Brandschutzamt
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Brandschutzamt, Oststraße 33, 99867 Gotha FBL 3704 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 1 von 3
Antrag zur Nutzung der Alarm-App der Feuerwehr Gotha
Hiermit beantrage ich Name, Vorname
Private E-Mail Adresse
die Aufnahme in die Alarm-App (EinsatzApp der Feuer Software GmbH) im folgenden Verantwor- tungskreis der Feuerwehr Gotha:
☐ Boilstädt ☐ Sundhausen
☐ Siebleben ☐ Uelleben
☐ Stadtmitte
Ich bin mir bewusst, dass meine angegebenen personenbezogenen Daten der Firma Feuer Soft- ware GmbH zu Verfügung gestellt werden. Hierzu gebe ich, wie nachfolgend in der Erklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten unterschrieben, meine Einwilligung.
Datenschutzhinweis:
Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten im Brandschutzamt der Stadtver- waltung Gotha und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über Ihre An- sprechpartner in den Datenschutzfragen entnehmen Sie bitte unserem Merkblatt zur Erhebung von personenbezogenen Daten. Dieses Merkblatt finden Sie unter www.gotha.de unter der Rubrik „Da- tenschutz -> Informationspflichten -> FBL 3704“ oder erhalten Sie in der Stadtverwaltung Gotha, Brandschutzamt, Oststraße 33, 99867 Gotha.
Informationen über die Datenschutzerklärung der Feuer Software GmbH erhalten Sie über folgende Internetseite:
https://connect.feuersoftware.com/Home/PrivacyStatementDownload (zuletzt abgerufen am 02.12.2021 um 08:00 Uhr)
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller
Posteingangsstempel
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Brandschutzamt, Oststraße 33, 99867 Gotha FBL 3704 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 2 von 3
Einwilligungserklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit dem Antrag zur Nutzung der Alarm-App der Feuerwehr Gotha (FBL 3704)
Rechtsgrundlage der Verarbeitung
In diesem Formular werden persönliche Daten des Antragstellers erhoben und verarbeitet. Sie sind demzufolge betroffene Personen nach Art 4. Ziff. 1 EU Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).
Die Verarbeitung erfolgt ohne eine gesetzliche Grundlage. Aufgrund des Art. 6 Abs.1 Buchst. a DSGVO ist das nur zulässig, wenn Sie einwilligen.
Zweck der Verarbeitung
Der Zweck der Datenerhebung ist die Einbindung Ihres Nutzerkontos der EinsatzApp der Feuer Software GmbH in den Verantwortungskreis der Feuerwehr Gotha, damit Sie die Funktionen der App, z. B. Erhalt von Push-Nachrichten von Einsätzen und Rückmeldung der Teilnahme zum Ein- satz nutzen können.
Angabe der Arten von personenbezogenen Daten Name, Vorname, E-Mail
Empfänger von Daten (Verantwortlicher) Verantwortlicher: Stadtverwaltung Gotha
Innerhalb der Stadtverwaltung Gotha: Brandschutzamt
Außerhalb der Stadtverwaltung Gotha: Feuer Software GmbH Betroffenenrechte
Werden Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, so haben Sie das Recht Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu erhalten (Art. 15 DSGVO). Sollten unrichtige personenbezo- gene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verar- beitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18 und 21
DSGVO). Sollten Sie von Ihren oben genannten Rechten Gebrauch machen, wird geprüft, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Für die Verarbeitung innerhalb der Stadtverwal- tung Gotha verantwortlich: Brandschutzamt, Tel.: 03621 222-561, E-Mail: brandschutzamt@go- tha.de.
Wenn Sie der Auffassung sind, dass die Verarbeitung gegen den Datenschutz verstößt, können Sie sich an den Datenschutzbeauftragten der Stadtverwaltung Gotha: Stadtverwaltung Gotha, Daten- schutzbeauftragter, 99867 Gotha, Tel.: 03621 222-307, E-Mail: datenschutz@gotha.de wenden Einwilligungserklärung
Die Einwilligung erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden.
Sie sind unverzüglich zu löschen. Durch den Widerruf meiner Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt.
Ich willige in die Verarbeitung der im Formular angegebenen personenbezogenen Daten für die oben genannten Zwecke, durch den Verantwortlichen, ein.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller
Brandschutzamt
Hausanschrift: Stadtverwaltung Gotha, Brandschutzamt, Oststraße 33, 99867 Gotha FBL 3704 Alle in diesem Formblatt enthaltenen Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen. Seite 3 von 3
Niederschrift über die Antragstellung(Nachstehende Angaben sind nicht vom Antragsteller auszufüllen) Stellungnahme des Wehrführers
Die Nutzung der Alarm-App der Feuerwehr Gotha wird:
☐ befürwortet
☐ nicht befürwortet
Begründung (bei Ablehnung des Antrages)
Ort, Datum Unterschrift Wehrführer
Stellungnahme des Amtsleiters
Die Nutzung der Alarm-App der Feuerwehr Gotha wird:
☐ befürwortet
☐ nicht befürwortet
Begründung (bei Ablehnung des Antrages)
Ort, Datum Unterschrift Amtsleiter
Umlauf im Brandschutzamt(Nachstehende Angaben sind nicht vom Antragsteller auszufüllen)
37.4 Sachgebiet Aus- und Fortbildung
Für die Aufnahme des Antragstellers sind die folgenden Tätigkeiten durchzuführen:
☐ Einfügen des Personals in die FeuerSoftware-Datenbank
☐ Hinterlegen der Einordnung in das Verwaltungssystem MP-Feuer
Ort, Datum Unterschrift SGL Aus- und Fortbildung
