Klinikmanual Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

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Klinikmanual Kinder- und Jugendpsychiatrie

und -psychotherapie

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Jörg M. Fegert

Michael Kölch (Hrsg.)

Klinikmanual Kinder- und

Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

Mit 22 Abbildungen und vielen Arbeitsmaterialien online

123

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Herausgeber

Prof. Dr. Jörg M. Fegert Universitätsklinikum Ulm Priv.-Doz. Dr. Michael Kölch Universitätsklinikum Ulm

Vivantes Netzwerk für Gesundheit GmbH Berlin

ISBN-13 978-3-642-29898-1

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Karin Dembowsky, München

Projektkoordination: Heidemarie Wolter, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin

Fotonachweis Umschlag: © FotoLyriX, fotolia.com

Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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Ergänzendes Material finden Sie unter http://extras.springer.com/978-3-642-29898-1

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V

Vorwort

Die Tatsache, dass dieses Buch etwas über ein Jahr nach seinem ersten Er- scheinen schon fast ausverkauft war, hat die Herausgeber sehr gefreut, zeigt es doch, dass das Buch angenommen wurde. Nach so kurzer Zeit standen wir vor der Frage: Soll das »Klinikmanual« einfach nachgedruckt werden, oder sollen wir eine Revision und echte Neuauflage angehen? Wir haben uns für die kom- plette Überarbeitung entschieden und wollten dabei die vielfältigen Anmer- kungen aufgreifen, die wir zur ersten Auflage erhalten hatten.

Gerade der Bereich der Entwicklungsstörungen wurde von Lesern der ersten Auflage vermisst, und tatsächlich spielen diese Störungen in der Praxis und auch in der Zusammenarbeit unseres Faches mit Schule und Jugendhilfe eine große Rolle. Deshalb wurde hierzu ein eigenes neues Kapitel aufge nommen.

In der Zwischenzeit gab es, neben der für unser Fach einflussreichen Diskussion am »Runden Tisch sexueller Kindesmissbrauch«, auch weit reichende gesetz- liche Veränderungen wie z. B. das Bundeskinderschutzgesetz, sodass, um hier bei einem stets handlungsrelevanten Thema aktuelle Orientierung zu geben, die Kapitel, welche mit Kinderschutz zu tun haben, erweitert und spezifische neue Kapitel aufgenommen wurden. Klinisch ist in diesem Zusammenhang die kom- plexe Traumatisierung von Kindern, mit und ohne sexuellen Missbrauch, ver- stärkt in den Blick unseres Fachgebiets getreten, weshalb sich die Kinder- und Jugendpsychiatrie wie die Jugendhilfe der Thematik, wie diese Kinder am besten zu versorgen sind, auch konzeptionell stellen müssen. Hierzu wurde ein Kapitel aufgenommen. Manches, wie die Veränderung des Entgeltsystems, ist noch so im Fluss, dass nur skizzenhaft der aktuelle Stand dargestellt werden kann. Sollten durch die anstehende Revision der Klassifikationssysteme ICD und DSM bereits Änderungen absehbar sein, so haben wir versucht, auf diese hinzuweisen. Nach- dem einer der Herausgeber seine klinische Tätigkeit an eine Klinik verlegt hat, die u. a. einen Schwerpunkt in der Behandlung von Jugendlichen mit Sucht- störungen hat, wurde der Autorenkreis um einige Berliner Kollegen erweitert.

In einer Universitätsklinik mit häufiger Rotation von Mitarbeitern, mit dem Einsatz Studierender aus unterschiedlichen Fächern sowie Ärzten und Psycho- loginnen in Aus- und Weiterbildung stellt sich die Aufgabe, Basiswissen und grundsätzliche therapeutische Strategien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie auf leicht erfassbare Weise anzubieten. Gerade jüngere Kol- leginnen und Kollegen sind immer wieder mit der Breite und Vielfalt unseres Fachgebiets konfrontiert und gefordert, sich schnell Orientierung zu verschaf- fen. In den letzten Jahren ist das Wissen im Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie durch klinische Studien rasch ange stiegen. Es besteht die

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VI Vorwort

Notwendigkeit evidenzbasierten ärztlich-psychotherapeutischen Handelns, das gleichzeitig den komplexen Situationen in der Praxis, welche sich nicht immer 1:1 durch Studienergebnisse abbilden lassen, gerecht werden muss.

Am Universitätsklinikum Ulm bemühen wir uns darum, den Übergang vom Studium in die Facharztausbildung möglichst gut vorzubereiten und zu begleiten. Die PJ-Fortbildung, aber auch die Facharztweiterbildung, erfolgt orientiert an Log-Büchern. Nachdem das klinische Weiterbildungsangebot der Klinik in Ulm von den Teilnehmern immer überdurchschnittlich positiv evaluiert wurde, bildet es wieder die Grundlage dieses Buches. Die Kapitel wurden weiterhin im Tandem aus eher noch jungen Autoren und einem er- fahrenen Kinder- und Jugendpsychiater/Kinder- und Jugendlichenpsycho- therapeuten geschrieben, wenn inzwischen auch einige ehemals »junge« Kol- legen selbst kurz vor der Facharztprüfung stehen.

Das Klinikmanual soll weder die Nutzung eines komplexen Lehrbuchs (z. B. Fegert/Eggers/Resch: Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, 2. Auflage, 2011) noch die stets notwendige aktuelle Recherche in der wissenschaftlichen Literatur ersetzen. Es kann aber in einem praktischen und für den Leser zeitsparenden Überblick schnelle Informationen zum aktu- ellen Evidenzstand, zur leitliniengerechteten Diagnostik und Therapie sowie zu modernen pharmakotherapeutischen Interventionsstrategien bieten. Kinder- und jugendpsychiatrisches Grundwissen, einschließlich der zugehörigen inter- disziplinären Aspekte wie rechtliche und forensische Fragen, Kooperation mit der Jugendhilfe etc., sind in diesem Buch vereint, verbunden mit zahlreichen praxisnahen Hinweisen. Es wurden typische Fallbeispiele und hilfreiche Fra- gen, die ganz besonders für den Anfänger nützlich sind, eingefügt.

Anknüpfend an das jeweilige Fallbeispiel wird bei den Störungsbildern, bei denen sich nach Meinung der Herausgeber typischerweise eine Jugend- hilfemaßnahme an die Behandlung anschließt, ein Auszug aus einer ärztlichen Stellungnahme zur Hilfeplanung präsentiert. Dieser Auszug wird jeweils durch ein Schema der Teilhabebeeinträchtigung ergänzt. Diese Art der gra phi- schen Darstellung entstand aus einem Projekt des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und veranschaulicht Beeinträchtigun- gen, aber auch Ressourcen, in den wichtigsten Lebensbereichen des Kindes oder Jugendlichen. Wir verwenden diese Schemata inzwischen routinemäßig in der Kommunikation mit der Jugendhilfe, sie erleichtern das Abfassen der Stellungnahme für die Mitarbeiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie ist ein eigenstän- diges Fachgebiet; psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen sind zum großen Teil in ihrer Phänomenologie sehr verschieden von den entsprechenden Störungen im Erwachsenenalter, und entsprechend unterscheiden sich auch die Diagnostik und die Interventionsstrategien. Das Einbeziehen der Familie ist ein

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VII Vorwort

unerlässliches Element, die Möglichkeit mit der Jugendhilfe als Partner zu inter- agieren eine Besonderheit der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Auf diese Aspek- te wird in jedem Kapitel eingegangen. Die pharmakotherapeutischen Inter- ventionsstrategien sind in einem eigenen Beitrag zusammengefasst, innerhalb der Kapitel zu psychiatrischen Störungen werden nur spezifische Aspekte hierzu erläutert. Während in der Psychiatrie die Stoffgruppe der Antipsychotika (auch als Neuroleptika bezeichnet) tatsächlich hauptsächlich zur Behandlung schizo- phrener Psychosen eingesetzt wird, stellt sich in der Kinder- und Jugendpsych- iatrie die Besonderheit dar, dass diese Stoffgruppe eher zur Verhaltenssteuerung (zur Erhöhung der Impulskontrolle) dient. Obwohl der Begriff Antipsychotika in der Kinder- und Jugendpsychiatrie demzufolge irreführend ist, haben wir uns entschieden, ihn zu verwenden, um Einheitlichkeit zu erzielen mit der internationalen Klassifikation und Terminologie, bei der sich immer mehr die Begriffe

»first- und second-generation antipsychotics« durchgesetzt haben.

Die Herausgeber danken dem Leitungsteam der Klinik dafür, dass dieser Text neben der alltäglichen klinischen Routine und dem wissenschaftlichen Arbeiten, zusammen mit den jungen Autorinnen und Autoren entstehen konnte. Dabei musste bei allem Ringen um Vollständigkeit auch Mut zur Lücke bewiesen werden. Das Buch trägt eine Ulmer Handschrift, und inzwischen auch einige Berliner Züge.

Dem Springer-Verlag sei Dank für unterstützende Begleitung und kom- petente Umsetzung des Buchprojekts. Insbesondere bedanken wir uns bei Renate Scheddin (Planung) und Renate Schulz (Projektmanagement) sowie bei Karin Dembowsky (Lektorat) für ihren engagierten Einsatz bei der Aufbe- reitung und Homogenisierung der Kapitel. In der Kliniken sei den Sekreta- riatsmitarbeiterinnen gedankt, die wir letztes Mal nicht ausdrücklich erwähnt hatten: Claudia Gürntke, Wilma Lehnhardt, Melanie Lipp und Petra Weisen- heimer (Ulm) sowie Petra Florin (Berlin), die uns immer effizient unterstüt- zen. Christa Lohrmann, unsere Diplom-Dokumentarin, hat alle technischen Probleme bei Graphiken etc. gelöst und nicht nur dafür großen Dank verdient.

Medizinisches Wissen ist ständig im Fluss. Manche Vorgehensweise charak- terisiert den Stil unserer Klinik und kann andernorts eventuell anders gesehen werden. Wir sind deshalb gespannt auf die Rückmeldungen und Wünsche der Leserinnen und Leser dieses Buches und würden uns freuen, wenn dieses Taschenbuch auch in einem Fach, in dem gar nicht mehr so viele Arztkittel außerhalb von medizinischen Untersuchungssituationen getragen werden, für junge Kolleginnen und Kollegen bei ihrer Arbeit in unserem immer wieder herausfordernden und spannenden Fach zum ständigen Begleiter würde.

Jörg M. Fegert, Michael Kölch Ulm, im Herbst 2012

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IX

Inhaltsverzeichnis

I Externalisierende Störungsbilder

1 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung . . . . 2 Andrea G. Ludolph und Ann-Kathrin Pfalzer

Weiterführende Literatur . . . 15

2 Störungen des Sozialverhaltens . . . 17 Paul L. Plener und Jörg M. Fegert

II Internalisierende Störungsbilder

3 Emotionale Störungen bei Kindern und Jugendlichen . . . 32 Michael Kölch und Paul L. Plener

4 Angststörungen und phobische Störungen im Kindes-

und Jugendalter . . . 43 Laura Weninger, Judith Nestler und Ulrike Schulze

5 Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter . . . 63 Judith Nestler und Laura Weninger

6 (S)elektiver Mutismus . . . . 82 Paul L. Plener und Nina Spröber

7 Umschriebene Entwicklungs rückstände . . . . 90 Hannerose Liebsch, Regula Kuhn, Judith Nestler und Michael Kölch

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X Inhaltsverzeichnis

III Störungen mit somatischen Symptomen

8 Somatoforme Störungen . . . . 104

Yonca Izat und Michael Kölch Weiterführende Literatur . . . 116

9 Dissoziative Störungen . . . 117

Marc Allroggen Weiterführende Literatur . . . 129

10 Ausscheidungsstörungen . . . 130

Linda Sprenger und Michael Kölch 10.1 Enkopresis (Einkoten) . . . 130

10.2 Enuresis . . . 135

11 Chronische Tic-Störungen und Tourette-Syndrom . . . 142

Andrea G. Ludolph Weiterführende Literatur . . . 153

12 Essstörungen – Anorexia und Bulimia nervosa . . . . 154

Ulrike M.E. Schulze und Michael Kölch Weiterführende Literatur . . . 169

IV Störungsbilder mit kategorial unterschiedlicher Psychopathologie 13 Schizophrenie . . . 172

Sabine Müller und Michael Kölch Weiterführende Literatur . . . 195

14 Affektive Psychosen: Major Depression, Manie und bipolare Störungen . . . 196

Michael Kölch und Jörg M. Fegert 14.1 Depressive Erkrankungen bei Minderjährigen . . . 196

14.2 Manie und bipolare Störung . . . 212

15 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen . . . 222

Marc Allroggen und Michael Kölch Weiterführende Literatur . . . 238

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XI Inhaltsverzeichnis

V Coping, Lerngeschichte und Persönlichkeitsentwicklung

16 Reaktionen auf schwere Belastungen . . . . 240

Veronica Kirsch und Yonca Izat Weiterführende Literatur . . . 258

17 Komplex traumatisierte Kinder, Jugendliche und Heranwachsende . . . 260

Marc Schmid, Jörg M. Fegert und Michael Kölch Weiterführende Literatur . . . 276

18 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen . . . . 278

Tobias Hellenschmidt und Andrea G. Ludolph Weiterführende Literatur . . . 294

19 Bindungsstörungen . . . 295

Ute Ziegenhain und Jörg M. Fegert Weiterführende Literatur . . . 305

20 Persönlichkeitsentwicklungs störungen, Persönlichkeits störungen . . . 306

Michael Kölch, Marc Allroggen und Paul L. Plener Weiterführende Literatur . . . 318

21 Störungen der Sexualität . . . . 319

Tobias Hellenschmidt und Michael Kölch 21.1 Entwicklung der Sexualität . . . 319

21.2 Psychische und Verhaltensstörung in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung . . . 322

21.3 Störungen der Geschlechtsidentität . . . 324

21.4 Sexuelle Funktionsstörungen . . . 328

21.5 Störungen der Sexualpräferenz . . . 330

21.6 Pornographie und Internet . . . 334

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XII Inhaltsverzeichnis

VI Spezielle Situationen

22 Der suizidale Patient . . . . 338 Ulrike M.E. Schulze und Anja K. Voit

23 Der agitiert-aggressive Patient . . . . 349 Michael Kölch und Paul L. Plener

24 Der unklare, z. B. desorientierte Notfallpatient . . . 358 Michael Kölch und Paul L. Plener

25 Der somatisch kranke Patient . . . . 363 Michael Kölch und Jörg M. Fegert

26 Besondere Aspekte der Kinder- und Jugendpsychiatrie

bei Intelligenzminderung . . . 370 Elisabeth Mayer und Andrea G. Ludolph

27 Kindesmisshandlung und Vernachlässigung . . . . 379 Jörg M. Fegert, Ute Ziegenhain und Anne Künster

28 Sexueller Missbrauch . . . 387 Jörg M. Fegert, Lilith König und Nina Spröber

29 Der selbstverletzende Patient . . . 399 Paul L. Plener und Michael Kölch

VII Mutter und Kind als Patienten

30 Regulationsstörungen bei Säuglingen und Kleinkindern

zwischen 0 und 3 Jahren . . . 412 Melanie Pillhofer und Ute Ziegenhain

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XIII Inhaltsverzeichnis

31 Psychische Störungen post partum . . . 426 Nina Spröber und Michael Kölch

VIII Rechtliche Rahmen bedingungen, ethische Haltung und Handlungs kompetenz

32 Pharmakotherapie – Psychopharmaka in der Kinder-

und Jugendpsychiatrie . . . 439 Michael Kölch, Paul L. Plener, Alexandra Kranzeder und Jörg M. Fegert

33 Rechtliche Aspekte und ethische Fragen in der Kinder

und Jugendpsychiatrie . . . 468 Michael Kölch, Marc Allroggen und Jörg M. Fegert

34 Bundeskinderschutzgesetz und Kinder- und Jugendpsychiatrie . . 477 Thomas Meysen und Jörg M. Fegert

Literatur . . . 485

35 Leitlinien für den Umgang mit sexuellem Kindesmissbrauch

in Institutionen . . . 486 Jörg M. Fegert und Andrea Kliemann

Literatur . . . 505

36 Forensische Fragen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie . . . 506 Michael Kölch, Marc Allroggen und Jörg M. Fegert

37 Kontakt mit der Jugendhilfe –Sozialarbeit in der Kinder-

und Jugendpsychiatrie . . . 514 Michael Kölch, Marc Allroggen und Jörg M. Fegert

38 Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie und Schule . . . . 522 Ulrike M.E. Schulze und Dorothée Blaumer

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XIV Inhaltsverzeichnis

39 Neues Entgeltsystem . . . 526

Michael Kölch und Jörg M. Fegert 40 Was tun, wenn dieses Buch meine Fragen nicht beantwortet? . . 530

Laura Weninger, Michael Kölch und Jörg M. Fegert Weiterführende Literatur . . . 542

Anhang A1 Wichtige Arzneimittel wirkstoffe in der Kinder- und Jugend psychiatrie und Untersuchungen . . . 544

A1.1 Arzneimitteltabelle . . . 544

A1.2 Wichtige Voruntersuchungen . . . 563

A2 Intoxikationen und Notrufadressen . . . . 565

A3 Normenliste . . . 568

A4 Länderspezifische Regelungen . . . . 575

A5 Schemata zur Erfassung von Teilhabebeeinträchtigung . . . 578

A6 Liste wichtiger Internet-Links . . . . 592

Stichwortverzeichnis . . . 594

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XV

Autorenverzeichnis

Für die Autoren gelten, wenn nicht anders angegeben, die folgenden Post adressen:

1 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm

Steinhövelstraße 5 89075 Ulm

2 Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik

Vivantes Netzwerk für Gesundheit Berlin GmbH Landsberger Allee 49

10249 Berlin

Allroggen, Marc, Dr. med.¹ marc.allroggen@uniklinik-ulm.de

Blaumer, Dorothée Hans-Lebrecht-Schule

Schule für Kranke am Universitätsklinikum Ulm Steinhövelstraße 3

D-89075 Ulm kranke-son@ulm.de

Fegert, Jörg M., Prof. Dr. med.¹ joerg.fegert@uniklinik-ulm.de

Hellenschmidt, Tobias, Arzt² tobias.hellenschmidt@vivantes.de

Izat, Yonca, Dr. med.² yonca.izat@vivantes.de

Kliemann, Andrea, Dr. jur.¹ andrea.kliemann@uni-ulm.de Kirsch, Veronica, Dipl.-Psych.¹ veronica.kirsch@uniklinik-ulm.de

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XVI Autorenverzeichnis

Kölch, Michael, Priv.-Doz. Dr. med.² michael.koelch@vivantes.de

michael.koelch@uniklinik-ulm.de

König, Lilith, Dr. Dipl.-Psych.

Abteilung für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie Erziehungswissenschaftliches Institut

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Universitätsstraße 1

D-40225 Düsseldorf koenig@bindungsdiagnostik.de

Kranzeder, Alexandra, Ärztin¹ alexandra.kranzeder@uniklinik-ulm.de

Kuhn, Regula, Logopädin² regula.kuhn@vivantes.de

Künster, Anne-Katrin, Dr. Dipl.-Psych.¹ anne-katrin.kuenster@uniklinik-ulm.de

Liebsch, Hannerose, Dipl.-Psych.² hannerose.liebsch@vivantes.de

Ludolph, Andrea G., Priv.-Doz. Dr. med.¹ andrea.ludolph@uniklinik-ulm.de

Mayer, Elisabeth, Dr. med.¹ elisabeth.mayer2@uniklinik-ulm.de

Meysen, Thomas, Dr. jur.

Deutsches Institut für Jugendhilfe und Familienrecht e.V.

Poststraße 17 69115 Heidelberg thomas.meysen@dijuf.de

Müller, Sabine, Ärztin¹ sabine.mueller@uniklinik-ulm.de Nestler, Judith, Dr. Dipl.-Psych.¹ judith.nestler@uniklinik-ulm.de

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XVII Autorenverzeichnis

Pfalzer, Ann-Kathrin¹ ann-kathrin.pfalzer@uniklinik-ulm.de

Pillhofer, Melanie, Dipl.-Psych.¹ melanie.pillhofer@uniklinik-ulm.de

Plener, Paul L., Dr. med.¹ paul.plener@uniklinik-ulm.de

Schmid, Marc, Dr. biol. hum. Dipl.-Psych.

Kinder und Jugendpsychiatrische Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel Schanzenstrasse 13

CH-4056 Basel marc.schmid@upkbs.ch

Schulze, Ulrike M.E., Priv.-Doz. Dr. med.¹ ulrike.schulze@uniklinik-ulm.de

Sprenger, Linda, Dipl.-Psych.

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg – Standort Marburg Schützenstraße 49

35039 Marburg

linda.sprenger@med.uni-marburg.de

Spröber, Nina, Dr. Dipl.-Psych.¹ Nina.Sproeber@uniklinik-ulm.de

Voit, Anja K., Dipl.-Psych. (ehemals ¹) anja.prestel@gmx.de

Weninger, Laura, Ärztin¹ laura.weninger@uniklinik-ulm.de Ziegenhain, Ute, Dr. phil.¹ ute.ziegenhain@uniklinik-ulm.de

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Abkürzungsverzeichnis

AACAP American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung ADI-R Diagnostisches Interview für Autismus – Revidiert ADOS Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störung AFS Angstfragebogen für Schüler

AMG Arzneimittelgesetz

AN Anorexia nervosa

APA American Psychiatric Association APS attenuierte psychotische Symptome ARMS at risk mental state

ASD autism spectrum disorder

ATC anatomisch-technisch-chemische Klassifikation AVT apparative Verhaltenstherapie

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

BAG Bundesarbeitsgemeinschaft der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e. V.

BAKO 1–4 Basiskompetenzen für Lese-Rechtschreibleistungen Bayley II und -III Bayley Scales of Infant Development

BGB Bürgerliches Gesetzbuch

BISC Bielefelder Screening zur Früherkennung von Lese-Rechtschreib- schwierigkeiten

BKJPP Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V.

BLIPS brief limited intermittent psychotic symptoms

BN Bulimia nervosa

BPRS Brief Psychiatric Rating Scale

BSABS Bonner Skala für die Beurteilung von Basissymptomen

BUEGA/BUEVA Basisdiagnostik Umschriebener Entwicklungsstörungen im Grund- schulalter/ Vorschulalter

CAARMS Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States CAB Checkliste zur akuten Belastungssymptomatik

CBCL Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen CBIT Comprehensive Behavioral Intervention for Tics

CBITS Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools CDC The Child Dissociative Checklist

CDRS-R Child-Depression Rating Scale– Revised

CDT carbohydrate-deficient transferrin (Kohlenhydratmangel-Transferrin) CRIES 13 Children’s Impact of Event-Scale

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XIX Abkürzungsverzeichnis

CTSQ Child Trauma Screening Questionnaire

CY-BOCS Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale

DAT Dortmunder Aufmerksamkeitstest DBT dialektisch-behaviorale Therapie

DBT-A dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie,

Psychosomatik und Psychotherapie e. V.

DIKJ Depressions-Inventar für Kinder und Jugendliche

DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DMB Diagnostisches Inventar motorischer Basiskompetenzen bei lern- und

entwicklungsauffälligen Kindern DRT Diagnostischer Rechtschreibtest DSHI Deliberate Self Harm Inventory

DTVP-2 Developmental Test of Visual Perception, Second Edition

EbM evidenzbasierte Medizin EDE-Q Eating Disorders Examination EDI-2 Eating Disorder Inventory

EDNOS eating disorders not otherweise specified EKT Elektrokrampftherapie

ELFRA Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMKK Erfassung der Einstellungen der Mutter zu ihrem Kind

EOS early onset

EPDS Diagnostik einer postpartalen Depression EPS extrapyramidalmotorische Störungen ERP Exposition mit Reaktionsverhinderung ET 6–6 Entwicklungstest sechs Monate bis sechs Jahre

FamFG Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegen- heiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit

FASM Assessment of Self-Mutilation

FBB-HKS Fremdbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen für Eltern und Erzieher

FGA first-generation antipsychotics (konventionelle, klassische Anti- psychotika)

FRAKIS Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung FSK Fragebogen zur Sozialen Kommunikation

GABA γ-Aminobuttersäure

GABHS β-hämolysierende Streptokokken A GAF Global Assessment of Functioning GBB-KJ Gießener Beschwerdefragebogen

GG Grundgesetz

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XX Abkürzungsverzeichnis

GIS Geschlechtsidentitätsstörung γ-GT γ-Glutamyltransferase

HKI Heidelberger Kompetenz-Inventar HRT Habit Reversal Training

HSP Hamburger Schreib-Probe 5-HT Serotonin

HZI Hamburger Zwangsinventar

IBS-A-KJ Interview zu Belastungsstörungen – akute Belastungsstörung Kinder und Jugendliche (dt. Version des CAPS-CA)

IBS-P-KJ Interview zu Belastungsstörungen – posttraumatische Belastungs- störung Kinder und Jugendliche (dt. Version des CAPS-CA) InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

IPT interpersonale Psychotherapie

IRAOS Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia

KAT-II Kinder-Angst-Test

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KICK Gesetz zur Weiterentwicklung der Kinder- und Jugendhilfe KiTAP Kinderversion der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung KJHG Kinder- und Jungendhilfegesetz

KKG Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz KTK Körperkoordinationstest für Kinder

KVT kognitive Verhaltenstherapie

LOS KF 18 Lincoln-Oseretzky-Skalen – Kurzform LRS Lese-Rechtschreib-Störung

MBT mentalization-based therapy MDD Major Depression

MFED Münchener funktionelle Entwicklungsdiagnostik MOT 4–6 Motoriktest für vier- bis sechsjährige Kinder MOUSI Modifiziertes Ottawa-Ulm Selbstverletzungs-Inventar MPH Methylphenidat

MSFT Multi-Systemic Family Therapy

MYPICMH Maryland Youth Practice Improvement Committee for Mental Health

NADA Nationale Anti Doping Agentur Deutschland NICE National Institute for Health and Clinical Excellence NIMH National Institute of Mental Health

NMDA N-Methyl-D-Aspartat

NNH number needed to harm

NNT number needed to treat

NSVV nichtsuizidales selbstverletzendes Verhalten

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XXI Abkürzungsverzeichnis

OEG Opferentschädigungsgesetz

OPS operationalisierter Prozedurenschlüssel OTZ Osnabrücker Test zur Zahlbegriffsentwicklung

PANDAS pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections

PANS pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome PANSS Positive and Negative Syndrome Scale PE-A Prolonged Exposure – Adolescents PET Psycholinguistischer Entwicklungstest PHOKI Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche PMID PubMed-Identifikationsnummer

PsychEntG Psychiatrie-Entgeltgesetz PsychKG Psychisch-Kranken-Gesetz Psych-PV Psychiatriepersonalverordnung PTBS posttraumatische Belastungsstörung

RTKM Runder Tisch sexueller Kindesmissbrauch

SBB-Angst Selbstbeurteilungsbogen

SBB-HKS Selbstbeurteilungsbogen für hyperkinetische Störungen SD Standardabweichung

SET Sprachstandserhebungstest

SGA second-generation antipsychotics (atypische Antipsychotika) SGB Sozialgesetzbuch

SHBQ Self-Harm Behavior Questionnaire

SIPS Structured Interview for Prodromal Symptoms SLRT Salzburger Lese- und Rechtschreibtest SNRI selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer SPAIK Sozialphobie und Angstinventar für Kinder SPFH sozialpädagogische Familienhilfe

SPI-A Schizophrenia Prediction Instrument – Adult Version SSRI selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer SSV Störungen des Sozialverhaltens

StGB Strafgesetzbuch

TAS 26 Toronto Alexithymia Scale

TBGB Testbatterie für geistig behinderte Kinder TDM Therapeutisches Drug Monitoring TEA-Ch The Test of Everyday Attention for Children

TEACCH Treatment and Education of Autistic and Related Communication- Handicapped Children

TF-CBT trauma-focussed cognitive behavioral therapy

TFP transference-focussed psychotherapy (übertragungsfokussierte Psychotherapie)

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XXII Abkürzungsverzeichnis

THOP Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten

TMAP Texas Medication Algorithm Project

TRF Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen TSK10 dt. Version des Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) TÜKI Tübinger Luria-Christensen Neuropsychologische Untersuchungs-

reihe für Kinder

TZA tri- und tetrazyklische Antidepressiva

UAW unerwünschte Arzneimittelwirkungen UBG Unterbringungsgesetz

UCLA Trauma/Grief Program for Adolescents VEOS very early onset

WET Wiener Entwicklungstest

WRT Weingartener Grundwortschatz-Rechtschreib-Test

Y-BOCS Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale YGTSS Yale-Globale-Tic-Schwereskala YMRS Young Mania Rating Scale YSR Fragebogen für Jugendliche YTSSL Yale-Tourette-Symptomliste

ZAREKI-K Neuropsychologische Testbatterie für Zahlenverarbeitung und Rechnen bei Kindern

ZAREKI-R Testverfahren zur Dyskalkulie bei Kindern ZNM Zürcher Neuromotorik

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XXIII

Hinweise zum Buch

Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger vor eine Fülle neuer Aufgaben. Mit großem theoretischem Wissen ausgestattet, aber ohne praktische Erfahrung, ist die Betreuung von Patienten oft eine besondere Herausforderung. Sehr häufig sind junge Assistenzärzte bereits nach kurzer Einarbeitungszeit auf sich allein gestellt. Die neue Reihe »Klinikmanual« möchte in diesen Situationen helfen: Auf den Punkt gebracht und übersichtlich dargestellt, wurden nur praxis relavante Themen zusammengestellt – ohne theoretischen Ballast und Kleingedrucktes. Auch der klinisch erfahrene Arzt erhält Informationen, die er nicht immer parat hat und die er im Klinikmanual schnell nachschlagen kann. Die Gliederung des Buches orientiert sich an den wichtigsten Themen- komplexen der Praxis und ist in folgende Teilbereiche aufgeteilt:

4 Externalisierende Störungsbilder 4 Internalisierende Störungsbilder 4 Störungen mit somatischen Symptomen

4 Störungsbilder mit kategorial unterschiedlicher Psychopathologie 4 Coping, Lerngeschichte und Persönlichkeitsentwicklung 4 Spezielle Situationen

4 Mutter und Kind als Patienten

4 Rechtliche Rahmenbedingungen, ethische Haltung und Handlungs- kompetenz

Die übersichtliche Gestaltung in Aufzählungen ermöglicht das rasche Auf- finden von Informationen, ohne großes Umblättern und langes Suchen.

!Cave

Hinweise auf Gefahrensituationen und Fallstricke Praxistipp

Hinweise zu praxisnaher Vorgehensweise und Besonderheiten

?Hilfreiche Fragen für die Diagnostik

Fallbeispiele mit Auszügen aus ärztlichen Stellungnahmen nach § 35a sowie Schemata zur jeweiligen Teilhabebeeinträchtigung, ausführliche Tabellen zu Medikamenten und Normen, Musterdokumente über www.springer.com/978- 3-642-29898-1

Haben Sie Anregungen, Kritik oder Fragen zum Buch oder unserem Programm, schreiben Sie uns: www.springer.de/978-3-642-29898-1

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Mögliche Interessenkonflikte der Herausgeber

Jörg M. Fegert ist Professor an der Universität Ulm und Ärztlicher Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie des Univer- sitätsklinikums Ulm. In den letzten 10 Jahren seit Gründung der Klinik in Ulm bekam er unrestricted grants von nationalen und internationalen Fördergebern und Regierungsorganisationen und von der Volkswagen Stiftung, der Eber- hardt-Stiftung, der Eli Lilly International Foundation, von Janssen und von Celltech/USB. Er führte klinische Studien für Janssen, Medice, Lilly und Astra Zeneca durch. In dieser Zeit erhielt J. M. Fegert Reiseunterstützung von und arbeitete als Berater für Aventis, Bayer, Bristol-MS, J&J, Janssen-Cilag, Celltech/USB, Lilly, Medice, Novartis, Pfizer, Ratiopharm, Sanofi-Synthelabo, Servier, VFA & Generikaverband, den Vatikan, NIMH, AACAP, DFG, EU und die Europäische Akademie. Kein Aktien- oder in Anteilsbesitz eines Unter- nehmens der Pharmaindustrie.

Michael Kölch ist Chefarzt der Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik der Vivantes Netzwerk für Gesundheit Berlin GmbH und Forschungsgruppenleiter an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie des Universitätsklinikum Ulm. In dieser erhielt er einen unrestricted grant von der Eli Lilly International Foundation zur Durchführung von Studien zur Informationslage Minderjähriger in klinischer Forschung. Weitere Drittmittel erhielt M. Kölch von nationalen und internationalen Fördergebern und Regierungsorganisationen (BMBF). Er arbeitete als klinischer Forscher und Forschungsleiter in Studien von Eli Lilly, Astra Zeneca und Janssen Cilag, Lundbeck. M. Kölch erhielt Reiseunterstützung oder Dozentenhonorare von Janssen Cilag, der Universität Rostock, der Deut- schen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie e.V.

(DGKJP), UCB, der Europäischen Akademie und einigen gemeinnützigen Organisationen. Kein Aktien- oder in Anteilsbesitz eines Unternehmens der Pharmaindustrie.

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1

I

Externalisierende Störungsbilder

Kapitel 1

Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung – 2 Andrea G. Ludolph und Ann-Kathrin Pfalzer

Kapitel 2

Störungen des Sozialverhaltens – 17 Paul L. Plener und Jörg M. Fegert

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2 Kapitel 1 · Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

1 Einfache Aktivitäts-

und Aufmerksamkeitsstörung

Andrea G. Ludolph und Ann-Kathrin Pfalzer

. Tab. 1.1

.Tab. 1.1 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung – ICD-10

Erkrankung ICD-10- Kodierung

Definition Therapiestrategie

Einfache Aktivitäts- und Aufmerksam- keitsstörung

F90.0 Eindeutiges Vorliegen eines abnormen Ausma- ßes von Unaufmerksam- keit, Überaktivität und Unruhe; die Symptome müssen situationsüber- greifend und andauernd bestehen

Multimodale Therapie mit insbesondere Psychoedukation, Elterntraining, medi- kamentöse Therapie des Kindes/Jugendli- chen und kognitiver Verhaltenstherapie Hyperkinetische

Störung des Sozialverhaltens

F90.1 Hyperkinetische Störung verbunden mit einer Stö- rung des Sozialverhaltens

s.oben; 7 Kap. 2, Störungen des Sozialverhaltens Sonstige

hyperkinetische Störungen

F90.8 Kein spezielles Kriterium definiert

s.F90.0

Nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störungen

F90.9 Nicht empfohlene Rest- kategorie, nur verwenden, wenn allgemeine Kriterien erfüllt, eine Unterschei- dung zwischen F90.0 und F90.1 nicht möglich ist

s.F90.0 und F91 (7 Kap. 2, Störungen des Sozialverhaltens)

Aufmerksam- keitsstörung ohne Hyper- aktivität

F98.8 Fällt unter sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend; entspricht dem rein unaufmerksamen Typ im DSM-IV

Multimodale Therapie mit Psychoedukation, Konzentrationstrai- ning, medikamentöser Therapie mit Psycho- stimulanzien oder Atomoxetin

J. M. Fegert, M. Kölch (Hrsg.), Klinikmanual Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, DOI 10.1007/978-3-642-37309-1_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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1 · Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

3

1

Fallbeispiel

Max ist 9 Jahre alt und besucht die 4. Grundschulklasse. Die Eltern stellen ihren Sohn wegen erheblicher Schulprobleme und Schwierigkeiten zu Hause vor. Aktueller Anlass für die Vorstellung sei ein Gespräch mit der Lehrerin gewesen, zu dem diese gebeten und in dem sie berichtet habe, dass Max massiv störe, indem er während des Unterrichts in der Klasse umherlaufe und ständig dazwischenrufe. Zudem sei er sehr häufig in Ausei- nandersetzungen mit seinen Mitschülern verwickelt. Seine Leistungen seien schwankend und hingen sehr davon ab, ob das jeweilige Thema Max interessiere. Er sei sehr unordent- lich und vergesse häufig seine Schulbücher und Hausaufgaben. Zudem sei seine Schrift kaum leserlich, und er mache viele Flüchtigkeitsfehler. Im Einzelkontakt sei Max deutlich aufmerksamer und zugänglicher. Er wirke in der Schule teilweise sehr bedrückt und leide darunter, dass er überall anecke. Zu Hause, so erzählen die Eltern weiter, gebe es ebenfalls etliche Probleme. So lasse Max überall seine Sachen liegen und benötige z. B. sehr lange Zeit beim Anziehen morgens und beim Ausziehen abends. Ihm falle immer wieder etwas anderes ein, das er tun könnte. Beim Essen ärgere der Junge ständig seine kleine Schwester, und er habe Probleme, still sitzen zu bleiben. Die täglichen Hausaufgaben seien für Max und seine Mutter zunehmend unerträglich. Er müsse andauernd von seiner Mutter zu alltäglichen Aufgaben angehalten werden, wobei es immer wieder zu Streitig- keiten komme. Max sei nach der Schule meistens zu Hause, da seine Klassenkameraden sich von ihm zurückgezogen haben. Er könne stundenlang ruhig vor dem PC sitzen und spielen.

Max selbst wünschte sich, nicht mehr in die Schule gehen zu müssen, weil er ungerech- terweise für alles beschuldigt werde und ständig Streit mit der »blöden« Lehrerin und seinen Mitschülern habe.

jEpidemiologie

4 Für die einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung hat sich im allgemei- nen Sprachgebrauch die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts- störung (ADHS) etabliert

4 Prävalenz: 3–5%, eine der häufigsten psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter

4 Jungen fallen eher aufgrund externalisierender Verhaltensweisen auf und werden daher häufiger diagnostiziert; Geschlechterverteilung Jungen:Mädchen in den klinisch-epidemiologischen Angaben 4:1 bis 8:1, in schulbasierten Untersuchun- gen 2:1 bis 4:1

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^jSymptomatik und Klassifikation

Drei Leitsymptome bestimmen das Bild einer hyperkinetischen Störung:

Leitsymptome einer hyperkinetischen Störung

4 Hyperaktivität

4 Aufmerksamkeitsstörung

4 Übermäßig gesteigerte Impulsivität

4 Die Symptome (7 Leitsymptome) sollten definitionsgemäß laut Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie vor dem Alter von 6Jahren (Vorschlag im DSM-5: vor dem Alter von 12Jahren) und in mindestens zwei Lebensbereichen (z.B. in der Schule, in der Familie, in der Untersuchungssituation) über mehr als 6Monate auftreten

4 Aufgrund ihrer z.T. schwerwiegenden Verhaltensauffälligkeiten sind Kinder und Jugendliche mit einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung 5häufig in ihrer psychosozialen Entwicklung gefährdet

5oftmals trotz guter Intelligenz nicht altersadäquat beschulbar

5sie entwickeln unbehandelt häufig Komorbiditäten wie Depression oder dis- soziales Verhalten und

5weisen ein erhöhtes Suchtrisiko auf

4 Ab dem Jugendalter verliert sich meist die hyperkinetische Symptomatik; im Vordergrund steht dann v.a. eine Desorganisation im Alltag, innere Unruhe- zustände und impulsive Verhaltensweisen

Alterstypische Symptome bei jüngeren Kindern

4 Mangelhaft regulierte und rastlose motorische Aktivität

4 Geringe Ausdauer, v.a. bei fremdbestimmten Tätigkeiten (wie z.B. Hausauf- gaben) und somit häufige Handlungswechsel

4 Starke Ablenkbarkeit und Unaufmerksamkeit im Unterricht

4 Probleme damit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben (z.B. Herausplatzen mit einer Antwort)

4 Erhebliche Stimmungsschwankungen in kurzer Zeit Alterstypische Symptome bei älteren Kindern/Jugendlichen 4 Verminderung der motorischen Unruhe

4 Mühe, Aufgaben zu planen und zu Ende zu bringen 4 Vergesslichkeit

4 Unaufmerksamkeit

4 Impulsive Verhaltensweisen (nicht warten können, Mittelpunktstreben)

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1 · Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung

5

1

4 Zunehmend oppositionell-aggressives Verhalten 4 Ablehnung durch Gleichaltrige

4 Zunehmende psychosoziale Folgen/Auffälligkeiten: zunehmende Ängste und Depressionen, Neigung zu dissozialem Verhalten, Alkohol- und Drogenmiss- brauch

4 Emotionale Labilität

ICD-10 und DSM-IV Einteilung nach ICD-10:

4 Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)

4 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1), bei der definitionsgemäß sowohl die Kriterien für eine hyperkinetische Störung als auch für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sein müssen

4 Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) Einteilung nach DSM-IV:

4 Vorwiegend unaufmerksamer Typus 4 Vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus 4 Gemischter Typus

In beiden Klassifikationssystemen sind zwar dieselben Kriterien für diese Störung ausschlaggebend, allerdings gibt es Unterschiede bei der Kombination und Anzahl dieser Kriterien, die für eine Diagnosestellung notwendig sind.

4 Nach ICD-10 wird das Vorliegen aller drei Leitsymptome (s.oben, 7 Leitsymp- tome) gefordert und die »Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität« nur unter »sonstige näher bezeichnete Verhaltensstörung« aufgeführt

4 Nach DSM-IV werden verschiedene Subtypen unterschieden; daraus ergeben sich nicht nur unterschiedliche Prävalenzzahlen (in der Regel liegen diese in den USA deutlich über den 3–5%, die für Europa angegeben werden), sondern mitunter auch Schwierigkeiten in der Vergleichbarkeit von Studien

Als Ausschlusskriterien gelten bislang in beiden Klassifikationssystemen die Diag- nosen einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung sowie einer tief greifenden Entwicklungsstörung. Da bei Kindern mit autistischer Spektrumstörung sehr häufig Symptome einer ADHS auftreten, wird dieses Ausschlusskriterium in den überarbeiteten Versionen (DSM-V und ICD-11) nicht mehr angegeben werden.

Nach ICD-10 sind weiterhin eine depressive Episode und eine Angststörung aus- zuschließen, nach DSM-IV »wenn nicht durch eine andere psychische Störung besser beschrieben«.

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1

^j^Ätiologie

Die Ursache ist bisher nicht gänzlich geklärt, die genetische Disposition spielt eine erhebliche Rolle.

4 Die aktuelle Studienlage ergibt deutliche Hinweise auf eine verzögerte und fehl- regulierte Hirnreifung, im DSM-5 wird die Einordnung der Störung daher unter

»Neuronale Entwicklungsstörung« erfolgen

4 Es wird weiterhin von einer Dysregulation im monoaminergen Stoffwechsel ausgegangen, insbesondere erscheint der frontostriatothalamofrontale Kreislauf gestört zu sein

4 Des Weiteren spielen prä-, peri- und postpartale Risikofaktoren eine Rolle:

5Alkohol- oder Substanzabusus in der Schwangerschaft 5Frühgeburtlichkeit

5Hirnschädigungen, perinatale Hypoxie

4 Auch Umwelteinflüsse und psychosoziale Faktoren können den Grad der Aus- prägung beeinflussen:

5Gewalt in der Familie

5Vernachlässigender Erziehungsstil 5Geringer sozioökonomischer Status 5Hoher Fernsehkonsum

5Unvollständige Familien

5Psychische Erkrankungen der Eltern jKomorbiditäten

4 Bei hyperkinetischen Störungen sind komorbide Störungen eher die Regel als die Ausnahme

4 umschriebene Entwicklungsstörungen (v.a. Lese-Rechtschreib-Störungen und Störungen der motorischen Entwicklung) und Störungen des Sozialverhaltens sind dabei am häufigsten

4 Im Jugendalter entwickeln sich des Weiteren auch häufig affektive Störungen sowie Angststörungen

4 Ebenfalls gehäuft treten Tic-Störungen auf jDiagnostik

Grundlegend bei der Diagnostik von hyperkinetischen Störungen ist eine detaillierte Exploration des Patienten sowie der Angehörigen.

4 Mitunter ist eine ausgeprägte hyperkinetische Störung bereits in der ersten Untersuchungssituation erkennbar (nicht still sitzen können, im Zimmer he- rumlaufen, Spielsachen aus den Regalen reißen etc.)

4 Manche Kinder sind in der Einzelgesprächssituation jedoch noch ausreichend strukturiert und erst nach mehreren Kontakten auch für den Untersucher erkennbar auffällig