Bei dem hier vorgestellten Curriculum handelt es sich um ein aus der Fortbil- dungsarbeit hervorgegangenes und vorerst in seiner Entwicklung abge- schlossenes Dokument, das durch ei- nen Feedback-Prozess geformt wurde.
Anders als bei üblichen Artikeln in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin wur- de daher nicht auf die übliche formale Gliederung geachtet.
Die DEGAM-Fachdefinition All- gemeinmedizin wurde in das Curricu- lum aufgenommen, um sie zur Darstel- lung der hausärztlichen Fortbildungs- tätigkeit nach außen hin verwenden zu können.
Wie häufig bei pragmatisch han- delnden Hausärztinnen, wurde das vorliegende Curriculum unter Zeit- druck erstellt, um für zu gründende Weiterbildungsverbünde in Nieder- sachsen und Bremen rasch ein curricu- lares Fortbildungskonzept vorweisen zu können.
Auch wenn viele inhaltliche und methodische Rückmeldungen aus dem ganzen Land in das Curriculum einge- arbeitet werden konnten, bleibt, wie von zwei externen Gutachtern der ZFA
zu Recht beanstandet wurde, ein Man- gel an
• klar definierter Zielsetzung,
• Literatur-Recherche zum Thema,
• Transparenz hinsichtlich der The- menauswahl.
Der Entscheidung, ein medizinisches Problem in ein Fortbildungs-Curriculum aufzunehmen (oder auf diese Aufnahme zu verzichten), wird immer eine gewisse Willkürlichkeit anhaften. Für die Auto- ren war es lehrreich, zu erfahren, wie schwer es sein kann, sich in der Themen- auswahl beschränken zu müssen und dass auch ein zunächst großzügig be- messener Zeitrahmen von 50 x 4 Stun- den die Breite der Allgemeinmedizin nur sehr unvollständig abzubilden vermag.
Die Spannung zwischen einer non- direktiven Fortbildungsmethodik, die auf der Ad-hoc-Bearbeitung aktueller medizinischer Probleme gründet und einer Vorgehensweise, die ein fixes Ge- samt-Curriculum abarbeitet, wurde hier aus politischen Gründen zuguns- ten des zweiten Konzeptes aufgelöst. Es soll nach außen hin dokumentiert wer- den, dass die ganze Allgemeinmedizin
in der Fortbildung vorkommt. Zudem versteht sich die hier dargestellte Fort- bildung nicht als Konkurrenz zu Men- toring und interaktiver Arbeit in Quali- tätszirkeln, sondern als Ergänzung, die sich bemüht, Elemente von beidem aufzugreifen.
Inhaltliche Themen und Tiefe der Bearbeitung unterscheiden sich sicher- lich in Fort- und Weiterbildung. Aus Gründen der Gruppenidentität und der Möglichkeit des Austausches zwischen Betroffenen kann es sinnvoll sein, die Fortbildung von Ärztinnen in Weiter- bildung und fertigen Hausärztinnen voneinander zu trennen. Dem steht die pragmatische Überlegung gegenüber, im Sinn eines sparsamen Umganges mit den eigenen personellen Ressour- cen nur ein Curriculum für beide Grup- pen zu erarbeiten.
Mit Hinweis auf das Ablaufdatum des Curriculums möchten wir Leserin- nen und Leser der ZFA um anhaltende Rückmeldung bitten mit dem Ziel, die- sen Entwurf weiter zu entwickeln und zu vervollkommnen.
Günther Egidi für die Autoren
Vorbemerkung zum 5-Jahres-Curriculum für die allgemeinmedizinische Fortbildung
Ein 5-Jahres-Curriculum für die allgemeinmedizinische Fortbildung – Version 2010
Ruben Bernau
1, Jürgen Biesewig-Siebenmorgen
1, Günther Egidi
1, Guido Schmiemann
1Die Allgemeinmedizin der Zukunft wird mehrheitlich weiblich sein. Darum wird in diesem Papier durchgehend die weibliche Form benutzt. Gemeint sind immer beide Geschlechter.
1 Hausärzte in Bremen und Verden; GE ist Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin an der Universitätsmedizin Göttingen, GS an der MH Hannover Peer reviewed article eingereicht: 01.02.2011, akzeptiert: 15.03.2011
DOI 10.3238/zfa.2011.0170
Vorbemerkung
Wir Allgemeinärztinnen sind versierte Medizinerinnen, die Patienten und ih- ren Familien eine umfassende und kon- tinuierliche medizinische Betreuung an- bieten. Wir bemühen uns, im Umgang mit allen Patienten Vertrauen entstehen zu lassen. Wir Allgemeinärztinnen er- werben und vereinen in der Versorgung unserer Patienten medizinischen Sach-
verstand, klinische Fertigkeiten und professionelles Verhalten. Unser Sach- verstand beinhaltet das Wissen um die Einzigartigkeit eines jeden Patienten und seiner Familie. Wir versuchen, die gesamte Lebenswirklichkeit zu beleuch- ten. Bei der Wahl der Behandlungs- methoden bemühen wir uns, die Vor- stellungen der Patienten mit einzubezie- hen. Als Experten für den gesamten Menschen verfügen Allgemeinärztin-
nen über ein umfassendes hausärzt- liches Fähigkeitsprofil.
Der Arbeitsbereich der Allgemeinme- dizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Präven- tion und Rehabilitation. Allgemeinärz- tinnen sind darauf spezialisiert, als erste
170 DEGAM-NACHRICHTEN / DEGAM NEWS
ärztliche Ansprechpartner bei allen Ge- sundheitsproblemen zu helfen.
Die Arbeitsweise der Allgemein- medizin berücksichtigt somatische, psy- chosoziale, soziokulturelle und ökologi- sche Aspekte. Bei der Interpretation von Symptomen und Befunden ist es von be- sonderer Bedeutung, den Patienten, sein Krankheitskonzept, sein Umfeld und seine Geschichte zu würdigen (herme- neutisches Fallverständnis).
Die Arbeitsgrundlagen der All- gemeinmedizin sind eine auf Dauer an- gelegte Arzt-Patienten-Beziehung und die erlebte Anamnese, die auf einer brei- ten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruhen. Zu den Arbeits- grundlagen gehört auch der Umgang mit den epidemiologischen Besonder- heiten des unausgelesenen Patienten- kollektivs im Niedrigprävalenz- und -Ri- siko-Bereich mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entschei- dungsfindung (abwartendes Offenhal- ten des Falles, Berücksichtigung ab- wendbar gefährlicher Verläufe).
Das Arbeitsziel der Allgemeinme- dizin ist eine qualitativ hochstehende Versorgung, die den Schutz des Patien- ten, aber auch der Gesellschaft vor Fehl-, Unter- oder Überversorgung ein- schließt.
Der Arbeitsauftrag der Allge - meinmedizin beinhaltet:
• Die primärärztliche Filter- und Steuer- funktion, insbesondere die angemes- sene und gegenüber Patient und Ge- sellschaft verantwortliche Stufendiag- nostik und Therapie unter Einbezie- hung von Fachspezialisten.
• Die haus- und familienärztliche Funktion, insbesondere die Betreu- ung des Patienten im Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Haus- besuch).
• Die Gesundheitsbildungsfunktion, ins - besondere Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung für den Einzel- nen wie auch in der Gemeinde.
• Die Koordinations- und Integrations- funktion, insbesondere die gezielte Zuweisung zu Spezialisten, die feder- führende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das Zusam- menführen und Bewerten aller Ergeb- nisse und deren kontinuierliche Do- kumentation sowie die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld.
[DEGAM, Deutsche Gesellschaft für All- gemeinmedizin und Familienmedizin Beschluss der Jahreshauptversammlung vom 21.9.2002]
Aus der Intention, die hausärztliche Ver- sorgung stärker als bislang ins Zentrum der ambulanten medizinischen Versor- gung zu rücken, resultiert die Verpflich- tung für die Hausärztinnen, sich umfas- send und dauerhaft fortzubilden.
Kommunikative und praktische Fer- tigkeiten sind für die hausärztliche Tä- tigkeit wenigstens so wichtig wie kogni- tives Wissen.
Ein kompetenzbasiertes Curriculum für die Weiterbildung zur Ärztin für All- gemeinmedizin wird derzeit unter Fe- derführung der Heidelberger Abteilung für Allgemeinmedizin entwickelt.
Ergänzend zu diesem Curriculum für zu erwerbende Fertigkeiten benötigt die Organisation der hausärztlichen Fort- und Weiterbildung auch einen strukturierten Fortbildungsrahmen, um langfristig auf der kognitiven Ebene den erforderlichen Wissenszuwachs zu pla- nen und zu organisieren.
Das Ziel des hier vorgestellten Curri- culums ist es, im Zeitraum von 5 Jahren (orientiert an der Dauer der Verbund- Weiterbildung) wesentliche Inhalte der hausärztlichen Tätigkeit im Rahmen ei- ner strukturierten Fortbildung zu the- matisieren.
Gleichzeitig wird ein Katalog von Fortbildungsthemen benötigt.
Die Inhalte eines solchen Katalogs wer- den im Wesentlichen bestimmt durch:
• die Zielgruppe
(idealerweise ein Katalog sowohl für die inhaltlichen Aspekte der (Ver- bund-) Weiterbildung als auch für die hausärztliche Fortbildung)
• den Zeitumfang
Wie viele Fortbildungen sind im Rah- men eines 5-Jahres-Fortbildungs- zyklus notwendig und machbar?
• die Inhalte
Das Spektrum des allgemeinmedizini- schen Tätigkeitsfeldes sollte mög- lichst umfassend repräsentiert wer- den. Eine Gewichtung anhand der tatsächlichen Häufigkeit und Bedeu- tung einzelner Erkrankungen und Be- handlungsanlässe ist anzustreben.
• gesetzliche Rahmenbedingungen (Fortbildungspflicht im Rahmen von
Hausarztverträgen, DMP Bestimmun- gen usw.)
Zielgruppe
Um den Vorbereitungsaufwand zu mini- mieren, sollten die Themenangebote so- wohl für die Fortbildungen im Rahmen der 5-jährigen allgemeinmedizinischen Verbund-Weiterbildung als auch für die bereits niedergelassenen Hausärztinnen (für den Nachweis der Erfüllung ihrer Fortbildungspflicht) ausgerichtet sein.
Selbstverständlich handelt es sich bei diesem Curriculum um ein Angebot für die Niedergelassenen und – anders als bei den Ärztinnen in Weiterbildung – nicht um eine Verpflichtung, an allen Veranstaltungen teilzunehmen.
Zeitumfang
Entsprechend der Dauer der Verbund- Weiterbildung bietet sich ein 5-Jahres- Zeitraum für ein Fortbildungs-Curricu- lum an. 10 Fortbildungen pro Jahr er- scheinen unter den aktuellen Gegeben- heiten realistisch.
Fortbildungsinhalte
Im 5-Jahres-Curriculum soll das Spek- trum allgemeinmedizinischer Tätigkeit möglichst umfassend abgebildet wer- den. Zugleich ergibt sich aus den Zeit- vorgaben, dass nicht alle wünschens- werten Themen realisiert werden kön- nen. Dieses Fortbildungs-Curriculum soll die kompetenzbasierte Weiterbil- dung um kognitive Elemente ergänzen.
Methodik
Die Auswahl der Themen erfolgte auf Basis unterschiedlicher Quellen. Die häufigsten Beratungs- und Behand- lungsanlässe auf Basis von Prävalenz- Daten aus dem CONTENT-Projekt sowie aus dem niederländischen NIVEL-Netz- werk wurden eingearbeitet. Aus den von den Bremer Hausärzten gewünschten Themen wurden die häufigsten auf der Basis von Themen-Umfragen aus 5 Jah- ren identifiziert. Zugleich wurden die aus 5-jähriger Fortbildungstätigkeit der Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen bislang behandelten Themen gesammelt. Die Lehrinhalte wurden ab- geglichen mit den Themensammlungen des Institutes für hausärztliche Fortbil- Bernau et al.:
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Ein 5-Jahres-Curriculum für die allgemeinmedizinische Fortbildung – Version 2010
dung (IhF) sowie dem Logbuch für PJ- Studenten der allgemeinmedizinischen Abteilungen Freiburg sowie der Medizi- nischen Hochschule Hannover.
Die resultierenden 143 Themen (u.a.
Notfall, Kommunikation, Praxis-Orga- nisation, chronische Erkrankungen) wurden von den Autoren im Konsens- verfahren priorisiert und verschiedenen Oberthemen zugeordnet.
Es wurde wie beschrieben davon ausgegangen, dass innerhalb der 5-jäh- rigen Verbund-Weiterbildung 10 Fort- bildungstermine pro Jahr realistisch sind. Entsprechend wurden die 143 Themen auf 50 gekürzt werden, dass ei- ne Bearbeitung in 50 Terminen mög- lich ist.
Dem schloss sich eine Panel-Befra- gung im Allgemeinmedizinischen List- server, im Institut für hausärztliche Fort- bildung (IhF), innerhalb der Jungen All- gemeinmedizin Deutschlands (JADE) sowie in der Sektion Fortbildung der DE- GAM an.
Die Rückmeldungen wurden öffent- lich transparent einsehbar kommentiert (www.hausaerzteverband-bremen.de) und in diesen Text eingearbeitet.
Geplante praktische Umsetzung
Die Fortbildungsthemen dieses Curri- culums sollen sowohl Ärztinnen in der Verbundweiterbildung als auch nieder- gelassenen Fachärztinnen für All- gemeinmedizin angeboten werden. Die Fortbildungen sollen selbstverständ- lich auch offen sein für Ärztinnen in Weiterbildung außerhalb von Verbün- den. Es soll darauf geachtet werden, dass sich die einzelnen Themen für die Ärztinnen in Weiterbildung und dieje- nigen für die Niedergelassenen inner- halb eines 5-Jahres-Weiterbildungs- zyklus nicht doppeln.
Die Fortbildungen für niedergelasse- ne Fachärztinnen sollen 2 ¼ Unter- richtsstunden dauern (4 CME-Punkte bei interaktiven Veranstaltungen), die- jenigen für Weiterzubildende 4 Stunden lang. Die Fortbildungen für Ärztinnen in Weiterbildung sollen während der Ar- beitszeit oder mindestens mit Arbeits- zeitausgleich stattfinden, diejenigen für Fachärztinnen zum Beispiel mittwochs am frühen Abend.
Themen-Kategorien
Wir entschieden uns für folgende Kate- gorien, die sich allerdings an verschiede- nen Stellen überschneiden. Grundsätz- lich präferieren wir auch beim Zugang zu den kognitiven Themen eine Katego- risierung nach Beratungsanlässen, se- hen aber gleichzeitig, dass es für eine ganze Reihe von chronischen Krankhei- ten besser umsetzbar ist, von Krank- heitsentitäten auszugehen, u.a. auch um auf Anforderungen aus Disease-Ma- nagement-Programmen und Hausarzt- verträgen einzugehen. Bei der Bearbei- tung der Themen soll aber auch bei der Behandlung bestimmter chronischer Er- krankungen nach Möglichkeit von Bera- tungsanlässen ausgegangen werden (s.u.
Anforderungen an Referentinnen).
Die in den Kategorien genannten Oberthemen sind schlagwortartig ge- nannt:
• Hausärztliche Arbeitsweise
• Diagnose und Therapie
• Kommunikation
• Praxisorganisation
• Psychosoziales
• Prävention
• Lebensphasen
• Chronische Krankheiten
• Beratungsanlässe
Das Oberthema Notfall wurde aus der theoretischen Fortbildung gestrichen.
Notfallsituationen sollen praktisch vor Ort in den Praxen geübt werden.
Kommunikation
• Motivierende Gesprächsführung
• Wie reflektiere ich mein Kommuni - kationsverhalten?/Empathie versus Sympathie
• Burn-out
Es sollen bei diesen 3 Themen sowie im Rahmen der übrigen Veranstaltungen die weiteren Unterthemen Shared Deci- sion Making, Priorisierung von Patien- ten-Bedürfnissen, Narrative Medizin, Coaching, Video-Dokumentation von Konsultationen, Hospitation von Haus- ärztinnen untereinander sowie „der schwierige Patient“ mit behandelt wer- den.
Praxisorganisation
• Formulare
• Qualitätsmanagement
• Teamstruktur
• Medikamentensicherheit, Poly - pharmazie, Fehlermanagement
• Juristische Fragen
Hausärztliche Arbeitsweise
• Hausbesuch
• Patient im Altenheim – evtl. interdis- ziplinäre Fortbildung mit Altenpfle- gerinnen
• Kooperation
• Wissens-Management
• Technische Untersuchungen in der Hausarztpraxis
Chronisch krank
• Diabetes
• KHK und Herzinsuffizienz
• Hypertonie und Insult
• Chronische Wunden
• Asthma/COPD
• Osteoporose
• Chronische Schmerzen
• Krebserkrankungen
• Schilddrüsenerkrankungen
• Demenz
• Depression
• Sucht
• Somatisierungsstörung
Lebensphasen
• Entwicklungsverzögerungen
• Akut krankes Kind
• Sexualität und Familienplanung
• Beziehungsprobleme, häusliche Gewalt
• Arzneitherapie beim alten Menschen
• Geriatrisches Assessment
• Palliativmedizin
Beratungsanlässe
• Husten und Brustschmerz
• HNO/Infektionskrankheiten
• Rücken- und Nackenschmerzen
• Beinschwellung
• Gelenkschwellung und -Schmerzen
• Hautprobleme
• Auffälliges Blutbild und erhöhte Leberwerte
• Bauchschmerzen, Verdauungs - störungen
• Kopfschmerzen und Schwindel
• Probleme der großen Gelenke
• Sexuell übertragbare Krankheiten
• Akute Verletzungen
• Stimmungsschwankungen, Müdigkeit
Psychosoziales
• Gesundheit und Soziales
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Bernau et al.:Ein 5-Jahres-Curriculum für die allgemeinmedizinische Fortbildung – Version 2010
Prävention
• Vorsorge- und Früherkennungs- Untersuchungen
• Kinder- und Jugendvorsorgen
• Impfungen
Die Ausgestaltung der einzelnen The- men wird sich entwickeln aus der Ak - tualität, den Ressourcen der Referentin- nen und den Bedürfnissen der teilneh- menden Ärztinnen, deren Kritik auf Grundlage der durchgeführten Evalua - tion einbezogen wird.
Themenübergreifend sollen alle Referierenden aufgefordert werden, fol- gende Kriterien für ihre Fortbildungen zu berücksichtigen:
• Hausärztliche Fortbildung soll inter- aktiv sein – es sollen keine reinen Frontal-Vorträge stattfinden.
• Es soll den Teilnehmenden ermög- licht werden, sich beispielsweise an- hand aufbereiteter Evidenz selbst eine Meinung zu den jeweiligen Themen zu bilden.
• Hausärztliche Fortbildung ist indus- trieunabhängig – es soll auch bei den Vortragsfolien darauf geachtet
werden, dass nicht versehentlich für bestimmte Präparate geworben wird.
• Hausärztliche Fortbildung ist Fortbil- dung von Hausärztinnen für Hausärz- tinnen. Hausärztinnen sind die Spe- zialisten für Gesundheitsstörungen und Erkrankungen im Niedrig-Präva- lenz-Bereich. Wenn Spezialisten an- derer Fachdisziplinen in die Fortbil- dungen einbezogen werden, bleiben die Hausärztinnen diejenigen, die die Fragen stellen.
• Wenn möglich sollten die Referentin- nen gemeinsam mit den Teilnehme- rinnen versuchen, einen Qualitäts- indikator zum Thema zu formulieren.
Es soll dabei auch überlegt werden, welche Qualitätsindikatoren mögli- cherweise schaden könnten.
• Gibt es für die Umsetzung des Themas in den hausärztlichen Alltag Beson- derheiten/Hilfsmittel, die in der Kom- munikation mit den Patienten be- rücksichtigt/eingesetzt werden soll- ten? Wie kann und soll das Thema in der Kommunikation mit den Patien- ten bearbeitet werden?
• Gibt es spezifische salutogene Ressour- cen, die in der Behandlung dieser Er- krankung eine Rolle spielen könnten?
• Es sollten wenige zentrale Key-Mes- sages formuliert werden.
• Besteht ein Zusammenhang mit dem Thema Chronifizierungsgefahr, und wie kann ihr entgegen gearbeitet werden?
Einige der Themen sind möglicherweise gut auch im Rahmen der Qualitätszirkel- arbeit zu behandeln und erfordern keine gesonderten Fortbildungstermine. Von Fall zu Fall kann dabei u.a. auf die Mini- module des IhF und die verschiedenen Leitlinien (DEGAM, hausärztliche Leit- linien Hessen, Nationale Versorgungs- leitlinien) zurückgegriffen werden.
Zukünftig wird die Bedeutung inter- netbasierter Angebote (beispielsweise Blended Learning) eine zunehmende Rolle spielen. Bestehende Angebote wie beispielsweise die CASUS-Module könn- ten so die Vielfalt der Lernmethoden sinnvoll unterstützen.
In die Inhalte dieses Curriculums wurden Rückmeldungen aus IhF, Listser- ver, Bremer Akademie für hausärztliche Fortbildung und JADE eingearbeitet. Ei- ne Übersicht darüber findet sich unter:
http://www.hausaerzteverband-bre men.de/uploads/media/SynopseRueck- meldungenWB-FB-Curriculum.pdf (Gültigkeit bis Dezember 2012)
Interessenkonflikte: keine angege- ben
Dr. med. Günther Egidi Arzt für Allgemeinmedizin Huchtinger Heerstr. 41 28259 Bremen Tel.: 0421 5797675
E-Mail: familie-egidi@nord-com.net Korrespondenzadresse Bernau et al.:
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Ein 5-Jahres-Curriculum für die allgemeinmedizinische Fortbildung – Version 2010
... arbeitet als Hausarzt in einem Arbeitervorort in Bremen. Er leitet die Akademie für hausärztliche Fortbildung in Bremen. Zugleich ist er Sprecher der DEGAM-Sek- tion Fortbildung.
Dr. med. Günther Egidi ...
... arbeitet als hausärztlicher Internist im selben Bremer Stadtteil. Er ist Mitglied im Vorstand der Bremer Fortbildungs-Akademie
Jürgen Biesewig-Siebenmorgen ...
... arbeitet als Hausarzt in Verden und als wissenschaftlicher Mitarbeiter an der all- gemeinmedizinischen Abteilung der Medizinischen Hochschule Hannover. Er ist Sprecher der DEGAM-Sektion Qualität
Guido Schmiemann ...
... hat gerade seine Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin abgeschlossen und arbeitet in einer Landarzt-Praxis in Hambergen als Entlastungs-Assistent.
Ruben Bernau ...
