Erklärung für den Zugang zu den Technischen Richtlinien Zentraldateien und Auswertesystem sowie zum LUGAS-Testsystem (Sandbox)
1. Angaben zum Glücksspielanbieter
Name des Anbieters
Anschrift
(Straße, PLZ, Ort, Staat)
Kontaktdaten (E-Mail, Telefon)
Ggf. Angaben zu Bevoll- mächtigten*
(Anschrift, Kontaktdaten)
*Bitte Nachweis der Bevoll- mächtigung beifügen
2. Erklärung des Glücksspielanbieters oder seines Bevollmächtigten
Hiermit wird erklärt, dass die Voraussetzung des § 4a Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b) GlüStV 2021 (Sitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Abkom- mens über den Europäischen Wirtschaftsraum) erfüllt ist.
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(Datum und Unterschrift)
Bitte Namen des Unterzeichnenden auch in Druckbuchstaben eintragen