T H E M E N D E R Z E I T
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A3082 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4615. November 2002
1 2 3 4 5 6 1. Ich habe ein ausgeprägtes Vertrauen
in die Welt . . .
2. An erster Stelle steht für mich,
dass ich mich selbst verwirklichen kann . . .
3. Ich finde es schwierig, mich selbst
und meine Vorzüge zu beschreiben . . .
4. Ich achte mich sehr . . .
5. Ich versuche immer besser zu sein
als andere . . .
6. Wenn ich auf Widerstand stoße,
kann ich unangenehm werden . . .
7. Ich bin ein Gerechtigkeitsfanatiker. . .
8. Wenn etwas schief gelaufen ist,
mache ich mir Selbstvorwürfe . . .
9. Ich vergleiche mich oft mit anderen . . .
10. Ich bin leicht verletzbar . . .
11. Manchmal denke ich,
dass alle gegen mich sind . . .
12. Ich spreche lieber mit einer
Einzelperson als vor einer Gruppe . . .
13. Gelegentliche Misserfolge
machen mir keine Angst . . .
14. Ich kann eine Sache besser
zum gewünschten Ziel führen,
wenn ich sie selbst geplant habe. . .
15. Es belastet mich,
wenn ich hintergangen werde . . .
16. Ich bin ein eher ängstlicher Mensch . . .
17. Es ist für mich selbstverständlich,
dass ich bekomme, was ich will . . .
18. Wenn ich meine Eigenschaften
und Fähigkeiten beschreiben soll,
tue ich mich schwer. . .
19. Kritik an meiner Person
kann ich nicht ertragen. . .
20. Ich mag mich gerne. . .
21. Ich zeige es anderen,
wenn sie sich blöd anstellen . . .
22. Wer an mir herummäkelt,
bekommt die entsprechende Antwort . . . .
23. Ich beurteile mich häufig sehr streng . . .
24. Wenn andere lachen, werde ich unsicher . .
25. Mir fällt es schwer, „nein“ zu sagen . . .
26. In gewissen Situationen habe ich
das Gefühl, dass die Welt sich gegen mich
verschworen hat . . .
27. Wenn ich mein vorgenommenes
Pensum nicht schaffe,
beschleicht mich ein ungutes Gefühl. . .
28. Um Erfolg zu haben,
benötigt man eine Portion Glück . . .
29. Ich fühle mich von anderen oft erniedrigt .
30. Über meine Gefühlsregungen
spreche ich nicht . . .
31. Schon seit meiner Kindheit
bin ich etwas misstrauisch . . .
32. Ich lebe mein Leben so, wie es mir passt . .
33. Wenn mich jemand nach meinen Stärken fragt,
komme ich erst einmal ins Grübeln. . .
34. Ich halte mich für einen
liebenswerten Menschen . . .
35. Ich strebe nach persönlicher
Vollkommenheit . . .
36. Wenn andere Menschen mich
nicht so akzeptieren,
wie ich bin, werde ich aggressiv . . .
37. Manchmal fühle ich mich wertlos . . .
38. Ich werde verlegen,
wenn man mich anschaut. . .
39. Ich treffe meine Entscheidungen
im Leben alleine . . .
Die folgenden Aussagen beziehen sich auf Ihre Grund-
befindlichkeit, die Sie im Leben haben. Bitte unbedingt vollständig ausfüllen.
Ihr privates und berufliches Wohlergehen ist vorprogrammiert:
Wie wertvoll finden Sie sich als Person?
– Ein wissenschaftlich-psychologischer Test –
Bitte unbedingt vollständig ausfüllen!
1 = vollkommen 2 = weitgehend 3 = ziemlich 4 = etwas 5 = wenig 6 = gar nicht 1 2 3 4 5 6
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Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 4615. November 2002 AA3083
40. Es belastet mich,
wenn ich nicht geliebt werde. . .
41. Ich kümmere mich nicht darum,
was andere denken . . .
42. Ich werde einfach unterschätzt. . .
43. Ich wirke auf andere herablassend . . .
44. Ich lasse mir von niemandem etwas gefallen
45. Ich werde oft von Schuldgefühlen geplagt .
46. Verschiedentlich mache ich mich kleiner,
als ich bin, um Anerkennung zu gewinnen. .
47. Es gibt viele Menschen,
die mir schaden wollen. . .
48. Es ist mir äußerst unangenehm,
wenn ich Fehler mache. . .
49. Manchmal verlasse ich mich auch
auf den Zufall. . .
50. Mein Wohlergehen ist mir wichtiger als das,
was in dieser verrückten Welt geschieht . . .
51. Ich schaue gerne in den Spiegel . . .
52. Andere stören sich daran,
dass ich sehr gut bin . . .
53. Ich lasse es mir nicht bieten,
wenn mir jemand in die Quere kommt. . .
54. Meine strenge Erziehung ist mir heute
noch eine Last . . .
55. Ich orientiere mich stark an Vorbildern . . .
56. Wenn ich mich auf mich selbst verlasse,
bin ich am besten beraten . . .
57. Wenn ich der Auffassung bin, dass mir
etwas zusteht, dann nehme ich es mir . . .
58. Ich analysiere mein Handeln immer genau .
59. Ich bin eitel . . .
60. Manchmal bin ich von mir selbst fasziniert.
61. Mir wird Arroganz vorgeworfen . . .
62. Für mich gilt: Auge um Auge,
Zahn um Zahn . . .
63. Ich habe oft ein schlechtes Gewissen . . .
64. Mein Leben wird meist von
äußeren Umständen bestimmt . . .
65. Ich mag es nicht,
wenn über mich gesprochen wird. . .
66. Wer mich angreift,
kann sein blaues Wunder erleben . . .
67. Wenn ich mir andere betrachte,
fühle ich mich minderwertig . . .
68. Hass und Boshaftigkeit nehmen
immer mehr überhand . . .
69. Ich kann anderen schlecht
eine Bitte ausschlagen . . .
70. Ich verberge vor anderen meine
spontanen Empfindungen . . .
71. Meine Schüchternheit steht mir
bisweilen im Weg . . .
72. Ich schneide schlecht ab,
wenn ich mich mit anderen vergleiche . . . .
73. Ich gehe auf andere Menschen
vertrauensvoll zu . . .
74. Manchmal hinterfrage ich mich
bis zur Selbstzerfleischung . . .
75. Mir ist es wichtig,
dass mein Körper ästhetisch ist . . .
76. Mein Ansehen ist mir wichtig . . .
77. Misserfolg kann mich in Wut versetzen . . .
78. Mich übermannen immer wieder
Selbstzweifel. . .
79. Eingefahrene Verhaltensweisen
von anderen ersetze ich
durch meine Eigeninitiative . . .
80. Meine Interessen haben absoluten Vorrang
81. Ich kann meine Stärken und Schwächen
genau definieren . . .
82. Ich schätze meine Person. . .
83. Wenn ich Ablehnung verspüre,
werde ich unsicher . . .
84. Ich setze sehr strenge Maßstäbe an mich . .
85. Ich werde oft nicht verstanden . . .
86. Es gibt Tage,
an denen nichts gelingen mag . . .
87. Meine Schwächen gleiche ich
auf anderen Gebieten aus . . .
88. Ich habe starke Hemmungen,
vor anderen Leuten zu reden . . .
89. Enttäuschungen durch andere
beschäftigen mich sehr . . .
90. Ich erwarte, dass ich mein Leben
so realisieren kann, wie es mir gefällt . . .
91. Ich möchte immer perfekt sein. . .
92. Man sollte vor anderen
keine Schwächen zeigen . . .
93. Ich fühle mich im Allgemeinen
sicher und geborgen . . .
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Wie wichtig Wie viel Aner- Wie bewerten sind für Sie kennung erfahren Sie in diesen die folgenden Sie von anderen in Bereichen Ihre Bereiche? diesen Bereichen? Person selbst?
1 = unwichtig 1= keine 1 = schlecht 2 = etwas wichtig 2 = etwas 2 = mäßig 3 = wichtig 3 = viel 3 = relativ gut 4 = sehr wichtig 4 = sehr viel 4 = sehr gut
Wichtigkeit: Anerkennung: Selbstbild:
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Körperliches Aussehen
Persönliches Auftreten
Sprachlicher Ausdruck
Schulische Leistung
Beruflicher Erfolg
Allgemeinbildung
Sportlichkeit
Körperpflege
Kulturelles Interesse
Wissenschaftl. Interesse
Treue
Geschickter Geldumgang
Zuverlässigkeit
Leistungsfähigkeit
Moralische Festigkeit
Hilfsbereitschaft
Sparsamkeit
Zielstrebigkeit
Erotik/Sexualität
Gaumenfreude
Optimismus
Sauberkeit
Intelligenz
Liebesfähigkeit
Fleiß
Selbstsicherheit
Familiensinn
Persönliche Ausstrahlung
Durchsetzungskraft
Großzügigkeit
Lebensfreude
Freundschaftssinn
1. Alter (Jahre) 5. (Höchster) Schulabschluss Volks-/Hauptschulabschluss . . 2. Geschlecht Mittlere Reife. . . männlich . . . Fachhochschulreife . . . weiblich . . . Hochschulreife. . .
6. Derzeitige Tätigkeit
3. Familienstand voll berufstätig . . . ledig/allein lebend . . . teilzeitbeschäftigt . . . ledig/mit Partner lebend . . Hausfrau/Hausmann. . . verheiratet . . . in Ausbildung . . . geschieden/getrennt lebend arbeitslos . . . verwitwet . . . Rentner/in. . .
7. Derzeitige Position
4. Berufsausbildung selbstständig . . . keine abgeschlossene . . . angestellt/beamtet:
abgeschlossene. . . leitende Stellung . . . (Fach-)Hochschulabschluss nicht leitende Stellung . . .
8. Wo sind Sie tätig? (Mehr- 9. Wenn Sie im Krankenhaus arbeiten:
fachnennungen möglich) In welcher Position?
ohne ärztliche Tätigkeit Arzt im praktischen Jahr
Praxis Assistenzarzt
im Krankenhaus Stationsarzt
Behörden/Körperschaften Oberarzt
in anderen Bereichen Chefarzt
10. Welche Weiterbildung zum Gebietsarzt/Facharzt haben Sie?
(Mehrfachnennungen möglich)
keine Internist
Allgemeinarzt Kinderarzt
Anästhesist Nervenarzt/Psychiater
Augenarzt Orthopäde
Chirurg Radiologe
Frauenarzt andere
HNO-Arzt
Name: . . . Vorname: . . . Straße: . . . PLZ/Wohnort: . . .
WICHTIG!
Haben Sie den Fragebogen vollständig ausgefüllt?
Haben Sie Ihre Adresse leserlich angegeben?
Haben Sie einen Scheck oder den Einzahlungsbeleg oder eine Einzugsermächtigung über 26,– Euro beigefügt?
Nur dann kann Ihr persönliches Gutachten erstellt werden.
Bitte deutlich in DRUCKSCHRIFT schreiben:
Bitte kreuzen Sie die folgenden Fragen nur an, wenn Sie Arzt/Ärztin sind:
Persönliche Angaben
Bitte beachten Sie: Nur wenn Sie auch die persönlichen Angaben richtig und vollständig beantworten, können wir ein Gutachten für Sie erstellen! Wir versichern Ihnen, dass wir alle Ihre Angaben streng vertraulich behandeln.
Ihr Name und Ihre Anschrift werden nach Abschluss der Gutachtenerstellung gelöscht.
Im Folgenden geht es darum, wie Sie sich selbst definieren:
Abtrennen und einsenden bis 15. Januar 2003 an
Dr. von Quast, GEFOB – „DÄBL“ –, Von-Pfetten-Straße 13, 86932 Pürgen
© Copyright Dr. Ch. von Quast
