146 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 106⏐⏐Heft 9⏐⏐27. Februar 2009
M E D I Z I N
Magnetresonanztomografie nicht berücksichtigt
Dieser Artikel berücksichtigt nicht den beträchtlichen diagnostischen Mehrwert von modernen Verfahren wie der Magnetresonanzmammografie (MRM).
In dem Artikel wird nicht erwähnt, dass:
>die Nachweisempfindlichkeit der Röntgenmam- mografie nach neuesten Publikationen unter 50 % liegt (1)
>die Röntgenmammografie mindestens zehnmal mehr Karzinome übersieht als die MRM.
Man darf nicht den Eindruck erwecken, die Rönt- genmammografie sei das derzeit Beste. Viel zu viele Patientinnen leiden und sterben an dieser Krankheit, weil sie zu spät erkannt wird. Der diagnostische Mehrwert einer technisch und methodisch gut durch- geführten Magnetresonanzmammografie ist so über- wältigend, dass er nicht negiert werden kann. Natür- lich ist die MRM aufwändig und relativ teuer (420 Eu- ro) und vor allem sehr lernintensiv. In der Hand von erfahrenen Experten ist die MRM sehr erfolgsverpre- chend.
Der Brustkrebs ist eine lebensbedrohliche Erkran- kung, das häufigste Karzinom und bis zum 55. Le- bensjahr auch die häufigste Todesursache bei Frauen.
Daher haben die Patientinnen ein Anrecht auf diese Information.
Die Autoren geben an, dass sie an der Erstbeschrei- bung der Magnetresonanztomografie beteiligt waren und erwecken somit den Eindruck, sie hätten sie „er- funden“. Bei allem Respekt darf jedoch nicht verges- sen werden, dass andere zuvor und danach fundamen- tale Entwicklungsarbeiten in der Spulenentwicklung, der Untersuchungstechnik und der Bildinterpretation geleistet haben. Ein größeres Maß an Objektivität und Gelassenheit wäre angebracht.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0146 LITERATUR
1. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ et al.: Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:
376–83.
2. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A: Imaging studies of the early detection of breast cancer [Bildgebung für die Brust- krebsfrüherkennung]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(31–32): 541–7.
Prof. Dr. med. Dipl. Chem. Werner A. Kaiser Institut für Diagnostische und Interventionlle Diagnostik Universitätsklinik Jena
Erlanger Allee 101 07740 Jena
Schlusswort
Die Leserbriefe bestätigen, dass Brustkrebsfrüherken- nung mit Bildgebung zu den am meisten missverstan- denen Begriffen gehört. Während Mortalitätsredukti- on durch Mammografiescreening belegt ist, werden Frauen und ihre Ärzte durch Artikel über unzurei- chend gesicherte, lediglich in der Hochrisiko- oder symptomatischen Situation angewandte Methoden verunsichert. Tatsächlich fehlen Literaturdaten für Frauen mit normalem Risiko.
Die von Prof. Schild monierten fehlenden Informa- tionen sind in den Originalveröffentlichungen (Tabelle 1) entweder nicht enthalten oder wegen anderer Patien- tinnenselektion grundsätzlich nicht übertragbar. Dass er eine Rate von 10 % mammografisch nicht erkannter DCIS (Zitat 20) als Bestätigung der Bonner Ergebnisse (dort „50 %“) sieht, verwundert. Leider fehlen der Bon- ner Studie wesentliche Daten zur offensichtlich beste- henden Präselektion ihrer Patientinnen. Sie sind auf ein übliches Screeningkollektiv nicht übertragbar
Im Gegensatz zur gezielten Abklärung konkreter Fragen, müssen beim systematischen Screening 1 000 Frauen untersucht werden, um nur fünf bis sieben Mammakarzinome unter vielen gutartigen Verände- rungen zu erkennen. Dies gelingt mit Mammografie- screening bei höchster Qualitätssicherung und Spezia- lisierung. Es müssen aber 50 Frauen erneut einbestellt werden, 30 Unklarheiten werden sofort durch ergän- zende Bildgebung geklärt. Falsch positive Biopsie- empfehlungen (bei gutartigen Befunden) sind bei 5 bis 10/1 000 Frauen unvermeidbar. Sechs–Monats- kontrollen mit längerfristiger Verunsicherung kom- men bei maximal 10/1 000 Frauen vor.
Die Ausführungen von Prof. Schild zur Arbeit von Berg et al. sind falsch. Berg findet im Risikokollektiv 4,2/1 000 zusätzliche Karzinome, im üblichen Scree- ningkollektiv dürften < 2/1 000 Karzinome sonogra- fisch zusätzlich detektierbar sein. Die falsch zitierten 8,5 % betreffen NICHT die Detektionsrate von Karzi- nomen. (Für den Schreibfehler 8,8 statt 8,5 entschul- digt sich die Autorin.)Sie betreffen alle positiven Be- funde: 4,2/1 000 richtig positive und 81/1000 falsch positive zusätzliche Biopsieempfehlungen durch So- nografie. Durch Mammografie plus Ultraschall wur- den sogar 104 falsch positive Biopsien und weitere 108 Sechs–Monatskontrollen pro 1 000 Frauen (dar- unter ein Malignom) veranlasst. Die weltweiten MRT- Daten zeigen vergleichbare Probleme. Sollen diese Methoden reif für den Screeningeinsatz sein?
Auch Prof. Kaiser begeht den Fehler, nicht zwi- schen systematischem, populationsbezogenen Scree- ning und Diagnostik zu unterscheiden. Screening asymptomatischer Frauen ist nicht Diagnostik (WHO- Definition). Unser Artikel bezieht sich auf die Anwen- dung von MRT und Ultraschall in der Screeningsitua- tion. Folgende Behauptungen von Prof. Kaiser sind falsch und irreführend:
>Die zitierte Studie von Frau Pisano betrifft Sub- gruppen außerhalb des typischen Screeningalters (e50–e69). Die Untersuchungen wurden ohne die im europäischen Screening vorgeschriebene hohe und unverzichtbare Qualitätssicherung durchge- führt.
>Tabelle 1 enthält korrekte Literaturangaben zum Hochrisikokollektiv. Ansonsten widersprechen die benannten Zahlen dem Stand der Wissenschaft (e56, 1–3). Entsprechend aktuellem Wissensstand raten alle Expertenkommissionen weltweit von MRT außerhalb von Risikokollektiven oder spezi- ellen Indikationen ab (e67–e70).
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>Zur Brustkrebserkennung ist die MR-Mammogra- fie ohne Kontrastmittelgabe wertlos. MRT mit Kontrastmittel sowie die dynamische Kontrastmit- tel-MRT wurden von uns erstbeschrieben (e72, 3) und zusammen mit vielen anderen hoch geschätz- ten Gruppen weiter entwickelt. Die das eigentliche Thema betreffenden Zitate sind den Literaturver- zeichnissen unserer Arbeit zu entnehmen.
Wir alle möchten mehr Karzinome erkennen, aber der Preis muss für die Patientin verantwortbar sein. Bevor für die Screeningsituation (nicht die gezielte Abklärung) die Entdeckung nicht belegt ist und die Nebenwirkungen für die vielen gesunden Frauen vertretbar sind, bleibt das qualitätsgesicherte Mammografiescreening die ein- zig verantwortbare Empfehlung. Gleichzeitig muss über dessen Grenzen informiert werden. Durch enge Kommunikation aller Ärzte innerhalb und außerhalb des Screenings ist zu gewährleisten, dass Symptome frühzei- tig erkannt und Frauen mit Symptomen oder Risikokon- stellationen den gezielten Untersuchungen zugeführt werden. Dieses war und ist wichtige Aufgabe der Frau- enärzte. Tatsächlich beweisen viele Kooperationen die richtige Entscheidung von Screeningärzten, Frauenärz- ten, Hausärzten und Brustzentren, die derzeitigen Möglichkeiten der Bildgebung und unseres Gesund- heitssystems zu nutzen, im Kampf (nicht um, sondern) für unsere Patientinnen. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0147
LITERATUR
1. Peters NH, Borel Rinkes IH, Zuithoff NP et al.: Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology 2008;
246: 116–24.
2. Warner E, Messersmith H, Causer P et al.: Systematic review: using magnetic resonance imaging to screen women at high risk for breast cancer. Ann Intern Med 2008; 148: 671–9.
3. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ et al.: Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008; 26:
3248–58.
4. Heywang SH, Hilbertz T, Pruss E et al.: Dynamische Kontrastmittel- untersuchungen mit FLASH bei Kernspintomographie der Mamma.
Digitale Bilddiagnostik 1988; 8: 7–13.
5. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Heindel W, Katalinic A: Imaging studies of the early detection of breast cancer [Bildgebung für die Brust- krebsfrüherkennung]. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(31–32): 541–7.
Die übrige zitierte Literatur befindet sich im Originalartikel Prof. Dr. med. Sylvia Helen Heywang-Köbrunner Referenzzentrums Mammografie München Einsteinstraße 3
81675 München
Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Edi- tors besteht.
Berichtigung
In dem Beitrag „Bildgebung für die Brustkrebsfrüherkennung“ von Heywang-Köbrunner et al. in Heft 31–32 vom 4. August 2008 kam es bei der Zitierung von Literaturstellen in zwei Fällen zu Verwechslungen:
Auszutauschen sind die Literaturstellen 14 und e66 (jeweils Warner et al.) sowie die Literaturstellen 15 und
e55 (jeweils Lehman et al.). MWR
