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Nummer des Ausbildungsnachweises Name der/des Auszubildenden

Ausbildungsjahr Woche vom/bis/Jahr Ausbildungsstelle (Dezernat, Referat, Amt usw.)

Ausgeführte Arbeiten, Unterricht, Unterweisungen u sw.

Tag

Einzel-

stunden Gesamt-

stunden

Wochenstunden

Besondere Bemerkungen

Auszubildende(r) Ausbilder(in) Ausbildungsleiter(in)

Datum Unterschrift d. Auszubildenden

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Datum Unterschrift Ausbilder(in) Datum Unterschrift Ausbildungsleiter(in)

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