ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEIN MEDIZIN

7/j ^24/96

ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEIN MEDIZIN

ifPräkisnahe Heli-

^cobactertherapie, I Benzodiazepine -

Antidepressiva?

I Asthmaund COPD

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fvbrechnungs- systeme*

NATURHEILKUNDE

I Bewgungstherapie im Alter

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart i Postvertriebsstück Ausgabe A E 4402 D Hippokrates Verlag GmbH

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HERZ­

KREISLAUF MERCK

Ökonomie in

der Therapie MERCK

Arzneimittel­

behandlung in den Zeiten des

»Vorläufigen IMotprogramms«

Prof. Dr. med.

Michael M. Kochen, MPH, FRCGP Abteilung Allgemeinmedizin Ceorg-August-Universität Robert-Koch-Str .42 37075 Cöttingen

Das vorliegende Heft mit dem The­

menschwerpunkt »Pharmakothera­

pie« erscheint zu einem Zeitpunkt, der brisanter nicht sein könnte. Aus den Jahren 1995 und 1996 addiert sich ei­

ne Überschreitungssumme der Arz­

nei- und Heilmittelbudgets zwischen geschätzt 4,2 und 5,6 Milliarden DM, für welche die Vertragsärzteschaft pauschal mit ihrer Honorarsumme haften soll. Aus dem Bundesgesund­

heitsministerium verlautet, daß die ser Betrag mit dem im Jahre 1997 ver- ordneten Preisvolumen verrechnet werden kann. Als das Budget 1992 ein­

gerichtet wurde, gingen im darauffol­

genden Jahr die Verordnungen von 1,064 Milliarden auf 944 Millionen, der Umsatz auf dem GKV-Fertigarznei- mittelmarkt von 33,5 auf 29,5 Milliar­

den DM zurück. Ob sich ähnliches im Jahre 1997 abspielen wird?

Das »vorläufige Notprogramm« der Kassenärztlichen Bundesvereinigung betrifft vier Bereiche:

■ Verzicht auf alle medizinisch nicht zwingend erforderlichen Heilmit­

telverordnungen (bes. Massagen und medizinische Bäder);

■ Verzicht auf die Verordnung der sog. »umstrittenen Arzneimittel«;

■ Einschränkung der Verordnung von hochpreisigen»Me-Too«-Präparaten mit marginalen Vorteilen gegen­

über bewährten Leitsubstanzen;

■ Weitestgehende Ausschöpfung des Preiswettbewerbs bei generikafähi­

gen Wirkstoffen.

Wer diesen Empfehlungen zu­

stimmt, sollte aber auch dafür sorgen, daß bei allen Sparzwängen die Quali­

tät seines Handelns nicht auf der Stre­

cke bleibt:

l.Für mich sind nicht ausnahmslos alle »umstrittenen« Arzneimittel auch tatsächlich umstritten (z.B. ein oder zwei Substanzen aus der Grup­

pe der Prostatamittel oder Magne­

siumpräparate beim Versuch der

/

Behandlung nächtlicher Waden­

krämpfe).

2. Auch unverzichtbare Medikamente wie Antibiotika können »umstrit­

ten« sein, wenn sie - wie häufig in den Wintermonaten - bei Virus­

infekten eingesetzt werden.

3. Wenn ich Generika verordne, ver­

zichte ich auf den letzten Sparpfen­

nig und halte mich an Firmen, die eine vollständige Palette von Han­

delsformen anbieten (z.B. Tabletten und Zäpfchen unterschiedlicher Dosisstärken; Saft und Ampullen).

4. Das größte Einsparvolumen läßt sich wohl erzielen, wenn häufiger hinterffagt wird, ob bei Krankheit oder Befindensstörung überhaupt ein Medikament nötig ist.

5. Hilfreich ist die Anwendung indivi­

dueller oder auch regionaler »Posi­

tivlisten« bzw. die Teilnahme an ent­

sprechenden Qualitätszirkeln.

Leider ist bis heute eine Zielvorgabe des SGB V unerfüllt geblieben: die Richtgrößen. An deren Schaffung ha­

ben sich bisher weder KBV noch Kas­

sen herangetraut. Richtgrößen hätten unstrittige Vorteile: Sie wären Arzt- gruppen-spezifisch, würden erlauben, das Budget individuell statt kollektiv anzuwenden und ließen auch zu, Arz­

neimittel für Praxisbesonderheiten aus der Budgetierung herauszuneh­

men. Wenn das Budget in seiner heu­

tigen Form schon nicht aufgehoben wird und Praxis-Richtgrößen nicht verwirklicht werden, wäre zumindest die Schaffüng einer bundeseinheitli­

chen KV-Richtgröße - korrigiert um regionale Faktoren - eine dringend ge­

botene politische Aufgabe.

Ihr

Michael M. Kochen

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■ Klinische Beobachtungen und pharmakoepidemiologische Untersuchungen zeigen, daß Benzodiazepine in einem ge­

wissen Umfang auch als Anti­

depressiva eingesetzt wer­

den. Ist das sinnvoll?

Seite 1434

1425

9- INHALT

warn

1426 Leserdiskussion

mm

1431 Helicobacter-Therapie in der Praxis W. Dohmen

1434 Sind Benzodiazepine Antidepressiva?

G. Laakmann 1440 Asthma und COPD:

neue Stufentherapien F. Steurich

■■■

1448 Bewegungstherapie bei chronischer Herzinsuffizienz im Alter?

K. Kothe

■■1 Forum Qualität

1450 Ergebnisforschung in der ambulanten Versorgung M. Perlach

mm

1454 Abrechnungssysteme auf dem Prüfstand

A. Caro

1458 Magazin

1462 Pharma News

1464 Kongreßberichte

mmM Therapiestudie

1468 Nächtliches Asthma bronchiale A. Overlack

1470 Therapie des Typ-ii-Diabetes bei Pa­

tienten mit Herzinsuffizienz K. Schmidt

^m Kongreß Aktuell

1474 Johanniskraut bei Depressionen U.Fuchs

1476 Entzündliches Gelenk: Leukozyten medikamentös gehemmt

L. Hübner

1477 Herzinsuffizienz: Therapie im Umbruch -G. Buck

»Sie wollen dem armen Kind das Haus­

tier wegnehmen, nur wegen dieser Allergie? Sie Unmensch!« -nur eins von vielen praktischen Problemen bei der Schulung von Asthma-Patienten.

Seite 1440

'' ^ ’"fe

Sport nach dem Herzinfarkt? Trotz Herzinsuffizienz? Und das auch noch im Alter? Genau!

Seite 1448

Abbildungsnachweise Titel: D. Loenicker S. 1425: © PhotoDisc

1480 Die Rolle der Triglyzeride in der Atherosklerose - G. Buck 1485 Angiotensin-Il-Antagonismus

bereichert die Hochdrucktherapie K. Filip

1460 Impressum

LESERBRIEFE

Fortbildung

Bei Schwangeren lieber Heparin...

I

Sehr geehrte Damen und Herren, den Kollegen sei für die Zusam­

menschau eines komplexen Themas in überschaubarem Rahmen ge­

dankt.

Aus der Sicht der Kardiologie be­

darf allerdings die Empfehlung einer generellen Umstellung von oralen Antikoagulantien auf Heparin der warnenden Ergänzung; nach derzeit gültigen Empfehlungen (1) wird für schwangere Patientinnen mit Klap­

penersatz in einer Phase ohnehin ge­

steigerter Gerinnungsbereitschaft (2) die Umstellung auf Heparin wegen des erhöhten Risikos einer Klappen­

thrombose und auch von Blutungen (3, 4) allenfalls für die Zeit bis Ende des 1. Trimenons und die letzten 2 bis 3 Wochen der Schwangerschaft empfohlen, eine langfrisige Heparin­

therapie geht zudem mit dem Risiko der Osteopenie einher (5). Es sei dar­

auf hingewiesen, daß die Gabe von niedermolekularem Heparin bei die­

ser Indikation aufgrund der fehlen­

den Therapiekontrolle nicht akzep­

tiert ist.

Die Besonderheiten der Situation bedürfen der intensiven Aufklärung der Patientin (idealerweise schon präkonzeptionell!) über die Proble­

matik und die Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen. Aus foren­

sischen Gründen ist eine schriftliche Dokumentation sinnvoll.

Literatur

1. Study Group of the ... European Society of Cardiology; Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease. Eur Heart] 1995; 16: 1320-1330.

2. Schafer AL: The hypercoagulable states.

Ann Intern Med 1985: 102; 814-28.

3. Sbarouni E, Oakley CM: Pregnancy in Wo­

men with artificial valves. Eur Heart] 1992;

13 (Abstr. Suppl.): 2914.

4. Sbarouni E, Oakley CM: Outcome of preg­

nancy in women with valve protheses. Br Heart] 1994; 71: 196-201.

5. Oakley CM: Anticoagulation during preg­

nancy. In: Butchard EG, Bodnar E, eds:

Thrombosis, embolism and bleeding. Lon­

don: ICR publishers 1992, 339-45.

Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Michael Kuklinski Kardiologe

Friedrichstraße 5 73430 Aalen

Angina tonsillaris:

eine heiße Diskussion!

Leserbriefe zu M. Wiesenauer: »Zur The­

rapie der Angina tonsillaris« in ZFA1996;

72:1233-1238.

Solche Artikel müssen Sie verhindern!

Sehr geehrte Damen und Herren, bei allem Wohlwollen gegenüber Ihren Bemühungen, die Ärzte zu in­

formieren, sollten Sie einen solchen Artikel nicht veröffentlichen. Es han­

delt sich weder um eine Therapiestu­

die noch um eine verwertbare sonsti­

ge Arbeit. Eine echte Angina tonsil­

laris - von Streptokokken verursacht - mit eindeutigem eitrigem Befund und Fieber muß sofort antibiotisch behandelt werden. Bei einer Studie wäre ein Abstrich erforderlich, je­

doch ist auch hier eine Doppelblind­

versuchsanordnung ein echter Kunstfehler. Herr Wiesenauer müß­

te dies wissen, da eine Glomerulo­

nephritis oder eine Endokarditis u.a.

Komplikationen bei einer nicht so be­

handelten Angina dem Arzt mit Recht angelastet werden kann. Es handelt sich jedoch trotz Ihrer Über­

schrift nicht um eine Angina tonsil­

laris. Die geschilderten »Fälle« waren ja ohne Fieber (Fieberdefinition wird als bekannt vorausgesetzt) und die Verlaufsschilderungen lassen ver­

muten, daß es sich hier um eine rei­

ne Befindlichkeitstörung handelte.

Man hätte bei einer arzneimittel­

losen Behandlung dieselben Ergeb­

nisse erhalten. Bei einer bei dieser ba­

nalen Erkrankung erlaubten Doppel­

blindstudie hätte die Plazebogruppe sich mit Sicherheit nicht wesentlich

von der Verumgruppe unterschie­

den.

Es tut mir leid, daß Ihr Artikel nicht unterblieben ist, denn auf diese Wei­

se stoßen Sie jeden Leser, der mit­

denkt, ab. Wenn ich gestern, als ich im Fachgespräch zur Erlangung des Allgemeinarzttitels die Angina tonsil­

laris prüfte, eine Antwort im Sinne Ihres Artikels bekommen hätte, hät­

ten weder die anderen Prüfer noch ich dem Prüfling die Anerkennung aussprechen können. Meine Bitte an Sie, verehrtes Redaktionsgremium ist, solche Artikel zu verhindern und den Schreibern klarzumachen, wes­

halb Sie Ihre Zeitschrift hierfür nicht zur Verfügung stellen wollen.

Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Siegfried Schilling Facharzt für Allgemeinmedizin 72810 Gomaringen

Ein böser Mißgriff!

Sehr geehrte Damen und Herren, ich bin regelmäßiger Leser Ihres Blattes und finde, daß es oft lesens­

werte und fündierte Beiträge zur all­

gemeinärztlichen Fortbildung ent­

hält. Der o.g. Artikel stellt m.E. je­

doch einen bösen Mißgriff dar.

■ Wann sind bei Halsschmerzen Antibiotika indi­

ziert?

Zunächst heißt es in der Über­

schrift: »Zur Therapie der Angina ton­

sillaris«, im Artikel selbst wird jedoch an keiner Stelle mehr erwähnt, wel­

che Erkrankungen denn nun in die­

ser »Studie« behandelt werden. Es ist lediglich vom »Leitsymptom Schluck­

beschwerden« die Rede, man hat sich offenbar nicht einmal die Mühe ge-

1427

LESERBRIEFE

macht, eine nosologische Zuordnung auch nur zu versuchen.

Daß sich hinter dem Symptom Schluck­

beschwerden eine Vielzahl banaler wie ernst­

hafter Erkrankungen verbergen kann, weiß je­

der Medizinstudent im 1. Semester. Wer sich hier hinter einer wie auch immer definierten

»Naturheilkunde« verschanzt, die symptombe­

zogen therapiert, konterkariert alle Versuche einer Fundierung der Allgemeinmedizin auf der Basis klarer und nachvollziehbarer Hand­

lungsanweisungen und rationaler Konzepte.

Die Mehrzahl der Patienten, die eine All­

gemeinpraxis mit dem Symptom »akute Schluckbeschwerden« aufsuchen, dürften ent­

weder eine eitrige Tonsillitis oder Seitenstrang­

angina oder aber eine viral bedingte Phar5mgi- tis aufweisen. Im ersteren Falle sollte es doch allgemein anerkannt sein, daß eine Penizillin­

behandlung erforderlich ist, will man die be­

kannten Spätfolgen eines Streptokokkeninfek­

tes verhindern und sich nicht dem Vorwurf ei­

nes Behandlungsfehlers aussetzen. Im zwei- teren Fall kann man in der Tat symptomatisch behandeln, wobei es dabei aber im Prinzip gleichgültig ist, womit man therapiert, da eine viral bedingte Pharyngitis sowieso spontan ab­

heilt.

Daß also das in dieser »Studie« geprüfte Prä­

parat die Beschwerden bessert, ist eine ebenso banale wie überflüssige Feststellung. Die Tatsa­

che, daß neben der Titelseite der »Studie« eine halbseitige Werbeanzeige für das »geprüfte«

Präparat steht, legt den Verdacht auf eine ge­

zielte »Unterstützung« dieser Studie durch den Hersteller nahe.

Mit der Veröffentlichung dieser »Studie« tut die ZEA der Sache einer wissenschaftlich fun­

dierten Allgemeinmedizin unter dem Ziel der Qualitätssicherung keinen Gefallen. Ihrem Ruf schadet sie zusätzlich.

Dr. med. Wolfgang Seeliger Facharzt für Allgemeinmedizin 46049 Oberhausen

Erwiderung:

Nicht bei jeder Angina tonsillaris müs­

sen Antibiotika sein!

Ich danke den Kollegen Dr. Schilling und Dr.

Seeliger für die kritischen Leserbriefe zu der im Rahmen der Phase-IV-Forschung von mir durchgefiihrten Prospektivstudie »zur Behand­

lung der Angina tonsillaris«. Die Stellungnah­

men bestätigen die Notwendigkeit einer kriti­

schen Hinterfragung derzeitiger Diagnostik und Therapie der Angina tonsillaris. Insofern

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chend geringer dosieren. Häufig ist eine einschleichende Dosierung besonders wirksam. Hyperforat-Ampullen:

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Dr. Gustav Klein,

Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/

Schwarzwald

7

AKTUELL

Fortbildung

waren in meiner Untersuchung mit­

tels definierter Ein- und Ausschluß­

kriterien diejenigen Patienten aus­

geschlossen, bei denen eine zwingen­

de Antibiotika-lndikation bestand (u.a. Fieber, reduzierter AZ, Multi­

morbidität).

»Halsschmerzpatienten als Thema hausärztlicher Qualitätszirkel« war bereits 1994 Gegenstand einer Origi­

nalarbeit (5). Belegt u.a. mit aktuel­

ler Literatur (siehe ebenda) heißt es:

»Selbst bei einer nachgewiesenen Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A ist die Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung in der Literatur umstrit­

ten. Ob der natürliche Verlauf der Er­

krankung erleichtert und verkürzt wird, ist nicht sicher. Das Auftreten von Glomerulonephritiden kann durch Antibiotika nicht verhindert werden. Das akute rheumatische Fie­

ber ist nicht nur durch die Antibioti­

katherapie sehr selten geworden, so daß Nutzen und Risiko der Therapie neu untersucht und gegeneinander abgewogen werden müssen.«

Und weiter: »Die Erwartungshal­

tung der Patienten, Einstellungen der Ärzte und psychosoziale Fakto­

ren sind oft komplex miteinander verwoben. Entgegen der Meinung vieler Ärzte, daß die Unterlassung ei­

ner Antibiotikaverschreibung nega­

tiv auf die Patienten wirkt und sich in weiteren Arztbesuchen äußert, nimmt die Häufigkeit weiterer Arzt­

besuche sogar ab (u.U. durch Verrin­

gerung von Nebenwirkungen und Antibiotikaumsetzungen).«

ln einer jüngst publizierten Dop­

pelblindstudie wird erneut die Frage untersucht, wann Halsschmerz-Pa­

tienten erfolgreich mit Penizillin be­

handelt werden. Dabei zeigt sich, daß nicht generell, sondern abhängig von klinischen Befunden und (!) Befinden der Patienten antibiotisch behandelt werden sollte (3). Damit korrespon­

diert die in einer weiteren Studie un­

tersuchte Frage, inwiefern insbeson­

dere bei Kindern zu oft Antibiotika verschrieben werden mit der Gefahr der Bildung penizillinresistenter Stämme (1).

Die beiden HNO-Ärzte Beck (2) wie auch Friese (4) weisen ausdrücklich

daraufhin, daß die klinische Diagno­

se Angina tonsillaris nicht zwingend mit der Verordnung eines Antibioti­

kums korreliert. Insofern sind Termi­

ni wie »Befindlichkeitsstörung« oder

»Spontanheilung« deplaziert, da sie der Bedeutung des Themas nicht ge­

recht werden. Ob die Verordnung ei­

nes Naturstoffpräparates diese Sicht­

weise impliziert?

Literatur

1. Arason V. et al: Do antimicrobials increa­

se the carriage rate of penicillin resistant pneumococci in children? Br Med J 1996;

313:387-391.

2. Beck Ch: HNO-Therapie. Enke-Verlag, Stuttgart 1995.

3. Dagnelle CF. et al: Do patients with sore throat benefit from penicillin? A randomi­

zed double-blind placebo-controlled clini­

cal trial with penicillin V in General prac­

tice. Br J Gen Pract 1996; 46: 589-593.

4. Friese, K-H: Flomöopathie in der HNO- Heilkunde. 2. Aufl. Hippokrates-Verlag, Stuttgart 1994.

5. Szecsenyi J et al: Halsschmerzpatienten als Thema eines hausärztlichen Qualitäts­

zirkels. Fortschr Med 1994; 112; 245-250.

6. Wagner H, Wiesenauer M: Phytothera­

pie. G. Fischer Verlag, Stuttgart 1995.

Dr. med. Markus Wiesenauer Facharzt und Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin 71384 Weinstadt 5

31, Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DECAM) in Dortmund

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

nach dem erfolgreichen Ab­

schluß unseres letzten wissen­

schaftlichen Kongresses in Bre­

men möchten wir uns an dieser Stelle noch einmal herzlich für Ihre Teilnahme und Ihre Beiträ­

ge bedanken - es waren mehr denn je.

Wir dürfen Sie heute schon auf den 31. DEGAM-Kongreß auf­

merksam machen (17.-20.9.

1997 in Dortmund), damit die Abfassungen wissenschaftli­

cher Beiträge rechtzeitig ge­

plant werden können. Die for­

malen Voraussetzungen wer­

den so aussehen wie beim letz­

ten Mal (Abstraktformular, strukturelle Gliederung). Wir werden auch in Dortmund wie­

derum eine Posterausstellung haben.

Bitte denken Sie daran, daß un­

abhängig vom gewählten Leit­

thema des Kongresses (Famili­

enmedizin) jede Arbeit, die un­

sere Aktivitäten in Lehre und

Forschung widerspiegelt, von hohem Interesse und herzlich willkommen ist. Aus vielfälti­

gen Gesprächen wissen wir, daß im ganzen Lande entspre­

chende Projekte durchgeführt werden. Bitte informieren Sie also auch im nächsten jahr Ihre Kolleginnen und Kollegen aus der Allgemeinmedizin, aber auch die nicht-allgemeinmedi­

zinische ärztliche Öffentlichkeit über das, was unsere Fachdis­

ziplin zu leisten im Stande ist.

Wir haben für Dortmund den Abgabetermin (Deadline) der Abstracts auf den 9. Mai 1997 gelegt, so daß Ihnen noch aus­

reichend Zeit verbleibt, um ei­

ne Arbeit zu Papier zu bringen.

Wir werden Ihnen die Abstrakt­

formulare im januar zukom­

men lassen.

Mit besten Wünschen für die kommenden Feiertage und freundlichen kollegialen Grü­

ßen

Michael M. Kochen Heinz-Harald Abholz

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^ Durchschnittswerte einer kontrollierten Doppelblindstudie mit mikronisiertem Fenofibrat an insgesamt 32 Typ Ila-Patienten.Farnier et al: Archives of Internal Medicine, Vol 154, S. 441-449,1994.

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sequenter Behandlung dieser Grundkrankheit weiter bestehen. Gegenanzeigen: Nieren- und schwere Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Gallenblasenerkrankungen mit und ohne Gallensteinleiden.

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1431

ORfCINALARBEIT

Fortbildung

Helicobacter-Therapie in der Praxis

Die Entwicklung einer hochwirksamen H.-pylori-6-Tages- Eradikationstherapie - ein Vergleich zwischen

unterschiedlichen ethnischen Patientengruppen

Werner Dohmen

Facharzt für Allgemeinmedizin Aachen

Rodolfo Seelis Gastroenterologe

In klinischen Studien werden mit den gängigen Triple-Schemata Helicobacter- pyiori-Eradikationsraten von über 90% erreicht. In neueren Arbeiten wird auf­

gezeigt, daß diese unter Praxisbedingungen nicht erzielt werden konnten. In der vorliegenden Arbeit wird ein neues, aus Pantoprazol, Azithromycin und Tinidazol bestehendes 6-Tages-Eradikationsschema vorgestellt, das unter Praxisbedingungen an unselektionierten und konsekutiv therapierten europäischen Patienten mit peptischen Läsionen Eradikationserfolge von 95%

in (per Intention to treat) verzeichnete. Weiter wird gezeigt, daß bei vergleich­

barem Rauchverhalten bezüglich der Hp-Infektion, der Ulkusrate und des Era- dikationserfolges ethnisch deutliche Unterschiede bestehen.

eit der Entdeckung von Mar­

shall und Warren 1983, daß die Helicobacter-pylori (Hp)- Infektion die wesentliche Ursache für die Entstehung der Ulkuskrank­

heit sein könnte (18), sind viele Sche­

mata entwickelt worden, um diese Keime erfolgreich zu eradizieren und die Ulkuskrankheit zu heilen, dies auch im Hinblick auf die Tatsa­

che, daß dieser Keim als Ursache für die Entstehung des Malt-Lymphoms, der Riesenzellgastritis und des Ma­

genkarzinoms diskutiert wird (3, 9, 14, 21).

Nach anfänglichen Eradikations- therapien mit den verschiedensten Wismutpräparaten, die

Erfolge von unter 20%

aufwiesen (4), wurde ins­

besondere in Deutsch­

land die Dualtherapie mit Amoxicillin und ei­

nem Protonenpumpen­

hemmer (PPI) favorisiert (11). Da die anfänglich gezeigten Erfolge in spä­

teren Studien nicht reproduzierbar waren (2), werden zur Zeit national und international sieben- bis zehn­

tägige Triple-Schemata empfohlen, die aus einem Protonenpumpen­

hemmer und wahlweise zwei Anti­

biotika bestehen: Clarithromycin in Kombination mit Metronidazol bzw.

Tinidazol oder aber mit Amoxicillin (1, 3, 10, 12, 13, 15). Im Bedarfsfall empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel­

krankheiten (DGVS) die Quadrupel­

therapie (3).

Die in den klinischen Studien an in der Regel selektionierten Patienten erzielten Triple-Eradikationsraten von über 90% (13) bestätigten sich in der Praxis oft nicht (5, 20), auch wur­

de über zunehmende Resistenzen ge­

gen Clarithromycin (8,17) und vor al­

lem Metronidazol berichtet (7, 16).

Deshalb war es unser Ziel, ein com- pliancegerechtes kurzes, nebenwir­

kungsarmes und kostengünstiges Therapieschema für die Praxis zu entwickeln.

Auch erschien uns die Quadrupeltherapie mit täglich 13 Tabletten und Nebenwirkungen von bis zu 80% (3,10) als un­

geeignet und von Hunt et al (10) wur­

de in einem Übersichtsartikel die Mei­

nung vertreten, daß es ein optimales Eradikationskonzept noch nicht gibt.

Ein weiteres Ziel unserer Arbeit be­

stand darin, besondere Aspekte bei ethnisch unterschiedlichen Patienten zu erarbeiten, die insbesondere in Ballungsgebieten einen höheren Pro­

zentsatz der Bevölkerung bilden (6).

Quadrupelthera­

pie: kann man täglich 13 Tablet­

ten einnehmen?

Patienten und Methodik

Insgesamt wurden 1233 Patienten mit Oberbauchbeschwerden gastro­

skopiert und der Hp-Status mittels Ureasetest aus Antrum und Corpus bestimmt, bei 377 Patienten wurden zusätzlich Gewebeproben histolo­

gisch untersucht. Alle Patienten wur­

den in zwei Gruppen unterteilt. Die Gruppe A bestand aus

Europäern - zu über 90%

deutsche Patienten - und die Gruppe B aus Pa­

tienten fremder Kultur­

kreise, zu über 90% aus der Türkei. Beide Grup-

pen wurden auf die Häufigkeit des Hp-Befalls und der Ulcus-duodeni- bzw. -ventriculi-Erkrankung unter­

sucht. Aus beiden Gruppen wurden (n = 73) Hp-positive Patienten mit un­

komplizierten Ulcera ventriculi/duo- deni oder rezidivierenden erosiven Gastritiden unselektioniert und kon­

sekutiv mit einem neuen hochwirk­

samen 6-Tages-Eradikationsschema behandelt (siehe Kasten).

6-Tages-Hp-Eradikationsschema

■ Pantoprazol (Rifun®) 2 X 40mg,

■ Azithromycin (Zithromax®) 1 X 500mg und

■ Tinidazol (Simplotan®) 1 x 2000mg täglich.

Der PPI wurde vor dem Frühstück und vor dem Abendessen, die beiden Antibiotika zusammen zwei Stunden nach dem Früh­

stück eingenommen. Die Kontrollgastro- skopie mit Überprüfung des Hp-Status in typischer Weise erfolgte vier bis sechs Wo­

chen nach Therapieende.

Nach Kulturkrei­

sen wurden zwei Patientengruppen gebildet

Z. Allg. Med. 1996; 72:1431-1433. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

Fortbildung

HELICOBACTER-THERAPIE

Ergebnisse

In der Gruppe A (n = 1161) waren 47,1% der Patienten Hp-positiv und 9,4% an einem Ulkus erkrankt (7,0%:

Ulcus duodeni, 2,4%: Ulcus ventricu- li); bei 1,0% der Patienten konnten Kombinationsulzera objektiviert werden (Tab. 1). Aus dieser Gruppe wurden 40 Patienten (50,4 ± 13,5 Jah­

re) mit dem oben genannten neuen Eradikationsschema behandelt. Die Tabelle 1: Übersicht der Daten aller untersuchten Patienten aus der europäischen Gruppe A und der nicht-europäischen Gruppe B

Patienten Gruppe A GruppeB

Anzahl Alter m:w Hp-positiv

n = n61 n = 72 13-87 Jahre 17-62 Jahre 51,4%: 48,6% 66,7%:33,3%

47,1% 84,8%

Ulzera (% aller Patienten) 9,4 30,3%

Ulcera duodeni 7% 27,3%

Ulcera ventriculi 2,4% 4,5%

Kombinationsulzera 1% 1,5%

Eradikationsraten lagen bei 95,0%

ITT (per intention to treat), die Schmerzbefreiung trat im Mittel nach 2,6 ± 0,8 Tagen ein (Tob. 2). Bei den Patienten der Gruppe B (n = 72) waren 84,8% Hp-positiv und 30,3% ul­

kuskrank, 27,3% litten an einem Ul­

cus duodeni und 4,5% an einem Ul­

cus ventriculi, bei 1,5% lagen Kom­

binationsulzera vor (Tob. 1). Aus die­

ser Gruppe wurden 33 Patienten (46,9 ± 7,4 Jahre) mit dem 6-Tages-Era- dikationsschema therapiert. Eine er­

Tabelle 2: Übersicht der Daten der Patienten, die mit dem neuen 6-Tages-Eradikationsschema be­

handelt wurden (Gruppe A: europäische, Gruppe B:

nicht-europäische Patienten)

Patienten Gruppe A Gruppe B 6-Tages-

Triple-Therapie Geschlecht Alter (Jahre) Raucher Hp-Eradikation Schmerzbefreiung (nach Tagen)

n = 40 m = 26, w= 14 50,4 ±13,5 54,3%

95,0%

2,6 ±0.8

n = 33 m = 14, w = 19 46,9 ±7,7 50,0%

54,5%

3.4±1,3

folgreiche Eradikation konnte bei ei­

ner Schmerzbefreiung nach 3,4 ± 1,3 Tagen aber nur in 54,5% erzielt wer­

den (Tob. 2). ln beiden Patientengrup­

pen lag die Nebenwirkungsrate un­

ter 15% und bestand im wesentlichen aus reversiblem Metallgeschmack und reversiblen Diarrhoen.

Diskussion

Labenz et al (13) berichten, daß bei vier von ihnen durchgeführten gän­

gigen Triple-Therapie-Schemata bei Hp-infizierten Patienten mit unkom­

pliziertem Ulkusleiden Eradikations­

raten zwischen 72% und 100% erzielt wurden. Aus dieser Studie aber wur­

den Patienten mit zu vermutender mangelnder Compliance aus­

geschlossen, so daß diese hohen Era­

dikationsraten nicht einfach auf die Praxis übertragbar sind.

Deltenre et al (5) zeigen auf, daß ihre in vier verschiedenen belgi­

schen Krankenhäusern unter Praxis­

bedingungen durchgeführte Eradi- kationsstudie mit Bazzoli-modifizier- ten Schemata nur Eradikationserfol- ge von 65%-76% PP (per protocol) bzw. 54%-67% ITT aufwiesen. Ihre Er­

gebnisse waren deutlich schlechter als die in klinischen Vergleichsstudi­

en zitierten. Auch Rossario M. et al (20) belegen, daß bei gleichen Eradi- kationsschemata unter Praxisbedin­

gungen mit 75,5% deutlich niedrige­

re Eradikationsraten erzielt wurden.

Bei der in fünf europäischen Län­

dern an 787 Patienten mit fünf ver­

schiedenen gängigen Triple-Schema­

ta durchgeführten Mach-I-Studie wurden Eradikationsraten von 79%-96% PP beschrieben. Bei dieser großangelegten, internationalen, randomisierten, plazebokontrollier­

ten, doppel-blind durchgeführten Studie muß aber angemerkt werden, daß 13% aller Patienten nicht aus­

wertbar waren (15).

Erfolge auch unter Praxisbedingungen

Es zeigte sich also, daß die in vie­

len Studien nachgewiesenen hohen Eradikationsraten in der täglichen

Praxis oft nicht reproduzierbar wa­

ren. In dem hier vorgestellten neuen kürzeren 6-Tages-Eradikationssche­

ma konnte unter Praxisbedingungen an 40 konsekutiv und unselektio- niert therapierten europäischen Pa­

tienten mit unkomplizierten Ulzera bzw. rezidivierenden erosiven Gastri­

tiden eine Eradikationsrate von 95%

ITT erreicht werden.

Ein weiteres Ergebnis dieser Unter­

suchung war, daß im Gegensatz zu der belgischen Studie (5) mit diesem neuen Schema sozio-ökonomische Faktoren keinen Einfluß auf den Era- dikationserfolg hatten. Die Neben­

wirkungsrate lag unter 15%; sie ist vergleichbar mit der in den Leitlini­

en der DGVS beschriebenen »Italie­

nischen« Triple-Therapie (15%) und deutlich niedriger als die der »Fran­

zösischen« Triple-Therapie (30%) bzw.

die als Reserveschema empfohlenen Quadrupel-Therapie (80%) (3).

Ethnische Auffälligkeiten Bei diesen Untersuchungen zeigte sich weiter, daß die Ergebnisse der im wesentlichen aus Türken beste­

henden Gruppe B im Vergleich zur europäischen Gruppe bei analogem Raucheranteil deutliche Unterschie­

de bezüglich Hp-Befall, Ulkushäufig­

keit und Eradikationsraten aufwie­

sen (Tob. 1).

Weitere Untersuchungen müssen zeigen, inwieweit diese ethnischen Auffälligkeiten genetisch bedingt sind, spezifischen Lebensgewohnhei­

ten entsprechen oder auf unter­

schiedlichen bakteriellen Eigen­

schaften beruhen. Hinsichtlich der Eradikationsergebnisse sollte die Forderung diskutiert werden, bei die­

sen Patienten vor jeder Therapie ei­

ne Erreger-Resistenz-Bestimmung durchzuführen.

Summary

Development of a highly efficient six day therapy for the eradicatoin of helicobacter pylori - comparison bet­

ween different ethnic patient groups.

Many promising results of clinical studies for eradication of H. pylori

1433

HELICOBACTER-THERAPIE

(Hp) could not be confirmed on un­

selected patients under primary care conditions. To optimize Hp-eradica- tion-therapy for general practice pa­

tients with peptic lesions we develo­

ped a new 6-days-eradication pro­

tocol containing pantoprazole, azi- thromycine and tinidazole. Applying this therapy to unselected, consecu­

tive treated, Hp-positive, European patients yielded a 95% Hp-eradicati- on rate ITT (per intention to treat).

However, in non-European patients of different ethnic origin, matched for age and smoking habits, therapy was less effective.

Our data reveal that further studies on the role of Hp-eradication in the primary care management of peptic ulcer disease are needed particularly in populations not well studied today.

Keywords. H. pylori, epidemiology, triple-therapy, pantoprazole, azi- thromycine, tinidazole.

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Dr. med. Werner Dohmen, Facharzt für Allgemeinmedizin Thomashofstraße 3 52070 Aachen Ausbildung

1967-1975 Studium derallgemeinen Naturwissenschaf­

ten und der Humanmedizin an der Universität Köln und der RWTH Aachen.

Beruflicher Werdegang

1976 Approbation, 1975-1982 klinische Tätigkeit in den Abteilungen Pathologie, Chirurgie, Gynäkologie und Ge­

burtshilfe, Innere Medizin und Nuklearmedizin. Seit Ja­

nuar 1983 in Aachen als Hausarzt niedergelassen.

ORICINALARBEIT

Fortbildung

Sind Benzodiazepine Antidepressiva?

C. Laakmann

M. Faltermaier-Temizel S. Bossert-Zaudig T. Baghai

Psychiatrische Klinik der Universität München

INHALT

Obwohl Benzodiazepinderivate als Tranquilizer, Hypnotika.Muskelrelaxanzien und Anti- konvulsiva zugelassen sind, ist aufgrund klinischer Beobachtungen und pharmakoepi- demiologischer Untersuchungen davon auszugehen, daß ein Teil dieser Präparate auch als Antidepressiva verordnet werden. Die Konsensus-Konferenz von Zürich (1) definiert ein Antidepressivum als eine Substanz, die bei mindestens mittelschwer depressiven Patienten alle charakteristischen Symptome einer Depressi­

on besser beeinflußt als Plazebo. Es läßt sich zeigen, daß Benzodiazepine diese Kriterien zwar erfüllen, bei schwer depressiven Patienten jedoch schlechter wirken als trizyklische Antidepressiva. Sie sollten deshalb nicht als Antidepressiva verordnet werden, auch läßt das Risiko der Suchtentwicklung eine Verwendung über wenige Wochen hinaus nicht rat­

sam erscheinen. Dagegen sind Standardantidepressiva auch bei leichteren Depressionen gut wirksam. Benzodiazepine sind bei der Depressionsbehandlung allenfalls bei schwer depressiven oder suizidalen Patienten in den ersten zwei Wochen in Kombination mit ei­

nem Antidepressivum indiziert. '

enzodiazepine nahmen 1995 in den Praxen der Kassenärz­

te Deutschlands (bei kon­

tinuierlichem Rückgang in der Ver­

ordnungshäufigkeit seit 1983) mit 270 Millionen definierten Tages­

dosen (DDD) den dritten Rang der verschriebenen Psychopharmaka ein (2). Johnson (3) berichtet über Ergeb­

nisse pharmakoepidemiologischer Studien, wonach in England Ben­

zodiazepine für depressive Erkran­

kungen genauso oft verordnet wer­

den wie für Angsterkrankungen. Ei­

ne amerikanische Untersuchung un­

tersuchte die Vorbehandlung von 217 Patienten, die mit »major depres­

sion« nach RDC (Research Diagnostic Criteria) von wenigstens 4wöchiger Dauer (Median 31 Wochen) in fünf Universitätskliniken aufgenommen wurden. Es zeigte sich, daß nur 19%

mit Tranquillanzien (mit oder ohne Psychotherapie) behandelt worden waren (4).

Diagnosebezogene Verordnungs­

häufigkeiten sind für die BRD auf­

grund von Datenschutzbestimmun­

gen leider nicht verfügbar (5). Die re­

lativ hohen Verordnungszahlen und die zitierten Untersuchungen sowie

unsere klinische Erfahrung lassen je­

doch davon ausgehen, daß auch in Deutschland Benzodiazepine in ei­

nem gewissen Umfang als Antide­

pressiva eingesetzt werden, obwohl sie für die Behandlung der Depressi­

on nicht zugelassen sind. In den USA besteht eine Zulassung des Triazolo- benzodiazepins Alprazolam für die Indikation »reaktiv-neurotische De-

Was ist ein Antidepressivum?

»Ein Antidepressivum ist ein Medika­

ment, das im Vergleich mit Plazebo alle charakteristischen Symptome eines de­

pressiven Syndroms zumindest bei einer Untergruppe von Patienten mit gesi­

cherter depressiver Erkrankung von mindestens mittlerem Schweregrad bessert. Ein Medikament, das nurgegen unspezifische Symptome (z.B. Schlaflo­

sigkeit) wirkt, ist kein Antidepressivum.«

Soweit die Definition eines Antidepres­

sivums durch die Konsensus-Konferenz von Zürich 1988 (1). Die Konferenz konnte keine Einigung erzielen über die Frage, ob ein Medikament, daszwarbes- serals Plazebo, aber einem Standardan­

tidepressivum unterlegen ist, als Antide- pressivum bezeichnet werden sollte oder nicht.

pression«. In den neueren Lehr­

büchern zur Pharmakotherapie in der Psychiatrie zeigt sich eine unein­

heitliche Darstellung. Nach Laux und Delini-Stula (6, 7) wird Alprazolam neben Trimipramin, Sulpirid, Flu- pentixol und Eluspirilen als »atypi­

sches Antidepressivum« bezeichnet.

Patienten und Methode

Im Rahmen von drei Therapiever­

gleichsstudien bei ambulanten Pa­

tienten mit einer Depression nach ICD-9 (296.1, 296.3, 296.8, 298.0, 300.4) wurden

■ in Studie 1 Alprazolam und Ami­

triptylin,

■ in Studie 2 Amitriptylin, Etoperi- don und Diazepam und

■ in Studie 3 Lorazepam, Alprazo­

lam, Amitriptylin und Plazebo hinsichtlich ihrer therapeutischen Effekte verglichen. Die Behandlungs­

dauer betrug jeweils sechs Wochen bei vergleichbarem Studiendesign.

Die Untersuchungen wurden von niedergelassenen Ärzten für All­

gemeinmedizin, Innere Medizin und Nervenheilkunde nach Einweisungs­

treffen mit Rater-Training durch­

geführt. Medikation, Dosierung, An­

zahl der Patienten sowie die Aus­

gangswerte in der Hamilton-Depres- sions-Skala (HAMD, [8]) sind in Tabel­

le 1 dargestellt. Die angegebenen Zah­

len beziehen sich auf alle Patienten, die mindestens zwei Wochen gemäß Protokoll behandelt wurden, wobei - um Verzerrungen des Ergebnisses durch Ausschlüsse oder Abbrüche zu verringern - fehlende Werte ab Wo-

Z. Allg. Med. 1996; 72:1434-1438. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1996

1435

BENZODIAZEPINE

Tabelle 1: Eigene Studien zum Vergleich von Benzodiazepinen und Antidepressiva beim de­

pressiven Syndrom

Medikation Standard­

dosis/Tag

N HAMD 17 Item-Score Responderrate Mittelwert

Woche 0 (SD)

mittl. Differenz Woche 0-6 (SD) [in%]

Studie 1 Alprazolam 2,5 mg 117 20,1 (8,5) 12,4 (9,6) [58%] 79/117 (67,5%) Amitriptylin 125,0 mg 122 21,7 (7,1) 14,7 (8,7) [67%] 86/122 (70,5%) Studie 2 Amitriptylin 150,0 mg 49 22,3 (7,5) 13,5 (10,3) [60%] 33/49 (67,3%) Etoperidon 150,0 mg 49 22,7(6,8) 13,3 (8,4) [58%] 33/49 (67,3%) Diazepam 6,0 mg 51 22,2(5,7) 10,4 (6,6) [48%] 23/51 (45,1%) studies Alprazolam 2,0 mg 66 20,2 (4,4) 8,7 (6,6)[41%] 41/66 (62,1%) Amitriptylin 100,0 mg 70 19,7 (4,6) 10,2 (4,5) [53%] 50/70 (71,4%) Lorazepam 5,0 mg 63 19,6(4,5) 9,8 (6,1)[52%] 37/63 (58,7%)

Plazebo 71 19,1 (3,5) 3,6 (5,1) [19%] 14/71 (19,7%)

che 2 durch den jeweils letzten Wert ergänzt wurden (Last observation carried forward, LOCF). Als Response wurde eine Reduktion um 50% des HAMD-Summenscores zwischen Wo­

che 0 und 6 definiert. Statistische Tests wurden zweiseitig mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5%

durchgefiihrt, wobei für kontinuier­

liche Variable ein T-Test bzw. eine Va­

rianzanalyse und für diskrete Merk­

male der x^-Test verwendet wurden.

Ergebnisse

Studie 1. Der Vergleich von Alpra­

zolam und Amitriptylin ergab kei­

nen signifikanten Unterschied in den Zielkriterien »Reduktion des HAMD-Summenscores zwischen Wo­

che 0 und 6« und »Responderrate«. Ei­

ne Schichtungsanalyse nach dem Schweregrad (nach CGI [9]) zeigte aber bei der mittleren Differenz des HAMD-Scores (Woche 0-6) bei den schwerkranken Patienten einen si­

gnifikanten Unterschied zugunsten von Amitriptylin (Tab. 1 und Abb. 1).

Studie 2. Nach den unterschiedli­

chen Ergebnissen bei verschiedenen Schweregraden in Studie 1 sollte bei schwerer depressiven Patienten die Effektivität eines Benzodiazepins (Diazepam) im Vergleich mit Ami­

triptylin und der Versuchssubstanz Etoperidon untersucht werden. Die Responderrate für Diazepam war si­

gnifikant geringer als unter den bei­

den Trizyklika, ebenso die mittleren HAMD-Differenzen zwischen Woche 0-5 (Abb. 2).

Studie 3. Diese Studie war plazebo­

kontrolliert und schloß explizit nur

Amitriptylin, Alprazolam und Lorazepam: dem Plazebo klar überlegen!

Patienten mit leichter bis mittel­

schwerer Symptomatik ein, um die Vermutung einer gleichen Wirksam­

keit von Antidepressivum und Ben­

zodiazepinen bei leichteren Schwe­

regraden zu prüfen. Es konnte eine signifikante Überlegen-

heit von Amitriptylin, Alprazolam und Lora­

zepam gegenüber Plaze­

bo gezeigt werden ohne sichere Unterschiede zwischen den Veren in den mittleren Differen-

zen des HAMD-Scores (Abb. 3 und Tab.

1). Eine Analyse der Einzelitems der HAMD-Skala belegt, daß die Veren bei diesen leicht bis mittelschwer de­

pressiven Patienten vergleichbar und in allen Symptomen Plazebo si­

gnifikant überlegen waren (Abb. 4).

Ergebnisse aus der Literatur

Nach Durchsicht der Literatur zeigt sich, daß in über 30 Arbeiten die Wirksamkeit von Benzodiazepi­

nen bei depressiven Patienten im

AmKriptylln; leicht Kranke (n=20)

--- Amitriptylin (n=122)

- - O - • Alprazolam: leicht Kranke (n=23)

• • O - - Alprazolam (n=117)

O -D.

Wochen Wochen

♦ AmHrlptylln:schwer Kranke (n=18)

• - O ■ • Alprazolam: schwer Kranke (n=20)

♦ Amitriptylin: mittelschwer Kranke (n=84) - • t> - - Alprazolam: mittelschwer

Kranke (n=74)

•D-D

Wochen Wochen

■ Abbildung 1: HAMD-Summenscore im Therapieverlauf bei Studie 1 (Gesamtgruppe und ge­

trennt nach Schweregrad)

Fortbildung

BENZODIAZEPINE

• Eloperidon (n= 49) Amilriptylin (n= 49) - - a- • Diazepam (n=51)

- - Eloperidon: leicht/mittelschwer Kranke (n=37)

- Amilriptylin: leicht/millelschwer Kranke (n=36)

- Diazepam: lelcht/mittelschwer Kranke (n=38)

Q 10

- Eloperidon: schwer Kranke (n=11) - Amitriptylin: schwer

Kranke (n»12) Diazepam: schwer Kranke (n=9)

Abbildung 2: HAMD-Summenscore im Therapieverlauf bei Studie 2 Gesamtgruppe und ge­

trennt nach 2 Schweregraden: leicht (n = 8) und mittelschwer Kranke (n = 103) zusammenge­

faßt

Vergleich zu Standardantidepressiva und teils zu Plazebo untersucht wur­

de. ln der Mehrzahl dieser Studien waren Benzodiazepine Plazebo signi­

fikant überlegen, ln 21 Studien wur­

de ein vergleichbarer Effekt von Ben­

zodiazepin und Antidepressivum ge­

sehen, wohingegen in neun Studien die Benzodiazepine den Antidepres­

siva unterlegen waren und in drei Studien die Benzodiazepine besser waren als die Antidepressiva.

ln Anbetracht der von uns gefun­

denen Unterschiede hinsichtlich des therapeutischen Effekts von Ben­

zodiazepinen bei unterschiedlich schwer depressiven Patienten be-

Alprazolam vs. Lorazepam vs.

Amitriptylin vs. Plazebo

— -a — Amilriptylin (n=70)

— — Alprazolam (n=66)

■ • ■ Lorazepam (n=63)

• - - - Plazebo (n=71) f ■■

Abbildung 3: HAMD-Summenscore im Therapie­

verlauf bei Studie 3 (Gesamtgruppe aus 238 mittel­

schwer, 20 leicht und 12 schwer Kranken)

trachteten wir die Studien aus der Li­

teratur hinsichtlich des Schweregra­

des der Symptomatik bei Therapie­

beginn. Es zeigte sich, daß in den Stu­

dien, in denen die Benzodiazepine den Antidepressiva unterlegen wa­

ren, der HAMD-Ausgangswert um 29 Punkte lag, bei den Studien, die kei­

nen Unterschied zeigten, dagegen um 24 Punkte betrug. Dieses weist ebenfalls darauf hin, daß Benzodia­

zepine bei schwer depressiven Pa­

tienten weniger wirksam sind als Standardantidepressiva.

Diskussion

Während Benzodiazepine bei der Therapie von Angsterkrankungen, Panikattacken, schwe-

ren Belastungsreaktio­

nen, zur Prämedikati­

on, bei Herzinfarkt so­

wie bei Epilepsie und Spastik einen wichti­

gen Platz einnehmen,

ist ihre Bedeutung für die Depressi­

onsbehandlung - wie wir eingangs gezeigt haben - umstritten.

Die Ergebnisse unserer drei Ambu­

lanzstudien zeigen, daß die Ben­

zodiazepine Lorazepam und Alprazo- Benzodiazepine sind z.B bei Angsterkrankun­

gen wichtig

lam bei leicht und mittelschwer depres­

siven Patienten hinsichtlich der mitt­

leren HAMD-Score-Reduktion Plaze­

bo überlegen sind und sich nicht si­

gnifikant vom Standardpräparat Amitriptylin unterscheiden (Stu­

die 3). In Studie 1 waren dagegen bei den schwer kranken Patienten Un­

terschiede zugunsten von Amitripty­

lin festzustellen, während bei Studie 2 mit den höchsten HAMD-Ausgangs- werten in der Gesamtgruppe eine si­

gnifikant niedrigere Responderrate unter Diazepam als unter den Tri- zyklika beobachtet wurde.

Auch andere Autoren fanden derartige Unter­

schiede bei schwerer de­

pressiven Patienten. Die Arbeitsgruppen von Ansseau et al (10) und Rush (11) zeigten an de-

pressiven Patienten mit pathologi­

schem Dexametason-Suppressions- test bzw. verkürzten REM-Latenzen (die als Hinweise auf eine schwere Depression angesehen werden kön­

nen), eine Überlegenheit von Ami­

triptylin im Vergleich zu Adinazo- lam/Diazepam bzw. Alprazolam. Jo­

nas und Cohon (1993) stellen in ei­

nem Review über Studien mit Alpra­

zolam fest, daß schwere Depressio­

nen besser auf ein Standardantide­

pressivum als auf Alprazolam anspra- chen. Auch Hollister und Mitarbeiter (12) räumen in einer umfangreichen Arbeit über die klinische Anwen­

dung von Benzodiazepinen ein, daß schwere Depressionen mit größerer Wahrscheinlichkeit auf ein trizykli­

sches Antidepressivum ansprechen, obwohl sie eine Berechtigung für die Depressionstherapie mit Benzodia­

zepinen vor allem bei ambulanten Patienten sehen. Unsere oben angeführte Litera­

tur-Recherche unter­

mauert die These, daß Antidepressiva bei schwer depressiven Pa­

tienten den Benzodiaze­

pinen überlegen sind.

Außerdem zeigt Johnson (3), daß bei näherer Betrachtung von Ver­

gleichsstudien, die eine Wirkungs­

gleichheit behaupteten, diese nur in einem Teil der Fälle tatsächlich ange-

Schwere Depres­

sionen: Therapie mit Amitriptylin zeigt Vorteile