KESB Kindes- und
-Erwachsenenschutzbehörde
Fragebogen zur Mandatsaufnahme
betroffene Person bzw. Klient/in
Vorname Name
Geburtsdatum
Adresse
PLZ, Ort
Aufenthalt (falls von Meldeadresse abweichend) Inventarstichtag (i.d.R. Datum des Errichtungsentscheids)
Ernennungsurkunde erhalten am
Beiständin oder Beistand
Vorname Name
Adresse
PLZ, Ort
Telefon
1. Allgemeine Angaben
Wohnverhältnisse
☐ eigenes Haus/Eigentumswohnung ☐ Mietwohnung ☐ Wohngemeinschaft
Anzahl Zimmer der Wohneinheit
Anzahl Personen, die im gleichen Haushalt leben
☐ Alters-, Pflege- oder anderes Heim/Klinik Eintritt
2. Inventar vor Ort
☐ Wohnung
durchgeführt am
in Anwesenheit von
separate Inventarliste beilegen
☐ Tresor- oder Schrankfach bei Bank
Name Bank, Filiale (Ort)
Tresorfach Nr.
separate Inventarliste und Mietvertrag für Schrankfach beilegen
☐ Lagerräume (Zollfreilager etc.)
Name Lager, Filiale (Ort)
Abteil Nr.
separate Inventarliste beilegen
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3. Bestehende Lastschriftverfahren, Daueraufträge und Vollmachten
☐ Lastschriftverfahren
Bank
IBAN
zugunsten von
Belastung Fr.
pro ☐ Monat pro ☐ Quartal
Handlung Beistand ☐ belassen / ☐ widerrufen
☐ Lastschriftverfahren
Bank
IBAN
zugunsten von
Belastung Fr.
pro ☐ Monat pro ☐ Quartal
Handlung Beistand ☐ belassen / ☐ widerrufen
☐ Dauerauftrag
Bank
IBAN
zugunsten von
Belastung Fr.
pro ☐ Monat pro ☐ Quartal
Handlung Beistand ☐ belassen / ☐ widerrufen
☐ Dauerauftrag
Bank
IBAN
zugunsten von
Belastung Fr.
pro ☐ Monat pro ☐ Quartal Handlung Beistand ☐ belassen
☐ widerrufen
☐ Bankvollmacht
Bank
IBAN
zugunsten von Handlung Beistand ☐ belassen
☐ widerrufen
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4. geplante Verwendung Bankkonten
Seit Datum Errichtungsentscheid wurden:
☐ keine Konten neu eröffnet oder saldiert
☐ folgende Konten neu eröffnet:
Bank IBAN per Bank IBAN per
☐ folgende Konten saldiert:
Bank IBAN per Bank IBAN per
Für die Führung der Beistandsandschaft ist folgende Verwendung der Bankkonten vorgesehen:
☐ persönliches Konto1: Bank IBAN
☐ Zahlungsverkehrskonto Bank IBAN
☐ Sparkonto Bank IBAN
☐ weitere Bank IBAN
☐ weitere Bank IBAN
5. Wichtige Dokumente
Wichtige Dokumente (Originale mit Wert, Urkunden) sind zu sichten und – nach Möglichkeit - in Absprache mit Klient/in bei einer Bank (Schrank- oder Tresorfach) aufzubewahren.
*Testamente dürfen nicht geöffnet werden. Testamente und Ehe- und Erbverträge sollten nicht in einem Schrank- oder Tresorfach, sondern bei der Gemeindeverwaltung deponiert werden.
☐ Ehevertrag deponiert bei/in
☐ Testament* deponiert bei/in
☐ (Ehe-)Erbvertrag deponiert bei/in
☐ Patientenverfügung deponiert bei/in
☐ Vorsorgeauftrag deponiert bei/in
☐ Policen (z.B. Lebensversicherung) deponiert bei/in
☐ Aktien deponiert bei/in
☐ «Zettel» deponiert bei/in
☐ andere deponiert bei/in
Bitte Kopien einreichen (ausser *Testamente)
1 regelmässige Überweisung Unterhalt und Beitrag zur freien Verfügung, nicht in Verwaltung Beistandsperson (Kontoauszug per 31.12. bei Rechenschaftsablage einreichen)
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6. Information Dritter über Beistandschaft
Wenn die Klientin/der Klient bei der Einkommens- und Vermögensverwaltung auf ihre Vertretung angewiesen ist, müssen die Vertragsparteien, relevanten Dienstleistenden und Institutionen (inkl. Behörden) über die Beistandschaft in Kenntnis gesetzt werden. Dazu dient die Ernennungsurkunde (Zustellung Kopie, Vorweisen Original bei Banken).
☐ Banken, Postfinance
☐ Sozialversicherungsanstalt (SOVAR)
☐ Pensionskasse
☐ Krankenkasse
☐ Versicherungen
☐ Gemeindeverwaltung (Einwohnerkontrolle)
☐ Steueramt
☐ Betreibungsamt
☐ Sektionschef, Zivilschutzstelle
☐ Vermieter, Hausverwaltung
☐ Swisscom / andere (Telefon, Internet)
☐ Serafe AG (früher Billag)
☐ Hausarzt
☐ Spitex
☐ Energieanbieter ☐ Heim
☐ weitere:
7. ergänzende Bemerkungen
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Ort, Datum Unterschrift
Beistandsperson
Beratung und Unterstützung
Für Fragen rund um das Eingangsinventar, die Rechenschaftsablage oder zustimmungsbedürftige Geschäfte (Art. 416 ZGB) steht die KESB gerne zur Verfügung.
Bei Fragen zur Mandatsführung (z.B. Geltendmachung von Ansprüchen bei Sozialversicherungen (EL, HE etc.), schwierige Gespräche etc.) steht die für die Region zuständige Beratungsperson der Berufsbeistandschaft zur Verfügung:
Vorderland (Wald, Rehetobel. Heiden, Grub, Reute, Wolfhalden, Lutzenberg, Walzenhausen)
Ildikó Kopp Bischoff, Regionale Berufsbeistandschaft Appenzeller Vorderland, Kirchplatz 4, 9410 Heiden, ildiko.kopp@sdv.ar.ch / Tel. 071 898 83 83
Mittelland (Trogen, Speicher, Bühler, Gais, Teufen)
Anne Eugster, Regionale Berufsbeistandschaft Appenzeller Mittelland, Reutenenstrasse 22, 9042 Speicher, anne.eugster@sdam.ar.ch / Tel. 071 343 72 24
Hinterland (Stein, Hundwil, Herisau, Waldstatt, Urnäsch, Schwellbrunn, Schönengrund)
Monika Akbarzada, Regionale Berufsbeistandschaft Appenzeller Hinterland, Poststrasse 5, 9102 Herisau, monika.akbarzada@herisau.ar.ch / Tel. 071 354 55 25
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