K-ZV-AW. KV-VIP-Training

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KV-VIP-Training

K-ZV-AW

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Bredl

2 KV – VIP Seminar

Gründe für Kostensteigerungen im Gesundheitswesen

1. Medizinischer Fortschritt

2. Ausgaben für Ältere sind deutlich höher als die für Jüngere

3. Ausgaben für Ältere sind in Vergangenheit deutlich schneller gestiegen als die für Jüngere (sog. Versteilerung)

4. Preissteigerungen im Gesundheitsbereich sind höher als die

Preissteigerung der Lebenshaltung allgemein

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Bredl

Blick in die Zukunft

Der doppelte Alterungsprozess:

§ Die Lebenserwartung steigt – wir werden älter

§ Geburtendefizit

- Notwendige Geburtenhäufigkeit für Erhalt Bevölkerung: 2,1 - Tatsächliche Geburtenhäufigkeit: 1,4 – 1,6

- Geburtendefizit 2005: 144.000 Personen

- Geburtendefizit 2050: 570.000 bis 600.000 Personen

§ Ergebnis: Interaktive Bevölkerungspyramide

Männer Frauen

Lebenserwartung 60-Jähriger 2004 80,0 Jahre 84,1 Jahre Lebenserwartung 60-Jähriger 2050 87,2 Jahre 90,0 Jahre

Zugewinn + 7,2 Jahre + 5,9 Jahre

Quelle: Statistisches Bundesamt, Bevölkerungsentwicklung Deutschlands bis 2050

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Bredl

10 15 20 25 30 35 40

2000 2030 2040 2050

rein dem ographischer Effekt mit m tF (Best-Case) m it m tF (W orst Case)

Erbsland1995:

15,6%

Prognos1998:

16,0% Postler2003:

16,5%

Postler2003:

23,1%

Postler2003:

39,5%

Hof2001:

22,6%

Buttler1999:

18,6%

Hof2001:

17,8%

Ulrich2003:

22,6%

Breyer2000:

23,1%

Oberdieck1998:

31,2%

Ulrich2003:

34,0%

DIW2001:

34,0%

Knappe1995:

25,0%

rein demographisches Modell Modell mit mtF

Jahr Beitragssatz

in %

Prognosen des Beitragssatzes rein demographisch und mit medizinisch-technischem Fortschritt

IfG Institut für Gesundheitsökonomik

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Bredl

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Wie funktioniert die PKV – Steuer optimieren mit der PKV

Vergleich PKV – GKV

Höhere Kosten im Alter werden vorher angespart

1 4 3

Legende 2

3 % Kostensteigerung 3,5 % Nettoverzinsung

§ 12 a Mittel =

Rückstellungen für

Beitragsentlastungen (RfB)

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Bredl

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Bredl

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 300

280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 0

In der GKV entwickelt sich eine wachsende Lücke zwischen Leistungsausgaben und beitragspflichtigen Einnahmen

Quelle: BMG, Stat. Bundesamt , WIP, Prof. Beske

Indexiert (1995 = 100%)

Leistungsausgaben der GKV

Beitragspflichtige Einnah- men nach § 267 SGB V

(Grundlohnsumme)

§ Beitragserhöhungen

§ Leistungskürzung

§ Steuerzuschüsse, wenn noch finanzierbar Lückenschluss nur

möglich durch:

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9

0 200 400 600 800 1000 1200

30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90

Limitierung durch RfB-Mittel

710/720/741 o. 750, Männer

Real gezahlte Prämien Prämien ohne Limitierung und Direktgutschriften

Durchschnittliche Prämienhöhe im Bestand Monatsbeitrag in EUR

Limitierung durch RfB-Mittel

Alter in Jahren 65

Quelle: APKV 2012

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10

Je höher das Ergebnis nach § 12a VAG (Überzins) des

KV-Unternehmens, desto mehr Limitierungsmöglichkeiten im Alter

Beitragsverlauf auf Lebzeit

4,5% Nettoverzinsung

3,5% Nettoverzinsung

Schematische

Darstellung

Durch 1% mehr Nettoverzinsung entstehen zusätzliche Mittel, mit denen die Beiträge zwischen Alter 65 und 83 um durchschnittlich 15% gesenkt werden können

!

*Zinserträge oberhalb des Rechnungszinses werden zu 90% den Versicherten gutgeschrieben und dienen unmittelbar der Beitragslimitierung im Alter. Die Absenkung des Rechnungszinses von 3,5% auf 2,75% ermöglicht zusätzliche 11% Beitragslimitierung.

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

**1% mehr Rendite*:**

15 % weniger Beitrag im Alter

Alter

Jahresbeitrag

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11

APKV-Kunden profitieren direkt vom Erfolg der APKV in der Kapitalanlage

Limitierung

Beitrags- rückerstattung

…wurden 2012 zur Milderung von Beitrags- anpassungen genutzt

…wurden 2012 an leistungsfreie Allianz-Kunden

zurückgezahlt

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Bredl

Maßgeschneiderte Produkte – vom Merkmal zum Nutzen

Ungewißheit ist fester Bestandteil des realen Seins und daher objektiv.

Erst die Bewertung des Risikos durch das Individuum vor dem

Hintergrund der jeweiligen persönlichen Lebenssituation läßt daraus die Unsicherheit entstehen, also das, was das Subjekt aus der objektiven Ungewißheit macht.

Diese Abgrenzung trägt dem Phänomen Rechnung, daß dieselbe

objektive Ungewißheitssituation von mehreren Subjekten unterschiedlich beurteilt wird und zu verschiedenen Graden subjektiver Unsicherheit

führen kann.

Für alle diese Unsicherheitsgrade haben wir das entsprechende Angebot.

Abhängig davon, welchen Teil des Risikos der Kunde auf das Kollektiv

abwälzen möchte, kann er zwischen verschiedenen Produktlösungen

wählen:

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Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

§ 12 Sozialgesetzbuch V

Der beste Verkaufsargument ist das Gesetz

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Kurze Erklärung

„Fehlregulation des Immunsystems und Autoimmunreaktion“

durch TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha ; körpereigene Substanz,) wird eine Entzündung im Körper ausgelöst oder

verstärkt. –ZYTOKINE- werden von Zellen des Immunsystems produziert und sind Botenstoffe zur Steuerung der körpereigenen Abwehr.

Basistherapie: Methotrexat (Mtx): z.B. Lantarel hemmt

Entzündungszellen (aktivierte Lymphozyten) und verlangsamt die Wucherung der Gelenkinnenhaut. Hierdurch wird das

Fortschreiten der Krankheit verzögert. ( Das Unangenehme bei der langwirksamen antirheumatischen Therapie besteht darin, daß unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen) sofort eintreten können und Therapieerfolge erst später.

Biologische Medikamente: Das Wirkprinzip der TNF-Antikörper (z.B. Humira) ist die Blockade von TNF-alpha durch das

Andocken des Antikörpers an TNF-alpha. Sofortige Wirkung

(ohne kurzfristige Nebenwirkungen)

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§ 1( 2 ) GOÄ

Gilt bei Privatbehandlung

(2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche

Versorgung erforderlich sind.

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Workshop TW K-zv-AW 16 Name der Präsentation

Einflüsse einer Beitragsreduzierung auf die Alterungsrückstellungen

Wechsel 70er nach VS

0 100 200 300 400 500 600

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

701/720/741 VS0+VSZ2 VS600+VSZ2

VS600+VSZ2 (TW 2009)

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08.05.2017© Copyright Allianz K-A-RES

17 BürgEntlG Verfügbares Einkommen - VS-Serie (Männer)

40.000 EUR 40.500 EUR 41.000 EUR 41.500 EUR 42.000 EUR 42.500 EUR 43.000 EUR 43.500 EUR 44.000 EUR 44.500 EUR 45.000 EUR

0 EUR 500 EUR 1.000 EUR 1.500 EUR 2.000 EUR 2.500 EUR

erstattungsfähiger Rechnungsbetrag

verfügbares Einkommen VS0 (neu)

VS600 (neu) VS1200 (neu) VS2400 (neu) VS0 (alt) VS600 (alt) VS1200 (alt) VS2400 (alt)

VS - Serie (Selbständiger) - Mann

Masterplan

Bürgerentlastungsgesetz

Teilprojekt Produktwelt / Tarifwechsler

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Erstattungsbeispiele Inlay, Keramikkrone, Implantat Eigenanteil GKV-Versicherter ohne Zusatztarif

GOZ alt GOZ neu

1.Keramikinlay, zweiflächig* ca. 630 EUR ca. 840 EUR

Erstattung der GKV** 37 EUR 37 EUR

Eigenanteil 593 EUR 803 EUR

2.Vollkeramikkrone, im Frontzahnbereich* ca. 660 EUR ca. 760 EUR

Erstattung der GKV** (ohne Bonus) 170 EUR 170 EUR

Eigenanteil 490 EUR 590 EUR

3.Einzelimplantatmit Metallkeramikkrone (VMK- Krone)*

ca. 2.100 EUR ca. 2.760 EUR

Erstattung der GKV** (ohne Bonus) 290 EUR 290 EUR

Eigenanteil

1.810 EUR 2.460 EUR

* Berechnung mit Faktor 3,5 einchl. Material- und Laborkosten

**Stand Januar 2012

Kostensteigerung

33 %

-

35 % 15 %

-

20 % 31 %

-

37 %

Honorar, Material- und Laborkosten zum 3,5fachen Gebührensatz – ohne Begleitleistungen

GOZ-Novelle 2012

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Leistungserstattung AktiMed P 90 P im Vergleich zu beispielhaftem Wettbewerber

Fall

Herr S. leidet seit längerer Zeit an immer wiederkehrenden Rückenschmerzen. Über einen Zeitraum von 6 Monaten muss er deshalb mehrfach ärztlich untersucht werden. Er erhält Schmerzmittelund regelmäßig

physiotherapeutische Maßnahmen. Außerdem sucht er einen Heilpraktikerauf.

Kosten

Arztbesuche (Hausarzt, Orthopäde, Radiologe)¹ 907 €

Arzneimittel (Originalpräparate) 329 €

Physiotherapie² 1.176 €

Heilpraktiker (6 Besuche) 347 €

Gesamtkosten 2.759 €

Erstattung

AktiMed P 90 P Wettbewerber

Arztbesuche 100 % 907 € 100 % 907 €

Arzneimittel 100 % 329 € 75 % 247 €

Physiotherapie 100 % 1.176 € 75 % 882 €

Heilpraktiker 100 % 347 € 75 % 260 €

Summe - 2.759 € - 2.296 €

Abzgl. 10% SB max. 500 € 276 € Abzgl. 500 € SB 500 €

Auszahlung - 2.483 € - 1.796 €

Eigenbeteiligung Kunde 276 € 963 €

1Bsp.: 1 x Hausarzt (36,19€), 3 x Orthopäde (239,14€), 1 x Radiologe (632,01€)

2Bsp.: 20 x Krankengymnastik (á 25,40€), Massagen (á 18€), Fango (á 15,40€)

Illustrativ

Fast 700 Euro hat ein Kunde mit einem vergleichbaren Tarif eines

Mitbewerbers mehr zu zahlen.

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Fall

Herr K. fühlt sich seit längerer Zeit erschöpft, traurig, antriebslos und leidet unter Schlafstörungen. Nach einer ausführlichen Anamnese und Diagnostik durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie wird eine mittelschwere depressive Störung diagnostiziert. 50 Stunden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie werden verordnet.

Kosten

Arztbesuch (Facharzt)¹ 217 €

1. – 30. Sitzung (100 % = 92,50 €): 30 x 92,50 € 2.775 €

31. – 50. Sitzung (100 % = 92,50 €): 20 x 92,50 € 1.850 €

Erstattung

AktiMed P 90 P Wettbewerber 1 Wettbewerber 2

Arztbesuch 100 % 217 € 100 % 217 € 100 % 217 €

1. – 30. Sitzung 100 % 2.775 € 80 % 2.220 € 80 % 2.220 €

31. – 50. Sitzung 70 % 1.295 € Keine Leistungszusage² 80 % 1.480 €

Summe - 4.287 € - 2.437 € - 3.917 €

Abzgl. 10 % SB max. 500 € 429 € Abzgl. 500 € SB 500 € Abzgl. 500 € SB 500 €

Auszahlung - 3.858 € 1.937 € 3.417 €

Eigenbeteiligung Kunde 984 € 2.905 € 1.425 €

1Bsp.: GOÄ-Nr. 800 (26,14 €), 801 (33,52 €), 806 (33,52 €), 860 (123,34 €)

2 Vorherige schriftliche Zusage erforderlich

Illustrativ

Zwischen 500 € und 2.000 € hätte ein Kunde mit einem vergleichbaren Tarif eines Mitbewerbers mehr zu zahlen.

Leistungslücken bei Wettbewerbern –

Ambulante Psychotherapie I

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Fall

Herr K. fühlt sich seit längerer Zeit erschöpft, traurig, antriebslos und leidet unter Schlafstörungen. Nach einer ausführlichen Anamnese und Diagnostik durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie wird eine mittelschwere depressive Störung diagnostiziert. 50 Stunden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie werden verordnet.

Kosten

Arztbesuch (Facharzt)¹ 217 €

1. – 30. Sitzung (100 % = 92,50 €): 30 x 153,00 € 4.590 €

31. – 50. Sitzung (100 % = 92,50 €): 20 x 153,00 € 3.060 €

Erstattung

AktiMed P 90 P Wettbewerber 1 Wettbewerber 2

Arztbesuch 100 % 217 € 100 % 217 € 100 % 217 €

1. – 30. Sitzung 100 % 4.590 € 80 % 3.672 € 80 % 3.672 €

31. – 50. Sitzung 70 % 2.142 € Keine Leistungszusage² 80 % 2.448 €

Summe - 6.949 € - 2.437 € - 6.337 €

Abzgl. 10 % SB max. 500 € 500 € Abzgl. 500 € SB 500 € Abzgl. 500 € SB 500 €

Auszahlung - 6.449 € 1.937 € 5.387 €

Eigenbeteiligung Kunde 1.418 € 5.930 € 2.480 €

1Bsp.: GOÄ-Nr. 800 (26,14 €), 801 (33,52 €), 806 (33,52 €), 860 (123,34 €)

2 Vorherige schriftliche Zusage erforderlich

Illustrativ

Zwischen 1000 € und 4.500 € hätte ein Kunde mit einem vergleichbaren Tarif eines Mitbewerbers mehr zu zahlen.

Leistungslücken bei Wettbewerbern –

Ambulante Psychotherapie II

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Leistungserstattung AktiMed Plus 90

im Vergleich zu beispielhaftem Wettbewerber

Fall

Herrn B. erlitt nach einem Hundebiss, durch den eigenen Hund eine Blutvergiftung. Nach schwerem Verlauf mussten letztlich beide Unterschenkel amputiert werden. Da es keine Beteiligung dritter gab, konnte

niemand in Regress genommen werden.

Aufgrund der Amputation wurde neben einem Rollstuhl auch eine beidseitige Prothesenversorgung notwendig um Herr B. ein Stück Lebensqualität zurückgeben zu können.

Kosten

Beinprothesen 7.100 €

Rollstuhl 3.600 €

Erstattung

AktiMed P 90 Wettbewerber 1 Wettbewerber 2

Gesamtkosten 100%* 10.700 € 75%, bis max. 4.000 €,

darüber 100% 9.700 € 75% 8.025 €

Summe - 10.700 € - 9.700 € - 8.025 €

./. 10 % SB max. 500 € 500 € 300 € absolut 300 € 480 € absolut 480 €

Auszahlung - 10.200 € 9.400 € 7.545 €

Eigenbeteiligung 500 € 1.300 € 3.155 €

* in Abstimmung mit der APKV bezogen

Illustrativ

Zwischen 800 € und über 3.000 € hätte ein Kunde mit einem vergleichbaren Tarif eines Mitbewerbers in dieser für den Kunden

schicksalhaften Situation bezahlt

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Leistungserstattung Zahn AktiMed Plus 90 im Vergleich zu beispielhaftem Wettbewerber

Fall

Herr C. musste ein Zahn gezogen werden. Um dieLücke zu schließen, rät der Zahnarzt zu einem Implantat (einschließlich Knochenaufbau) mit Krone. Auf diese Weise werden die eigenen Zähne maximal entlastet und die Kaufunktion auf natürliche Weise wiederhergestellt.

Kosten

Implantologische Leistungen (Einbringen der künstlichen Zahnwurzel inkl. Knochenaufbau) 2.600 € Implantatgetragener Zahnersatz (Einzelkrone auf künstlicher Zahnwurzel) 1.100 €

Erstattung

AktiMed P 90 Wettbewerber 1 mit Bonus* Wettbewerber 1 o. Bonus*

Impl. Leistungen 75 % 1.950 € 90% von max. 1.250 € 1.125 € 70% von max. 1.250 € 875 €

Zahnersatz 75 % 825 € 90% von 1.100 € 990 € 70% von 1.100 € 770 €

Summe - 2.775 € - 2.115 € - 1.645 €

./. 10 % SB max. 500 € 277,50 €

Auszahlung - 2.497,50 € 2.115 € 1.645 €

Eigenbeteiligung 1.202,50 € 1.585 € 2.055 €

* Erstattungsprozentsatz abhängig von der Durchführung einer regelmäßigen jährlichen Untersuchung beim Zahnersatz Evtl. Leistungsbegrenzungen im Zahnbereich („Zahnstaffel“) in den ersten Versicherungsjahren nicht berücksichtigt

Illustrativ

Zwischen 400 € und 800 € hätte ein Kunde mit einem vergleichbaren Tarif eines Mitbewerbers für eine hochwertige Implantatversorgung

mehr zu zahlen.

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Keine Experimente bei schweren Erkrankungen!:

Wirkstoff: „Irinotecan“ bei Krebstherapie

14.563,44 € 19.417,92 €

Wettbewerber 2 ( 75 %) Wettbewerber 1 ( 80 %)

4.854,48€

AktiMed P 90 P

Erstattung

3.883,58 € Eigenbeteiligung

Kunde *

15.534.34 € Originalmedi

kament

16.260,00 €

Generikum von Fresenius Kabi, Einnahme 2 x monatlich, Kosten pro Jahr

19.417.92 €

Original von Pfizer, Einnahme 2 x monatlich, Kosten Pro Jahr:

Kosten

3.157,92 Differenz

Bei Frau B. wurde kürzlich ein Tumor im Mastdarm mit Neigung zur Metastasenbildung festgestellt. Im Rahmen einer Chemotherapie wird ein Behandlungsplan über drei Zyklen mit dem Wirkstoff „Irinotecan“ festgelegt.

Beispielhaft ist hier die Behandlungsdauer von einem Jahr dargestellt:

Fall

keine

*ohne Berücksichtigung der jeweiligen SB

Original von Pfizer (Campto)

Generikum von

Fresenius Kabi

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Original versus Generika Wirkstoff: „Simvastin“

2080,71 € 2780,28 €

Wettbewerber 2 ( 75 %) Wettbewerber 1 ( 80 %)

699,57 €

AktiMed P 90 P

Erstattung

560,66 € Eigenbeteiligung

Kunde *

2220,62 € Originalmedi

kament

1570,56

Generikum ALIUD Pharma, Einnahme täglich, Kosten jährlich

2780,28

Originalmedikament „ZOCOR“, Einnahme täglich, Kosten jährlich

Kosten

1200,72 Differenz

Bei Herrn S. wurde vor 3 Jahren ein „erhöhter Cholesterinwert“ diagnostiziert.

Eine Umstellung auf ein Generikum führte zu bisher unbekannten Nebenwirkungen, weshalb Herr S. nun wieder auf dem Original-Präparat besteht.

Fall

keine

*ohne Berücksichtigung der jeweiligen SB, bei absoluter SB trägt der Kunde die Kosten dieser Erkrankung häufig vollständig selbst.