Stand: 01.01.2017 - Dateipflege: Ralf Gronewold – E-Mail: gronewold@jade-hs.de - 04421/985-2319 / Fax: - 2407 Seite 1/1 Stichprobenkontrolle
bei Abnahme vorbehalten!
Dez. 4 Gebäudemanagement
SONDERABFALL - Etikett für Sammelbehälter
Stoffname:
Haupt- Bestandteil:
Verunreinigung:
R-Sätze:
S-Sätze:
Abfallschlüssel-Nr. Gebäude / Raum Betreuende Person
ERKLÄRUNG
ZUR ABGABE VON SONDERABFÄLLEN AN INTERNE SAMMELSTELLEN
Abfallbezeichnung
(nur eine Abfall-Art pro Formular)Hauptbestandteile:
Der Abfall entstand im Gebäude bei Arbeitskreis Fachgebiet
Raum/Räume
Ich bestätige, dass der Abfall der o. a. Deklaration und den speziellen Annahmebedingungen entspricht.
Verantwortlich gem. Pflichtenübertragung
für Arbeits- u. Umweltschutz: Name: Tel.:
Unterschrift d. Verantwortlichen
bei erstmaliger Abgabe: __________________________________
Abgabe durch:
Im Auftrag: ___________________________________
Gewicht falls
lose bzw. Volumen
falls Gebinde ggf. Anzahl d. Gebinde
Gebinde müssen ordnungs- gemäß gekennzeichnet sein UN-Nummern der Verpackung
Gefahren- symbol
nach GefStoffV aufkleben
Gefahren- symbol
nach GefStoffV aufkleben
siehe TRGS201
Sammelstelle:
Annahme:
Datum/
Unterschrift Dienststelle
_________________________________________________________________________________________________________________________________ _
Wilhelmshaven
