Satzung der
Betriebskrankenkasse Schwarzwald-Baar-Heuberg
Stand 01. Januar 2021
BKK SBH Löhrstr. 45
78647 Trossingen
Satzungsänderungen:
Die vom Verwaltungsrat der BKK SBH in der Sitzung am 15.12.2020 beschlossene Ände- rung der §§ 6, 9, 11 und der Anlage zu § 18 (AAG); § 8 Umlagesätze der Satzung wurde vom Ministerium für Soziales und Integration, Baden Württemberg, 70173 Stuttgart, gemäß
§ 195 Abs. 1 SGB V mit Wirkung ab 01.01.2021 genehmigt.
Bescheid vom 23.12.2020, AZ: 61-5221.2-007.02
Die von den Arbeitgebervertretern des Verwaltungsrat der BKK SBH in der Sitzung am 24.09.2021 beschlossene Änderung der Anlage zu §18 (AAG); §8 Umlagesatze II. der Sat- zung wurde vom Ministerium für Soziales und Integration, Baden Württemberg, 70173 Stuttgart, gemäß § 195 Abs. 1 SGB V mit Wirkung ab 01.01.201.10.2021 genehmigt.
Bescheid vom 30.09.2021, AZ: 61-5221.2-007.02
Übersicht zur Satzung
Artikel I
Inhalt der Satzung
§ 1 Name, Sitz und Bezirk der Betriebskrankenkasse ... 5
§ 2 Verwaltungsrat ... 6
§ 3 Vorstand ... 9
§ 4 Widerspruchsausschuss ... 10
§ 5 Kreis der versicherten Personen ... 11
§ 6 Kündigung der Mitgliedschaft ... 15
§ 7 Aufbringung der Mittel ... 16
§ 8 Bemessung der Beiträge ... 16
§ 8a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumniszuschlägen .... 16
§ 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag ... 16
§ 10 Fälligkeit der Beiträge ... 16
§ 10a Erhebung von Mahngebühren / Beitragsvorschüssen ... 17
§ 11 Höhe der Rücklage ... 17
§ 12 Leistungen ... 18
§ 12a Primärprävention ... 26
§ 12b Schutzimpfungen ... 27
§ 12c Leistungsausschluss ... 27
§ 12d Persönliche elektronische Gesundheitsakte ... 28
§ 13 Medizinische Vorsorgeleistungen ... 28
§ 14 Allgemeine Anforderungen der Wahltarife (§ 53 Abs. 8 SGB V) ... 28
§ 15 Wahltarif für die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung (§ 53 Abs. 3 SGB V) ... 29
§ 15a Wahltarif für die Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 53 Abs. 3 SGB V) ... 30
§ 15b Wahltarif für die Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen (§ 53 Abs. 3 SGB V) ... 31
§ 15c Wahltarif für die Teilnahme an besonderen Versorgungen (§ 53 Abs. 3 SGB V) ... 31
§ 15d Wahltarife Krankengeld ... 33
§15e Wahltarif Prämienzahlung für Nichtinanspruchnahme von Leistungen (§ 53 Abs. 2 SGB V) ... 40
§ 16 Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten ... 42
§ 17 Kooperation mit der PKV ... 45
§ 18 Ausgleichsverfahren nach dem AAG ... 45
§ 19 Aufsicht ... 45
§ 20 Mitgliedschaft zum Landesverband ... 45
§ 21 Bekanntmachungen ... 45
Artikel II
Inkrafttreten……….……..……46 Anlage zu § 2 der Satzung: Entschädigungsregelung für Verwaltungs- ratsmitglieder……….47 Anlage zu § 18 der Satzung: Ausgleichsverfahren nach dem AAG……..….………50
Artikel I
Inhalt der Satzung
§ 1 Name, Sitz und Bezirk der Betriebskrankenkasse
I. Die Betriebskrankenkasse führt den Namen
Betriebskrankenkasse Schwarzwald – Baar - Heuberg
und die Kurzbezeichnung BKK SBH.
Die Betriebskrankenkasse hat ihren Sitz in 78647 Trossingen, Löhrstr. 45 und Verwaltungsstellen in
78054 VS-Schwenningen, Villinger Str. 2 78112 St. Georgen, Gerwigstr. 33
78136 Schonach, Triberger Str. 64
II. Die Betriebskrankenkasse ist eine gesetzliche Krankenkasse und rechtsfähi- ge Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 4 Abs. 1 SGB V). Ihre vertretungsberechtigten Organe haben die Eigenschaft einer Behörde. Sie führen das Dienstsiegel der Betriebskrankenkasse (§ 31 Abs. 3 SGB IV).
III. Der Bezirk der Betriebskrankenkasse erstreckt sich auf die Betriebe der Arbeitgeber:
Hohner Musikinstrumente GmbH 78647 Trossingen Hohner Grundstücksgesellschaft mbH 78647 Trossingen Großsortiment Eva Jetelina GmbH 78591 Durchhausen
MB Bäuerle GmbH 78112 St. Georgen
SBS-Feintechnik GmbH & Co. KG 78136 Schonach Burger Industriewerk GmbH & Co. KG 78136 Schonach
und auf das Gebiet des Landes Baden-Württemberg.
§ 2 Verwaltungsrat
I. 1. Das Selbstverwaltungsorgan der Betriebskrankenkasse ist der Verwal- tungsrat (§ 31 Abs. 3a SGB IV). Seine Wahl und Amtsdauer regeln sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der gesetzlichen Sozialversicherung.
2. Das Amt der Mitglieder des Verwaltungsrates ist ein Ehrenamt (§ 40 Abs. 1 SGB IV).
3. Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und des- sen Stellvertreter (§ 62 Abs. 1 SGB IV).
Der Vorsitz im Verwaltungsrat wechselt zwischen dem Vorsitzenden und dessen Stellvertreter von Jahr zu Jahr am 1. Januar des Kalenderjahres, wenn der Vorsitz mindestens ein Jahr geführt worden ist.
II. Dem Verwaltungsrat der Betriebskrankenkasse gehören als Mitglieder vier Versichertenvertreter und vier Vertreter der Arbeitgeber an.
Bei einer Abstimmung hat jeder Arbeitgebervertreter wie jeder Versicherten- vertreter eine Stimme. Ist bei einer Abstimmung nicht dieselbe Anzahl Versi- cherten- und Arbeitgebervertreter anwesend, wird der Stimmenanteil der Ar- beitgebervertreter auf den der Versichertenvertreter festgesetzt; das Stimm- recht jedes Arbeitgebervertreters reduziert oder erhöht sich entsprechend (§ 44 Abs. 2 Satz 4 2. Halbsatz i. V. m. Satz 2 SGB IV). Das Nähere regelt die Geschäftsordnung.
III. Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Betriebskrankenkasse sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Betriebskrankenkasse maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen (§ 33 Abs. 1 i. V. m. Abs. 3 Satz 1 SGB IV).
Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten:
1. alle Entscheidungen zu treffen, die für die Betriebskrankenkasse von grundsätzlicher Bedeutung sind (§ 197 Abs. 1 Nr. 1b SGB V),
2. den Haushaltsplan festzustellen (§ 197 Abs. 1 Nr. 2 SGB V),
3. über die Entlastung des Vorstands wegen der Jahresrechnung zu be- schließen (§ 197 Abs. 1 Nr. 3 SGB V),
4. den Vorstand zu wählen (§ 35a Abs. 5 Satz 1 SGB IV) und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln (§ 197 Abs. 1 Nr. 4 SGB V),
5. einen leitenden Beschäftigten der Betriebskrankenkasse mit der Stell- vertretung des Vorstandes zu beauftragen (§ 35a Abs. 4 Satz 4 SGB IV),
6. den Vorstand zu überwachen (§ 197 Abs. 1 Nr. 1a SGB V),
7. gemeinsam durch seine Vorsitzenden die Betriebskrankenkasse gegen- über dem Vorstand zu vertreten (§ 33 Abs. 2 Satz 2 SGB IV),
8. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grund- stücken und die Errichtung von Gebäuden zu beschließen (§ 197 Abs. 1 Nr. 5 SGB V),
9. über die freiwillige Vereinigung mit anderen Krankenkassen zu be- schließen (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V bzw.
§ 150 Abs. 1 Satz 1 SGB V),
10. für jedes Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gemäß
§ 31 SVHV über die Bestellung des Prüfers zu beschließen. Die Prüfung der Jahresrechnung beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbe- trieb beziehende Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung.
IV. Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung (§ 63 Abs.1 SGB IV).
V. Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen (§ 197 Abs. 2 SGB V).
VI. Die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates gemäß § 41 SGB IV richtet sich nach den in der Anlage zu § 2 der Satzung durch den Verwal- tungsrat festgesetzten Beträgen. Die Anlage ist Bestandteil der Satzung.
VII. Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder ordnungs- gemäß geladen sind und die Mehrheit der Mitglieder anwesend und stimmbe- rechtigt ist (§ 64 Abs. 1 Satz 1 SGB IV).
VIII. Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abwei- chendes bestimmt, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt;
bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt (§ 64 Abs. 2 SGB IV).
IX. Der Verwaltungsrat kann in folgenden Fällen ohne Sitzung schriftlich abstim- men (§ 64 Abs. 3 SGB IV):
1. bei Änderungen der Satzung, die sich zwingend aus Gesetzesänderun- gen ergeben,
2. bei Änderungen der Satzung sowie von Beschlüssen des Verwaltungs- rats, soweit es sich um Fragen der Formulierung ohne Änderung des sachlichen Inhalts, um die Beseitigung von offensichtlichen Unrichtigkei- ten oder um Änderungen handelt, die erforderlich sind, um die Fassung eines Beschlusses mit dem tatsächlichen Ergebnis der Beratung in Über- einstimmung zu bringen,
3. in Angelegenheiten, die nach Beratung in einer Sitzung aufgrund eines Beschlusses des Verwaltungsrats im schriftlichen Verfahren abschließend erledigt werden sollen,
4. in eiligen Angelegenheiten, die in der Regel keiner Beratung bedürfen.
Wenn ein Fünftel der Mitglieder des Verwaltungsrats der schriftlichen Ab- stimmung widerspricht, ist über die Angelegenheit in der nächsten Sitzung zu beraten und abzustimmen (§ 64 Abs. 3 Satz 3 SGB IV).
§ 3 Vorstand
I. Dem Vorstand der Betriebskrankenkasse gehört ein Mitglied an (§ 35a Abs. 4 Satz 1 SGB IV).
II. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt (§ 35a Abs. 5 Satz 1 SGB IV).
III. Der Vorstand verwaltet die Betriebskrankenkasse und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstiges für die Betriebskranken- kasse maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen (§ 35a Abs. 1 Satz 1 SGB IV).
Der Vorstand hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben:
1. dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten (§ 35a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB IV),
2. dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtli- che Entwicklung regelmäßig zu berichten (§ 35a Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB IV),
3. dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen wichtigen Anläs- sen zu berichten (§ 35a Abs. 2 Satz 2 SGB IV),
4. den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten (§ 70 Abs. 1 SGB IV),
5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen des vom Verwal- tungsrat bestellten Prüfers dem Verwaltungsrat zur Entlastung vorzule- gen,
6. die Betriebskrankenkasse nach § 4 der Verordnung über den Zahlungs- verkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversi- cherung zu prüfen,
7. eine Kassenordnung aufzustellen, 8. die Beiträge einzuziehen,
9. Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und mit Lieferan- ten der Betriebskrankenkasse abzuschließen,
10. die Leistungen festzustellen und zu gewähren.
IV. Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der Be- triebskrankenkasse wird vom Vorstand eingestellt (§ 147 Abs. 2 Satz 6, Abs.
3 Satz 3 SGB V).
§ 4 Widerspruchsausschuss
I. Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlass von Widerspruchs- bescheiden wird dem Widerspruchsausschuss übertragen (§ 36a SGB IV).
Der Widerspruchsausschuss hat seinen Sitz in 78647 Trossingen, Löhrstr. 45.
II. 1. Der Widerspruchsausschuss setzt sich zusammen
aus zwei Vertretern der Versicherten und ebenso vielen Vertretern der Arbeitgeber, die die Voraussetzungen der Wählbarkeit als Organmitglied erfüllen.
2. Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat einen Stellvertreter zur Vertretung im Verhinderungsfall.
3. Die Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Versichertenvertretern des Verwaltungsrates gewählt.
Die Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses werden von den Arbeitgebervertretern des Verwaltungsrates gewählt.
Die Wahl erfolgt für die Amtszeit des Verwaltungsrates. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses bleiben im Amt, bis ihre Nachfolger das Amt antreten.
4. Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt.
§§ 40 bis 42, 59 und § 63 Abs. 3a und 4 SGB IV gelten entsprechend.
5. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses wählen den Vorsitzenden des Widerspruchsausschusses und dessen Stellvertreter; § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB IV gilt entsprechend. Der Vorsitz wechselt zwischen den Gruppen von Sitzung zu Sitzung.
Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse sein kann.
6. Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzun- gen des Widerspruchsausschusses beratend teil.
7. Der Widerspruchsausschuss ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglie- der ordnungsgemäß geladen sind und die Mehrheit der Mitglieder anwe- send und stimmberechtigt ist.
8. Die Beschlüsse werden mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen ge- fasst. Bei Stimmengleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Bera- tung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abge- lehnt.
III. Das Nähere über das Verfahren bei der Erledigung der Aufgaben regelt die von dem Widerspruchsausschuss aufgestellte Geschäftsordnung.
IV. Der Widerspruchsschuss nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach
§ 112 Abs. 1 u. 2 SGB IV i. V. m. § 69 Abs. 2, 3 u. 5 Satz 1 2. Halbsatz OWiG wahr.
§ 5 Kreis der versicherten Personen
I. Versicherungspflichtige Mitglieder
Der Kreis der bei der Betriebskrankenkasse versicherten Personen umfasst nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften:
1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die ge- gen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V),
2. als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte gelten auch die Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Be- zug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vor- ruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 v. H. des Bruttoarbeitsent- gelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird (§ 5 Abs. 3 SGB V),
3. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 SGB III) oder ab Beginn des zweiten Monats wegen ei- ner Urlaubsabgeltung (§ 157 Abs. 2 SGB III) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt wor- den ist (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V),
4. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem SGB II beziehen, soweit sie nicht familienversichert sind, es sei denn, dass die- se Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach
§ 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend auf- gehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V),
5. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozial- versicherungsgesetzes (§ 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V),
6. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen (§ 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V),
7. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Ab- klärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversor- gungsgesetzes erbracht (§ 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V),
8. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 SGB IX be-
schäftigt oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V),
9. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Ein- richtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die ei- nem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistun- gen für den Träger der Einrichtung (§ 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V),
10. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen be- steht, bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; Studenten nach Abschluss des 14.
Fachsemesters oder nach Vollendung des 30. Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvorausset- zungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Über- schreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfer- tigen (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V),
11. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebe- ne berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ih- rer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil ei- nes Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsge- setz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt (§ 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V),
12. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente be- antragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstä- tigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraumes Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert waren (§ 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V),
13. Personen, die eine selbstständige künstlerische oder publizistische Tä- tigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzun- gen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfül- len und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens 9/10 des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Renten- antrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzli- chen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend (§ 5 Abs. 1 Nr. 11a SGB V),
14. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Waisen- rente nach § 48 SGB VI erfüllen und diese Rente beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Vorausset- zungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1
Satz 1 Nummer 2 SGB V oder die Voraussetzungen des § 5 Absatz 1 Nummer 11 SGB V (§ 5 Abs. 1 Nr. 11b SGB V),
15. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente be- antragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentenge- setzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung natio- nalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Perso- nen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben (§ 5 Abs. 1 Nr. 12 SGB V).
16. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a.) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b.) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in § 5 Abs. 5 SGB V oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehören oder bei Ausübung ih- rer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).
II. Freiwillige Versicherung
Der Versicherung in der Betriebskrankenkasse können unter den im SGB V und in der Kassensatzung genannten Voraussetzungen beitreten:
1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschie- den sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindes- tens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden un- unterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren; Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 SGB V und Zeiten, in denen eine Versiche- rung allein deshalb bestanden hat, weil Arbeitslosengeld II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt (§ 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V), 2. Personen, deren Versicherung nach § 10 SGB V erlischt oder nur des-
wegen nicht besteht, weil die Voraussetzungen des § 10 Abs. 3 SGB V vorliegen, wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wurde, die in Nummer 1 genannte Vor- versicherungszeit erfüllen (§ 9 Abs. 1 Nr. 2 SGB V),
3. Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen und nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfrei sind; Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt (§ 9 Abs. 1 Nr. 3 SGB V),
4. schwerbehinderte Menschen im Sinne des SGB IX, wenn sie, ein Eltern- teil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren, es sei denn, sie konnten wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzungen nicht erfüllen;
wenn sie beim Beitritt noch nicht 40 Jahre alt sind (§ 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V),
5. Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland en- dete, wenn sie innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland wieder eine Beschäftigung aufnehmen (§ 9 Abs. 1 Nr. 5 SGB V),
1. innerhalb von sechs Monaten nach ständiger Aufenthaltnahme im Inland oder innerhalb von drei Monaten nach Ende des Bezugs von Ar- beitslosengeld II Spätaussiedler sowie deren gemäß § 7 Abs. 2 Satz 1 des Bundesvertriebenengesetzes leistungsberechtigte Ehegatten und Abkömmlinge, die bis zum Verlassen ihres früheren Versicherungsbe- reichs bei einem dortigen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren (§ 9 Abs. 1 Nr. 7 SGB V).
Der Beitritt ist der Betriebskrankenkasse innerhalb von drei Monaten schrift- lich anzuzeigen (§§ 9 Abs. 2, 188 Abs. 3 SGB V).
III. Die in Abs. I und II genannten Personen können die Betriebskrankenkasse unter den im SGB V und in der Kassensatzung genannten Voraussetzungen wählen, wenn
1. sie in dem in § 1 Abs. III der Satzung genannten Betrieb arbeiten (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V) oder in dem in § 1 Abs. III der Satzung ge- nannten Land arbeiten bzw. wohnen (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V), 2. bei ihr vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechti-
gung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach § 10 SGB V bestanden hat (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 SGB V),
3. der Ehegatte bei der Betriebskrankenkasse versichert ist (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 6 SGB V),
4. sie versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, versicherte behinderte Menschen oder versi- cherte Rentner sind und ein Elternteil bei der Betriebskrankenkasse ver- sichert ist (§ 173 Abs. 4 SGB V),
5. sie in dem Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die Betriebskran- kenkasse besteht und nunmehr als Rentner versichert sind (§ 173 Abs. 5 SGB V),
6. sie bei der Betriebskrankenkasse oder bei einem Verband der Betriebs- krankenkassen beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren und diese am Wohn- oder Beschäftigungsort des Mitglieds vor- handen ist (§ 174 Abs. 2 und 3 SGB V).
IV. Familienversicherte
Versichert sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen (§ 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die Voraussetzungen mehr- fach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse (§ 10 Abs. 5 SGB V).
§ 6 Kündigung der Mitgliedschaft
I. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Betriebs- krankenkasse mindestens zwölf Monate gebunden (§ 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Satz 1 gilt nicht bei Ende der Mitgliedschaft kraft Gesetzes. Zum oder nach Ablauf des in Satz 1 festgelegten Zeitraums ist eine Kündigung der Mitgliedschaft zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, ge- rechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Bei einem Wechsel in eine andere Krankenkasse ersetzt die Meldung der neuen Kran- kenkasse über die Ausübung des Wahlrechts nach § 175 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Kündigungserklärung des Mitglieds. Erfolgt die Kündigung, weil keine Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse begründet werden soll, hat die Krankenkasse dem Mitglied unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigungserklärung eine Kündigungsbestä- tigung auszustellen; die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
II. Erhebt die Betriebskrankenkasse nach § 242 Abs. 1 SGB V erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz, kann die Kündigung der Mitgliedschaft abweichend von Abs. I Satz 1 bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird; § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V gilt entspre- chend. Die Betriebskrankenkasse hat spätestens einen Monat vor dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht nach Satz 1, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrages nach § 242a SGB V sowie auf die Übersicht des Spitzenver- bandes Bund der Krankenkassen zu den Zusatzbeitragssätzen der Kranken- kassen nach § 242 Abs. 5 SGB V hinzuweisen. Überschreitet der neu erho- bene Zusatzbeitrag oder der erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittli- chen Zusatzbeitragssatz, so sind die Mitglieder auf die Möglichkeit hinzuwei- sen, in eine günstigere Krankenkasse zu wechseln. Kommt die Betriebskran- kenkasse ihrer Hinweispflicht nach Satz 2 und 3 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, gilt eine erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird; hiervon ausgenommen sind Kündigungen, die bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ausgeübt worden sind (§ 175 Abs. 4 Satz 6 bis 8 SGB V).
III. Abweichend von Abs. I Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mit- gliedschaft kündigen, weil die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach § 10 SGB V erfüllt sind (§ 175 Abs. 4 Satz 8 SGB V). Abs. I Satz 1 und 4 gelten nicht.
Die freiwillige Mitgliedschaft endet in diesen Fällen mit Erfüllung der Voraus- setzungen der Familienversicherung.
IV. Abs. I Satz 1 und Abs. II sowie Abs. III gelten nicht, wenn ein Wahltarif nach
§ 15d (Krankengeld) oder § 15e (Wahltarif Prämienzahlung für Nichtinan- spruchnahme von Leistungen (§ 53 Abs. 2 SGB V) gewählt wurde. In diesen Fällen kann die Mitgliedschaft zur Betriebskrankenkasse nur unter den Vo- raussetzungen des § 15d Nr. 4 gekündigt werden.
§ 7 Aufbringung der Mittel
Die Mittel der Betriebskrankenkasse werden durch Beiträge und sonstige Ein- nahmen aufgebracht; als Beiträge gelten auch Zusatzbeiträge nach § 242 (§
220 Abs. 1 Satz 1 SGB V).
§ 8 Bemessung der Beiträge
Für die Bemessung der Beiträge gelten die „Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der ge- setzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zah- lung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Bei- tragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung.
§ 8a Ermäßigung und Erlass von Beitragsschulden und Säumnis- zuschlägen
Für die Ermäßigung und den Erlass von Beitragsschulden gelten die „Einheitli- chen Grundsätze zur Beseitigung finanzieller Überforderung bei Beitragsschul- den“ des GKV-Spitzenverbandes in der jeweils gültigen Fassung (§ 256a Abs.
4 SGB V).
§ 9 Kassenindividueller Zusatzbeitrag
Die Betriebskrankenkasse erhebt von ihren Mitgliedern einen einkommensab- hängigen Zusatzbeitrag nach § 242 Abs. 1 SGB V. Die Höhe des Zusatzbeitra- ges beträgt monatlich 0,98 % der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds.
§ 10 Fälligkeit der Beiträge
I. Beiträge, die nach dem Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu bemessen sind, (sowie die Beiträge von Versicherten, deren Einkommen die Jahresar- beitsentgeltgrenze übersteigt und die durch den Arbeitgeber abgeführt wer- den (so genannte „Firmenzahler"), sind in voraussichtlicher Höhe der Bei- tragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, in dem die Beschäftigung oder Tätigkeit, mit der das Arbeitsentgelt oder Ar- beitseinkommen erzielt wird, ausgeübt worden ist oder als ausgeübt gilt; ein verbleibender Restbetrag wird zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemo- nats fällig (§ 23 Abs. 1 Satz 2 SGB IV). Der Arbeitgeber kann abweichend von Satz 1 den Betrag in Höhe des Vormonats zahlen, wenn Änderungen der Beitragsabrechnung regelmäßig durch Mitarbeiterwechsel oder variable Ent- geltbestandteile dies erfordern; für einen verbleibenden Restbetrag bleibt es bei der Fälligkeit zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats (§ 23 Abs.
1 Satz 3 SGB IV).
II. Die von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge, mit Ausnahme des kas- senindividuellen Zusatzbeitrags nach § 242 SGB V, werden entsprechend den Regelungen der „Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversi- cherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrund- sätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung fällig.
III. Für Versicherungspflichtige, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversiche- rung beziehen, werden die zu zahlenden Beiträge am 15. des Folgemonats der Auszahlung der Versorgungsbezügen fällig (§ 256 Absatz 1 Sätze 2 SGB V).
IV. Die Erstattung von Beiträgen aus Versorgungsbezügen, Arbeitseinkommen oder aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung nach § 231 SGB V erfolgt nur auf Antrag. Der Erstattungsantrag kann jeweils nach Ablauf eines Kalenderjahres oder nach Beendigung der Vorrangversicherung gestellt wer- den (§ 231 Abs. 2 Satz 2 SGB V).
§ 10a Erhebung von Mahngebühren / Beitragsvorschüssen
I. Pauschale Mahngebühr
Entsprechend der Vorschrift des § 1 LVwVGKO wird eine pauschale Mahngebühr erhoben. Diese beträgt ein halbes Prozent des Mahnbetrages, mindestens jedoch 4 Euro und höchstens 75 Euro.
II. Beitragsvorschüsse
Die Betriebskrankenkasse kann Vorschüsse auf die Beiträge von Arbeitgebern erheben (§ 28e Abs. 5 SGB IV),
1. die mit der Beitragsabführung wiederholt in Verzug geraten sind oder 2. bei denen die Zahlungsfähigkeit zweifelhaft erscheint und ausreichende
Sicherheiten nicht bestehen oder
3. die sich in den letzten sechs Monaten in einem Zwangsvollstreckungsver- fahren als zahlungsunfähig erwiesen haben oder
4. die keine Beitragsnachweise einreichen.
Die Vorschüsse können in voraussichtlicher Höhe des Gesamtsozialversicherungs- beitrags für je 1 Monat gefordert werden. Dabei ist eine Frist von mindestens sieben Tagen zu bestimmen.
§ 11 Höhe der Rücklage
Die Rücklage beträgt 50 v. H. des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben (§ 261 Abs. 2 Satz 1 SGB V).
§ 12 Leistungen
I. Allgemeiner Leistungsumfang
Die Versicherten der Betriebskrankenkasse erhalten die gesetzlich vorgesehe- nen Leistungen
- zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung - zur Früherkennung von Krankheiten
- zur Behandlung von Krankheiten - bei Schwangerschaft und Mutterschaft - zur Empfängnisverhütung
- bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
- des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX.
Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabili- tation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. (§ 11 Abs. 2 SGB V).
II. Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
1. Neben der häuslichen Krankenpflege in Form der Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung wird die im Einzelfall er- forderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu einer Stunde je Pflegeeinsatz und bis zu 25 Pflegeeinsätzen je Kalendermonat erbracht, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt und eine andere im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erfor- derlichen Umfang pflegen und versorgen kann.
2. Die Dauer ist auf 26 Wochen je Krankheitsfall begrenzt.
3. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach § 37 Abs. 5 i. V. m. § 61 Satz 3 SGB V.
III. Haushaltshilfe (§ 38 SGB V)
1. Die Betriebskrankenkasse gewährt, soweit nicht arbeitsrechtliche Rege- lungen eine entsprechende Leistung vorsehen, auch dann Haushaltshilfe, wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes nach ärztlicher Bescheinigung allein wegen einer Krankheit nicht möglich ist, im Haushalt ein Kind lebt, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die Haushaltshilfe wird längstens für einen Zeitraum von vier Wochen ge- währt.
2. Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Er- satzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatz- kraft in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwä- gerte bis zum 2. Grade werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall er- statten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.
3. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach § 38 Abs. 5 i. V. m. § 61 Satz 1 SGB V.
IV. Krankengeld bei nicht kontinuierlicher Arbeit
1. Für Mitglieder mit nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und -vergütung wird Krankengeld in Höhe von 70 v. H. des entgangenen Arbeitsentgelts gezahlt. Das Krankengeld darf 90 v. H. des entgangenen Nettoarbeits- entgelt nicht übersteigen (§ 47 Abs. 1 SGB V).
2. Das Krankengeld wird für die Tage gezahlt, an denen das Mitglied bei Ar- beitsfähigkeit gearbeitet hätte.
3. Bei der Berechnung des Höchstregelentgelts ist auf die tatsächlichen Ar- beitstage abzustellen.
V. Kostenerstattung (§ 13 SGB V)
1. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostener- stattung wählen. Hierüber haben sie die Betriebskrankenkasse vor Inan- spruchnahme der Leistungen schriftlich zu informieren. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheri- ger Zustimmung der Betriebskrankenkasse in Anspruch genommen wer- den. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder sozi- ale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtferti- gen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
2. Die Wahl der Kostenerstattung kann vom Versicherten auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationä- ren Bereich oder auf veranlasste Leistungen beschränkt werden (Leis- tungsbereiche).
3. Der Versicherte ist mindestens für ein Kalendervierteljahr an die Wahl der Kostenerstattung und eine eventuelle Beschränkung auf einen Leistungs- bereich oder mehrere Leistungsbereiche gebunden. Er kann die Wahl der Kostenerstattung, sofern er mindestens ein Kalendervierteljahr teilge- nommen hat, jederzeit beenden. Die Teilnahme endet frühestens mit dem Zeitpunkt, mit dem die Betriebskrankenkasse davon Kenntnis erhält.
4. Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen nachzuweisen.
5. Anspruch auf Erstattung besteht in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens in Höhe der Vergütung, die die Betriebskrankenkasse bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetz- lich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.
6. Der Erstattungsbetrag ist um 5 v. H. für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind
in Abzug zu bringen.
7. Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.6.1971
zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (Abl EG Nr. L 49 S. 2), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Perso- nenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungs- verzichts nicht der Erstattung.
Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Auf- enthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind.
Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Ziffer 6 gilt entsprechend.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis- se entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mit- gliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
8. Abweichend von Ziffer 7 können in anderen Staaten, in denen die Verord- nung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.6.1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, in- nerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (Abl EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Betriebs- krankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkennt- nisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann.
VI. Kostenerstattung Wahlarzneimittel (§ 13 Abs. 2 Satz 11 SGB V i. V. m. § 129 Abs. 1 Satz 5 und 6 SGB V)
1. Gemäß § 13 Abs. 2 Satz 11 SGB V in Verbindung mit § 129 Abs. 1 Satz 5 und 6 SGB V haben Versicherte im Rahmen der Versorgung mit Arz- neimitteln die Möglichkeit, Kostenerstattung im Einzelfall zu wählen. Ver- sicherte können unter den Voraussetzungen des § 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V ein anderes Arzneimittel wählen, als dasjenige, für das die Be- triebskrankenkasse eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 SGB V ge- schlossen hat oder das gemäß § 129 Abs. 1 Satz 4 SGB V abzugeben wäre. Eine Mindestbindungsfrist für die Wahl der Kostenerstattung gilt nicht.
Der Versicherte tritt bei Abgabe des gewählten Arzneimittels in der Apo- theke in Vor-leistung. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Betriebskrankenkasse bei Erbringung als Sachleis- tung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Et- waige höhere Kosten, die mit der Wahl eines anderen Arzneimittels anfal- len, müssen Versicherte selbst tragen.
2. Der Erstattungsbetrag ist um einen Abschlag für die der Betriebskranken- kasse entgangenen Vertragsrabatte sowie um einen Abschlag für die hö- heren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines Rabatt-Arzneimittels bzw. zu einem der drei preisgünstigsten Arzneimittel zu kürzen. Der Abzug der Abschläge erfolgt als Pauschale und ist ausgehend vom Apothekenver- kaufspreis wie folgt gestaffelt:
Apothekenverkaufs- preis AVP
Anteil BKK Anteil Versicherter
bis 15,00 € 70% 30%
15,01 € bis 30,00 € 60% 40%
30,01 € bis 100,00 € 40% 60%
100,01 € bis 300,00 € 30% 70%
300,01 € bis 500,00 € 20% 80%
über 500,01 € 16% 84%
Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen gemäß § 61 in Verbindung mit § 31 Abs. 3 SGB V sind in jedem Erstattungsfall abzuziehen.
3. Abs. V Nr. 4, 5 und 6 gelten.
VII. Zusätzliche Leistungen
§ 11 Abs. 6 SGB V lässt zusätzliche Satzungsleistungen der Krankenkassen nicht für ärztliche Leistungen zu. Gestützt auf § 23 SGB V werden von den Aufsichten allerdings bei der Listung von Risikofaktoren darüber hinausgehende Satzungsleis- tungen der Krankenkassen geduldet, weshalb eine Ergänzung um eben diese ange- zeigt scheint:
1. Osteopathiebehandlungen
Die BKK SBH erstattet die Kosten für Osteopathiebehandlungen in folgendem Umfang und unter den folgenden Voraussetzungen:
Dem Versicherten werden die ihm privat in Rechnung gestellten Kosten für Osteopathiebehandlungen im Bereich der Heilmittel erstattet. Der Anspruch auf Erstattung besteht je Kalenderjahr für 6 Sitzungen bis zu 80 % der Rechnung, höchstens 50 Euro je Sitzung.
Erstattungsfähig sind Behandlungen welche durch Ärzte erfolgen, die eine osteopathische Ausbildung absolviert haben, die zum Beitritt in einen Ver- band der Osteopathen berechtigt, durch Heilpraktiker mit der Ausbildung zum Physiotherapeut die eine osteopathische Ausbildung absolviert haben, die zum Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt, erfolgen.
Für den Teilbereich der Physiotherapie darf die Behandlung auch durch Physi- otherapeuten die eine osteopathische Ausbildung absolviert haben, die zum Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt, erfolgen, wenn eine ent- sprechende ärztliche Verordnung für Osteopathie vorliegt. Die Erstattung ist schriftlich unter Beifügung der Originalrechnung sowie ggf. der ärztlichen Ver- ordnung zu beantragen.
Hat er Versicherte gegenüber einer anderen Stelle einen Erstattungsanspruch, so ist diese Leistung auf den Erstattungsbetrag der BKK SBH anzurechnen.
2. Künstliche Befruchtung
Die BKK SBH übernimmt neben den gesetzlich vorgeschriebenen 50 v. H. der Behandlungskosten weitere 25 v. H. der mit dem Behandlungsplan nach § 27 a Abs. 3 SGB V genehmigten Kosten abzüglich der Kosten, die nach Bundes- oder Landesrecht von Dritten zu tragen sind.
Eine Kostenerstattung nach dieser Vorschrift erfolgt nur, wenn beide Ehepart- ner bei der BKK SBH versichert sind. Im Übrigen bleiben die Bestimmungen des § 27 a SGB V unberührt.
Der Antrag auf Kostenbeteiligung ist innerhalb von sechs Monaten nach Rech- nungslegung (Rechnungsdatum) bei der BKK SBH zu stellen.
3. Osteoporose
Die BKK SBH gewährt bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen des Krankheitsrisikos der Osteoporose einen Zuschuss für eine Osteoporose Un- tersuchung im Kalenderjahr von 85 % maximal 40 Euro. Die zahlungsbegrün- denden Unterlagen sind bis zum 30. Juni des Folgejahres einzureichen.
4. Professionelle Zahnreinigung
Die BKK SBH gewährt einen Zuschuss für eine professionelle Zahnreinigung Untersuchung im Kalenderjahr von 85 % maximal 50 Euro. Die zahlungsbe- gründenden Unterlagen sind bis zum 30. Juni des Folgejahres einzureichen.
5. Glaukom Untersuchung
Die BKK SBH gewährt einen Zuschuss für eine Glaukom Untersuchung im Ka- lenderjahr von 85 % maximal 20 Euro. Die zahlungsbegründenden Unterlagen sind bis zum 30. Juni des Folgejahres einzureichen.
6. Nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der besonde- ren Therapierichtungen (Homöopathie, Phytotherapie)
Die BKK erstattet Kosten für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie und Phytotherapie für Versicherte bis zum 18.
Lebensjahr, sofern
a) deren Einnahme medizinisch notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und
b) die Verordnung des Arzneimittels durch einen Arzt auf Privatrezept erfolgte und
c) das Arzneimittel durch die Versicherten in einer Apotheke oder im Rahmen des nach deutschem Recht zulässigen Versandhandels bezogen wurde.
Die BKK erstattet die tatsächlich entstandenen Kosten pro Arzneimittel in voller Höhe, für alle Arzneimittel insgesamt jedoch maximal bis zu einem Betrag von 50,00 € pro Kalenderjahr und Versicherten.
Zur Erstattung sind der BKK die spezifizierten Rechnungen der Apotheke und die ärztliche Verordnung vorzulegen.
Für nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöo- pathie, Phytotherapie und Anthroposophie, die vom Gemeinsamen Bundes- ausschuss oder gemäß § 34 Abs 1 Sätze 7 – 9 SGB V ausgeschlossen sind, dürfen keine Kosten erstattet werden.
Der gesetzliche Anspruch gemäß § 34 Abs. 1 Sätze 2 – 5 SGB V in Verbin- dung mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bleibt unbe- rührt.
7. Gesundheitskonto „Junge Familie“
um einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung des Kindes entgegen zu wirken und ein konkreter individueller Untersuchungsanlass besteht, erstat- tet die BKK SBH pro Schwangerschaft im Rahmen des Gesundheitskontos
„Junge Familie“ die Kosten über die gesetzlichen Regelungen hinaus, wie folgt:
einmal Nackenfaltenmessung bis zu 100 €.
einmal zusätzliche Screening Untersuchungen außerhalb der Mutterschafts- richtlinien wie das Ersttrimesterscreening oder den Harmony-Test bis zu 100 €.
zusätzliche Ultraschalluntersuchung außerhalb der Mutterschaftsrichtlinien bis zu 50 €.
maximal vier zusätzliche Blutuntersuchungen außerhalb der Mutterschafts- richtlinien wie Glukosetoleranztest, Streptokokkentest, Toxoplasmosetest, Triple-Test, Windpockentest, Zytomegalietest, bis zu je 25 €.
von einem zugelassenen Arzt empfohlene Arzneimittel, mit den Wirkstoffen Folsäure oder Magnesium sowie Eisenpräparate, zur Unterstützung der ge- sunden Entwicklung des Kindes während der Schwangerschaft, bis maxi- mal 50 Euro.
die Teilnahme des Ehegatten bzw. Lebenspartners an einem Geburtsvor- bereitungskurs, bis zu 50 Euro.
eine Akupunkturbehandlung zur Geburtsvorbereitung bis maximal 25 Euro.
Gesundheitskurse sowie Gesundheitspflegekurse und Erste-Hilfe-Kurse der Mutter oder des Vaters und deren Baby im ersten Lebensjahr, zur Förde- rung des gesundheitsbewussten Verhaltens und der Früherkennung, in Hö- he von maximal 50 Euro. Das Kind muss bei der BKK SBH versichert sein.
Die Untersuchungen und Behandlungen müssen von einem zur kassenärztli- chen Versorgung zugelassenen Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder einer zugelassenen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Hebamme empfohlen und durchgeführt werden.
Die Erstattung für die Leistungen des Gesundheitskontos „Junge Familie“ um- fasst maximal 120 Euro je Schwangerschaft. Soll das Kind nach der Geburt bei der BKK SBH versichert werden, erhöht sich der Maximalbetrag des Gesund- heitskontos „Junge Familie“ um 60 Euro je Kind. Sind darüber hinaus auch beide Eltern am Ende der Laufzeit des Gesundheitskontos „Junge Familie“
BKK SBH versichert, erhöht sich das Gesundheitskonto um weitere 40 Euro je Kind.
Zur Erstattung der Kosten sind die zahlungsbegründenden Unterlagen für die genannten Leistungen bis spätestens drei Monate nach Vollendung des ersten Lebensjahres des Kindes bei der BKK SBH einzureichen. Anspruchsberechtigt ist die bei der BKK SBH versicherte Mutter.
8. Ärztliche Zweitmeinung
„Über den gesetzlichen Anspruch auf ärztl. Zweitmeinung nach §27b SGB V hinaus können Versicherte, die eine ärztliche Therapieempfehlung oder Emp- fehlung zur Durchführung einer Operation erhalten haben, eine ärztliche
Zweitmeinung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch nehmen, wenn sie einer Offenlegung der Daten gegenüber der Betriebskran- kenkasse zustimmen. Indikationen, die in den GBA-Richtlinien nach § 27b Abs.
2 SGB V aufgeführt sind, sind von der Satzungsregelung ausgeschlossen.
Der Anspruch setzt voraus, dass die Betriebskrankenkasse mit dem nicht zu- gelassenen Leistungserbringer eine Vereinbarung geschlossen hat, welche die ärztliche Zweitmeinung einschließt.
Die Betriebskrankenkasse trifft unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach § 12 SGB V Vereinbarungen über die Erbringung ärztlicher Zweitmeinun- gen mit nicht zugelassenen Leistungserbringern. Vereinbarungen werden nur mit Leistungserbringern geschlossen, welche in ihrem Fachgebiet als ausge- wiesene Spezialisten gelten und welche über eine Qualifikation verfügen, wie sie für die im 4. Kapitel des SGB V genannten zugelassen Leistungserbringer gilt.“
9. Medizinische Vorsorge für Erwachsene
a) Die BKK SBH erstattet für Versicherte die das 18. Lebensjahr vollendet ha- ben folgende, über die im SGB V sowie in der Satzung geregelten Vorsorge- leistungen hinausgehende Leistungen, wenn diese notwendig sind um eine Schwächung der Gesundheit die in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen würde zu beseitigen, bzw. Krankheit zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden:
Hautscreening inklusive der Verwendung eines Auflichtmikroskops zur Hautkrebsvorsorge
Mammographie zur Brustkrebsvorsorge
Sonographie zur Brustkrebsvorsorge
Gesundheitsuntersuchung zur Krankheitsvorsorge
PSA-Test zur Vorsorge von Prostatakrebs
sofern die Leistung durch einen zugelassen Arzt erbracht wird.
Für eine Brustkrebsuntersuchung durch blinde und sehbehinderte Men- schen mit der Qualifizierung als medizinische Tastuntersucherinnen (MTU) sofern die Untersuchung von einer Fachärztin/einem Facharzt für Frauen- heilkunde und Geburtshilfe veranlasst wurde.
b) Der Versicherte entscheidet selbst, welche Vorsorgeuntersuchungen er in Anspruch nimmt.
c) Die BKK SBH erstattet die Kosten für die Vorsorgeuntersuchungen bis zu einem Betrag in Höhe von insgesamt 50 € je Kalenderjahr und Versicherten.
Hierbei ist es unerheblich ob der Versicherte eine oder mehrere Vorsorgeun- tersuchungen im Kalenderjahr in Anspruch genommen hat.
Die zahlungsbegründenden Unterlagen sind bis zum 30.06. des Folgejahres einzureichen.
§ 12a Primärprävention
Zur Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken (primäre Prävention) so- wie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Ver- sicherten (Gesundheitsförderung) und insbesondere als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringt die Betriebskrankenkasse auf Basis des Leitfadens Prävention – Hand- lungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung von §§ 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils aktuellen Fassung – Leistungen zur primären Prävention und Gesundheitsförderung nach dem Lebenswelt/Setting- Ansatz und individuellen Ansatz mit folgenden prioritären Handlungsfeldern:
Bewegungsgewohnheiten:
Maßnahmen zur Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität
Maßnahmen zur Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme Ernährung:
Maßnahmen zur Vermeidung von Mangel- und Fehlernährung Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht Stressmanagement:
Maßnahmen zur Förderung von Stressbewältigungskompetenzen (multimodales Stressmanagement)
Maßnahmen zur Förderung von Entspannung (palliativ-regeneratives Stressma- nagement)
Suchtmittelkonsum:
Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens
Maßnahmen zum gesundheitsgerechten Umgang mit Alkohol / zur Reduzierung des Alkoholkonsums .
Die Förderung durch die Betriebskrankenkasse ist auf maximal zwei Kurse je Versi- cherten und Kalenderjahr begrenzt.
Leistungen, die von der Betriebskrankenkasse selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligungen der Versicherten gewährt.
Für Leistungen von Fremdanbietern wird, sofern sie den im o. g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, bei Vorlage einer Teilnahmebestätigung, einschließlich eines Nachweises über die Teilnahme an mindestens 80 % der Kurs- einheiten, ein einmaliger Finanzierungszuschuss in Höhe von 85 v. H. der entstan- denen Kosten, max. aber 250,-- Euro je Kalenderjahr gewährt.
1. Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 SGB V, 2. Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten nach § 20a SGB V und
3. Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheits- förderung ) nach § 20b SGB V.
§ 12b Schutzimpfungen
I. Die Betriebskrankenkasse übernimmt die Kosten für folgende nicht in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Nr. 15 SGB V aufgeführten Schutzimpfungen in Höhe von 100 v. H.:
Cholera
Gebärmutterhalskrebs (HPV) bis 25. Lebensjahr
Gelbfieber
Hepatitis A + B
Hirnhautentzündung (FSME)
Japanische Enzephalitis
Malariaprophylaxe
Meningokokken-Meningitis
Rotaviren bis zur Vollendung der 26.Lebenswoche nach ärztlicher Empfehlung
Tollwut
Typhus
II. Die Betriebskrankenkasse übernimmt die Kosten auch für Schutzimpfungen, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos aufgrund eines nicht beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes indiziert sind, in Höhe von 100 v. H., wenn diese von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut empfohlen werden.
III. Die Kosten werden nicht erstattet, wenn der Arbeitgeber die Impfung unentgelt- lich anbietet oder die Durchführung der Impfung in die Zuständigkeit des Ar- beitgebers fällt.
§ 12c Leistungsausschluss
I. Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungs- bereich des Sozialgesetzbuches begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versiche- rung nach § 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.
II. Zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen hat der Versicherte der Betriebs- krankenkasse gegenüber schriftlich zu erklären, dass er sich nicht in den Gel- tungsbereich des Sozialgesetzbuches begeben hat, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen und dass er von der Betriebskrankenkasse darüber in Kenntnis ge-
setzt wurde, dass er bei einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme zum Ersatz der der Betriebskrankenkasse insoweit entstandenen Kosten ver- pflichtet ist. Die Erklärung ist für das Mitglied und die ggf. familienversicherten Angehörigen abzugeben. Die Betriebskrankenkasse kann zur Abklärung des Gesundheitszustandes der Versicherten den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung einschalten.
§ 12d Persönliche elektronische Gesundheitsakte
Zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung gewährt die BKK SBH ihren Versicherten finanzielle Unterstützung bei der Nutzung einer per- sönlichen elektronischen Gesundheitsakte. Die persönliche elektronische Gesund- heitsakte ermöglicht die durch die Versicherten selbst bestimmte elektronische Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten.
Anbieter der persönlichen elektronischen Gesundheitsakte ist ein Dritter, der auf- grund eines Vertrags mit der BKK SBH für die Versicherten tätig wird.
Der Versicherte schließt, um die persönliche elektronische Gesundheitsakte nutzen zu können, einen Vertrag mit dem Anbieter gemäß Nr. 2. Die gegenüber dem Anbie- ter der persönlichen elektronischen Gesundheitsakte anfallenden Nutzungsentgelte trägt für die Dauer des Versicherungsverhältnisses die BKK SBH).
Die einschlägigen Bestimmungen zum Datenschutz und zur Datensicherheit ein- schließlich aller sich daraus für die Datenverarbeitung ergebenden Erfordernisse werden gewahrt.
§ 13 Medizinische Vorsorgeleistungen
Bei Gewährung von ambulanten Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V übernimmt die Betriebskrankenkasse als Zuschuss zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten, Kurtaxe kalendertäglich 16,00 EUR.
Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss 25,00 EUR.
§ 14 Allgemeine Anforderungen der Wahltarife (§ 53 Abs. 8 SGB V)
Die Prämienzahlungen für Wahltarife im Sinne des § 53 SGB V an das Mitglied und seine nach § 10 SGB V versicherten Angehörigen dürfen bei der Inanspruchnahme für einen oder mehrere Tarife bis zu 20 v. H. der vom Mitglied im Kalenderjahr ge- tragenen Beiträge, jedoch nicht mehr als 600 EUR betragen.
Beitragszuschüsse nach § 106 SGB VI sowie § 257 Abs. 1 Satz 1 SGB V werden bei der Berechnung der Prämienzahlung nicht berücksichtigt.
§ 15 Wahltarif für die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versor- gung (§ 53 Abs. 3 SGB V)
I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Quali- tät und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine hausarzt- zentrierte Versorgung nach § 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit den in § 73b Abs. 4 SGB V genannten Vertragspartnern an. Die Teilnah- me an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Die gleich- zeitige Teilnahme an mehreren Hausarztverträgen der Betriebskrankenkasse ist nicht möglich.
II. Inhalt und Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung ergeben sich aus den für die jeweilige Region abgeschlossenen Verträgen. Die Betriebs- krankenkasse informiert ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalte und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie diesbezügli- che Änderungen und über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte (§ 73b Abs. 6 SGB V).
III. Die teilnehmenden Versicherten verpflichten sich schriftlich gegenüber der Betriebskrankenkasse, nur einen am Vertrag teilnehmenden Hausarzt sowie ambulante fachärztliche Leistungen mit Ausnahme der Leistungen der Au- genärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung in Anspruch zu neh- men; die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt unberührt (§ 73b Abs. 3 S. 2 SGB V). Der Versicherte ist an die Wahl seines Hausarztes sowie die weiteren sich aus der Teilnahme am Wahltarif ergebenden Verpflichtun- gen ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen ei- nes wichtigen Grundes (z. B. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Stö- rung des Vertrauensverhältnisses) wechseln (§ 73b Abs. 3 S. 6 SGB V).
Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung gemäß dem Vertrag der BKK Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg mit dem Deut- schen Hausärzteverband Landesverband Baden-Württemberg und MEDI Ba- den-Württemberg e.V. kann der Versicherte frühestens mit einer Frist von ei- nem Monat zum Ende seines HzV-Teilnahmejahres (12 Monate) kündigen.
Erfolgt keine Kündigung, verlängert sich die Teilnahme um weitere 12 Mona- te. Bei Änderungen der durch den Vertrag zusätzlich zur Regelversorgung gewährten Leistungen, besteht für den Versicherten ein außerordentliches Recht zur Beendigung der Teilnahme am Wahltarif innerhalb von einem Mo- nat nach Bekanntgabe der Änderungen gemäß Abs. II an den Versicherten.
Die Kündigung ist der Betriebskrankenkasse schriftlich zu erklären.
IV. Verstößt der Versicherte gegen seine sich aus der Teilnahme am Wahltarif ergebenden Pflichten, kann er insbesondere im Widerholungsfall aus der hausarztzentrierten Versorgung ausgeschlossen werden. Sofern ein anderer als der gewählte Hausarzt aufgesucht wird, kann – mit Ausnahme von Vertre- tung oder Abwesenheit vom Praxisort – bei vorsätzlich pflichtwidrigem Verhal- ten der Ersatz der Mehrkosten verlangt werden.
V. Versicherte, deren Anspruch auf Leistungen nach § 16 SGB V ruht oder die nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung gewählt haben, können nicht an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen. Tritt der Umstand erst nach
Beginn der Teilnahme ein, endet die Teilnahme mit Ablauf des Quartals, in welches das Ereignis fällt.)
§ 15a Wahltarif für die Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 53 Abs. 3 SGB V)
I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Quali- tät und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine besondere ärzt- liche Versorgung nach § 73c SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit ver- tragsärztlichen Leistungserbringern, Gemeinschaften dieser Leistungserbrin- ger, Trägern von Einrichtungen, die eine ambulante Versorgung nach § 73c SGB V anbieten oder Kassenärztlichen Vereinigungen an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig.
II. Inhalt und Ausgestaltung der besonderen ambulanten Versorgung ergeben sich aus den für die jeweilige Region abgeschlossenen Verträgen. Die Be- triebskrankenkasse informiert ihre Versicherten in geeigneter Weise umfas- sen über Inhalte und Ziele der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung sowie diesbezügliche Änderungen und über den Ort der Durchführung der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c Abs. 5 SGB V).
III. Die Versicherten erklären ihre Teilnahme an der besonderen ärztlichen Ver- sorgung, indem sie sich schriftlich gegenüber der Betriebskrankenkasse ver- pflichten, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungs- aufträge nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere ärztli- che Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen.
Der Versicherte ist an die sich aus der Teilnahme ergebenden Verpflichtun- gen ein Jahr gebunden, er darf bei den besonderen ambulanten Versor- gungsformen nach Abs. I andere als die vertraglich gebundenen Leistungser- bringer nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z. B. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) in Anspruch nehmen.
Die Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung kann der Versicherte mit einer Frist von zwei Wochen zum Ende des ersten Jahres kündigen. Danach ist die Kündigung mit einer Frist von zwei Wochen zum Quartalsende möglich.
Bei Änderungen der durch den Vertrag zusätzlich zur Regelversorgung ge- währten Leistungen besteht für den Versicherten ein außerordentliches Recht zur Beendigung der Teilnahme am Wahltarif innerhalb von zwei Wochen nach Bekanntgabe der Änderungen gemäß Abs. II an den Versicherten.
Die Kündigung ist der Betriebskrankenkasse schriftlich zu erklären.
IV. Verstößt der Versicherte gegen seine sich aus der Teilnahme am Wahltarif ergebenden Pflichten, kann er insbesondere im Widerholungsfall aus der be- sonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden. Sofern ein anderer als der gewählte Leistungserbringer aufgesucht wird, kann – mit Ausnahme von Vertretung oder Abwesenheit vom Praxisort – bei vorsätzlich pflichtwidrigem Verhalten der Ersatz der Mehrkosten verlangt werden.
V. Versicherte, deren Anspruch auf Leistungen nach § 16 SGB V ruht, die sich mit Zahlungsverpflichtungen gegenüber der Betriebskrankenkasse im Verzug befinden oder die nach § 13 Abs. 2 SGB V Kostenerstattung gewählt haben, können nicht an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung teilneh- men. Tritt der Umstand erst nach Beginn der Teilnahme ein, endet die Teil- nahme mit Ablauf des Quartals, in welches das Ereignis fällt.
§ 15b Wahltarif für die Teilnahme an strukturierten Behandlungs- programmen (§ 53 Abs. 3 SGB V)
I. Die Betriebskrankenkasse führt im Rahmen von § 137f SGB V folgende struk- turierte Behandlungsprogramme durch:
a. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 1 b. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Diabetes mellitus Typ 2 c. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Brustkrebs
d. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Koronare Herzkrankheit e. Strukturiertes Behandlungsprogramm für Asthma
f. Strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
Inhalt und Ausgestaltung der strukturierten Behandlungsprogramme ergeben sich aus dem jeweiligen Behandlungsprogramm in der für die jeweilige Er- krankung und die jeweilige Region vom Bundesversicherungsamt zugelasse- nen Fassung.
§ 15c Wahltarif für die Teilnahme an besonderen Versorgungen (§
53 Abs. 3 SGB V)
1I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Quali- tät und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung besondere Versor- gungen nach § 140a SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Leistungs- erbringern an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versi- cherten freiwillig.
II. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung des Versicherten in die beson- dere Versorgung. Die Teilnahmeerklärung ist schriftlich abzugeben. Vor Ab- gabe der Teilnahmeerklärung wird der Versicherte umfassend und in schriftli- cher Form informiert über2
den Inhalt und die Ziele des betreffenden Versorgungsvertrages,
die Freiwilligkeit der Teilnahme,
die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag er- geben,
etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung,
die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung,
1 Verträge, die nach § 140a SGB V in der am 22.07.2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, gelten fort, § 140a Absatz 1 Satz 3 SGB V.
2 Diese Regelung ergibt sich aus der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß
§ 217f Abs. 4a SGB V vom 26.08.2013.
die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme sowie
die im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten.
III. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe in Textform (§ 126b BGB) oder zur Niederschrift bei der Betriebskrankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwah- rung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Be- triebskrankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Betriebskranken- kasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung (§ 140a Abs. 4 S. 2 - 4 SGB V). Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollstän- digen Widerrufsbelehrung beim Versicherten.1
1 Das Widerrufsrecht gilt nur für Teilnahmeerklärungen, die seit dem 26. Februar 2013 abgegeben
