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Erklärung für den Zugang zu den Technischen Richtlinien Zentraldateien und Auswertesystem sowie zum LUGAS-Testsystem (Sandbox)

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Erklärung für den Zugang zu den Technischen Richtlinien Zentraldateien und Auswertesystem sowie zum LUGAS-Testsystem (Sandbox)

1. Angaben zum Glücksspielanbieter

Name des Anbieters

Anschrift

(Straße, PLZ, Ort, Staat)

Kontaktdaten (E-Mail, Telefon)

Ggf. Angaben zu Bevoll- mächtigten*

(Anschrift, Kontaktdaten)

*Bitte Nachweis der Bevoll- mächtigung beifügen

2. Erklärung des Glücksspielanbieters oder seines Bevollmächtigten

Hiermit wird erklärt, dass die Voraussetzung des § 4a Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b) GlüStV 2021 (Sitz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem Vertragsstaat des Abkom- mens über den Europäischen Wirtschaftsraum) erfüllt ist.

____________________________________________________

(Datum und Unterschrift)

Bitte Namen des Unterzeichnenden auch in Druckbuchstaben eintragen

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