vor einem Infarkt von Bedeutung sein können. Bei Patienten mit vorgeschä- digten Gefäßen könnten sie Entzün- dungen verstärken und etwa die Bil- dung von Thromben begünstigen. Die Gruppe um Meier hatte erst vor weni- gen Monaten in einer weiteren Aus- wertung der britischen Patienten-Da- tenbank ausgerechnet, daß offenbar in den ersten zehn Tagen nach einer frischen Atemwegsinfektion das Risi- ko für einen Infarkt deutlich ansteigt, sich in den Wochen danach aber schnell wieder normalisiert (Lancet 1999; 351: 1467).
Stille vertritt eine radikalere The- se: Er glaubt, daß Chlamydien alleine für die Mehrzahl der Infarkte verant- wortlich seien, weil sie über Jahre hin- weg die Gefäße infizieren und so die zugrundeliegende Krankheit verur- sachten: die Atherosklerose. Vom Ausgang dieses wissenschaftlichen Streites hängt auch ab, welche Bedeu- tung eine Behandlung mit Antibiotika für Herzkranke haben kann.
Denn wenn eine Gefahr eher von akuten Infektionen ausgeht, dann würden auch Antibiotika nur für eine kurze Phase Schutz bieten, bei der
nächsten Infektion müßte neu behan- delt werden. Zudem wären sie bei vi- ralen Infekten nutzlos, sofern die Sub- stanzen nicht weitere Wirkungen ha- ben.
Falls jedoch die Atherosklerose selbst, wie Stille glaubt, vor allem durch Chlamydien verursacht und in Gang gehalten würde, dann könnte eine Elimination der Bakterien Be- troffenen für einige Jahre Zeit ver- schaffen, solange sie sich nicht neu in- fizieren. „Um diese Frage zu klären, brauchen wir Studien, in denen Anti- biotika an Kranken mit unterschied- lichen Formen der Herzkrankheit erprobt werden“, sagt Prof. Hugo Katus von der Universität Lübeck, dessen Gruppe derzeit selbst kurz vor dem Abschluß einer Antibioti- ka-Studie an 300 Patienten steht.
Weltweit hätten zehn solcher Unter- suchungen bereits begonnen, sagt Stille.
Daß umfangreiche Studien nötig sind, um den Sinn einer Antibiotika- therapie abzuklären, zeigen auch die Ergebnisse erster kleinerer Erpro- bungen. Argentinische Kardiologen um Enrique Gurfinkel von der Fava-
loro Foundation in Buenos Aires hatten insgesamt 202 Patienten un- mittelbar nach einem akuten Koro- narsyndrom randomisiert: 102 nah- men einen Monat lang das gut gegen Chlamydien wirkende Antibiotikum Roxithromycin, weitere hundert ein Plazebo.
In den ersten 30 Tagen war das Ergebnis vielversprechend: Neun Pa- tienten aus der Plazebogruppe erlit- ten ein weiteres „schweres Ereignis“
(Ischämie, Infarkt, Tod), aber nur zwei der mit dem Antibiotikum be- handelten Patienten. In den folgen- den fünf Monaten verschob sich die- se Bilanz jedoch, wie Gurfinkel und Kollegen jetzt im European Heart Journal (1999; 20: 121) schildern. In dieser Zeit erlitten weitere fünf der mit Plazebo behandelten Patienten ein „Ereignis“, aber auch sechs der mit dem Antibiotika behandelten Pa- tienten. „Die Zahl der Patienten ist zu klein, um sichere Schlüsse ziehen zu können“, warnt Katus, „aber wenn der anfängliche Unterschied tatsächlich an dem Antibiotikum lag, dann scheint die Wirkung nicht unbe- grenzt anzuhalten.“ Klaus Koch
A-402
P O L I T I K MEDIZINREPORT
(30) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 7, 19. Februar 1999 Gut durch Interventionsstudien belegt ist, daß Statine bei KHK-Patienten Morbidität wie auch Mortalität reduzie- ren. Dennoch erhalten nur rund 25 Prozent der in Frage kommenden Patienten eine solche Medikation. Meist wür- den als Rechtfertigung Kostengründe ins Feld geführt, doch sei dies nicht haltbar, meint Prof. Dr. Dr. Karl Lauterbach vom Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epide- miologie der Universität zu Köln. Erhebungen des Institutes lassen vielmehr vermuten, daß mit einer routinemäßigen Verordnung von Statinen bei Risikopersonen langfristig er- hebliche Kosteneinsparungen möglich sind.
Lauterbach initiierte deshalb eine klinische Prüfung, die sogenannte Lipoguide-Studie (Long Term Effectiveness of Im- plementing a Cholesterol Lowering Guideline for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease). Diese soll klären, ob die Behandlung nach evidenzbasierten Richtlinien, welche die generelle Verordnung eines Statins bei Patienten nach Herzin- farkt, Ballondilatation oder Bypass-Operation vorsieht, auf Dauer nicht nur Leben rettet, sondern auch Kosten spart.
An der Lipoguide-Studie, die von Bayer Vital finanziert wird, werden 750 Patienten mit angiographisch gesicherter KHK aus 45 allgemeinärztlichen Praxen teilnehmen. Sie werden konsekutiv in die Untersuchung aufgenommen und, je nach Praxis, einer von drei Behandlungsgruppen zugeord- net. Gruppe A umfaßt Ärzte und Patienten, die sehr intensiv betreut werden. So werden die Ärzte nach Lauterbach in vier Symposien in der Umsetzung der Leitlinien geschult, wobei
allerdings die amerikanischen Empfehlungen herangezogen werden. „Denn deutsche Leitlinien wurden zu dieser The- matik bislang noch nicht erarbeitet“, bedauert der Gesund- heitsökonom. Auch die Patienten werden dreimal in speziel- len Sitzungen geschult. Sie erhalten zusätzlich eine Patien- tenbroschüre zur Therapie der Dyslipoproteinämie.
In der Gruppe B erfolgt die Ärzteschulung nach dem gleichen Prinzip, die Patienten erhalten jedoch nur eine Pati- entenbroschüre, und in Gruppe C ist weder bei Ärzten noch bei Patienten eine Intervention geplant. Da Patienten der Gruppe A und B wahrscheinlich eher nach den Leitlinien the- rapiert werden, ein Statin erhalten und eher compliant sind, erwarten die Initiatoren der Studie eine deutliche Verände- rung des Risikoprofils, woraus sich die Folgen auf Morbidität und Mortalität hochrechnen lassen. Parallel zu den körperli- chen Untersuchungen und den Laborparametern werden zu- dem die verbrauchten Ressourcen bestimmt; diese Fakten werden zeigen, so Lauterbach, ob durch evidenzbasierte Me- dizin tatsächlich Kosten vermieden werden. Daß dies so sein könnte, deuten Voruntersuchungen des Kölner Institutes an:
Basierend auf den Daten der Interventionsstudien, welche ei- ne Risikoreduktion von 30 Prozent ergeben haben, hätten, so die ersten Hochrechnungen, bei konsequenter Verordnung ei- nes Statins an KHK-Patienten hierzulande in fünf Jahren rund 1,5 Milliarden DM gespart werden können. Ob diese Hoch- rechnung stimmt, soll nun Lipoguide zeigen. Die Ergebnisse werden für das Jahr 2000 erwartet. Christine Vetter
