ORIGINALARBEIT
Traumatische Ereignisse und
posttraumatische Belastungsstörungen bei im Ausland eingesetzten Soldaten
Wie hoch ist die Dunkelziffer?
Hans-Ulrich Wittchen*, Sabine Schönfeld*, Clemens Kirschbaum, Christin Thurau, Sebastian Trautmann, Susann Steudte, Jens Klotsche, Michael Höfler, Robin Hauffa, Peter Zimmermann
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Es ist unbekannt, wie häufig Soldaten bei Auslandseinsätzen in Afghanistan traumatische Ereignissen erleben und eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln.
Methode: Die Grundlage für diese Arbeit bildet eine nach Merkmalen (zum Bei- spiel Einsatzort) geschichtete, repräsentative Zufallsauswahl von 1 599 Solda- ten, die 2009 nach Afghanistan entsendet wurden (Ausschöpfung: 93 % (N = 1 483). Zusätzlich wurden 889 vergleichbare Soldaten ohne Auslandsein- satz untersucht. Alle Soldaten wurden standardisiert klinisch diagnostisch (26 DSM-IV-Diagnosen) zwölf Monate nach Einsatz persönlich mit dem Composite International Diagnostic Interview (CIDI) befragt.
Ergebnisse: 49,2 % (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 46,4–52,1) aller Solda- ten mit Auslandseinsatz berichteten ein, 13,0 % mehr als drei traumatische Er- eignisse. Die PTBS-12-Monats-Prävalenz nach Rückkehr betrug 2,9 % (95-%-KI: 2,1–4,1), die einsatzbezogene Inzidenz 0,9 % (95-%-KI: 0,5–1,6).
Dies entspricht einem 2- bis 4-fach erhöhten PTBS-Risiko. Kampftruppen am Einsatzort Kunduz (Afghanistan) hatten das höchste Risiko (Odds Ratio: 6,6).
Nur jeder zweite PTBS-Betroffene hatte bereits professionelle Hilfe aufgesucht.
Schlussfolgerungen: Auslandseinsätze sind mit häufigen traumatisch erlebten Ereignissen und einem 2- bis 4-fach erhöhten PTBS-Risiko verbunden. Nach der Rückkehr vom Einsatz erkranken circa 300 je 10 000 Soldaten pro Jahr; die kumulierte Gesamtzahl PTBS-Erkrankter seit Beginn der deutschen Auslands- einsätze dürfte somit in die Tausende gehen. Jeder zweite PTBS-Fall bleibt un- erkannt und unbehandelt (Dunkelziffer: 45 %). Darüber hinaus ist ein mehrfach höheres Risiko für einsatzbedingte andere Formen psychischer Störungen her- vorzuheben.
►Zitierweise
Wittchen HU, Schönfeld S, Kirschbaum C, et al.: Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad:
how big is the hidden problem? Dtsch Arztebl Int 2012; 109(35–36): 559–68.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0559
D
er Zusammenhang zwischen belastenden, stressreichen militärischen Ereigniskonstella- tionen sowie als traumatisch definierten Ereignissen und dem Auftreten einer posttraumatischen Belas- tungsreaktion (PTBS) (nach „Diagnostic and Statis- tical Manual of Mental Disorders“[DSM]-IV, [1]) ist gut belegt (2–5). Die Eintretenswahrscheinlichkeit und die Risikofaktoren für eine PTBS sind allerdings höchst variabel (zum Beispiel [5–8]). Diese Studien haben verdeutlicht, dass die Ergebnisse hinsichtlich Prävalenz, Inzidenz und Risikofaktoren methoden- abhängig sind. Unterschiede in den Prävalenz- und Inzidenzbefunden ergeben sich bei militärischen Stichproben zum Beispiel in Abhängigkeit von●
Ort, Art und Dauer des Einsatzes●
Training●
Erfahrung●
Dienstgrad●
funktionsbezogenen Aufgabenbereichen (5, 6, 9).Die offensichtlich massive Stichproben- und Kon- textabhängigkeit von Befunden erschwert die Gene- ralisierung von Ergebnissen. So berichten die USA – je nach Truppenart und diagnostischer Schwere- gradsdifferenzierung – über PTBS-Raten von 9 bis über 20 % (10). Demgegenüber geht man für engli- sche Soldaten im Irak und in Afghanistan von einer deutlich niedrigeren Rate von etwa 4 % aus (11).
Problematisch ist, dass das Wissen zu diesem Thema fast ausnahmslos auf Querschnittstudien basiert, die nicht angeben, welche Soldaten bereits vor dem Ein- satz traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren oder gar eine bestehende PTBS hatten und welche Soldaten vorher gesund waren und im oder nach dem Einsatz erstmals an PTBS erkrankten.
Für Deutschland fehlen bislang – mit Ausnahme administrativer Statistiken – gesicherte Erkenntnisse (12). Es liegen weder umfassende repräsentative klinisch-epidemiologische Befunde zu Traumata und PTBS noch zur psychischen Morbiditätslage ins - gesamt vor (13). Unstrittig ist, dass nach ad -
* Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie & Center of Clinical Epidemiology and Longitudinal Studies, Technische Universität Dresden: Prof. Dr. phil. Wittchen, Dr. rer. nat. Schönfeld, Prof. Dr. rer. nat.
Kirschbaum, Dipl.-Psych. Thurau, Dipl.-Psych. Trautmann, Dipl.-Psych. Steudte, Dr. rer. nat. Dipl. Stat. Klot- sche, Dr. phil. Dipl. Stat. Höfler, Dr. med. Hauffa, PD Dr. med. Zimmermann
geschätzt (18). Dass diese hohen Schätzungen aller- dings nicht verallgemeinerungsfähig sind, lässt sich an englischen Befunden für Militärpersonal im Irak ablesen (19, 11), die eine PTBS-Prävalenz von ledig- lich 3–6 % ermittelten.
Vor diesem Hintergrund einer defizitären und wi- dersprüchlichen Datenlage, erscheinen Untersuchun- gen zur Abschätzung des wahren Ausmaßes an PTBS dringend erforderlich.
Fragestellung
In der vorliegenden Arbeit werden folgende Haupt- fragestellungen untersucht:
●
Wie häufig sind traumatische Ereignisse bei Soldatinnen und Soldaten mit und ohne Aus- landseinsatz?●
Wie viele Soldaten erfüllen nach einem Aus- landseinsatz die Kriterien einer PTBS nach DSM-IV (12-Monats-Prävalenz) (Kasten 1)?●
Welcher Anteil PTBS-Erkrankter lässt sich auf traumatische Ereignisse im Auslandseinsatz zu- rückführen (einsatzbezogene Inzidenz)?Darüber hinaus wird aufgrund der Befunde die mögliche Dunkelziffer geschätzt .
Methode
Grundlage der Auswertung sind die Querschnittser- gebnisse der „Prevalence, Incidence and Determi- nants of Post Traumatic Stress and Other Mental Disorders“ (PID-PTSD+3)-Studie. Design und Me- thoden dieses mehrstufigen klinisch-epidemiologi- schen Programms werden nur kurz beschrieben (aus- führlich in [20], Artikel verfügbar unter: www.psy chologie.tu-dresden.de/i2/klinische/PTSD-STUDY/
methods.pdf).
Stichproben
Grundlage der PID-PTSD+3Querschnittstudie ist ei- ne stratifizierte Zufallsstichprobe (Grafik, Kasten 2) von n = 1 599 deutschen Soldaten, die im Jahr vor der Studienerhebung als Teil der deutschen ISAF- Mission (ISAF = International Security Assistance Force) in Afghanistan im Einsatz waren, und einer Kontrollgruppe von n = 889 Soldaten, die nie im Auslandseinsatz waren (Grafik). Die Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) wurden aus der Grundgesamt- heit aller eligiblen (verfügbaren) Soldaten des 20.
und 21. deutschen ISAF-Kontingents gezogen. Von den 1 599 eligiblen Soldaten (100 %) verweigerten die Teilnahme n = 102 (6,4 %), n = 7 (0,4 %) gaben kein Einverständnis für den Untersuchungstermin, n = 7 (0,4 %) machten unvollständige Angaben. Ins- gesamt wurden n = 1 483 Studienteilnehmer (Aus- schöpfung: 92,8 %) untersucht.
Zur Prüfung des Morbiditätsrisikos wurden aus denselben Standorten nach identischen Kriterien n = 932 Soldaten ohne Auslandseinsatz und aus den- selben Heimatstandorten wie die Soldaten mit Auslands einsatz gezogen. Von diesen konnten n = 889 (Ausschöpfung: 95,4 %) untersucht werden KASTEN 1
Traumadefinition
Das Diagnostische und Statistische Handbuch Psy- chischer Störungen (DSM-IV = „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“) (1) definiert zwei essenzielle Kennzeichen, die beide zusammen als Eingangskriterium für die Diagnose „posttraumatische Belastungsstörung“ er- füllt sein müssen:
A1-Kriterium:
Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Ge- fahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
A2-Kriterium:
Die Reaktion der Person umfasste intensive Angst, Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.
Die vorliegende Studie basiert auf dieser Traumadefinition.
ministrativen Daten die Häufigkeit der PTBS seit Beginn der Auslandseinsätze deutlich zugenommen hat. Die ambulanten und stationären psychiatrischen Erkrankungsstatistiken der Bundeswehr wiesen für 2006 eine deutliche Zunahme belastungsreaktiver Störungen (ICD-10 Störungsgruppe F43) gegenüber dem Jahr 2000 aus (12). Bezogen auf insgesamt 61 925 Soldatinnen und Soldaten, die 2006–2008 im Einsatz waren, werden vom Bundesministerium für Verteidigung für 2008 insgesamt 245 Fälle mit einer PTBS berichtet, die allein in Bundeswehrkranken- häusern (BW-Krankenhäuser) behandelt wurden.
Dies ist gegenüber 2007 nahezu eine Verdoppelung und gegenüber 2006 eine Verdreifachung. Ausge- hend von etwa 25 000 Soldatinnen und Soldaten, die 2008 im Auslandseinsatz waren, erscheint aber die grob geschätzte Prävalenz von 245/25 000 = 0,98 % extrem niedrig; diese Zahlen dürften demnach nur die Spitze eines Eisberges sein, da sie sich nur auf Fälle in BW-Krankenhäusern beziehen. Diese Zahlen erscheinen außerdem im Vergleich zu den Morbiditätsdaten der europäischen Gesamtbevölke- rung sowie internationalen Daten aus militärischen Stichproben unplausibel (14, 15). Für US-Armee - angehörige, die in Afghanistan stationiert waren, wird 3–4 Monate nach der Rückkehr aus dem Einsatzgebiet über PTBS-Prävalenzraten von 6,2 % berichtet, für Rückkehrer aus dem Irak-Krieg (Marines) von 12,2 %.
Ein Jahr nach der Rückkehr aus dem Irak erfüllten 16,6 % aller Soldatinnen und Soldaten die Kriterien für PTBS (16). Für US-Veterane (17) wird in den USA die tatsächliche Rate (Dunkelziffer) auf 16 %
(Verweigerung der Teilnahme: n = 40, unvollständi- ge Angaben: n = 3). Beide Untersuchungsgruppen wurden entsprechend der Ziehungswahrscheinlich- keit und Ausschöpfungseffekte gewichtet bezie- hungsweise bei Vergleichen zwischen den Gruppen hinsicht lich Merkmalsunterschieden adjustiert (Gra- fik/Kasten 2).
Untersuchungsablauf und -methoden
Alle Soldaten wurden zeitgleich (2010) an ihren Hei- matstandorten durchschnittlich zwölf Monate nach dem Auslandseinsatz durch erfahrene und geschulte klinische Interviewer (65 Klinische Psychologen) aufgeklärt und mit dem computergestützten (CAPI) standardisierten, klinisch-diagnostischen Munich- Composite International Diagnostic Interview (DIA- X/M-CIDI [21]) in seiner Version für das Militär un- tersucht. Das DIA-X/M-CIDI erlaubt die standardi- sierte Erfassung und auswertungsobjektive Beurtei- lung von Symptomen, Syndromen und Diagnosen nach den Kriterien des DSM-IV-TR (22, 23). Es wur- den die 12-Monats- und Lebenszeit-Version einge- setzt, ergänzt durch Module, die für die Studienziele im militärischen Kontext relevant waren. Zum Bei- spiel wurde die Traumasektion durch die Trennung von militärischen und nichtmilitärischen Ereignissen sowie missionsbezogener und nichtmissionsbezoge- ner Ereignisse und dimensionaler Skalen (beispiels- weise Combat Experiences Scale [MHAT-VI], Post- traumatic Diagnostic Scale [PDS (24)]) ergänzt. Fer- ner wurden in der Sektion „Hilfesuchverhalten/Be- handlung“ alle bundeswehrbezogenen Prä- und Post- interventionsangebote berücksichtigt.
Auswertung
Outcome-Maße sind:
●
die 12-Monats-Prävalenz (= Kriterien für PTBS nach DSM-IV innerhalb der letzten 12 Monate erfüllt)●
12-Monats-Inzidenz (erstmaliges Neuauftreten einer PTBS)●
Lebenszeit-Prävalenz (Vorliegen einer PTBS unabhängig davon, ob früher oder in den letzten 12 Monaten).Zusätzlich werden unterschieden:
●
traumatische Ereignisse nach DSM-IV/A2●
belastende Ereignisse jeglicher Art nach DSM- IV/A1●
einsatzbezogene und andere Ereignisse im Le- bensverlauf.Ergebnisse werden als ungewichtetes N sowie ge- wichtete Prozente und 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI), beziehungsweise gewichtete Mittelwerte und Standardabweichungen ausgewiesen. Nur die gewichteten Daten und die darauf beruhenden statis- tischen Tests sind zu interpretieren (siehe [20]). Un- terschiede in mehrkategorialen Outcome-Variablen werden mit einer designbasierten Modifikation des Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstests geprüft (25). Für dimensionale Outcome-Variablen werden lineare Re-
gressionen, für binäre abhängige Merkmale logisti- sche Regressionen mit Odds Ratios (OR) berechnet (26). Statistische Tests werden zweiseitig auf dem 5-%-Niveau durchgeführt, indem die p-Werte mit diesem verglichen werden. Alle Analysen werden mit State 12.1 (27) durchgeführt.
Ergebnisse
Charakteristik der Stichprobe
Die untersuchte Stichprobe der AE-Soldaten setzte sich (Tabelle 1) aus 1 439 Männern (97 %) und 44 Frauen mit einem mittleren Alter von 30,8 Jahren zu- sammen. 15,9 % hatten einen Hauptschul-, 17,9 % einen gymnasialen Abschluss. Der Anteil bisher un- verheirateter Soldaten betrug 59,9 %. 34,8 % waren verheiratet, 5,3 % geschieden, getrennt oder verwit- wet. 38,9 % hatten eigene Kinder. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zu den n = 889 Kontrollen.
Im Mittel gehörten die Soldaten 10 Jahre der Bun- deswehr an. 25,6 % hatten weniger als 5 Dienstjahre absolviert. 25,0 % (ungewichtet 41,7 %) der AE-Solda- ten waren Mitglieder in Kampftruppen, 68,3 % in
Grundgesamtheit:
Alle Soldaten, die 2009 als Teil des 20. und 21. ISAF- Kontingents
im Einsatz waren:
N = 10 055 total (korrigiert n = 9 617)
stratifizierte 36 % Zufallsstichprobe
n = 3 493 Soldaten mit ISAF-Einsatz
davon eligibel an 18 Standorten
n = 1 599 (100 %) davon eligibel an den
gleichen Standorten wie Soldaten mit Einsatz
n = 932 Kontrollen (n = 1 758)
ohne Einsatz
nicht eligibel:
826
Teilnahmeraten und Ausfälle:
untersucht 1 483 (92,8 %) Verweigerung/kein IC 102 (6,4 %)
Nichterscheinen 7 (0,4 %) grob unvollständig 7 (0,4 %)
Ausschöpfung:
untersucht 889 (95,4 %) Verweigerung/kein IC
40 (4,5 %) Nichterscheinen 0 (0 %) grob unvollständig 3 (0,3 %) nicht eligibel:
1 894 (neuer Standort,
Entlassung, Trainingsmaß-
nahme, Krankheit) GRAFIK
Grundgesamtheit, Stichprobenziehung, Eligibiliät und Ausschöpfung der Soldaten mit Auslandseinsatz (AE) und ohne Auslandseinsatz (Kontrollen); ISAF, International Security Assistance Force; IC, „informed consent“
Kampfunterstützungstruppen beziehungsweise in der Sanität (6,6 %) aus den Truppengattungen: Heer (57,8 %), Luftwaffe (32,7 %), Sanitätsdienst (6,7 %), Streitkräftebasis (2,8 %) und Marine (0,1 %). Für 43,0 % der Soldaten war der Einsatz 2009 der bislang erste Auslandseinsatz, 37,0 % hatten zwei bis vier und 19,9 % fünf oder mehr vorangegangene Auslandsein- sätze. Während des Indexeinsatzes 2009 waren die AE- Soldaten überwiegend am Standort Masar-e-Sharif (67,7 %) oder Kunduz (19,6 %) stationiert. Die mittlere Einsatzdauer betrug 3,8 Monate (standard deviation [SD] 1,6).
Traumatische Ereignisse
Die Beurteilung belastender (DSM-IV/A1-Kriteri- um) und traumatischer (DSM-IV/A2-Kriterium) Er- eignisse basiert für AE-Soldaten auf der MHAT-Ska- la sowie für beide Gruppen auf den 28 Ereigniskate- gorien des CIDI (Tabelle 2).
85,5 % (95-%-KI: 83,3–87,5) aller AE-Soldaten (Tabelle 2) berichteten von zumindest einem, in der Regel aber mehreren verschiedenen (Mittelwert [MW]:
6,2; SD: 5,3) belastenden Ereignissen. 24,2 % (95-%-KI: 21,9–26,7) der AE-Soldaten gaben zu- mindest ein persönlich erfahrenes traumatisches Ein- satzereignis an. In der Kontrollgruppe wurden mit 11,1 % (95-%-KI: 8,2–14,9) signifikant seltener (p < 0,000) traumatische militärische Ereignisse (außerhalb von Auslandseinsätzen) angegeben. AE- Soldaten hatten zudem eine signifikant höhere
(p < 0,001) Anzahl traumatischer Ereignisse. Bei anderen lebenszeitbezogenen, nichtmilitärischen Er- eignissen ergaben sich keine Gruppenunterschiede.
Soldaten am Einsatzort Kunduz wiesen eine deut- lich höhere Anzahl von belastenden Ereignissen (MD = 3,7; 95-%-KI: 3,0–4,4) sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für traumatische Einsatzereignis- se auf (OR: 1,8; 95-%-KI: 1,4–2,3) als Soldaten an anderen Standorten. In gleichem Ausmaß erhöht war diese Wahrscheinlichkeit unter Kampftruppen (OR:
1,7; 95-%-KI: 1,2–2,3) und unter Kampfunterstüt- zungstruppen/Sanitätsdienst (OR: 1,9; 95-%-KI:
1,3–2,7). Es ergaben sich neben dem Haupteffekt
„Einsatzort“ keine Hinweise auf signifikante Wech- selwirkungen (Tabelle 3).
Posttraumatische Belastungsstörung
12-Monats-Prävalenz: Mit 2,9 % (n = 43; 95-%-KI:
2,1–4,1 erfüllten im Zeitraum der letzten 12 Monate vor der Nachuntersuchung signifikant mehr AE-Sol- daten (OR: 2,5; 95-%-KI: 1,1–5,6; p < 0,033) die DSM-IVTR-Kriterien für PTBS (Tabelle 3) als in der Kontrollgruppe (1,2 %; n = 22; 95-%-KI: 0,6–2,5).
12-Monats-Inzidenz: AE-Soldaten (0,9 %, 95-%-KI: 0,5–1,6) wiesen auch deutlich häufiger als die Kontrollgruppe (0,2 %; 95-%-KI: 0,4–1,1) einen erstmaligen (inzidenten) Beginn einer PTBS während der letzten 12 Monate auf. Möglicherweise verfehlt dieser Unterschied die Signifikanz mangels statisti- scher Power (OR: 4,2; 95-%-KI: 0,7–24,5, p = 0,071).
KASTEN 2
Repräsentativität der Studie für Soldaten im Auslandseinsatz
Die Grundgesamtheit, aus der die Studienstichprobe gezogen wurde, bestand aus 9 617 Soldaten des 20. und 21. Kontingents der 2009/2010 ISAF- Mission der Bundeswehr in Afghanistan. Die begrenzten Projektressourcen erforderten eine nach Merkmalen der Soldaten stratifizierte Zufallsstich- probe (Kampftruppen beispielsweise hatten eine höhere Ziehungswahrscheinlichkeit) sowie zusätzliche Einschluss- und Erreichbarkeitskriterien (Eli- gibilität). Da persönliche klinische Untersuchungen durch Untersuchungsteams am Standort erforderlich waren, umfassten diese Kriterien:
●
die Anwesenheit der Zielsoldaten am Standort in den vordefinierten Untersuchungswochen●
eine hinreichende Anzahl (> 50) von infrage kommenden Soldaten an jedem Untersuchungsstandort●
das Einverständnis der Soldaten (informed consent).Da diese Merkmale nicht aktualisiert abrufbar seitens der Bundeswehr vorlagen, konnte erst nach der Stichprobenziehung die Eligibilität jeder Person geprüft werden.
Aufgrund von Power-Kalkulationen, Machbarkeitserwägungen sowie der Annahme eines hohen Anteils nicht eligibler Soldaten, wurde eine 36-%-Zu- fallsstichprobe (n = 3 493) gezogen. Von diesen erfüllten 1 599 Soldaten an 18 ausreichend großen Standorten alle Einschlusskriterien. 1 894 Solda- ten waren nicht eligibel, da sie an anderen oder kleinen Standorten stationiert waren (49,3 %), die Bundeswehr verlassen hatten (23,9 %), im Urlaub (5,2 %) oder Training (15,7 %) oder krank geschrieben (5,9 %) waren.
Die nichteligiblen Soldaten unterschieden sich nicht bedeutsam von den eligiblen hinsichtlich militärischer und einsatzbezogener Merkmale; Ausnah- me war eine Überrepräsentation von Zeitsoldaten niedriger Ränge, die nicht am Einsatzort Kunduz waren. Ferner konnte auch durch zusätzliche bundeswehrinterne Überprüfungen der Krankenakten eine Häufung potenzieller PTBS-Fälle ausgeschlossen werden (20).
Vor diesem Hintergrund und angesichts der außerordentlich guten Ausschöpfung der Daten eligibler Patienten, können die Autoren keine bemerkens- werten Einschränkungen der Repräsentativität für Soldaten des ISAF-Einsatzes 2009/2010 erkennen.
TABELLE 1
Biosoziale und militärische Merkmale der Soldaten
BMI = Body-mass-Index;
% w, Mw, SDw = gewichtete Prozente, Mittelwerte, Standardabweichungen.
Soldaten mit Auslandseinsatz adjustiert an die entsprechende Merkmalsverteilung in der Grundgesamtheit, für Kontrollen weisen die gewichteten Daten die Adjustierung an die Soldaten mit Auslandseinsatz aus.
* Für kategoriale Variablen: design-basierter Test auf Unabhängigkeit (adjustierte Daten),
für dimensionale Variablen: t-Test, robuste Schätzung der Standardfehler (adjustierte Daten) mittels Huber-White-Sandwich-Matrix Anmerkung:
Es wird darauf hingewiesen, dass sich aufgrund der Gewichtungsfaktoren und unterschiedlicher Auswertungskonventionen der Daten einige kleinere Unterschiede gegenüber einer früheren Präsentation (Pressekonferenz 23.3.2011, Berlin) ergeben.
Geschlecht Männer Frauen Alter, MW (SD) 18–24 25–29 30–39
≥ 40 BMI, MW (SD) Schulniveau Hauptschule Realschule
Gymnasium, Fachoberschule Familienstand
ledig verheiratet
getrennt/verwitwet/geschieden Kinder
ja Dienstgrad Mannschaften Unteroffiziere Offiziere Truppenart Kampftruppe Sanitätsdienst andere Truppengattung Bereich Heer Bereich Luftwaffe Bereich Marine Bereich Streitkräftebasis Bereich Sanitätsdienst
Auslandseinsatz (N = 1 483) Ntotal
1 483
1 483
1 476
1 483
1 483
1 483
1 478
1 481 n
1 439 44
29,6 (7,3) 398 555 349 181
25,5 (2,9)
275 961 247
960 449
516
533 799 151
616 67 795
995 384 1 33 68
%
97,0 3,0
26,8 37,4 23,5 12,2
18,5 64,8 16,7
64,7 30,3 5,0
34,8
35,9 53,9 10,2
41,7 4,5 53,8
67,2 25,9 0,1 2,2 4,6
% w
94,8 5,2 30,8 (7,7)
20,2 37,3 26,7 15,9 25,4 (2,9)
15,9 66,2 17,9
59,9 34,8 5,3
38,9
24,5 62,7 12,8
25,0 6,6 68,3
57,8 32,7 0,1 2,8 6,7
Kontrollen (N = 889) Ntotal
889
889
885
889
887
889
889
881
881
n
779 110
26,1 (6,7) 476 284 69 60
25,0 (3,2)
182 541 166
719 149 19
177
246 565 78
158 77 646
434 346 2 32 67
%
87,6 12,4
53,4 32,0 7,8 6,8
20,5 60,9 18,7
81,1 16,8 2,1
19,9
28,0 64,0 8,8
18,0 8,7 73,0
49,0 39,0 0,2 3,6 7,6
% w
95,5 4,5 30,8 (7,7)
28,0 37,3 19,1 15,6 26,0 (3,2)
18,2 62,1 19,8
66,3 28,6 5,1
36,3
33,5 55,5 11,0
21,1 8,2 70,6
61,3 30,4 0,3 2,2 5,8
Test*
p-Wert
0,499
0,103
0,018
0,617
0,391
0,138
0,399
0,008
0,006
0,623
Lebenszeitprävalenz: Neben den n = 43 AE-Solda- ten mit einer 12-Monats-PTBS hatten weitere n = 22 Fälle früher in ihrem Leben (vor dem 12 Monatszeit- raum) die Kriterien einer PTBS erfüllt. Daraus ergibt sich eine Lebenszeitprävalenz von 4,6 % (95-%-KI:
3,6–6,6) für AE-Soldaten. Diese ist höher (OR: 1,7;
95-%-KI: 0,96–3,1) als in der Kontrollgruppe (n = 42, 2,7 %; 95-%-KI: 1,6–4,5), wobei auch hier die Signi- fikanz knapp verfehlt wurde (Tabelle 3).
AE-Soldaten am Einsatzort Kunduz und Kampf- truppen weisen im Vergleich zu anderen AE-Solda- ten eine erhöhte PTBS-Wahrscheinlichkeit auf, die allerdings nur im Falle der 12-Monats-Inzidenz sig- nifikant wird (Kunduz: OR: 6,6; 95-%-KI: 1,0–41,9;
p = 0,046, AE-Kampftruppen [designbasierter F-Test (1,855) = 4,9; p = 0,027]).
Einsatzereignisse bei Auslandssoldaten
Tabelle 4 gibt – nach der Häufigkeit in der Gesamt- gruppe geordnet – die häufigsten Ereignisarten bei AE-Soldaten an. Die unterschiedlich hohen Prozent- angaben zwischen inzidenter PTBS und zum Teil deutlich niedrigeren Häufigkeitsangaben bei 12-Mo- nats-, beziehungsweise Lebenszeit-PTBS sowie Per- sonen, die zwar traumatische Ereignisse, aber keine PTBS berichten, lassen indirekt erkennen, dass of- fensichtlich weniger die Art einzelner, als vielmehr die Anzahl von Ereignissen das PTBS-Risiko be- stimmen (Tabelle 4).
Diskussion
Auf der Grundlage von eigenen klinischen Untersu- chungen in einer repräsentativen Stichprobe von
1 483 Soldatinnen und Soldaten mit und 889 ohne Auslandseinsatz kommen die Autoren zu folgenden Ergebnissen:
2,9 % der 2009 im Rahmen der ISAF-Mission in Afghanistan eingesetzten Soldatinnen und Soldaten kehrten aus dem Einsatz (12-Monats-Prävalenz) mit einer klinisch bedeutsamen posttraumatischen Belas- tungsstörung (PTBS) nach den Kriterien von DSM- IVTR zurück. Davon war ein Drittel erstmalig an ei- ner PTBS erkrankt (12-Monats-Inzidenz: 0,9 %) und der Beginn der Störung lag erst kurze Zeit zurück (2–11 Monate).
In absoluten Zahlen bedeutet dies – bezogen auf je 10 000 Soldaten, die in einen durchschnittlich 4-mo- natigen ISAF-Auslandseinsatz gehen –, dass in den 12 Monaten nach dem Beginn des Einsatzes 291 Sol- daten (95-%-KI: 209–405) unter einer PTBS leiden;
darunter 89 (95-%-KI: 51–156) Soldaten, die erst- mals (inzident) – also neu – erkranken.
Dies entspricht für die 12-Monats-Prävalenz ge- genüber den Soldaten ohne Einsatz einem OR von 2,5 für eine PTBS und für die Inzidenz einem OR von 4,2. Das PTBS-Risiko ist für den Einsatzort Kunduz (OR: 6,6) und für Kampftruppen am höchs- ten.
Diese Befunde beziehen sich auf eine Zufallsaus- wahl von ISAF-Soldaten des Jahres 2009 und sollten wegen möglicherweise unterschiedlicher Einsatz- charakteristika und -orte nicht uneingeschränkt ver- allgemeinert werden. Der Einfluss relevanter Fakto- ren, wie zum Beispiel Einsatzdauer, Traumata und Komorbidität, auf das PTBS-Risiko sowie des ver- mutlich erheblich höheren Risikos weiterer einsatz- TABELLE 2
Belastende und traumatische Ereignisse im militärischen Kontext, bei Auslandseinsätzen und im Lebensverlauf
*1 Mittelwert unter denen mit mindestens einem Ereignis ohne Berücksichtigung der Häufigkeit; *2 Nur für Soldaten im Auslandseinsatz erhebbar 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; % w, gewichtete Prozente
belastende Ereignisse im Auslandseinsatz
% mit mind. einem Ereignis Mittelwert (95-%-KI), SD*1
traumatische persönliche Ereignisse in Einsätzen
% mit mind. einem Ereignis Mittelwert (95-%-KI), SD*1
andere traumatische Ereignisse (Lebenszeit)
% mit mind. einem Ereignis Mittelwert (95-%-KI), SD*1
traumatische Ereignisse insgesamt (Lebenszeit)
% mit mind. einem Ereignis Mittelwert (95-%-KI), SD*1
Auslandseinsatz (N = 1 483) N
1 323 6,2
394 1,2
604 1,6
754 2,0
% w (95-%-KI)
85,5 (83,3–87,5) (5,9–6,5), 5,3
24,2 (21,9–26,7) (1,2–1,3), 0,5
40,1 (37,3–42,9) (1,5–1,7), 0,9
49,2 (46,4–52,1) (1,9–2,1), 1,3
Kontrollen (N = 889) N
97 1,0
385 1,5
429 1,8
% w (95-%-KI)
–*2 –*2
11,1 (8,2–14,9) (1,0–1,1), 0,1
43,6 (38,2–49,6) (1,4–1,7), 1,0
49,9 (44,3–55,6) (1,6–1,9), 1,1
p-Wert
0,000 0,000
0,258 0,434
0,833 0,009
bedingter psychischer Störungen, wie etwa Depressi- on, Angst oder Sucht, wird in vertiefenden Folgepu- blikationen geprüft.
Mit einer PTBS-Prävalenz von 2,9 % und einer Inzidenz von 0,9 % erreicht die Anzahl von ein - satzbezogenen PTBS-Neuerkrankungen eindeutig nicht das Ausmaß, wie es gelegentlich in der Öffentlichkeit unter Annahme einer erheblich höheren Dunkelziffer vermutet wurde. Allerdings berücksichtigen diese ersten Ergebnisse noch nicht adäquat das volle Ausmaß einsatzbedingter psy- chischer Folgen. Erstens ist neben der PTBS noch mit weiteren klinisch relevanten psychischen Ein- satzfolgestörungen in erheblichem Umfang zu rechnen. Zweitens wird nur ein Einsatzjahrgang betrachtet. Somit muss man ab Beginn der Auslands- einsätze in Abhängigkeit von der Gesamtzahl al- ler Soldaten, die jedes Jahr in einen Auslandsein - satz gehen, von einer erheblichen Kumulation von Fällen mit PTBS und anderen psychischen Stö - rungen ausgehen. Allein die bis 2012 resultie - rende Gesamtzahl aller einsatzbedingter PTBS- Fälle dürfte konservativ geschätzt mehrere tausend Soldaten umfassen. Drittens haben die Autoren nur PTBS-Fälle berücksichtigt, die das volle Bild einer PTBS nach DSM-IV zeigen. Der mit 1,7 % nicht un- erhebliche Anteil von Soldaten, die bereits vor dem Auslandseinsatz 2009 die Kriterien einer PTBS er- füllten, nicht aber das Vollbild in den letzten 12 Mo- naten aufwiesen, deutet daraufhin, dass neben den 2,9 % aktuellen PTBS-Fällen möglicherweise eine weitere, noch nicht hinreichend beschreibbare Hoch- risikogruppe existiert. Auch gibt dieser Befund An-
lass zur Frage, ob bei Auslandseinsätzen das diag- nostische Screening bezüglich PTBS vor Einsatzbe- ginn hinreichend sensibel etabliert ist.
Erste vertiefende Analysen zeigen, dass nur etwa jeder zweite von einer PTBS Betroffene im Zusam- menhang mit seinem Leiden eine professionelle Hilfe aufgesucht hat. Dabei erlaubt der Stand der Auswertung noch keine Aussagen darüber, ob es auch tatsächlich zu einer Behandlung gekommen ist beziehungsweise aus welchen Gründen keine Hilfe gesucht wurde. Dass nur ein Teil der Solda - tinnen und Soldaten mit einer PTBS professionelle Hilfe in Anspruch genommen hat, lässt den in - direkten Rückschluss auf eine nennenswerte Dunkel - ziffer zu. Diese Dunkelziffer kann unter An - nahme vergleichbarer militärischer Einsatzkon - stellationen und gleichbleibender Versorgungssitua- tion – bezogen auf den Afghanistaneinsatz im Jahre 2009 (circa 15 000 Soldatinnen und Soldaten) – auf etwa 150 von insgesamt 291 PTBS-Erkrankten (12-Monats-Prävalenz) geschätzt werden. Auch wenn davor zu warnen ist, epidemiologische Be - funde direkt und unkritisch in einen Behandlungs - bedarf zu übersetzen, zeigen die Autoren in der vor- liegenden Arbeit erstmals quantitativ auf, wie groß zumindest das Ausmaß des erforderlichen zusätzli- chen Interventionsbedarfs an Diagnostik, Beratung oder Therapie ist.
Bei Anlegen gleicher methodischer Standards sind somit die PTBS-Raten deutscher Soldaten deutlich niedriger, als beispielsweise bei britischen und ame- rikanischen Soldatinnen und Soldaten, die im Irak oder in Afghanistan im Einsatz waren (11, 16). Es TABELLE 3
12-Monats- und Lebenszeit-Prävalenz sowie 12-Monats-Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen bei Soldaten mit und ohne (Kontrollen) Auslandseinsatz
* Die Referenzgruppe für Soldaten im Auslandseinsatz sind die Kontrollen (Soldaten ohne Auslandseinsatz); die Teilstichprobe „AE-Kampftruppe“ wird mit Kamptruppen ohne Auslandseinsatz verglichen; Auslandseinsatzsoldaten mit Einsatzort Kunduz wurden mit allen Kontrollen verglichen.
OR, Odds Ratio; 95-%-KI, 95-%-Konfidenzintervall; AE, Auslandseinsatz Anmerkung:
Es wird darauf hingewiesen, dass sich aufgrund der Gewichtungsfaktoren und unterschiedlicher Auswertungskonventionen der Daten einige kleinere Unterschiede gegenüber einer früheren Präsentation (Pressekonferenz 23.3. 2011, Berlin) ergeben.
Gesamtgruppe AE-Soldaten Kontrollen OR, 95-%-KI, sign.*
AE-Subgruppen*
Einsatzort Kunduz (N = 537) OR, 95-%-KI, sign.*
Kampftruppen (N = 681) OR, 95-%-KI, sign.*
12-Monats-Diagnose N
43 22
2,5 (1,1–5,6) p = 0,033
15
2,1 (0,8–5,8) p = 0,148 19
3,3 (0,5–23,7) p = 0,240 %
2,9 2,5
2,8
2,8
% w (95-%-KI)
2,9 (2,1–4,1) 1,2 (0,6–2,5)
2,5 (1,3–4,8)
2,6 (1,6–4,3)
12-Monats-Inzidenz N
18 2
4,2 (0,7–24,5) p = 0,071
10
6,6 (1,03–41,9) p = 0,046 12
kein Fall in Referenzgruppe %
2,1 0,2
1,9
1,8
% w (95-%-KI)
0,9 (0,5–1,6) 0,2 (0,04–1,1)
1,4 (0,6–3,1)
1,5 (0,8–2,8)
Lebenszeit-Prävalenz N
65 42
1,7 (0,96–3,1) p = 0,066
22
1,7 (0,8–3,6) p = 0,166 25
2,6 (0,7–9,4) p = 0,147 %
4,4 4,7
4,1
3,7
% w (95-%-KI)
4,6 (3,6–6,0) 2,7 (1,6–4,5)
4,5 (2,7–7,4)
3,7 (2,3–5,6)
TABELLE 4
Häufigkeit von Einsatzereignissen für Soldaten mit Auslandeinsatz
Mindestens einmal erlebt bedeutet, dass in dieser Darstellung mehrfach erlebte traumatische Ereignisse nicht berücksichtigt werden.
PTBS, posttraumatische Belastungsstörung; % w, gewichtete Prozente Sortiert nach Häufigkeit gesamt
Mindestens einmal erlebt . . . zerstörte Häuser oder Dörfer gesehen Beschuss/Angriff durch Artillerie, Raketen/Minen Feindseligkeiten von Zivilpersonen erfahren
kranke/verletzte Frauen/Kinder gesehen, ohne helfen zu können tote oder schwer verletzte Kameraden gesehen
angegriffen oder überfallen worden Leichen oder Leichenteile gesehen
Jemanden zu kennen, der schwer verletzt wurde Angriff mit Handfeuerwaffen
Zeuge gewesen bei Gewalt in der einheimischen Bevölkerung unkonventionelle Spreng-/Brandvorrichtungen in Nähe explodiert Höhlen oder Bunker geräumt/untersucht
in vermintem Gelände gearbeitet auf den Gegner gezielt oder geschossen
knapp verfehlt worden, Landung eines Blindgängers in Umgebung Zeuge eines Unfalls mit schwerer Verletzung/Tod
Zeuge, als ein Kamerad eigener Einheit verletzt wurde Mithilfe bei der Räumung von Minen
Häuser oder Gebäude geräumt/untersucht Entwaffnung von Zivilpersonen
bedrohliche Situationen, ohne wegen Befehl reagieren zu können Zeuge Brutalität/Misshandlung gegenüber Unbeteiligten knapp verfehlt, Ausrüstung vom Körper weggeschossen Umgang mit Identifizierung von Leichenteilen Beschuss des Gegners befohlen
knapp verfehlt, getroffen oder angeschossen, aber gerettet andere über Tod eines Kameraden informiert
verantwortlich für den Tod eines Gegners
Verstöße gegen Kriegsgesetze/Genfer Konvention beobachtet verwundet, verletzt worden
in Nahkampf verwickelt gewesen
Kamerad daneben wurde getroffen oder getötet
für Tod/schwerwiegende Verletzung von Kamerad verantwortlich
Gesamt Ausland
(N = 1 483) N 1 131 697 608 533 474 625 482 504 555 391 396 396 372 432 361 291 292 254 233 176 178 149 149 105 197 114 85 131 68 42 50 49 9
% w 70,4 36,0 32,6 32,0 31,3 30,5 29,6 28,6 24,6 21,0 20,4 20,4 19,2 18,1 17,1 17,0 12,0 10,7 10,2 9,0 8,3 7,9 7,9 6,9 6,8 5,2 5,1 4,2 3,4 2,3 2,2 1,9 0,4
Davon unter denen mit
mind. 1 traumatischem
Ereignis (ohne PTBS)
(n = 689) n 563 386 330 302 290 355 282 305 319 214 235 235 214 255 213 170 174 138 131 98 111 85 85 65 106 72 54 77 45 25 28 28 7
% w 76,4 43,6 39,4 39,4 41,7 38,6 38,5 38,3 31,1 24,9 27,2 27,2 24,2 23,6 22,1 21,8 16,1 12,0 12,6 11,1 11,6 9,7 9,7 9,5 8,0 7,0 7,4 5,6 5,2 3,3 2,8 2,7 0,8
PTBS- Diagnose Lebenszeit
(n = 65) n 54 35 40 36 30 35 33 38 35 26 20 20 21 27 27 25 22 15 16 16 16 13 13 10 13 8 10 11 7 6 7 5 0
% w 78,7 44,8 54,7 54,3 45,9 48,0 46,4 54,3 45,4 38,7 31,3 31,3 30,5 30,1 32,5 33,5 27,5 18,9 21,8 21,6 19,0 19,4 19,4 15,9 13,4 9,5 13,5 7,6 7,6 8,2 6,5 6,4 0,0
PTBS- Diagnose 12 Monate
(n = 43) n 38 26 28 28 21 25 24 27 25 23 14 14 16 18 20 16 16 12 14 14 13 9 9 6 12 4 8 10 7 4 5 5 0
% w 87,6 53,0 61,2 67,4 49,6 54,5 51,8 61,7 50,4 54,5 35,8 35,8 35,5 30,0 37,8 30,9 30,1 24,4 29,9 29,4 22,9 20,7 20,7 13,8 20,9 4,9 16,8 11,7 12,2 8,3 6,3 10,3 0,0
inzidenter PTBS- Diagnose
(n = 18) n 16 14 13 13 11 11 11 13 13 8 7 7 6 10 10 8 8 5 6 7 8 4 4 3 7 3 4 6 5 3 3 3 0
% w 86,7 78,7 69,5 70,7 67,9 61,7 57,5 61,7 66,2 45,7 36,6 36,6 24,1 43,8 34,5 29,1 34,3 28,3 24,4 31,5 33,7 15,3 15,3 12,3 27,3 10,6 21,4 18,2 23,9 17,6 7,6 11,2 0,0
kann vermutet werden, dass die vergleichsweise niedrigeren PTBS-Raten im Vergleich zu den USA mit effektiveren gesundheitlichen Auswahlverfahren beziehungsweise anderen Einsatzmodalitäten der Bundeswehr für Auslandseinsätze zusammenhängen.
Hierzu gehören möglicherweise die intensivere Ein- satzvorbereitung, die kürzere durchschnittliche Ein- satzdauer (4–5 Monate statt 1–2 Jahre) sowie eine insgesamt im Vergleich zu den US-amerikanischen und den britischen Soldaten niedrigere unmittelbare Exposition gegenüber Kampfsituationen. Zugleich ist anzumerken, dass die 12-Monats- und Lebens- zeitprävalenz der PTBS bei den AE-Soldaten nicht nur gegenüber den Kontrollsoldaten ohne Einsatz deutlich erhöht ist, sondern in vergleichbarem Aus- maß auch gegenüber den Raten der alters- und ge- schlechtsadjustierten deutschen und europäischen Allgemeinbevölkerung (15).
Die relativ niedrige Rate an PTBS bei deutschen Soldatinnen und Soldaten darf keinesfalls darüber hinwegtäuschen, dass die Auslandseinsätze der Bun- deswehr regelhaft mit einem hohen Ausmaß von Be- lastungen verbunden sind. Belastende einsatzbezo- gene Ereignisse wie Konfrontationen mit Kampf, Verletzung und Tod kommen in der Einsatzzeit bei nahezu allen Soldaten und oft wiederholt vor. Eine Fokussierung auf PTBS übersieht, dass andere ein- satzbedingte psychische Störungen wie beispielswei- se Depressionen, Schlafstörungen und Fatigue eine vermutlich wesentlich größere Rolle als die PTBS selbst spielen. Darauf deuten zumindest erste vertie- fende Analysen hin, die zeigen, dass das tatsächliche Ausmaß einsatzbedingter psychischer Störungen um ein Mehrfaches höher liegt, als die Häufigkeit der PTBS. Dies legt nahe, künftig den Schwerpunkt prä- ventiver und kurativer Maßnahmen über das Pro- blem PTBS hinaus auf das gesamte Spektrum psy- chischer Störungen zu richten.
Das Projekt wurde inhaltlich und logistisch beraten und unterstützt vom Zen- trum für Psychiatrie und Psychotraumatologie am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Das Projekt wurde ferner begleitet von einem Steering und Advisory Board der Bundeswehr sowie einem Beirat wissenschaftlicher Experten (Prof.
Dr. Ronald C. Kessler; Prof. Matthew J. Friedman, MD, Ph.D; Prof. Ariel Shalev, Prof. Yosep Zohar).
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität Dresden bewilligt und befürwortet (EK 72022010). Die Durchführung der Studie basiert auf den aktuellen ICH-GCP(Good Clinical Practice)-Guidelines.
Interessenkonflikt
Schönfeld erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von der Fir- ma Pfizer.
Prof. Wittchen, Prof. Kirschbaum, Dipl.-Psych. Thurau, Dipl.-Psych. Trautmann, Dipl.-Psych. Steudte, Dr. Klotsche, Dr. Höfler, Dr. med. Hauffa und PD Dr. Zim- mermann erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 1. 6. 2012
LITERATUR
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association 2000.
2. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Koffman, RL: Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care. N Eng J Med 2004; 351: 13–22.
3. Kessler RC, Wittchen HU: Post-disaster mental health need assess- ment surveys – the challenge of improved future research. Int J Methods Psychiatr Res 2008; 17: 1–5.
4. Stein DJ, Cloitre M, Nemeroff CB, Nutt DJ, Seedat S, Shalev AY, et al.: Cape Town consensus on post-traumatic stress disorder. CNS Spectrum 2009; 14: 52–8.
5. Committee on Gulf War and Health: Brain injury in veterans and long-term health outcomes. Gulf War and Health: Volume 7: Long- term consequences of traumatic brain injury. Washington, D.C.: The National Academies Press 2008: 1–372.
6. Sareen J, Cox BJ, Afifi TO, Stein MB, Balik SL, Meadows G, et al.:
Combat and peacekeeping operations in relation to prevalence of mental disorders and perceived need for mental health care—Find - ings from a large representative sample of military personnel.
Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 843–52.
KERNAUSSAGEN
●
Auslandseinsätze der Bundeswehr als Internationale Sicherheitsunterstützungstruppe (ISAF = International Security Assistance Force) sind für die Soldaten mit häufigen, traumatisch erlebten Ereignissen und einem 2- bis 4-fach erhöhten Risiko für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) verbunden.●
2,9 % der 2009 im Rahmen der ISAF-Mission in Afghanistan eingesetzten Soldatinnen und Soldaten kehrten aus dem Einsatz mit einer klinisch bedeutsamen posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) nach den Kriterien von DSM-IVTR zurück.●
Die kumulierte Gesamtzahl an PTBS-Erkrankten seit Beginn der deutschen Auslandseinsätze dürfte somit in die Tausende gehen, dabei bleibt offensichtlich jeder zweite PTBS-Fall diagnostisch unerkannt und unbehandelt (Dunkelziffer: 45 %).●
Auch wenn diese epidemiologischen Befunde nicht direkt und nicht unkritisch in einen Behandlungsbedarf zu übersetzen sind, wird mit der Studie erstmals quantitativ aufgezeigt, wie groß zumindest das Ausmaß des erforderlichen zusätzlichen Interventionsbedarfs an Diagnostik, Beratung oder Therapie ist.●
Darüber hinaus ist neben dem Risiko einer PTBS ein mehrfach höheres Risiko für einsatzbedingte andere Formen psy- chischer Störungen zu beachten. Das tatsächliche Ausmaß einsatzbedingter psychischer Störungen liegt also um ein Mehr- faches höher, als die Häufigkeit der PTBS. Dies legt nahe, künftig den Schwerpunkt präventiver und kurativer Maßnahmen über das Problem PTBS hinaus auf das gesamte Spektrum psychischer Störungen zu richten.7. Wittchen HU, Gloster A, Beesdo K, Schönfeld S, Perkonigg A: Post- traumatic stress disorder: Diagnostic and epidemiological per- spectives. CNS Spectrum 2009; 14: 5–12.
8. Perkonigg A, Pfister H, Stein MB, Höfler M, Lieb R, Maercker A: Lon- gitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. Eur Neuropsychopharmacol 2006; 16: 453–4.
9. Zohar J, Sonnino R, Juven-Wetzler A, Cohen H: Can posttraumatic stress disorder be prevented? CNS Spectrum 2009; 14: 44–51.
10. Thomas JL, Wilk JE, Riviere LA, McGurk D, Castro CA, Hoge CW:
Prevalence of mental health problems and functional impairment among active component and national guard soldiers 3 and 12 months following combat in Iraq. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:
614–23.
11. Fear NT, Jones M, Murphy D, Hull L, Iversen AC, Coker B, et al.:
What are the consequences of deployment to Iraq and Afghanistan on the mental health of the UK armed forces? A cohort study.
Lancet 2010; 375: 1783–97.
12. Zimmermann P, Hahne HH, Ströhle A: Psychiatrische Erkrankungen bei Bundeswehrsoldaten – Veränderungen in der Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgungssysteme im Vergleich der Jahre 2000 und 2006. Trauma und Gewalt 2009; 3: 316–27.
13.Hauffa R, Brahler E, Biesold K, Tagay S: Psychological strain following foreign assignment – Results of an investigation among German soldiers serving in ISAF VII. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 2007; 57: 373–8.
14. Wittchen HU, Jacobi F: Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies.
Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 357–76.
15. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jons- son B, et al.: The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2011. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655–79.
16. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS: Mental health problems, use of mental health services, and attrition from military service after returning from deployment to Iraq or Afghanistan. JAMA 2006;
295: 1023–32.
17. Schlenger WE, Kulka RA, Fairbank JA, Hough RL, Jordan BK, Mar- mar CR, et al.: The prevalence of posttraumatic-stress-disorder in the vietnam generation—a multimethod, multisource assessment of psychiatric disorder. J Trauma Stress 1992; 5: 333–63.
18. Solomon Z: A 3-Year Prospective Study of Post-traumatic Stress Dis- order in Israeli Combat Veterans. J Trauma Stress 1989; 2: 59–73.
19. Hotopf M, Hull L, Fear NT, Browne T, Horn O, Iversen A, et al.: The health of UK military personnel who deployed to the 2003 Iraq war:
A cohort study. Lancet 2006; 367: 1731–41.
20.Wittchen HU, Schönfeld S, Thurau C, Trautmann S, Galle M, Mark K, et al.: German soldiers deployed in Afghanistan: Design and me- thods of the PID-PTSD-Cube study (PID-PTSD+3) examining the prevalence, incidence and determinants of post traumatic stress and other mental disorders. Int J Methods in Psychiatr Res 2012 (online version).
21.Wittchen HU, Pfister H (eds.): DIA-X-Interviews: Manual für Scree- ning-Verfahren und Interview; Interviewheft Längsschnittuntersu- chung (DIA-X-Lifetime); Ergänzungsheft (DIA-X-Lifetime); Inter- viewheft Querschnittuntersuchung (DIA-X-Monate); Ergänzungsheft (DIA-X-Monate); PC-Programm zur Durchführung des Interviews (Längs- und Querschnittuntersuchung); Auswertungsprogramm.
Frankfurt: Swets and Zeitlinger 1997.
22. Lachner G, Wittchen HU, Perkonigg A, Holly A, Schuster P, Wunder- lich U, et al.: Structure, content and reliability of the Munich Com- posite International Diagnostic Interview (M-CIDI) substance use sections. Eur Addict Res 1998; 4: 28–41.
23. Wittchen HU, Lachner G, Wunderlich U, Pfister H: Test-retest reliabi- lity of the computerized DSM-IV version of the Munich-Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 568–78.
24. Ehlers A, Steil R, Winter H, Foa EB: Deutsche Übersetzung der Post- traumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Oxford: University Warne- ford Hospital 1996.
25. Choi WJ, Mc Hugh RB: A reduction factor in goodness-of-fit and in- dependence tests for clustered and weighted observations. Biome- trics 1989; 45: 979–96.
26. Royall R: Model robust inference using maximum likelihood estima- tors. International Statistical Review 1998; 54: 221–6.
27. StataCorp: Stata Statistical Software, Release 11.2. College Station, TX: Stata Corporation 2011.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. phil. Hans-Ulrich Wittchen Technische Universität Dresden
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Chemnitzer Straße 46, 01187 Dresden
wittchen@psychologie.tu-dresden.de
Zitierweise
Wittchen HU, Schönfeld S, Kirschbaum C, et al.: Traumatic experiences and posttraumatic stress disorder in soldiers following deployment abroad:
how big is the hidden problem? Dtsch Arztebl Int 2012; 109(35–36): 559–68.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0559
@
The English version of this article is available online:www.aerzteblatt-international.de
Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt
●
Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein.●
Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken.●
Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren.●
Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber – abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen – insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an.●
Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse).●
Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken.●
Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus.●
Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung.●
Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren.●
Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an:medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
