Antrag auf Förderung von Investitionen ehrenamtlicher Kulturträger

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(Ort) (Datum)

(Antragssteller/in)

Kreis Plön Die Landrätin

Amt für Schule und Kultur Hamburger Str. 17/18 24306 Plön

Antrag auf Förderung von Investitionen ehrenamtlicher Kulturträger

1. Angaben zum Antragssteller/Träger der Maßnahme Name/Bezeichnung der Einrichtung:

Verantwortlich (Name, Vorname): Auskunft erteilt (Name, Vorname):

Anschrift:

Telefon: E-Mail:

Ich bin/wir sind

o zum Vorsteuerabzug berechtigt (§ 15 UStG).

o befreit von der Mehrwertsteuerveranlagung. (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bankverbindung

Kontoinhaber/-in/Empfänger: Anschrift:

IBAN:

BIC:

Kreditinstitut

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Seite 2 von 4 2. Kurzbeschreibung der Maßnahme

Bezeichnung/Titel:

Ort: Maßnahmenzeitraum: Gesamtkosten in Euro:

3. Angabe zur Maßnahme

o

Bauliche Maßnahmen (die über eine regelmäßige erforderliche Bauunterhaltung nachvollziehbar hinausgehen)

o

Technische Ausstattung

o

Mobile Ausstattung (Zutreffendes bitte ankreuzen)

4. Ausführliche Projektbeschreibung

Bitte fügen Sie dem Antrag ggf. weitere Informationen, wie beispielsweise Fotos, Lageplan, zur Erläuterung bei.

5. Angaben zum Maßnahmenzeitraum Realisierung voraussichtlich im Zeitraum:

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Seite 3 von 4 6. Begründung des Antrages

Angaben zur Notwendigkeit der Maßnahme (Ziele, Dringlichkeit, Nutzen):

7. Angaben zum Kosten- und Finanzierungsplan

Ausgaben für Beträge in EUR*)

Gesamtausgaben in EUR:

*) Bei Berechtigung zum Vorsteuerabzug nach § 15 UStG und von der

Mehrwertsteuerveranlagung befreiten Angaben zu Kosten netto, ohne Mehrwertsteuer;

ansonsten bitte angeben, ob Brutto- oder Nettobeträge.

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Einnahmen Beträge in EUR Anteil (%)

Eigenmittel/-leistung des Trägers:

Öffentliche Zuschüsse (beantragt/zugesagt):

Sonstige Einnahmen:

Beantragter Zuschuss Kreis Plön:

Gesamteinnahmen: 100 %

8. Erklärung zur Veröffentlichung personenbezogener Daten bei Antragsstellern als natürliche Person bzw. Einzelunternehmer nach dem Schleswig-

Holsteinischem Datenschutzgesetz

o

Ich stimme einer Veröffentlichung personenbezogener Daten (Vorname, Name, Projektort, Projekttitel mit Angaben zu Kosten und Antragssumme sowie Höhe der Förderung in der Vorlage des Fachausschusses) im Rahmen einer öffentlichen Behandlung beim zuständigen Fachausschuss des Kreises Plön zu.

9. Schlusserklärung und Unterschrift

Die Richtlinien des Kreises Plön für die Förderung von Investitionen ehrenamtlicher Kulturträger sind mir bekannt. Ich erkläre, die oben genannten Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben. Ich bestätige hiermit, dass mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde. Mir ist bekannt, dass grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung

zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages als Maßnahmenbeginn zu werten ist. Der eingereichte Kosten- und Finanzierungsplan ist verbindlich. Bei einer Förderung des Projekts anderer Fachämter des Kreises Plön ist dieser im Einnahmeplan unter öffentliche Zuschüsse mit angegeben worden. Alle Angaben sind wahrheitsgetreu.

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Rechtsverbindliche Unterschrift