Besonderheiten eines Bandscheibenvorfalles bei Spondylolisthese

(1)

362 Z. Orthop. /29 (/99/)

Besonderheiten eines Bandscheibenvorfalles bei Spondylolisthese

J.Grifka,J.Möller

Ortho pädischeUniversitätsklinik im SI.Josef-Hospital,Gudrunstr.56.4630Bochum (Direktor:Prof. Dr.J.

Krämer)

Zusamm enfassun g

Die Behand lungvonBandscheibenvorfäl- len bei Spondy lo listhesen unterscheidet sich bezügli ch OP-Indikat ion und operativen Verfahren prinzipie ll nicht vo n dem so nst üblichen Vorgeh en, so fern die Ischialgie nicht durch das retrolisthet ische Füllgewebe oderdie Wirbelkörperkante provo ziert ist. Im vo rlie- genden Fall eines Ban dscheiben vo rfall es LS/SI bei OIisthese Grad Imit typis chem LS-Syndrom wurdedas Prolaps-Gewebe und der angrenzend e Teil des retro- listheti schenFüllgewebes in üblicherMikrodiskotomie- Technik entfernt. Eine unmittelbar postoperativ verstärkte L5-Symptomat ikzwangzur operativen Rein- tervention, wobei sich ein Dearrangernent des retro- listhetischen FüllgewebesalsUrsache hierfür fand.

Unexpec ted Resultsina Caseof Disc Herniation with Spo ndvlojtsthesis

Treatment of intervertebral disc hernia - tio n associated with spondy lolisthesis is not different from co mmo n procedures co ncerning indication for surgery and surgicaltechnique as far as sciatica is not related to retrolisthetic so ft tissue or theposterioredge of the verteb ralbod y, In a caseof a discherniationL5/

SI and an olisth esis grade I with radi cular pain LS a microdiscectom y of the prolapse and parts of the re- trolisthetic soft tissue was performed. An immediate reintervention was necessary due to postoperative sympto ms ofparalysis, Dearrang ement of the retrolis- thetic so ft tissue was found to cause theincreased L5- sym p toms ,

Spond ylo listh esen und Spo ndylolysen zäh- len zu den prädiskotischen Deformitäten(Krämer, 1986).

Durch den Gleitvorgang wird diebetroffene Bandscheibe zermürbt undausgewalzt,so daßesin der Folge zu Band- scheibenvo rfällen und einerweiteren Lockerung kommen kann.

Liegen außerdem Assimilationsstörung en am lumbosakralen Überga ng vor, so ist die Rate der Bandscheib en vorfälle bereits au fgrund dessen deutlich er- höht (Lange, 1965; Wansor u. Fleischhauer, 1986). Eine hypersegmentierte LWS istwesentlich mobilerund bedarf zur Stabili sierung eines guten Muskelko rsett s (Wansor u. Fleischhau er, 1986).

Z.Onhop.129(1991) 362-364

Eine Ischialgie bei Spondylolisthese ist meist doppelseitig. Hierfür werden fibröse Wucherung en verantwo rtlich gemacht, die im Bereich der Bogen spalte und als Füllgewebe im dorsalen Bereich des Gleitwi rbels vorhanden sind . Die Spannung der Nervenwurzeln über dieses Füllgew ebeund dieHinteroberkantedesunterdem GleitwirbelbefindlichenWirbelskann zu Nervenwur zelir- ritati on beim Wirbelgleit en führen (Krämer, 1986).

Der vo rliegende Fall zeigt die beondere Problematik desintraoperativen Befu ndesanläß lich eine r Diskotomi e, mit nachfolgenderpostoperativer Paresever- stärkung, die eine Revisionerforderlich machte.

Ausga ngsbefu nde

Bei dem 42-jährigen, athlet ischen Patien- ten bestandalsGrundleiden eine Spondylolisthese LS/SI, MeyerdingGrad I, bei Lumbalisation vo n SImitAusbil- dung vo n Assimilationsgelenken (Abb. I). In der Vorge- schichte bestand en seit einigen Jahren rezidivierend e Be- schwe rden im Rückenbereich mit wechselnder Ausstrah- lung in die Beine. Nach dem Skispo rt istes zu einer Ex- acerbation der Beschwerden im rechten Bein geko mmen.

Klinisch fand sich eine mäßiggradige Verspannung der Rücken streckmu skulatur mit einer Einschränkung der Rumpfvorbeugung. Die Schmer zau sstrahlung ents prach dem Dermatom LS. Während Zehenspitze nsta nd und -gang regelrechtauszufü hren waren, war der Fersenstand und -gan g rechtsseitig nur mit deutlich abgeschwächter Kraft möglich. Fußheber und Großzehenheber zeigtenim Seitenvergleich rechtsseitig eine deutliche Kraftminde- rung , während Fußrandheber , Kniestrecker und Fußsen- ker seitengleich kraft voll angespannt werden konnte n . Der La segue lag rechtsbei60°.Reflexauffälligkeit enzeig- tensich nicht. Auch der positive Hyperextension stestläßt keine Gewichtung in der Hinsicht zu, daß die Schm erz- verstärkung derOlisth ese zugeo rd net werden könnte.

Eine aktuelle Kernspintomographie zeigte eine mäßi ge Vorwölbung der Bandscheibe LS/SI bei einem geräu migen lum balen Spinalkanal(Abb. 2). Dieaus- tretende rechte LS-Wurzelta sch e war nach dorsal abge- drängtund beengt. Dieklinische Sympto matik desPatien - ten war so mit durch den Bandscheibenvorfall LS/SI zu erklären . Bendin g-Aufnahmender Wirbelsäulewarenauf- grund der akuten radikulärenSchm erzsymptom atik nicht mit weiterführender diagnostischer Aussage durchzufüh- ren . Es wurde die Indikatio n zur Diskotomie in Mikro - technik gestellt. Eine Fusion war angesicht sder erstgradi- gen Olisthesemitseiten betonter radikulär er Symptomatik primär nich t in Erwäg ung zu ziehen, wie vo n Gill (1955) belegt.

Heruntergeladen von: Universität Regensburg. Urheberrechtlich gesch

(2)

Besonderheiten einesBandscheiben vorf allsbei Spondylo listhese Z. Orthop . /29(/99/) 363

Abb.1 Spondylol isth ese L5/S1, Grad Meyerding I,Lum bali- sation von S 1

op-

Vorgehen

Das mikro chirurgische Operatio nsverfa h- ren bei Bandscheibenvorfall erlaubt bei minimalem OP- Traum a(K rämer, 1990)dasexakte Zugehenauf den auf- fälligen Befun d. So wurde in Knie-Hocklagerung mit druckfr eier Position des Abdomens in typischer Weise eine partielle Flavektomie LS/Sl rechts durchgeführt, Prolaps-und ret ro listhetischesFüllgewebeext ra hiert, das die Wurzel L5 bedrän gte, und bei spannungsfreiem Ver- lauf derNervenwurzeldieSondierungzum Foramen inter- vertebrale sowie nach kaud al und kranial imSpinalka nal vorgenommen. Das Vorgehen unterschied sich in keiner Weisevon demsonstüblichen bei Bandscheibenprol aps.

PostoperativerBefund

Unmittelbar postop era tiv bestand klinisch eine an Par alyse grenzende Fuß heberpareseund Großze- henp arese rechts.Bei einerneurologischen Konsiliarunt er- suchungzeigtesich im EMG keineDenervierun gderFuß- hebermuskulatur, wasauf eine relativ frische Läsion hin- deut et. DiePeron eus-SEP wiesen auf einewirbelsäulenna- heSchädigunghin.

Vom intra operativen Befund her wa rdiese Problema tik unerkl ärl ich. Ein differenti aldi agnostisch zu erwägendes postopera tivesÖdemschiedwegender unmittelbar posto perativ eingetretenen Ver stär kung der Pa rese aus.

Eine Comp ute rto mographie-Kontrolle zeigte eine weichteildichte Raum forderun g dorsal der rechten Wirbelkör perkan te von L5, die als partiell ver- kalkter Band scheibenprolaps gewertet wurde(Abb. 3).

Abb.2 Präoperatives Kern spintom ogr amm :Mäß igeVorw öl- bung derBandscheibeL51S1, spondvlofistheti sch esFüllgew e- be dorsal LWKV

Abb.3 Posto perativesCornputertorno grarnm: Vverchterlthch- te Raumfo rderung LWK V rechts mediolateral: beim Revisions- eingriff als dislozierte,verhärtet eAnteiledesretrolist hetischen Füllgewebesidentifiziert.

(3)

364 Z. Orthop. 129 (1991) _J. Grifka, J.Möller:Besonderheiten einesBandscheibenvorfallsbei Spondyl olisthese

Operative Revision

Dieunmitt elbare operative Revision zeigte keinerlei Anhaltspunk te füreine Infektion, ein Hämatom ode r andere Kompressionsursach en. Eswu rde eine erwei- terte Dekom pression der Wurzel L5 rechts durch Abtra - gungdes Bogens L5 vorgeno mmen, sowiedieEntfernung des Pseuda rth rosengewebes. Dabei wurde n außerdem noch verhä rtetes, zum Teil sklerosiertes Füllgewebe und weitere Anteile sequestrierten Bandscheibengewebes entfernt.

Schlußfolgerungen und weitere Maßnahmen

Retr ospektivmuß davon ausgega ngenwer- den, daß durch ein Dearran gement des spondylolistheti- sehen Füllgewebes nach Bandscheiben operati on eine ver- meh rte Wurzelk ompressioneingetretenist , diebeider er- ste n Operation in der Knie-H ockl age bei dem üblichen Sondieren desWurzelabgangesund desSpina lka na les,der ein rela tivweites Lumen hatt e, nicht auffä lligwar.

Zur Rea kti vieru ng der Peronealgruppe wur denentsprechende kra nkengymnastischeund physika- lischeMaßnah mendurchgefüh rt . Aufgrund des Lok al be- fundes einer in einem Kernspint omogr amm nach dem zweiten opera tiven Eingriff relati v gut wasserha ltig er- scheinende n Bandscheibe L5/Sl wurde von einer stabili- sieren den Fusionsoperation derzeit abgesehen. Bei einer Nachuntersuc hung6Wochen postoperativzeigtesicheine

restitutio ad integrum, ohne muskulär e Restsch wäche . Seit Ablauf der 12. postoperativen Wochegeht der Pati- ent seiner vorherigen sportlichen und berufli chen Bela- stungals Bergsteiger und Sport lehrer nach.

Dieser Fall mahn t zur möglichst weitge- hend en Ent fern ung des spondylolisthetischen Füllgewe- bes,da sonstdie Gefahr besteh t, daß einsekundäres post- operatives Dearran gement zur Nervenwurzelkompression führt. Die Indikat ion zur Bandscheibenop erati on bei Spo ndylolisthese weicht nicht von den sonst übliche n Richtlinien ab.

Literatur

GiII,G.G.•J.G.Manning,H.L. While:Surg ical Trea tmentof Spondy- lolisthesis wirheut SpineFusion.J.Bon eJoint Surg.37-A(1955) 493- 520

Krämer, J.: Ba ndscheibenbedingte Erkrankungen. 2. Aufl. Thieme, Stuttg a rt1986

Krämer.J.:Die mikrochirur gischeOperationbeimlumbalenBandschei- benvorfall.Operar.Orthop.Traumatel.2 (1990), 84-92

Lange.M.: Lehrb uch derOrthopädieundTraum a tolo gie. Enke, Stuu- gart 1965

Wansor.S.•I.Fleischhauer:Röntgenb efu nde anderBrust- und Lenden- wirbelsäule beiFrauenundManne rn mit und ohne Rückenbeschwerden . Med.Diss.,Bochum1986

Dr.med. J.Grifka

OrthopädischeUniversitä tsklinik imSI.losef-Hospital

Gudrunstr. 56 4630Bochum