Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 47⏐⏐24. November 2006 A3201
M E D I Z I N
ALA-Technik nicht erwähnt
Einige der Aussagen der Arbeit vermitteln ein etwas ein- seitiges Bild; zudem wird eine wichtige alternative Me- thode (ALA-Technik) für die Operation der häufigsten hirneigenen Tumore, den malignen Gliomen, nicht er- wähnt. Das Prinzip der ALA-Technik wurde in dieser Zeitschrift vorgestellt (1); eine Phase-III-Studie, an der 18 deutsche Neurochirurgische Kliniken teilgenommen haben, ist erfolgreich abgeschlossen und in Lancet On- cology publiziert (2). In Interessenvertretung der teil- nehmenden Kliniken und als Studienleiter fühle ich mich zu dem vorliegenden Leserbrief verpflichtet. Bei der Gliomchirurgie sind Methoden wünschenswert, die den Tumor mit seiner fließenden Übergangszone direkt sichtbar machen. Das intraoperative Hochfeld-MR lässt dies nicht zu; es ist eine indirekte Methode, und zudem nicht in kurzen Abständen anwendbar. Hingegen kann bei der ALA-Methode die Resektion unter fortlaufender Kontrolle erfolgen. Um einen signifikanten Überlebens- vorteil zu erzielen muss der in der Fluoreszenz-Bildge- bung sichtbare Teil des Tumors vollständig entfernt werden. Hier bietet die ALA-Technik einen eindeutigen Vorteil; die Zahl der kompletten Resektionen in der Kontrollgruppe betrug 36 Prozent und in der ALA- Gruppe 65 Prozent, im Vergleich zu 38 Prozent mittels MR-Kontrolle. Die Mehrkosten zur Beschaffung eines zur Fluoreszenzerfassung aufgerüsteten Standardopera- tionsmikroskops liegen bei etwa 40 000 Euro; die Ko- sten für die Anschaffung eines intraoperativen Hoch- feld-MR bei fünf bis sechs Millionen Euro. Aufgrund der begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen wer- den intraoperative Kernspintomographen nur an weni- gen universitären neurochirurgischen Einrichtungen zum Einsatz kommen. Für die breite Mehrheit der neurochirurgischen Kliniken bestehen ausreichend Möglichkeiten, hervorragende und vergleichbare Er- gebnisse mit kostengünstigen Techniken zu erzielen.
LITERATUR
1. Stummer W, Meinel T, Reulen HJ: Phase-III-Studie zur fluoreszenzge- stützten Resektion maligner Gliome mit 5-Aminolävulinsäure. Dtsch Arztebl 2001; 98(7): A 407.
2. Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ:
ALA-Glioma Study Group. Fluorescence-guided surgery with 5-amin- olevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised control- led multicentre phase III trial. Lancet Onc 2006; 7(5): 392–401.
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Reulen Kastellstraße 5, 81247 München
Interessenkonflikt
Prof. Reulen erhielt Reisekostenerstattungen der Firma Medac.
Schlusswort
Wir stimmen mit Prof. Reulen völlig überein, dass die im Mai diesen Jahres veröffentlichten Ergebnisse der ALA-Studie den Nutzen dieser Technik bei der Resek- tion von Glioblastomen in überzeugender Weise zeig- te. Bei Glioblastomen mag der Einsatz der ALA-Tech- nik eine Alternative zur rein anatomischen intraopera- tiven Bildgebung darstellen. Bislang war ein direkter Vergleich der ALA-Technik/intraoperative Bildge- bung aufgrund der Phase-III-Studie ausgeschlossen.
Der Vergleich der mit beiden Methoden erzielten Re- sektionsausmaße ist nicht möglich, da in beide Stu- dien ganz unterschiedliche Patienten eingeschlos- sen wurden (ALA-Studie: komplette Resektion sollte möglich erscheinen/intraoperative Bildgebung: an elo- quente Areale angrenzende Tumore, bei denen keine komplette Resektion angezeigt war).
Die Möglichkeiten der intraoperativen Hochfeld- MR-Bildgebung gehen weit über das Einsatzgebiet der anatomischen Resektionskontrolle bei Glioblasto- men hinaus. Von insgesamt 1 105 Patienten, die bis- lang in Erlangen mithilfe der intraoperativen MR- Bildgebung untersucht wurden, waren nur 108 Patien- ten bei denen eine Resektionskontrolle bei einem Glioblastom erfolgte, das heißt 9,7 Prozent. Der we- sentliche Einsatz der intraoperativen Bildgebung bei Gliomen ist sicher insbesondere in den niedergradigen Gliomen zu sehen. Darüber hinaus hat die intraopera- tive Hochfeld-MR-Bildgebung einen sehr hohen Stel- lenwert bei Hypophysentumoren, epilepsie-chirurgi- schen Eingriffen und navigationsgestützten Operatio- nen. Ein weiterer Vorteil gegenüber Niederfeld-MR- Bildgebung, Ultraschall und Computertomographie sind die funktionelle und metabolische Bildgebung mit funktionellem MR, Diffusions-Tensor-Bildge- bung und MR-Spektroskopie. Letztere bieten auch be- sondere Möglichkeiten zur Charakterisierung der Tu- morrandzone, die über die rein visuellen Aspekte der ALA-Technik hinausreichen. Die Integration dieser Daten in die Navigation mit der Möglichkeit der intra- operativen Korrektur erlaubt ausgedehntere Resektio- nen ohne zusätzliche neurologische Defizite. Gerade bei höhergradigen Gliomen hängt die Prognose des Patienten ganz wesentlich von niedrigen postoperati- ven neurologischen Defiziten ab. Der kombinierte Einsatz von Hochfeld-MR-Bildgebung und funktio- neller Neuronavigation erlaubt, das Maximum einer Resektion bei erhaltener neurologischer Funktion zu erreichen.
Für die Verfasser
PD Dr. med Christopher Nimsky Neurochirurgie Universität Erlangen Schwabachanlage 6
91504 Erlangen
Interessenkonflikt
PD Dr. Nimsky erhielt Industriedrittmittel der Firmen Siemens und Brainlab
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Intraoperative anatomische und funktionelle Hochfeld-MR-Bildgebung in der Neurochirurgie
von Nimsky C, Ganslandt O, Fahlbusch R in Heft 27/2006
