verfü- gung stehenden Literaturdaten lässt sich in vielen Fällen eine deutliche Besserung der klinischen Situation schon während der Bestrahlungsserie erreichen (1, 2, 4).

Hierbei sollte die gewählte Strahlendosis möglichst gering sein,gleichzeitig aber eine Kontrolle der Symptome gewährlei- sten. Eine Gesamtdosis von 10 Gy HD in 5 bis 10 Fraktionen (2, 4) oder eine Ein- zeldosis von 4 Gy HD (3) ist möglicher- weise ausreichend, obwohl die genaue Festlegung eines Fraktionierungssche- mas oder eine eindeutige Dosisemp- fehlung anhand der zur Verfügung stehenden Literatur schwierig erscheint.

Literatur

1. El-Dessouky M, Azmy AF, Raine PA, Young DG: Kasa bach-Merritt Syndrome. J Pediatr Surg 1988; 23:

109–111.

2. Hesselmann S, Micke O, Marquardt T et al.: Kasabach- Merritt syndrome: A review of the therapeutic options and a case report of successful treatment with radio- therapy and interferon alpha. Br J Radiol 2002; 75:

180–184.

3. Miller JG, Orton CI: Long term follow-up of a case of Kas- abach-Merritt syndrome successfully treated with radio- therapy and corticosteroids. Br J Plast Surg 1992; 45:

559–561.

4. Ogino I, Torikai K, Kobayasi S et a.: Radiation therapy for life- or function-threating infant hemangioma.

Radiology 2001; 218: 834–839.

Dr. med. Stefan Hesselmann Dr. med. Oliver Micke Dr. med. Ulrich Schäfer Prof. Dr. med. Normann Willich Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie Radioonkologie

Universitätsklinikum Münster

Albert-Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster

zu dem Beitrag

Fortgeschrittene extrakranielle Hämangiome und vaskuläre

Malformationen

von

Prof. Dr. med.

Jochen A. Werner

Prof. Dr. med. Siegfried Bien Dr. med. Anja-Alexandra Dünne Prof. Dr. med.

Hannsjörg Seyberth Dr. med. Benedikt J. Folz Priv.-Doz. Dr. med.

Burkard M. Lippert in Heft 4/2002

DISKUSSION

(10)

Weiterführende Klassifikation

Zu Recht verweisen die Autoren auf die Bedeutung der Klassifikation von Mulli- ken und Glowacki, welche Hämangio- me von vaskulären Malformationen ab- grenzten. Inzwischen ist aber das Wissen über dieses Gebiet weiter fortgeschritten, was in erster Linie der Arbeit der ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) zu verdan- ken ist. Die Mitglieder dieser Arbeits- gruppe haben – aus der Erkenntnis her- aus, dass inzwischen völlig neuartige Hämangiomformen bekannt wurden – die Bezeichnung „Hämangiom“ ganz aufgegeben und ersetzt durch die Be- zeichnung „vaskulärer Tumor“. Die offi- zielle Definition der ISSVA lautet seit 1992 wie folgt: „Gefäßanomalien sind zu unterteilen in Gefäßmalformationen und vaskuläre Tumoren“.

Nun stellt auch die Bezeichnung „vas- kulärer Tumor“ einen Sammelbegriff dar, unter welchem die unterschiedlich- sten Formen vaskulärer Tumoren zusammengefasst werden. Eine pauschale Dis- kussion über die Behandlung „vaskulä- rer Tumoren“ ist daher nicht möglich, sondern nur bei genauer Definition der verschiedenartigen Formen. Ich hielt es daher für erforderlich, eine weiterfüh- rende Klassifizierung vaskulärer Tumo- ren zu erstellen, welche ich in zahlreichen Publikationen (1,2,3) und Fachvorträgen dargelegt habe und welche inzwischen auch im neuesten Textbook of Angiology von Chang übernommen wurde (4). Bei den von den Autoren angesprochenen Hämangiomformen handelt es sich über- wiegend um die Gruppe der „lokalisier- ten klassischen Hämangiome“ (LKH), welche als oberflächliche, gemischte und tiefliegende Formen vorkommen. Die mit Abstand häufigsten oberflächlichen Formen haben in aller Regel nach an- fänglichem, oft beträchtlichem Wachs- tum eine ausgeprägte Rückbildungsten- denz. Eine frühzeitige Behandlung empfiehlt sich bei sehr raschem Wachstum und bei solchen LKHs, welche sich in kosmetisch kritischen Bereichen (Ge- sicht) oder in ulzerationsgefährdeten Arealen (ano-genital) befinden, wobei die Kryotherapie in der Hand des erfah- renen Arztes eine sinnvolle und bewähr- te Alternative zur Lasertherapie darstellt.Ansonsten kann die spontane Invo-

lution in vielen Fällen abgewartet werden. Viszerale Angiome (wohl kaum je zerebrale Angiome) gibt es bei der „dis- seminierten Hämangiomatose“, nicht aber bei der „benignen neonatalen Häm- angiomatose“. Beide Formen lassen sich in der Regel mit einer „Per-Blick-Dia- gnose“ unterscheiden. Im Zweifelsfalle reicht eine Ultraschalluntersuchung.

Es trifft auch nicht zu, dass „Häman- giome definitionsgemäß zum Zeitpunkt der Geburt nicht vorhanden“ seien. Eine eigene Auswertung von über 1 000 LKHs ergab, dass LKHs in fast 30 Prozent schon nach der Geburt sichtbar – wenn auch in der Regel noch sehr klein – waren.

Eine primär chirurgische Behandlung von LKHs ist nur ausnahmsweise indiziert (zum Beispiel akut drohender Vi- susverlust durch Obstruktion), sie stellt meist eine „Zweitbehandlung“ nach vor- angegangener Lasertherapie dar. Bei ausgedehnten tiefliegenden und ge- mischten LKHs im Gesichtsbereich ist ein aktives chirurgisches Vorgehen nur selten indiziert wegen der Gefahr blei- bender entstellender Narben. Hier ist es oft sinnvoller, eine Spontanrückbildung abzuwarten. Bei drohendem Visusverlust infolge Obstruktion hat sich in vielen Fäl- len eine systemische Corticosteroidthe- rapie bewährt. Dies gilt auch für alpha-2- Interferon, welches allerdings mit erheblichen Nebenwirkungen belastet ist.

Literatur

1. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. Mo- natsschr Kinderheilk 1998; 146: 622–638.

2. Cremer H: Klassifikation der benignen vaskulären Tumo- ren des Gefäßendothels im Kindesalter. In: Kautz G, Cre- mer H, Hrsg. Hämangiome. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer; 1999.

3. Cremer H: Gefäßanomalien im Bereich der Haut. In:Trau- pe H, Hamm H, (eds.) Pädiatrische Dermatologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1999.

4. Cremer H:Vascular tumors (Hemangiomas) in childhood, chap. 102. In: Chang JB, editor. Textbook of Angiology.

New York: Springer; 2000.

Prof. Dr. med. Hansjörg Cremer Dittmarstraße 54, 74074 Heilbronn

Schlusswort

Die in unserer Arbeit hinreichend er- läuterte Konfusion zur Nomenklatur der Gefäßfehlbildungen findet sich in den Anmerkungen von Herrn Cremer wieder, der zunächst auf die ISSVA ver-

weist, dann aber bemerkt, dass nicht diese, sondern eine von ihm beschriebe- ne Klassifikation Anwendung finden sollte. Die erfolgreiche Verbreitung der Cremer-Klassifikation ist eine wün- schenswerte, allerdings erst in einigen Jahren auch begründbare Forderung.

Zuvor müssten andere Arbeitsgruppen die Wertigkeit dieser Nomenklatur in umfangreichen Untersuchungen über- prüfen, was natürlich unmittelbar an der Wahrnehmung der Cremer-Klassifi- kation auf internationaler Ebene ge- bunden sein wird.Wie auch die im April diesen Jahres von Kinderchirurgen und HNO-Ärzten publizierte Arbeit zur Klassifikation von Gefäßfehlbildungen zeigt (1), sollte nicht ein dritter Schritt vor dem ersten unternommen werden.

Der aktuelle klinische Sprachgebrauch verdeutlicht, dass wir von einer wie auch immer gearteten gemeinsamen in- terdisziplinären, begründbaren Basis- nomenklatur derzeit noch weit entfernt sind.

Die von Hesselmann et al. vorge- brachte Erinnerung, die Strahlenthera- pie im Notfall nicht zu vergessen, hat unzweifelhaft ihre Berechtigung. Die Anwendung dieses Therapieverfahrens sollte allerdings, und hier liegt die Ursa- che für die nicht erfolgte Erwähnung in unserer Arbeit, ganz speziellen Situa- tionen vorbehalten bleiben, da sie ein auch von Hesselmann et al. eingeräum- tes Gefahrenpotenzial hinsichtlich möglicher, zum Teil auch schwerwie- gender Komplikationen bei den viel- fach sich im Säuglingsalter befindenden Patienten mit sich bringt (2).

Literatur

1. Very M, Nagy M, Carr M, Collins S, Brodsky L:

Hemangioms and vascular malformations: analysis of diagnostic accuracy. Laryngoscope 2002; 112: 612–615.

2. Holmberg E, Holm LE, Lundell M, Mattsson A, Wallgren A, Karlsson P: Excess breast cancer risk and the role of parity, age at first childbirth and exposure to radiation in infancy. Br J Cancer 2001; 85: 362–366.

Prof. Dr. med. Jochen A. Werner Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde

Deutschhausstraße 3, 35037 Marburg

A