DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT AUS DER INDUSTRIE
Ilypertriglyzeridämien:
Wann soll interveniert werden?
D
ie Zeit langem disku- tierte Frage, inwieweit erhöhte Triglyzeride als eigenständiger Risikofak- tor einen Beitrag zum kardi- ovaskulären Gesamtrisiko lei- sten, läßt sich nach wie vor nicht abschließend beantwor- ten. Die vorliegenden Daten sind kontrovers. So wiesen in der epidemiologischen PRO- CAM-Studie (Prospective Cardiovascular Münster) von den Probanden, die während des Beobachtungszeitraumes einen Myokardinfarkt erlit- ten, 31,5 Prozent initial er- höhte Triglyzeride über 200 mg/dl auf, während von den infarktfreien Studienteilneh- mern initial nur 21 Prozent über diesem Grenzwert gele- gen hatten. Bei der maßgebli- chen Multivarianzanalyse ließ sich jedoch die Hypertriglyze- ridämie nicht als eigenständi- ger kardiovaskulärer Risiko- faktor ausmachen. Dies be- deute allerdings keineswegs, daß die Triglyzeride bezüg- lich der Arteriosklerose keine Relevanz besitzen, vielmehr sei davon auszugehen, daß die statistischen Methoden dem komplexen Beziehungs- gefüge innerhalb des Lipid- stoffvvechsels nicht gerecht zu werden vermögen — so Prof.G. Assmann, Münster, bei ei- nem Fachpresse-Workshop, den die Knoll AG Mitte März
in Frankfurt im Vorfeld des internationalen Symposiums
„Postprandialer Lipidstoff- wechsel und Atherosklerose"
veranstaltet hat.
Soviel kann festgehalten werden: Nicht der absolute Triglyzerid-Wert ist entschei- dend, sondern es kristallisie- ren sich mehr und mehr be- stimmte Konstellationen her- aus, in denen erhöhte Trigly- zeride eine atherogene Po- tenz besitzen dürften. So deu- ten Neuanalysen der Fra- mingham-Daten darauf hin, daß erhöhte Triglyzeride bei Männern dann besonders be- deutsam sind, wenn sie mit ei- nem niedrigen HDL-Chole- sterin beziehungsweise einem hohen LDL/HDL-Ouotien- ten verbunden sind. Bei Frau- en hingegen weisen die Fra- mingham-Daten die Hyper- triglyzeridämie generell als wichtigen unabhängigen Risi- kofaktor aus.
Sowohl die Framingham- Studie als auch die PRO- CAM-Studie haben die hohe Prävalenz multifaktorieller kardiovaskulärer Risikosyn- drome in der Bevölkerung aufgedeckt, wobei eine spezi- elle Kombination immer wie-
der ins Auge fällt: Sehr häufig vergesellschaftet finden sich Hypercholesterinämie, Hy- pertriglyzeridämie, niedriges HDL, Diabetes mellitus und Hypertonie. Genauer abzu- klären bleibt, inwieweit zwi- schen diesen Pathophänome- nen ein genetischer Zusam- menhang besteht. Patienten mit einem derartigen „meta- bolischen Syndrom" und in- folgedessen exzessiv erhöh- tem kardiovaskulärem Risiko bedürfen einer Korrektur al- ler genannten Risikofakto- ren, die nicht selten allein durch eine Gewichtsredukti- on zu erzielen wäre. Die Tri- glyzeride sollten bei Patien- ten mit multifaktoriellen kar- diovaskulären Risikosyndro- men unter 200 mg/dl gesenkt werden.
Unter den primären Hy- pertriglyzeridämien ist die seltene Typ-III-Hyperlipo- proteinämie mit einem beson- ders hohen Gefäßrisiko ver- bunden, da aufgrund einer Punktmutation des Apo-Li- poproteins E2 sogenannte Remnants nicht über die ent- sprechenden Rezeptoren eli- miniert werden können und sich deshalb im Blut anhäu-
fen. Remnants, bei denen es sich um triglyzerid-reiche Ab- bauprodukte der Chylomikro- nen handelt, scheinen aktuel- len Erkenntnissen zufolge auch bei Koronarpatienten eine pathogenetische Rolle zu spielen, die keine der klas- sischen kardiovaskulären Ri- sikofaktoren aufweisen. Erste Fallstudien deuten darauf hin, daß bei solchen Patien- ten die postprandiale Elimi- nation der Remnants verzö- gert ist.
Die differenzierte Erfor- schung von atherogen wirksa- men Subfraktionen der trigly- zerid-reichen Lipoproteine läßt laut Prof. P. Schwandt, München, fiir die Zukunft noch „Überraschungen" er- warten. Überraschend auch ein anderer Befund, wie sich der postulierte Zusammen- hang zwischen Hypertriglyze- ridämie und Herzinfarkt-Risi- ko erklären könnte: Erhöhte Triglyzeride scheinen mit ei- ner verstärkten Thrombose- neigungverbunden zu sein, be- richtete Prof. A. G. Olsson, Linköping (Schweden) beim Workshop in Frankfurt. Es ge- be Hinweise darauf, daß — zu- mindest bei einem Patienten- Subkollektiv — eine Korrela- tion zwischen erhöhten Trigly- zerid-Spiegeln und gesenkten Spiegeln des Plasminogen-Ak- tivators besteht. vi
ACE-Ilemmer bald zur gezielten Differentialdiagnostik einsetzbar Auf
einem wissenschaft-lichen Begleitsymposi- um des Unternehmens Servier/Itherapia zum 39.
Deutschen Kongreß fiir Ärzt- liche Fortbildung in Berlin schlug Prof. Dr. Karl-Otto Stumpe (Universität Bonn) vor, das derzeitige Konzept, ACE-Hemmer nur als Ergän- zungstherapie etwa zu Diure- tika und Digitalis-Präparaten anzuwenden, zu überdenken und gegebenenfalls zu revi- dieren. Moderne ACE-Hem- mer sollten als primäre Mono- therapie auch bei der Herzin- suffizienz eingesetzt werden, da ihre Vorteile gerade im Hinblick auf die Vielzahl älte- rer Patienten evident seien.
Lebensverlängerung und Le- bensqualität ließen sich mit
dieser besonders nebenwir- kungsarmen Basis-Monothe- rapie signifikant erhöhen.
Diese Empfehlung Prof.
Stumpes entspricht auch den neuen Richtlinien des ameri- kanischen „Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure" und den ähnlich lautenden Emp- fehlungen der Deutschen Li- ga zur Bekämpfung des ho- hen Blutdrucks.
Ein moderner ACE-Hem- mer wie Perindopril (Cover- sum®) erfüllt viele der von Prof. Stumpe geforderten
Grundvoraussetzungen für ein „ideales" Antihypertensi- vum:
• Reduktion des erhöh- ten Gefäßwiderstands, wobei Herzzeitvolumen und Herz- frequenz unverändert blei- ben. Die Perfusion lebens- wichtiger Organe unter Ruhe und Belastung muß gesichert sein. Es kommt zu keinen ex- pansiven Erscheinungen des intravasalen Volumens.
• Neurohormonale vaso- konstriktorische Systeme dür- fen nicht aktiviert werden, damit es nicht zum Anstieg von Noradrenalin, ADH, An-
giotensin II, Aldosteron und keiner Natrium- und Wasser- retention kommt. Gerade der Anstieg von Noradrenalin und Angiotensin II gilt als trophischer Faktor, der zu ei- ner Gefäßwandhypertrophie führt.
• Kardiomuskuläre Re- flexe sollten unter aufrechter Haltung oder unter Belastung erhalten bleiben, und es sollte keine orthostatische Hypoto- nie eintreten.
Prof. Stumpe betonte die günstige hämodynamische Wirkung von ACE-Hem- mern. Sie erweisen sich als neutral gegenüber Fett-, Glu- kose- und Harnsäure-Stoff- wechsel. Sie beeinflussen den Glukosestoffwechsel sehr ef- fektiv, indem sie die Insulin- A-2760 (98) Dt. Ärztebl. 87, Heft 37, 13. September 1990
Zu Ehren von
Karl A. von Basedow
Vor 150 Jahren beschrieb der Merseburger Arzt Karl Adolf von Basedow erstmals vollständig das Krankheits- bild der später nach ihm benannten Basedowschen Krankheit Er vermutete, oh- ne von den Schilddrüsenhor-
monen zu wissen, daß die Krankheitsursache in „fehler- hafter Säftemischung" des Blutes lag. In seiner Heimat- stadt Merseburg an der Saale fand Anfang Mai 1990 ihm zu Ehren ein internationales Symposium „150 Jahre Mor- bus Basedow" statt, das vom Chemie- und Pharmawerk Henning, Berlin, unterstützt wurde. Fazit dieser Veran- staltung: Heutzutage ist das Vollbild der Basedowschen Krankheit seltener als früher, da zum einen durch Testprä- parate die hormonellen Ver- änderungen frühzeitig festzu- stellen sind. Zum anderen kann mit Thyreostatika (Car- bimazol, Thiamazol) die Überfunktion präzise auf das Normalmaß gesenkt werden.
Ebenso kann die Unterfunkti- on mit exakt zu steuernden Schilddrüsenhormonen (Le- vothyroxin-Natrium, Liothy- ronin) erfolgreich behandelt werden. Pe
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sensitivität erhöhen bzw. In- sulinresistenz senken. Ein leichter Anstieg der Serum- Kaliumkonzentration muß als protektiver Faktor bewertet werden, weil das hypertro- phierte Myokard anfällig ist für Rhythmusstörungen. Es kommt zu keiner Zunahme des Angiotensin II.
Das größte Interesse be- anspruchen ACE-Hemmer aufgrund ihres Vermögens, höchst selektiv ein organspe- zifisches Renin-Angiotensin- System zu beeinflussen. Pe- rindopril etwa erweist sich als spezifisch gefäßwandwirksam in bezug auf die großen Gefä- ße wie A.brachialis oder A.fe- moralis. Es kommt zu einer Zunahme des Durchmessers der großen Gefäße, der Blut- durchfluß verbessert sich un- ter gleichzeitiger Abnahme des peripheren Gefäßwider- stands.
Dies ist gerade für ältere Patienten mit isolierter systo- lischer Hypertonie aufgrund einer Gefäßstarre bedeutsam;
denn unter ACE-Hemmern fällt der systolische Druck günstiger ab als etwa unter Vasodilatatoren.
Dt. Ärztebl. 87, Heft 37,
Es sei zu erwarten — so Prof. Stumpe — daß es bald ACE-Hemmer gäbe, die spe- zifisch auf den Herzmuskel, das Gehirn, Auge oder die Niere einwirkten und damit Ansätze zu einer gezielten Differentialdiagnostik erlaub- ten. In Japan ist ein gehirnspe- zifisch wirksamer ACE-Hem- mer im Test, der die Gedächt- nis- und Lernfähigkeit älterer Ratten durch Blutdruckregu- lation in den Gehirngefäßen signifikant erhöht.
Prof. Dr. Reinhard Bret- zen (Universität Gießen) be- kräftigte auf dem Symposium die Hoffnungen, Sekundär- komplikationen beim Diabe- tes wie Retinopathie oder Nephropathie über gezielte Einflußnahme auf das jeweili- ge Renin-Angiotensin-System verhindern zu können. Er er- klärte, das Retinopathie-Risi- ko des Diabetikers sei um das zehn- bis 25fache, das Neph- ropathie-Risiko um das fünf- zehn- bis zwanzigfache gegen- über der gesunden Bevölke- rung erhöht. Da fünfzig Pro- zent Diabetiker vom Typ II schon zu Beginn ihrer Er- krankung einen Hypertonus 13. September 1990 (99) A-2761
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aufweisen, im Laufe der Jah- re eine Mikroalbuminurie eintritt und erst nach fünf- zehn bis zwanzig Jahren die Nephropathie-Inzidenz er- heblich ansteigt, ist ausrei- chend Zeit, um das Nephro- Risiko zu vermeiden oder weit hinauszuschieben. Von Anbeginn sollte eine streng antihypertensive Therapie mit stoffwechselneutralen Substanzen wie ACE-Hem- mern, Kalziumantagonisten oder Alpha-l-Blockern ein- setzen, um im Stadium der Mikroalbuminurie den Filtra- tionsverlust der Nieren auf ein Viertel zu reduzieren und die Albuminausscheidung im Harn zu vermindern.
Beide Referenten plädier- ten für eine tägliche Einmal- dosis von morgens 4 mg des über 24 Stunden wirkenden Langzeit-ACE-Hemmers Pe- rindopril. Erweist sich die Monotherapie als nicht aus- reichend, so sollte frühestens
Nifediphi: weniger neue Stenosen
Nach dreijähriger Dauer wurden nun die Ergebnisse der INTACT-Studie (Inter- national Nifedipin Trial on Antiatherosclerotic Therapy) in „The Lancet" (1990, 395:
1109-13) veröffentlicht.
Die Studie, unter Leitung von Professor Paul Lichtlen, Hannover, zeigte den anti- atherosklerotischen Effekt des Kalziumantagonisten Ni- fedipin (Adalate, Bayer), mit dem das Entstehen von Koro- narstenosen aufgehalten oder zumindest verzögert werden kann. 425 Patienten mit mil- der Koronarkrankheit erhiel- ten täglich 80 mg Nifedipin bzw. Plazebo.
Im Angiogramm zu Stu- dienbeginn zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in den beiden Gruppen hin- sichtlich der Zahl oder der Schwere bestehender Steno- sen.
Auch während der Studi- endauer von drei Jahren wa- ren keine Unterschiede im Fortschreiten oder in der A-2762 (100) Dt. Ärztebl. 87,
nach drei Wochen die Kombi- nation mit einem niedrig do- sierten Diuretikum ervvogen werden. Dieses Vorgehen er- zielt in mehr als fünfzig Pro- zent der Fälle mit milder bis mittlerer Hypertonie Norm- werte. Hierbei tritt ein typi- scher zirkadianer Effekt der ACE-Hemmer ein: Am Tag wird der Blutdruck gesenkt, aber bei Nacht mit physiolo- gisch niedrigen Werten fällt er nicht unter den Normbe- reich ab.
Bei Patienten über 70 Jah- ren und Patienten mit Nie- reninsuffizienz sollte die In- itialdosis bei 2 mg liegen, um mögliche hypotone Reaktio- nen in den Anfangstagen aus- zuschließen. Als charakteri- stische Nebenwirkung der an- sonsten sehr nebenwirkungs- armen ACE-Hemmer nann- ten die Referenten insbeson- dere trockenen Husten und Heiserkeit.
Dr. Barbara Nickolaus
Rückbildung alter Schäden zu beobachten. Dagegen wie- sen die computer-gestützten Ergebnisse zum Ende der Studie (173 Nifedipin/175 Plazebo) in der Nifedipin- Gruppe gegenüber der Plaze- bo-Gruppe 28 Prozent weni- ger neue Stenosen auf. pe
Kurz informiert
Kombinationspräparate gegen Tuberkulose — Für ei- ne vereinfachte chemothe- rapeutische Behandlung bei pulmonaler und extrapulmo- naler Tuberkulose bietet das Pharmaunternehmen Grü- nenthal, Stolberg, nunmehr zwei Kombinationspräparate an: Rifatere und Rifinahe.
Rifatere ist eine fixe Dreier- Kombination zum Einsatz in der Initialphase. Ein Dragee enthält 120 mg Rifampicin, 50 mg Isoniazid und 300 mg Py- razinamid. Rifinahe ist eine fixe Zweier-Kombination zur Fortsetzung der Tuberkulo- setherapie. Ein Dragee ent- hält 300 mg Rifampicin und 150 mg Isoniazid. K + K Heft 37, 13. September 1990
