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suffizienten Diabetikern

Im Dokument ZEITSCHRIFT FÜR ALLGEMEIN MEDIZIN (Seite 50-53)

Neben der Beseitigung hyperglyk­

ämiebedingter S5anptome, die bei den meisten Patienten bereits bei Werten unter 250mg/dl erreicht wird, strebt man eine Reduktion der Folgekomplikationen an. Zur Ver­

meidung der mikrovas­

kulären Komplikationen ist eine Senkung der Nüchtern-BZ-Spiegel auf 140mg/dl wahrschein­

lich ausreichend (8). In der DCCT (11) konnte für Typ-I-Dia- betiker nachgewiesen werden, daß eine normnahe Einstellung erheb­

lich zur Verminderung der mikrovas­

kulären Komplikationen beiträgt.

Für die lyp-II-Diabetiker sind die makrovaskulären Komplikationen bezüglich Morbidität und Mortalität jedoch von vorrangiger Bedeutung.

Bereits eine pathologische Glukose­

toleranz führt möglicherweise zu ei­

ner Erhöhung der makrovaskulären Komplikationen. Bei Typ-II-Diabeti- kern ist deshalb möglicherweise eine noch stärkere Senkung der Blutzuk- kerspiegel auf Werte unter 108mg/dl notwendig, um die Morbidität und Mortalität zu beeinflussen (4).

Ein Beweis, daß eine Senkung der BZ-Spiegel auch die makrovaskulä­

ren Komplikationen senkt, liegt bis­

her aber noch nicht vor.

Die vorläufigen 6-Jahres-Ergebnis- se der U.K. Prospektive Diabetes Stu­

dy (12) konnten diese Frage bisher noch nicht klären. Die medikamen- tösenTherapien führten mit Insulin,

m.ji^

TYP-II-DIABETE5 BEI NIERENINSUFFIZIENZ

Tabelle 2: Vergleich Diät alleine gegen Diät + Insulin oder Sulfonylharnstoffe

Therapiebeginn nach GJahren

Diät alleine Diät + Medikamente

P = Diät alleine Diät +

Medikamente P =

Körper

-gewicht (kg) 75,9±15,1 75,4 ±14,2 NS 78,5±15,8** 80,7115,5** <0,001 Nüchtern­

Daten als Durchschnitt ± SD für Körpergewicht, als Median (iq range) für Nüchternglukose und HbAI c, und geometrischer Durchschnitt (1 SD-Intervall) für Nüchterninsulin.

* P < 0,5; * * P < 0,0001 für den Vergleich mit Therapiebeginn innerhalb der Therapiezuordnung.

Modifiziert nach U.K. Prospektive Diabetes Study Croup, Diabetes 1995

Tabelle3: Vergleich Diät alleine mit Diät + Metformin

Therapiebeginn nach 6 Jahren

Diät alleine Metformin P = Diät alleine Metformin P =

Körper­

gewicht (kg) 86,1 ±14,8 86,7115,6 NS 87,5116,4** 87,9117** NS

Nüchternglu­

Daten als Durchschnitt ± SD für Körpergewicht, als Median (iq range) für Nüchternglukose und HbAI c, und geometrischer Durchschnitt (1 SD-Intervall) für Nüchterninsulin.

* P < 0,5; * * P < 0,01: * * * P < 0,0001 für den Vergleich mit Therapiebeginn innerhalb der Therapie­

zuordnung.

Modifiziert nach U.K. Prospektive Diabetes Study Group, Diabetes 1995

Sulfonylharnstoffen oder Biguani- den zu einer vergleichbaren Sen­

kung des HbAlc-Wertes um 0,8% ge­

genüber den rein dietätisch Behan­

delten (Tab. 2 und 3). Nach sechs Jah­

ren hatten nur noch 5% der reinen Diätgruppe, 18% der Sulfonylharn­

stoffgruppe und 20% der Insulin­

gruppe Nüchtern-BZ-Spiegel unter 108mg/dl. Die Zahl schwerer Hypo­

glykämien pro Jahr, die Fremdhilfe notwendig machten, lag bei 0,03%

unter reiner Diät, bei 0,7% unter Sul­

fonylharnstoffen und bei 2,3% unter Insulintherapie.

Unter rein dietätischer Therapie und zusätzlicher Therapie mit Met­

formin nahmen die Patienten 2kg weniger an Gewicht zu als unter The­

rapie mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin. Die Seruminsulinspiegel wa­

ren wie erwartet unter Therapie mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen si­

gnifikant höher als unter rein diäte­

tischer Therapie und lagen unter Metformintherapie deutlich nied­

riger (Tab. 2 und 3).

Trotz der niedrigeren BZ-Spiegel unter medikamentöser Therapie und trotz theoretischer Vorteile einzel­

ner Medikamente (Metformin) wur­

den bezüglich der Mortalität und Morbidität keinerlei Unterschiede festgestellt.

Die medikamentösen Interventio­

nen hatten also weder einen Nutzen noch einen Schaden zur Folge, abge­

sehen von einer deutlich höheren Hypoglykämierate unter Insulin und Sulfonylharnstoffen.

Als mögliche Erklärung dieser feh­

lenden Unterschiede werden primär drei Ursachen diskutiert;

■ die Beobachtungsdauer war zu kurz, die geplante Studiendauer wurde deshalb bis 1997 verlängert,

■ die erreichte BZ-Senkung war zu gering gewesen und

■ die Nebenwirkungen der Medika­

mente haben möglicherweise den Nutzen der Blutzuckersenkung aufgehoben, z.B. durch ein mögli­

cherweise’ erhöhtes Herzinfarkt­

risiko durch Sulfonylharnstoffe und Biguanide, was z.B. in der UGDP-Studie vermutet wurde (13).

Diese ersten, prospektiv an einer großen Patientenzahl erhobenen, al­

lerdings noch vorläufigen Studien­

ergebnisse legen sicher eher eine vorsichtige BZ-Einstellung bei niere­

ninsuffizienten Patienten nahe, so­

bald eine medikamentöse Therapie notwendig wird. Bei entsprechender Bereitschaft der Patienten zu häufi­

gen BZ-Selbstkontrollen und multi­

plen präprandialen Injektionen von Normalinsulin oder Einsatz einer In­

sulinpumpe kann auch bei Nierenin­

suffizienz eine gute BZ-Einstellung erreicht werden. Allerdings ist sie bei gleichem Aufwand fast immer etwas schlechter als bei normaler Nieren- funktion.

Fazit

Die diätetische Behandlung ist in allen Stadien der Niereninsuffizienz nebenwirkungsfrei durchführbar und reicht zu Beginn der Erkrankung für eine befriedigende BZ-Einstel­

lung fast immer aus. Das Erreichen des Idealgewichtes und regelmäßige

TYP-II-DIABETE5 BEI NIERENINSUFFIZIENZ

Medikament & Praxis

Acarbose: gerin­

ges Risikoprofil, aber oft schlecht verträglich

körperliche Aktivität hat sicher die besten Ergebnisse, wird jedoch nicht von allen Patienten erreicht. Durch­

schnittlich wird bei guter Betreuung eine dauerhafte Gewichtsabnahme von 3 bis 5kg erreicht. Der Gewichts­

reduktion sind bei vielen Patienten offensichtlich Grenzen gesetzt, die nicht nur in mangelnder Complian­

ce begründet sind (7,14).

Da alle medikamentösen Thera­

pien bei Niereninsuffizienz eine hö­

here Nebenwirkungsrate haben und ein prognostischer Nutzen ihres Ein­

satzes noch nicht belegt ist, ist die Fortführung der rein diätetischen Be­

handlung auch bei mäßig erhöhten BZ-Spiegeln unter Umständen sinn­

voll.

Die Grenze, ab wann eine medika­

mentöse Therapie notwendig wird, kann nur individuell festgelegt wer­

den, sie sollte auf jeden Fall so ge­

wählt sein, daß keine hyperglyk­

ämiebedingten Symptome auftreten.

Von den oralen Antidiabetika kön­

nen Biguanide bei Niereninsuffi­

zienz nicht eingesetzt werden, die anderen oralen Medikamente sind bis auf eine Ausnahme (Gliquidon) nur bei leichter Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance > 25-30ml/min) zugelassen. Acarbose hat hierbei das gering­

ste Risikoprofil, bei al­

lerdings oft subjektiv schlechter Verträglich­

keit. Von den gut ver-

"" träglichen Sulfonyl­

harnstoffen bietet sich bei Nierenin­

suffizienz das fast ausschließlich bi­

liär eliminierte Gliquidon an.

Insulin kann in allen Stadien der Niereninsuffizienz eingesetzt wer­

den, die Hypoglykämierate ist jedoch wie bei den Sulfonylharnstoffen er­

höht. Im Vergleich zu Nierengesun­

den muß deshalb der Therapieauf­

wand erhöht werden, oder es müs­

sen etwas höhere BZ-Spiegel toleriert werden.

Es sollte bedacht werden, daß bei lyp-ll-Diabetes und Niereninsuffi­

zienz risikoarme Therapieprinzipien mit nachgewiesener Senkung der makrovaskulären Komplikationen zur Verfügung stehen, nämlich:

■ eine optimale Blutdruckeinstel­

lung und

■ eine Senkung der Serumlipide.

Diese Möglichkeiten sollten voll ausgeschöpft werden. Die genannten Therapieziele müssen evtl, nach Ab­

schluß der UKPDS im Jahr 1997 er­

neut überdacht werden.

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Dr. med. K. Schmidt

Arzt für Innere Medizin - Endokrinologie Fachklinik für Herz-Gefäßkrankheiten, Stoffwechsel und Diabetes der KVB Sodener Straße 43

61462 Königstein

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