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A2924 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 43⏐⏐28. Oktober 2005
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atienten und Patientinnen, die kör- perlich und psychisch krank sind, stellen das Gesundheitssystem vor große Probleme (Hewer 2003, Adamis und Ball 2000, Werner 2005). So reagie- ren Demenzkranke, die zur Abklärung einer körperlichen Erkrankung in ein Allgemeinkrankenhaus eingewiesen werden, auf die fremde Umgebung, be- einträchtigende Untersuchungen und verständnislose Ärzte und Pflegekräfte häufig mit Angst, Unruhe oder Wutaus- brüchen. Auch die meisten geriatri- schen Kliniken fühlen sich durch unru- hige und aggressive gerontopsychiatri- sche Patienten überfordert (Eskau et al.2004). In der Gerontopsychiatrie (eben- so wie in den psychiatrischen Fachkran- kenhäusern [Hewer et al. 2004]) gibt es meist keine gut integrierte internistisch- geriatrische Versorgung.
Aufgrund dieser Vorüberlegungen beschlossen die Abteilungen für Geria- trie und Gerontopsychiatrie am Klini- kum Nord in Hamburg im Jahr 1995 ei- ne engere Kooperation. Vorbildeinrich- tung war das Department of Health Care of the Elderly in Nottingham. Ger- iater und Gerontopsychiater arbeiteten dort Tür an Tür zusammen.
2000 haben die geriatrische und die gerontopsychiatrische Abteilung im Kli- nikum Nord ihre Kooperation inten- siviert und sich zum Zentrum für Ältere zusammengeschlossen (Hofmann et al.
2002, Wächtler und Hofmann 2002). Im gleichen Jahr wurden die originären Konzepte in das damalige „Klinova“- Programm eingebettet. „Klinova“ stand
für eine Neuordnung der medizinisch- pflegerischen Abläufe und eine Erneue- rung der baulichen Substanz im LBK Hamburg (Pfeiffer 2002). Darüber hin- aus sollten Qualität und Service verbes- sert und die Kosten gesenkt werden.
Fall-Konstellationen
Während die häufigsten Diagnosen in der geriatrischen Abteilung Schlaganfälle, Erkrankungen des Muskel-/Skelettsy- stems und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind, dominieren in der Gerontopsychia- trie Demenzen und Depressionen. Diese beiden Patientengruppen sind aber auch in der Geriatrie häufig vertreten.Bei Pati- enten mit Depression und Demenz liegen psychische und körperliche Störungen häufig gleichzeitig vor. Speziell auf diese Patienten zielt die Kooperation.
Drei typische Fall-Konstellationen im Zentrum für Ältere: Frau E., 82 Jah-
re: Seit zehn Jahren zunehmend Ge- dächtnisstörung. Akut Unruhe, Halluzi- nationen. Irrt umher, beschimpft Pas- santen. Einweisung durch den Haus- arzt. Diagnose: Demenz vom Alzhei- mer-Typ mit psychischer Begleitsym- ptomatik. Keine Einsicht. Unruhe,Weg- lauftendenz.
Frau M., 78 Jahre: Seit Jahren Blut- hochdruck und Herzrhythmusstörungen;
beginnende Demenz. Vor Aufnahme Schwäche der linken Körperhälfte, vor- übergehend Bewusstseinstrübung. Auf- nahme in der Zentralen Notaufnahme.
Herr Ü., 71 Jahre: Seit fünf Jahren Alz- heimer-Demenz,mit depressiver Begleit- symptomatik. Zudem periphere arteriel- le Verschlusskrankheit, Zustand nach Oberschenkel-Bypass, Marcumar-Thera- pie; chronisch rezidivierende Magenul- cera; insulinpflichtiger Diabetes. Wegen akut paranoid gefärbter Angstzustände und Entgleisung des Diabetes mellitus:
Einweisung durch den Hausarzt.
Zentrum für Ältere
Patientenorientiert, zeitsparend, wirkungsvoll
Die geriatrische und die gerontopsychiatrische Abteilung im Hamburger
Klinikum Nord haben sich für eine intensive Kooperation zusammengeschlossen.
Claus Wächtler1, Werner Hofmann2, Juan Clavijo-Celda, Leonie Mertens3
1Leitender Arzt Geriatrie
2Leitender Arzt Gerontopsychiatrie
3Abteilungsleiter Pflege
Frau E, 82 Jahre Herr Ü, 71 Jahre Frau M, 78 Jahre
Unruhe, Weglauftendenz Entgleister Diabetes und Schlaganfall panische Angst
Geronto-Psychiatrisches Interdisziplinäres Setting Geriatrisches Setting
Setting Setting (Geriatrie-
Gerontopsychiatrie)
Schwerpunkte: Schwerpunkte: Schwerpunkte:
>>Demenzen >>Demenz/Depression und >>Schlaganfall
>>Depressionen >>körperliche Erkrankung >>Muskelskelett-System
>>Psychosen >>Herz-Kreislauf-System
>>Süchte
Geringe somatische Psychiatrische und Geringe psychiatrische
Komorbidität somatische Erkrankung Komorbidität
Die Patienten – drei Stationstypen
Grafik 1
Das Zentrum für Ältere verfügt der- zeit über 145 Betten und 45 Tagesklinik- plätze. Im interdisziplinär arbeitenden Bereich kooperieren Geriatrie und Ge- rontopsychiatrie in einem gemischten Team. Der komorbide Patient Ü. wurde auf dieser Station behandelt. Im Zen- trum für Ältere bestehen die klassischen Schwerpunkte beider Spezialbereiche fort: die Geriatrie mit Schwerpunkten Schlaganfallbehandlung, Erkrankungen des Bewegungsapparates und Angiolo- gie – die Patientin M. mit einem akuten Schlaganfall wurde auf einer speziell geriatrischen Station betreut. Die Ge- rontopsychiatrie mit ihren speziellen Angeboten bei Demenzerkrankungen, Depressionen, paranoiden Erkrankun- gen und Sucht – die akut psychotische und weglaufgefährdete Frau E. wurde auf einer geschlossenen gerontopsychia- trischen Station behandelt.
Früher wurde ein Patient mit De- menz, der wegen einer Oberschenkel- halsfraktur operiert werden musste, zur geriatrischen Weiterbehandlung so bald wie möglich auf eine geriatrische Station verlegt. Sofern der Demenzpatient dort mit einer auffälligeren psychopathologi- schen Symptomatik reagierte, wurde er einer gerontopsychiatrischen Station zu- geführt. Er erhielt ein neues Bett, eine neue Stationsärztin, ein neues Behand- lungsteam und eine neue Akte. Er wech- selte aus dem Erlössystem der Geriatrie in das der Gerontopsychiatrie.
Heute würde derselbe Patient von der Chirurgie in die geriatrisch-gerontopsych- iatrische interdisziplinäre Station verlegt.
Da zu diesem Zeitpunkt die geriatrische Weiterbehandlung im Vordergrund stün- de,würde er durch eine geriatrische Stati- onsärztin betreut, und die Behandlung würde mit einer Fallpauschale abgerech- net. Bei ausgeprägter psychopathologi- scher Symptomatik würde dieser Patient auf derselben Station und im selben Bett bleiben. Er behielte dasselbe Behand- lungsteam und dieselbe Akte. Neu wäre lediglich, dass er fortan durch eine gerontopsychiatrische Stationsärztin be- treut und nach tagesgleichen Pflege- sätzen abgerechnet würde.
Es war von Anfang an klar, dass ein Projekt, das klassische Abteilungsgren- zen überbrückt und das zudem Ressour- cen einsparen will, nur gelingen kann, wenn es durch eine optimale Gestaltung
der Arbeitsabläufe unterstützt wird. Zu diesem Zweck wurden folgende Berei- che untersucht und weiterentwickelt:
Es galt, evidenzbasierte Therapie- strategien zu entwickeln und zu inte- grieren und die Überleitung in den am- bulanten Bereich unter Mitwirkung der Sozialarbeiter zu organisieren. Zur Op- timierung der diagnostischen und the- rapeutischen Abläufe dienen die „Ge- planten Behandlungsabläufe“.
Senkung der Kosten
Ein tägliches „Belegungsmanagement“
dient dazu, die Betten adäquat zu belegen und die Personalressourcen bestmöglich zu nutzen. Personaleinsparungen und Hektik, die den Rationalisierungsprozess im Krankenhaus begleiten, überfordern zum Teil die Mitarbeiter. Deshalb muss darauf geachtet werden, dass sie zum Bei- spiel durch Vereinfachung der Dokumen- tation und Vernetzung der Arbeitsplätze entlastet werden. Die Leitungsfunktio- nen des Zentrums (Projektleiter und Zentrumssprecher) liegen in den Händen der beiden Leitenden Ärzte.Die Funktio- nen wechseln in jährlichem Turnus. Das Leitungsteam ist um die Abteilungslei- tung Pflege erweitert worden.
Ein Jahr nach Zentrumsgründung wurden die Behandlungsteams beider Richtungen befragt (Maier 2003). Ganz überwiegend wurde eine Verbesserung
der Behandlungsqualität festgestellt.
Die Kooperation in gemischten Teams und der „kurze Weg“ zwischen Geriater und Gerontopsychiater erwiesen sich als patientenzentriert, zeitsparend und wirkungsvoll. Die Zahl der Verlegungen zwischen geriatrischer und gerontopsych- iatrischer Abteilung hat in der bishe- rigen Zentrumsstruktur deutlich abge- nommen. Die Qualitätsverbesserung hat sich auch drei Jahre nach Gründung des Zentrums für Ältere nach Meinung der Mitarbeiter bestätigt. Außerdem wird zumeist gemeldet, dass sich auch der Informationsfluss verbessert habe.
Auch das Ziel, die Kosten zu senken, gelang. Die Verweildauer ist in beiden Abteilungen gegenüber den Vorjahren deutlich zurückgegangen. Mittlerweile hat die Geriatrie eine Verweildauer von unter 15 Tagen, die Gerontopsychiatrie von unter 25 Tagen. Die Auslastung der Betten liegt über der Zielvorstellung von 90 Prozent. Die Fallzahl hat in bei- den Abteilungen zugenommen.
Eine räumliche Umsetzung des Kon- zeptes wurde durch Fördermittel der Freien und Hansestadt Hamburg er- möglicht, durch die im Betriebsteil Och- senzoll ansprechende Gebäude erstellt werden konnten. Seit Frühjahr 2005 konnte zusätzlich eine Akut- und geria- trische Bettenstation im circa ein Kilo- meter entfernten Betriebsteil Heidberg untergebracht werden. Das führte erst- mals zu der Situation, dass nicht alle ger- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 43⏐⏐28. Oktober 2005 AA2925
1999
Chir. Stat.
Pat. A:
Geriatr. Stat.
Zentrum für Ältere
NEU
NEU unverändert
Geriatr. Stat. Gp. Stat.
Geriatr./Gp. ID Stat.
Gp. Stat.
>>Station
>>Bett
>>Stationsarzt/in
>>Behandlungsteam
(Pflege, Ergotherapie, KG)
>>Akte
>>Abrechnung
>>Stationsarzt/in
>>Abrechnung
>>Station
>>Bett
>>Behandlungsteam
>>Akte (Tempa®)
2004
Pat. A:
Patient A: Demenz – Zustand nach Oberschenkelhalsfraktur.
Weiterbehandlung früher und heute
Grafik 2
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er nicht bibelfest war,tat gut dar- an, hinterher nachzulesen. Denn Prof. Erik Parens setzte voraus, dass seine Zuhörer die Geschichten über Stammvater Jakob, dessen Frau Rachel und die Übertölpelung von Schwiegerva- ter Laban kannten. Parens exemplifizier- te am Beispiel Jakobs die beiden Grundhaltungen, die aus philo- sophischer Sicht zur medizini- schen Verbesserung des Men- schen möglich sind.Mit der Frage „Auf dem Weg zum besseren Men- schen?“ hatte der von Kanz- ler Gerhard Schröder einge- richtete Nationale Ethikrat zu einem seiner öffentli- chen bioethischen Foren eingeladen. Man wollte über den Einsatz der Me- dizin zur Steigerung kör- perlicher und geistiger Fähigkeiten sprechen.
Prof. Dr. Bettina Schöne- Seifert vom Ethikrat er- hoffte sich Hinweise,
nach denen die verwirrende Vielfalt der Enhancement-Techniken (so der inzwi- schen gebräuchliche terminus techni- cus, kurz ET) geordnet werden kann.
Lassen sich also Doping, Viagra- und Prozac-Konsum, Brustvergrößerung, Zahnregulierung und Geschlechtsum- wandlung gedanklich auf einen Nenner bringen? Und: Wo liegen die Grenzen?
Philosoph Parens vom Hastings Cen- ter, New York, der zu ET schon vielfach veröffentlicht hat und ein gefragter Gutachter ist, konzentrierte sich prag- matisch auf die Kategorisierung der Phänomene. Von einer ethischen Be- wertung sah er ab.
Kritikern wie Befürwortern von ET gehe es um Authentizität, so Parens. Die
Kritiker befürchten, durch medizinische Aufbesserung werde die Person ver- fälscht oder daran gehindert, sich aus sich heraus zu entwickeln oder mit ihrem Schicksal fertig zu werden. Die Befür- worter meinen hingegen, der Mensch werde durch ET, falls sie in freier Ent- scheidung angewandt werden, erst zu dem, was er ist oder zu sein glaubt.
Parens brachte als Beispiel Prozac (dessen Konsum in den USA offenbar alltäglich ist). Stimmungsaufheller be- freien den Menschen, er ist wieder er selbst, sagen die Befürworter (in Über- einstimmung mit der Pharmawerbung).
Nein, sie verhindern die Auseinanderset- zung mit der Krankheit und eine Thera- pie, sagen die Gegner. Diese gegensätzli- chen Grundhaltungen erläuterte Parens anhand des Alten Testamentes.
Als sich Rachel bei Jakob be- klagt, keine Kinder bekom- men zu können (Genesis 30, 1 f), verweist der auf Got- tes Wille, der anzunehmen sei. Das ist Haltung eins, Pa- rens nannte sie den „Dank- barkeitsrahmen“. Haltung zwei, der „Kreativitätsrah- men“, offenbart sich in der listigen Aufteilung der Ziegenherde Labans.
Jakob wählt die starken Tiere, macht sie brünstig und kommt so bald zu einer großen Herde.
Seinem Schwiegervater überlässt er die genetisch schlechteren Tiere (Ge- nesis 30, 31–43).
Parens: Im Dankbarkeitsrahmen sind die Wahlentscheidungen begrenzt, im Kreativitätsrahmen hat der Mensch die Freiheit, sein Lebensprojekt zu wählen.
Das sei die vorherrschende Einstellung in den USA.
Auf einige Berliner Zuhörer wirkten solche Aussagen (die Parens nicht für sich gelten ließ, er neige mehr den Kriti- kern zu) verstörend. Parens Antwort, la- konisch und wiederholt: „Ich gebe kei- nen Rat und spende keinen Trost.“ Auf die hartnäckige Frage, wer für medizini- sche Verbesserungen die Verantwortung zu übernehmen habe, befand Parens: das Individuum. Man müsse die Wahl einer Person, die wohl informiert sei und frei entscheide, akzeptieren. Norbert Jachertz T H E M E N D E R Z E I T
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iatrischen, gerontopsychiatrischen und interdisziplinär geführten Stationen in einem Betriebsteil (Ochsenzoll) räum- lich beieinander liegen.
Die Patienten werden entweder
„elektiv“, also direkt auf einer der Sta- tionen, oder über die medizinische oder psychiatrische Zentrale Not-Aufnahme aufgenommen. Die Steuerung der Pati- entenflüsse ist durch klare Belegungs- regeln verbessert worden, die aber im- mer wieder ins Bewusstsein aller Betei- ligten gebracht werden müssen. Das rei- bungslose Funktionieren diagnosti- scher und therapeutischer Abläufe im Zentrum ist auch davon abhängig, in- wieweit es gelingt, mit weiteren Service- bereichen des Krankenhauses kurze Bearbeitungswege zu etablieren.
Geplante Überleitung
Für ältere multimorbide Patienten ist es unabdingbar, dass die Überleitung in den ambulanten und komplementären Bereich geplant verläuft und sich die medizinische Rehabilitation unmittel- bar an die Krankenhausbehandlung anschließt. Es sollte künftig mehr „inte- griert“ (§ 140a SGB V) versorgt werden bei Überwindung der Sektorengrenzen.
Gerade die multimorbiden Älteren würden davon profitieren. Außerdem könnten weitere Kosten eingespart werden. Zurzeit wird ein „Geplanter Behandlungsablauf Demenz“ sowie ein
„Netzwerk“ mit niedergelassenen Ärz- ten, ambulanten Pflegediensten und Er- gotherapiepraxen eingerichtet.
Mittlerweile gibt es erste ähnliche Pro- jekte in Deutschland (unter anderem am Berliner Großklinikum Vivantes sowie das Zentrum für Altersmedizin in Nürn- berg) sowie entsprechende internationa- le Empfehlungen (Bartels 2004).
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2924–2926 [Heft 43]
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Claus Wächtler, Ltd. Arzt Klinikum Nord, Betriebsteil Ochsenzoll V. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Geronto-Psychiatrie, Haus 26
Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg E-Mail: claus.waechtler@k-nord.lbk-hh.de
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4305 abrufbar ist.
„Enhancement“
Schon Jakob betrieb es
Philosophisches aus den USA zur medizinischen Aufbesserung des Menschen
„Ich gebe keinen Rat und spende keinen Trost.“
Erik ParensFoto:The Hastings Center
Literatur
1. Adamis D., Ball C.: Physical morbidity in elderly psy- chiatric inpatients: prevalence and possible relations between the major mental disorders und physical illness. Int J Geriat Psychiat 2000; 15: 248–253.
2. Bartels S. J.: Caring for the Whole Person: Integrated Health Care for Older Adults with Severe Mental Illness and Medical Comorbidity. JAGS 2004; 52: 249–257 3. Eskau A., Hirschmeier L., Füsgen I.: Psychiatrischer
Handlungsbedarf bei geriatrischen Krankenhauspa- tienten. EuroJ Ger 2004; 6: 140–142
4. Hewer W.: Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine interdisziplinäre Aufgabe. Deut- sches Ärzteblatt 2003; 100: C 2530
5. Hewer W., Salize H.-J., Wolfersdorf M.: Umfrage zur Qualität der internistischen Versorgung in psychiatri- schen Fachkrankenhäusern. Psychiat Prax 2004; 31:
404–408
6. Hofmann W., Wächtler C., Maier A.: Zentrumsbildung in der Altersmedizin - Krankenhaus der Zukunft? Eu- roJ Ger 2002; 4: S 1,16
7. Maier A.: Integrierte Behandlung internistisch-psy- chiatrisch Alterskranker in einem Zentrum für Ältere.
Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwür- de der Universität zu Lübeck, Lübeck 2003.
8. Pfeiffer R.: Neuordnung Krankenhaus – bei KLINOVA steht der Patient im Mittelpunkt. In: Lohmann H., Wehkamp K.-H.: (Hrsg.) Vision Gesundheit, Bd. I, Ge- sundheit Unternehmen – das LBK Hamburg-Modell.
Wegscheid, WIKOM 2002
9. Wächtler C., Hofmann W.: Kooperation von Geriatrie und Gerontopsychiatrie. Hausarzt Kolleg 2002; 1:
46–47
10. Werner H.: Demenzkrankheit und Begleitmorbidität.
Vortrag anlässlich 7. Jahrestagung DGGPP, 17. – 19. 2. 2005
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 44⏐⏐4. November 2005 AA1
Literaturverzeichnis Heft 43/2005, zu:
Zentrum für Ältere
Patientenorientiert, zeitsparend, wirkungsvoll
Die geriatrische und die gerontopsychiatrische Abteilung im Hamburger
Klinikum Nord haben sich für eine intensive Kooperation zusammengeschlossen.
Dr. med. Claus Wächtler1, Priv.-Doz. Dr. med. Werner Hofmann2, Juan Clavijo-Celda, Leonie Mertens3
