Bauordnungsamt
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Bauordnungsamt, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha FBL 1720 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 2
Antrag auf Baulasteneintragung
Hinweis:
Laut Thüringer Baugebührenverordnung sind Baulasteintragungsverfahren gebührenpflichtig. Somit werden die Gebühren gegenüber dem Antragsteller geltend gemacht.
1. Antragsteller
☐ Privatperson
Name, Vorname Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Einzelunternehmen (Personengesellschaft)
Name, Vorname (Inhaber) Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
Gewerbe-/Betriebsbezeichnung Handelsregister-Nr.
Betriebsstätte (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Firma (Kapitalgesellschaft)
Name laut Handelsregister Handelsregister-Nr.
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
☐ Verein/Partei
Name (bei Vereinen laut Vereinsregister)
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort) der Geschäftsstelle, des Vorsitzenden oder des Kreisverbandes
Weitere Angaben Telefonnummer E-Mail-Adresse
2. Angaben zu dem/den begünstigten Grundstück/e
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)Gemarkung Flur Flurstücknummer
Bezeichnung der Baulast
(in Verbindung mit einem Bauvorhaben ist das Aktenzeichen anzugeben)
Posteingangsstempel
Aktenzeichen des Bauordnungsamtes
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3. Angaben zu dem/den belasteten Grundstück/en und Baulastnehmer/n
Hinweis:
Für Namen und Anschriften mehrerer Eigentümer und/oder sonstiger Berechtigter (Abt. II Grundbuch), als in diesem Formblatt möglich, bitte zusätzliches Blatt verwenden!
Name, Vorname (Eigentümer)
Anschrift (Straße, Nummer, PLZ, Ort)
Telefonnummer (mit Vorwahl) Faxnummer (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse
Gemarkung Flur Flurstücknummer
Weitere Eigentümer: ☐ ja ▼ ☐nein
Name Vorname Straße Haus-
Nr.
PLZ Ort
Beigefügte Unterlagen:
- beglaubigter Grundbuchauszug(aktuell/ nicht älter als einen Monat) - Flurkartenauszug(aktuell/ nicht älter als einen Monat)
- Lageplan M 1:500mit eindeutiger Darstellung (braun) und Bemaßung der Baulastfläche (3-fach) - erforderlichenfalls Grundrisse und Schnitte vorhandener baulicher Anlagen(3-fach) - erforderlichenfalls Handelsregister-/Genossenschafts-/Vereinsregisterauszug(1-fach) Datenschutzhinweis:
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Bauordnungsamt der Stadtverwaltung Go- tha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre Ansprechpartner in den Datenschutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Daten.
Dieses Merkblatt finden Sie unterwww.gotha.deunter der Rubrik „Datenschutz -> Informationspflichten ->
FBL 1720“ oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Bauordnungsamt, Ekhofplatz 24, 99867 Gotha.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller
