DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
AUSSPRACHE
Stellungnahme I
Ich habe 1980 den Vortrag „Un- suspected gastro-oesophageal candidiasis: an endoscopic sur- vey" (W. Rumfeld, D. Jenkins and B. B. Scott) bei British Society of Gastroenterology in Reading ge- halten, der später 1982 in Gut (23, S. 137-139) veröffentlicht wurde.
Die New York Studie 1976 fand 27 Fälle während 370 auf einanderfol- genden Routineendoskopien (7 Prozent), und wir fanden 9 in 108 aufeinanderfolgenden Endosko- pien (8 Prozent). In unserer Serie war die Soorösophagitis so häufig wie die Refluxösophagitis. Das Be- eindruckende war, daß sie gerade bei Leuten auftrat, die keine ver- minderte Abwehrlage hatten und die nicht mit Antibiotika oder Im- munsuppressiva behandelt wor- den sind. Von den fünf Fällen mit Ösophaguskarzinom hatten drei Soorösophagitis, ansonsten lagen keine begünstigenden Faktoren vor. Fünf der Fälle hatten noch ein Magen- oder Zwölffingerdarm- geschwür. Wir fanden in allen Fäl- len der Röntgenuntersuchungen mit „Breischluck" ein negatives Ergebnis. Dadurch hatten wir den Eindruck, daß die Radiologie nur bei sehr ausgedehnten Soorbefall positiv ist, wobei ein Blick auf die Zunge schon für eine Diagnose ausreicht.
Wir stimmen grundsätzlich mit der Therapieempfehlung bei der inva- siven Candida-Infektion überein.
Eine antimykotische Therapie bei ausgedehntem Soorbefall ist uner- läßlich. Sie schreiben zum Bei-
spiel, daß „schwerwiegende Kom- plikationen" bei Nichtbehandlung auftreten werden — erwähnen aber nicht, welches diese sind. Da eine einfache Soorösophagitis so häu- fig ist, müßte sie schon jahrelang nicht erkannt worden sein — aller- dings sind mir Berichte über schwerwiegende Komplikationen leider nicht bekannt. Es muß da- her angenommen werden, daß es Heilung ohne Medikamente gibt, die die dringende Empfehlung zur antimykotischen Therapie in allen Fällen doch in Frage stellen muß.
Dr. med. Werner Rumfeld Arzt für Innere Medizin und Rheumatologie Borkerstraße 47-49 4670 Lünen
Stellungnahme II
Zu der genannten Arbeit möchte ich die folgende Kritik anmelden:
Ob die Publikation über das allge- mein bekannte Krankheitsbild der Soorösophagitis im Deutschen Ärzteblatt vonnöten war, sei da- hingestellt. Bedauerlich ist aller- dings, daß durch die Feststellung, mikrobiologische Kulturen seien unbedeutend, zur diagnostischen Oberflächlichkeit und Ätiologie- Verschleierung aufgefordert wird.
Genauso könnte man sich bei En- teritiden durch Salmonellen, Shi- gellen, Campylobacter oder Chole- ra-Vibrionen mit der Diagnose
„Durchfall" begnügen. Ich bin der Ansicht, daß auch der Kollege in der freien Wildbahn etwas mehr Inter-
esse an der Aufklärung der Krank- heitsursache entwickeln sollte. Er würde dann feststellen, daß zum Beispiel Candida albicans und Sac- charomyces cerevisiae sich hin- sichtlich der Pathogenität durch- aus unterschiedlich verhalten.
Dr. med Peter Wehrspann
Abteilung Klinische Mikrobiologie Hygienisches Institut
Marckmannstraße 129 2000 Hamburg 28
Stellungnahme III
Die Lektüre des Artikels der Kolle- gen Eckardt, Kanzler und Willems veranlaßte mich zu folgenden An- merkungen:
Mit Recht weisen die Kollegen dar- aufhin, daß die Diagnose einer Soorösophagitis am sichersten mittels Endoskopie und Biopsie ge- führt wird, da der kulturelle Nach- weis von Candida-Spezies im Oro- pharynx kein sicheres Zeichen ei- ner Infektion ist (Candida albicans gehört zu den normalen Schleim- hautsaprophyten). Im Unterschied zu den Autoren würde ich jedoch der serologischen Diagnostik eine größere Bedeutung beimessen.
Rasch ansteigende Titer im Candi- da-Hämagglutinationstest oder Candida-lmmunfluoreszenztest (3 bis 4 Titerstufen innerhalb weniger Tage) sind ein deutlicher Hinweis auf eine invasive Candidiasis.
Die Problematik des Antikörper- nachweises liegt jedoch darin, daß eine große Gruppe von Patienten mit möglichen Candida-lnfektio- nen primär oder iatrogen immun- supprimiert ist, worauf ja schon die Autoren des Artikels hingewie- sen haben. Gerade bei diesen Pa- tienten versagen häufig Antikör- per-Nachweisreaktionen. In die- sen Fällen bietet sich jedoch ein Antigennachweis im Serum an.
Für Candida albicans gibt es seit kurzem einen einfachen Latex- test*) zum Nachweis zirkulieren- der Antigene (auch abgestorbener Zellen) im Serum. Dieser Test rea- giert nur dann positiv, wenn Can-
Soorösophagitis:
ein häufiges Krankheitsbild
— selten diagnostiziert
Zu dem Übersichtsaufsatz von Professor
Dr. med. Volker F. Eckardt, Dr. med. Gerd Kanzler und Dr. med. Dieter Willems
in Heft 6/1986, Seiten 330 bis 332
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 34/35 vom 22. August 1986 (55) 2305
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
FÜR SIE GELESEN Soorösophagitis
dida-Antigene in die Blutbahn ein- dringen und nicht durch Antikör- per neutralisiert werden. Somit er- scheint der Test gerade zum Nach- weis einer invasiven Candidasis unter Immunsuppression geeig- net. Erfahrungen mit diesem Test liegen inzwischen in einer Reihe von Laboratorien vor.
Dr. med. Andreas Pickert Abt. Medizinische Mikrobiologie Hygiene-Institut
der Universität Tübingen Silcherstraße 7
7400 Tübingen
Schlußwort
Die Leserzuschriften zu unserer Arbeit haben wir mit Interesse zur Kenntnis genommen und beant- worten gerne einige der aufgewor- fenen Fragen.
Die von Herrn Rumfeld zitierten Daten aus der von Scott und Jen- kins publizierten Studie waren eine der Grundlagen für unsere Über- sichtsarbeit und wurden dement- sprechend auch zitiert (Literatur- stelle 1). Trotzdem begrüßen wir es, daß Herr Rumfeld nochmalsdie we- sentlichen Argumente zur Diagno- stik und Therapie unterstreicht.
Auch stimmen wir mit ihm überein, daß eine Soorösophagitis gele- gentlich auch unbehandelt beni- gne verlaufen kann. Da aber nicht voraussehbar ist, welcher Patient schwerwiegende Komplikationen wie Stenosen (1), Blutungen (2) oder gar Perforation (3) entwickeln wird, sollte jede invasive Soorinfek- tion der Speiseröhre antimykotisch behandelt werden. In diesem Zu- sammenhang muß darauf hinge- wiesen werden, daß die genannten Komplikationen bei nahezu einem Drittel aller Patienten beschrieben wurden (3).
Wir stimmen ebenfalls weitestge- hend mit den Argumenten von Herrn Pickert überein, mit denen
*) Cand. Tec: Candida albicans Latex Agglu- tionations-Test. Ramco Laboratories Inc., Texas, USA; Import: H. Biermann GmbH, Lindenstraße 16,6350 Bad Nauheim.
im wesentlichen unsere Skepsis bezüglich des Wertes kultureller und serologischer Untersuchun- gen in der Diagnostik der Soor- ösophagitis unterstützt wird. Es sei nochmals betont, daß unsere Bedenken durch die mangelnde Spezifität dieser Tests für den Nachweis einer invasiven Infektion der Speiseröhre begründet sind.
Positive Kulturen beweisen ledig- lich eine Mukosabesiedlung, nicht aber eine invasive Infektion und sind daher nur im Zusammenhang mit dem histologischen Befund von klinischer Relevanz. Positive serologische Befunde finden sich in bis zu 17 Prozent gesunder Kon- trollpersonen (Literaturzitat 2), und selbst hohe Titer sagen nichts darüber aus, ob sie durch den Be- fund im Ösophagus oder eine Soorinfektion anderer Lokalisa- tion hervorgerufen wurden. Ob diese Problematik zufriedenstel- lend durch den von Herrn Pickert empfohlenen Latex-Test gelöst wird, bleibt unseres Erachtens den ausstehenden Ergebnissen klini- scher Studien bei Patienten mit Soorösophagitis vorbehalten.
Die Frage, ob eine Soorbesiedlung der Speiseröhre einer Behandlung bedarf, wird allein durch die Er- gebnisse von Endoskopie, Biopsie und Bürstenabstrichen beantwor- tert. Die Resultate von Kulturen und serologischer Untersuchung mögen im Einzelfall zwar interes- sant sein, tragen aber nicht zur Verbesserung des Kosten-Nutzen- Verhältnisses in der Diagnostik der Soorösophagitis bei.
Literatur
(1) Orringer, M. B.; Sloan: Monilial esophagi- tis: an increasingly frequent cause of esopha- geal stenosis. Ann, Thorac Surg. 26 (1978) 364-374 — (2) Eras, P.; Goldstein, M. J.; Sher- lock, P.: Candida infection of the gastrointesti- nal tract. Medicine (Baltimore) 51 (1972) 367-379 — (3) Seh kat, S.; Hazeghi, K.; Bajoghli, M.; Touri, S.: Oesophageal monoliasis causing fistula formation and lung abscess. Thorax 31 (1976) 361-364.
Für die Autoren:
Prof. Dr. med. Volker F. Eckardt Gastroenterologische Fachpraxis Dotzheimer Straße 14-18
6200 Wiesbaden
Altersabhängige
Therapieentscheidungen
Unsicherheit über die optimale Behandlung vieler Erkrankungen führt zu heterogenem Verhalten der Ärzte. Es wurde die Hypothese geprüft, daß feststellbare Charak- teristika aus dem Background ein- es Arztes die Behandlungsme- thode irgendeiner Erkrankung be- einflussen können, und daß sich daraus in gewisser Weise diese Heterogenität erklären läßt.
Eine Vignette, die einen Patienten mit erstmals aufgetretenem Angi- naanfall beschreibt, und ein Fra- gebogen zur Ermittlung der indivi- duellen Charakteristika des Arztes sowie seiner Behandlungspräfe- renzen wurden den behandelnden Ärzten und dem Personal des De- partment of Medicine der New York University School of Medi- cine übersandt. Obwohl die Ärzte davon ausgingen, daß der Patient aufgrund der Krankheitsbeschrei- bung unter Angina cordis litt, be- stand kein Konsens über das Be- handlungsvorgehen bei diesem hypothetischen Patienten.
Das Alter des Arztes stellte den einzigen, wichtigsten Prädiktor für die Behandlung dar. Die jüngeren Ärzte veranlaßten eher eine Hospi- talisierung (p < 0,001), verordne- ten seltener Nitroglycerin als allei- nige Therapie (p < 0,005) und sprachen sich öfter für eine Beta- Blocker-Therapie (p < 0,005) aus.
Die Ära, in der der Arzt seine Aus- bildung erfährt, kann nach Auffas- sung der Autoren die Art der Be- rufsausübung für das ganze Le- ben bestimmen. Die Ergebnisse der Studie können einen wichti- gen Beitrag zur medizinischen Versorgung leisten. Lng
Charap, M. H.; Levin, R. I.; Weing lass, J.: Physi- cian Choices in the Treatment of Angina Pec- toris, The American Journal of Medicine 79 (1985) 461-466.
Dr. Mitchell H. Charap, Department of Medi- cine, New York University School of Medicine, 550 First Avenue, New York, New York 10016, USA.
2306 (56) Heft 34/35 vom 22. August 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
