Vorhofflimmern und KHK: Wen wie lange und womit antikoagulieren?

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Patienten, welche gleichermassen unter einem Vorhofflimmern (VHF) und einer koronaren Herzkrankheit (KHK) leiden, benötigen eine zuverlässige Blutverdünnung, damit sowohl Schlag- anfälle als auch Stenosen der Korona- rien verhindert werden können. Dabei liegt die Herausforderung darin, zwi- schen einer effektiven Thrombosepro- phylaxe und dem erhöhten Blutungs - risiko unter Antikoagulation abzuwä- gen. Patienten mit VHF und KHK gehören laut Dr. Steffel zu einer schwie- rig zu behandelnden Patientenpopula-

tion, da lebensgefährliche Blutungen unter oraler Antikoagulation eine häu- fige Ursache für die erhöhte Morbidität und Mortalität dieser Patientengruppe sind. Das Verhindern von potenziellen Blutungen hat bei der Wahl der Antiko- agulation und der Behandlungsdauer deshalb eminente Bedeutung.

DOAK auch bei ACS und KHK Bisher ging man von der Annahme aus, dass Thrombozytenaggregationshem- mer in den Koronargefässen, wo be- kanntermassen ein hoher Druck und damit grosse Scherkräfte am Wirken sind, zur Thromboseprophylaxe am ef- fektivsten sind. Im linken Vorhof hingegen werden geringere Drücke und niedrigere Scherkräfte erzeugt, und entsprechend seien plasmatische Antiko- agulanzien bei VHF die Therapie der Wahl. Diese vereinfachte Richtlinie ist mittlerweile nicht mehr zulässig, wie Dr. Steffel in seinem Referat ausführte.

Denn plasmatische Gerinnungshem - mer wie die direkten oralen Antikoagu- lanzien (DOAK) sind durchaus auch beim akuten Koronarsyndrom (ACS) und bei der KHK wirksam. Schon seit Längerem weiss man, dass Vitamin-K- Antagonisten (VKA) – die am längsten bekannten plasmatischen Gerinnungs- hemmer – bei der Sekundärprophylaxe nach ACS sehr gut wirken. Frühere Stu- dien zeigten zudem, dass Patienten mit stabiler KHK und einer Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS) beziehungsweise VKA gleich gut abschneiden be-

züglich des Auftretens von Reinfark- ten. Mittlerweile ist ebenfalls bekannt, dass der linke Vorhof bei VHF nicht die einzige Quelle von Thromben ist. Auch Plaques aus der Aorta oder den Karoti- den sind für Schlaganfälle verantwort- lich.

Mit dem Wegfall dieser einfachen Ein- teilung bei der Entscheidung für plasmatische oder zelluläre Antikoagulanzien wird die Behandlung von Patienten mit KHK und VHF etwas komplizierter.

Wer nun welche Thromboseprophy- laxe mit welchem Medikament benö- tigt, darüber geben die von der Euro- pean Society of Cardiology (ESC) 2016 neu herausgegebenen Guidelines zum Management des VHF Aufschluss (1).

Das Abschätzen des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit VHF wird wie bis an - hin anhand des CHA2DS²-VASc-Scores vorgenommen (Tabelle 1). Dr. Steffel betont, für die präzise Interpretation dieses Scores sei zu beachten, dass das weibliche Geschlecht allein noch nicht als Grund für eine Antikoagulation ausreicht. Erst zusammen mit einem weiteren Risikofaktor wird das Ge- schlecht als indikationsentscheidend gewertet. Des Weiteren umfasst der im CHA²DS²-VASc-Score als «vaskuläre Erkrankungen» bezeichnete Parameter nur einen Status nach Herzinfarkt, eine symptomatische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) und aortale Plaques. Eine Koronaratheroma- tose oder auch ein Status nach elektiver Stenteinlage wird nicht zu den vaskulä- ren Erkrankungen gezählt. Desgleichen wird das unter Antikoagulation auftre- tende Blutungsrisiko in den aktualisier- ten Richtlinien weiterhin mittels HAS- BLED-Score bestimmt (Tabelle 2).Hohe Werte im HAS-BLED-Score sollten aber nie dazu führen, dass einem Patienten mit VHF die orale Antikoagulation vorenthalten bleibe, so Dr. Steffel. Laut

BERICHT

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ARS MEDICI 21^■2017

Vorhofflimmern und KHK:

Wen wie lange und womit antikoagulieren?

PD Dr. med. Jan Steffel von der Abteilung Kardiologie des Universitätsspitals Zürich sprach anlässlich des Symposiums Interventionelle Kardiologie über die neuen ESC-Guidelines zur oralen Antikoagulation von Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit.

Marianne I. Knecht

❖DOAK sind bei Vorhofflimmern zur Schlaganfallprophylaxe Medikamente erster Wahl.

❖DOAK sind auch bei KHK und ACS wirksam.

❖ASS als Monotherapie zur Langzeitpro- phylaxe bei Vorhofflimmern ist obsolet.

❖Vorhofflimmern und ACS und/oder Stentimplantation: Tripel-Antikoagula- tion mit DOAK, ASS und Clopidogrel (je geringer das atherothrombotische Risiko, desto kürzer).

❖Vorhofflimmern und ACS und/oder Stentimplantation: Nach einem Jahr genügt eine Monotherapie mit einem DOAK.

MERKSÄTZE

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den ESC-Guidelines 2016 soll die Dia - gnose eines erhöhten Blutungsrisikos dazu dienen, modifizierbare Risikofak- toren zu erkennen und wenn möglich zu verbessern.

Lebenslange Acetylsalicylsäure hat ausgedient

Für die Schlaganfallprävention bei Pa- tienten mit VHF und KHK gelten seit 2016 folgende Empfehlungen: Als Medi- kamente erster Wahl sind DOAK (beziehungsweise «new oral anticoagu- lants», NOAC) wie Rivaroxaban, Api- xaban, Edoxaban und Dabigatran einzusetzen und gegenüber den VKA vorzuziehen (Klasse-I-Empfehlung, Evi- denzgrad A). Bei Patienten mit mecha- nischem Klappenersatz oder einer mo- deraten bis schweren Mitralklappen - stenose – früher als valvuläres VHF

bezeichnet – sind DOAK jedoch kon - traindiziert. Hingegen können Patien- ten, welche zusätzlich zum VHF einen Klappenfehler wie eine Aortenstenose oder eine Mitralinsuffizienz aufweisen, problemlos mit DOAK behandelt werden. Eine Monotherapie mit dem Throm- bozytenaggregationshemmer ASS wird ungeachtet des Schlaganfallrisikos nicht empfohlen. Im Gegenteil wird mitt - lerweile entschieden davon ab geraten (Klasse-III-Empfehlung [schädlich], Evi- denzgrad B), da der Nutzen von ASS bei VHF lange Zeit über- und das Blu- tungsrisiko unterschätzt wurde.

DOAK als Monotherapie zur Langzeitprophylaxe

Für Patienten mit VHF, welche nach elektiver perkutaner transluminaler Koronarangioplastie (PTCA) mit Stent

oder nach einem ACS eine Antikoagu- lation benötigen, ist die Therapie der Wahl eine sogenannte Tripel-Anti - koagulation mit einem DOAK, ASS 75 bis 100 mg und Clopidogrel 75 mg täglich. Das Blutungsrisiko dieser Dreierkombination wird bei einer lang dauernden Behandlung auf 4,5 bis > 25 Prozent geschätzt und stellt damit eine äusserst riskante Medikation dar. Des- halb wird bei Patienten nach einer elek- tiven PTCA (bzw. «percutaneous coro- nary intervention», PCI) mit Stent eine Tripel-Antikoagulation nur für einen Monat empfohlen (Abbildung 1). Da- nach wird je nach Grösse des Blutungs- risikos, das in Relation zum Risiko für ein ACS oder eine Stenose gestellt wurde, für 5 beziehungsweise 11 Mo- nate eine duale Therapie (DOAK und ASS/Clopidogrel) weitergeführt. Ab 6 Monaten beziehungsweise einem Jahr genügt schliesslich die Monothe- rapie mit einem DOAK. Die Empfeh- lungen für Patienten mit VHF und ACS sehen vor, dass bei niedrigem Blutungs- risiko für 6 Monate, bei hohem Blu- tungsrisiko für einen Monat eine Tripel- Antikoagulation durchgeführt wird (Abbildung 2). Dabei ist laut Steffel zu beachten, dass eine 6-monatige Tripel- therapie eine sehr lange Dauer darstellt und nur dann durchgeführt werden sollte, wenn das Blutungs- und das atherothrombotische Risiko tatsäch- lich sehr klein sind. Entsprechend dem Behandlungsschema folgt auf die Tri- pel- eine duale Therapie beziehungsweise nach 12 Monaten schliesslich die Monotherapie mit einem DOAK.

Es sei jedoch davon auszugehen, dass die dreifache Blutgerinnungsprophy- laxe längerfristig verschwinden werde, erläuterte Steffel weiter. Eine kürzlich durchgeführte Studie weise darauf hin, dass neben der erwartungsgemäss er- höhten Blutungsneigung unter Tripel- Antikoa gulation die Wirksamkeit der Thromboseprophylaxe derjenigen von niedrig dosiertem Rivaroxaban beziehungsweise Rivaroxaban mit Plätt- chenhemmern entspreche.

Prasugrel und Ticagrelor noch nicht mit VKA und DOAK kombinierbar Zusammenfassend unterstrich Steffel den Grundsatz, dass eine Tripel-Anti- koagulation umso kürzer ausfallen soll, je geringer das atherothrombotische Ri - siko ist. Ferner zeigen sämtliche Studien

BERICHT

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ARS MEDICI 21^■2017 Tabelle 1:

CHA

2

DS

2

-VASc-Score zur Abschätzung des Thromboembolierisikos bei Vorhofflimmern

Parameter Punkte

C Herzinsuffizienz (congestive heart failure) 1

H Hypertension 1

A Alter ≥ 75 Jahre 2

D Diabetes mellitus 1

S St. n. Stroke/TIA oder Thromboembolie 2

V Vaskuläre Erkrankung (MI, pAVK, aortale Plaques) 1

A Alter 65–74 Jahre 1

Sc Weibliches Geschlecht (sex category) 1

TIA: transitorische ischämische Attacke; MI: Myokardinfarkt; pAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit

Tabelle 2:

HAS-BLED-Score («er hat geblutet») zur Abschätzung

des Blutungsrisikos unter Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Parameter Punkte

H Hypertonie 1

A Abnormale Leber- oder Nierenfunktion 1

S Schlaganfall in der Anamnese 1

B Blutung in der Anamnese 1

L Labile INR-Einstellung (<60% der INR-Werte im Zielbereich) 1

E Alter >65 Jahre (elderly) 1

D Medikamente, Alkohol (drugs) 1

INR: International Normalized Ratio

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ARS MEDICI 21^■2017

und Guidelines mittlerweile eindeutig, dass als Therapie der Wahl für die Langzeitprophylaxe beim Vorhofflim- mern DOAK einzusetzen sind. Dies gilt auch für Patienten mit KHK und ACS, bei denen DOAK gleich gut abschneiden wie VAK. Bei Patienten nach ACS und/oder Stenteinlage wird nach einem Jahr eine Monotherapie mit DOAK (und nicht mit ASS!) lebenslang weiter- geführt, ausser bei gewissen Hochrisiko- patienten (Hauptstammstent, St. n. Stent- thrombose), wo eine zusätzliche Behand- lung mit ASS noch sinnvoll ist. Zu den neuen und deutlich potenteren Plättchen- hemmern (P2Y12-Antagonisten) Prasu-

grel und Ticagrelor ist bis jetzt nicht bekannt, ob sie mit VKA oder DOAK kombiniert werden können. Bis ent- sprechende Studien erste Resultate über die Unbedenklichkeit einer sol- chen Kombinationstherapie liefern, solle vorerst weiter mit den bekannten Thrombozytenhemmern Clopidogrel und ASS behandelt werden, empfahl Steffel in seinem Schlusswort. ^❖ Marianne I. Knecht

Quelle: Referat «Vorhofflimmern und KHK – Wann, was, bei welchem Patienten?», Vortrag von PD Dr. med. Jan Steffel, Leitender Arzt, Klinik für Kardiologie, Univer- sitätsspital Zürich, am Symposium Interventionelle Kar- diologie, 23. März 2017 in Zürich.

Referenzen:

1. European Society of Cardiology ESC, Guidelines, «Mana- gement of Atrial Fibrillation 2016», https://academic.

oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/ eurheartj/

ehw210, zitiert am 25.09.2017.

2. ESC-Pocket-Guidelines «Management von Vorhofflim- mern, Version 2016», herausgegeben von der Deut- schen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreis- laufforschung (DGK).

a Eine duale Therapie mit OAK und ASS oder Clopidogrel kann aus ausgewählten Patienten erwogen werden.

b OAK plus Thrombozytenhemmer-Monotherapie.

c Eine duale Therapie mit OAK und einem Thrombozytenhemmer (ASS oder Clopidogrel) kann bei Patienten mit hohem Risiko für Koronarereignisse erwogen werden.

A oder C

mit Stent e mit nt ie at P

f bedar n latio u oag k ner Anti i mit Stent e

er PCI v lekti e h ac n r e mmern, d i fl f

Vorho er PCI

ACS oder Stentthrombose

3 Monate 1 Monat 0 dem ACS Zeit seit

verglichen mit dem Risiko für Niedriges Blutungsrisiko,

Duale Therapie ACS oder Stentthrombose verglichen mit dem Risiko für

Niedriges Blutungsrisiko,

ACS oder Stentthrombose verglichen mit dem Risiko für

Hohes Blutungsrisiko,

(IIa-C) Duale Therapieb

(IIa-C) (IIa-B)

Duale Therapieb

Tripletherapiea

Hohes Blutungsrisiko,

OAK lebenslang 12 Monate 6 Monate

ASS 75 Duale Therapie

OAK-Monotherapie

Eine duale Therapie mit OAK und einem Thrombozytenhemmer (ASS oder Clopidogrel) kann bei Patienten mit hohem

c

OAK plus Thrombozytenhemmer-Monotherapie.

b

Eine duale Therapie mit OAK und ASS oder Clopidogrel kann aus ausgewählten Patienten erwogen werden.

a

–100 mg/Tag

ASS 75 Clopidogrel 75 mg/Tag

(I-B) OAK-Monotherapiec

Eine duale Therapie mit OAK und einem Thrombozytenhemmer (ASS oder Clopidogrel) kann bei Patienten mit hohem OAK plus Thrombozytenhemmer-Monotherapie.

Eine duale Therapie mit OAK und ASS oder Clopidogrel kann aus ausgewählten Patienten erwogen werden.

Clopidogrel 75 mg/Tag

Eine duale Therapie mit OAK und einem Thrombozytenhemmer (ASS oder Clopidogrel) kann bei Patienten mit hohem Risiko für Koronarereignisse erwogen werden.

A oder C

a Eine duale Therapie mit OAK und ASS oder Clopidogrel kann aus ausgewählten Patienten erwogen werden, insbesondere denen, die keinen Stent erhalten oder bei denen das auslösende Ereignis schon länger zurückliegt.

b OAK plus Thrombozytenhemmer-Monotherapie.

c Eine duale Therapie mit OAK und einem Thrombozytenhemmer (ASS oder Clopidogrel) kann bei Patienten mit hohem Risiko für Koronarereignisse erwogen werden.

er d

o V t i nt m e ati P

ACS oder Stentthrombose

dem ACS Zeit seit

verglichen mit dem Risiko für Niedriges Blutungsrisiko,

f ar d be n atio l gu a o k Anti er

em ACS n i e h c na r de rn, e mm i offl h r o

Niedriges Blutungsrisiko,

Hohes Blutungsrisiko, ACS oder Stentthrombose verglichen mit dem Risiko für

lebenslang 12 Monate 6 Monate 3 Monate 1 Monat 0

Tripletherapiea

Duale Therapieb

OAK-Monotherapie (IIa-B)

(IIa-C)

b

a (IIa-B) Tripletherapie

OAK ASS 75

. n e d r e w n ge o w r e e s nis g i e rer na ro o K ür f

en t y z o romb h T m e ein d n u K A O t mi e api r e h T uale d e n i

cE

. e pi a r e oth n -Mo rr- hemme n e t zyyt o omb r h T s u l p K A O

b

a as d en n e d i e b r de o en t l a h r e t n e t S en in e k e n, di ne e d

e r g ido p Clo r de o S S A d n u K A O t mi e api r e h T uale d e n i E

a

–100 mg/Tag

ASS 75 Clopidogrel 75 mg/Tag

s Ri em hoh mit en t en i t a P Pa i be n an k ) l gre o d i op Cl der o S S A ( er hemm en

. gt ie l ck ü r u z r e g än l n o h c s nis g ei r E e nd e lös s u a

re e besond s n i den, r e w en g o w er n e ent i t a P n te l h ä w wä e sg u a s u a nn a k l e

Clopidogrel 75 mg/Tag

o k i s re

Abbildung 1: Antithrombotische Behandlung nach elektiver per- kutaner koronarer Intervention (PCI) bei Patienten mit Vorhof - flimmern (ACS: akutes Koronarsyndrom; OAK: orale Antikoa- gulation; ASS: Acetylsalicylsäure; aus [2])

Abbildung 2: Antithrombotische Behandlung nach einem ACS bei Patienten mit Vorhofflimmern (ACS: akutes Koronarsyndrom;

OAK: orale Antikoagulation; ASS: Acetylsalicylsäure; aus [2])