Neuerungen im GOLD-Report 2019

ARS MEDICI 14–16 | 2019

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Entsprechend den GOLD-Guidelines ist eine COPD (chronic obstructive pulmonary disease) gekennzeichnet durch persis- tierende Atemwegssymptome und eine durch Veränderungen der Atemwege oder der Alveolen bedingte Atemflusslimita- tion. Sie muss bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, welche unter Kurzatmigkeit (Dyspnoe) oder chronischem Husten beziehungsweise Sputumproduktion leiden und/oder welche in der Vorgeschichte rezidivierende Infektionen der unteren Atemwege aufweisen oder einschlägigen Risikofak- toren wie etwa Tabakrauch, Schadpartikeln oder -gasen aus- gesetzt waren. Auch bestimmte Wirtsfaktoren wie genetische Abnormalitäten oder eine gestörte Lungenentwicklung kön- nen für eine COPD prädisponieren.

Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung gegenüber Asthma und anderen Lungen- (Bronchiektasen, Tuberkulose, Bronchiolitis obliterans), aber auch nicht pulmonalen Er- krankungen wie der systolischen Herzinsuffizienz wichtig.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt anhand von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Evaluierung der Atemwegsobstruktion.

Zur Absicherung der Diagnose ist eine spirometrische Unter- suchung erforderlich. Dabei bestätigt eine postbronchodila- tatorische FEV (forcierte exspiratorische Einsekundenkapa- zität)/FVC-(forcierte Vitalkapazität-)Ratio von weniger als 70 Prozent das Vorliegen einer persistierenden Atemflussli- mitation. Deren Ausprägung wird gemäss GOLD-Klassifi - kation in vier Schweregrade (GOLD 1 [FEV¹≥ 80% vom Sollvolumen] bis GOLD 4 [FEV¹< 30% vom Sollvolumen]) unterteilt. Zur weiteren Einteilung empfehlen die GOLD- Richtlinien das etablierte kombinierte Evaluierungsverfah- ren (ABCD-Beurteilungsinstrument) zur Klassifizierung der Patienten entsprechend ihrer Atemflusslimitation, der Beeinträchtigung durch die Symptome im Alltag und dem Exazerbationsrisiko (Abbildung 1). Patienten mit bis zu einer erfolgten Exazerbation ohne dadurch bedingte Spitalein - weisung bilden die Gruppen A und B, während solche mit zwei oder mehr Exazerbationen beziehungsweise mindes- tens einer exazerbationsbedingten Spitaleinweisung den Hochrisikogruppen C und D zugerechnet werden. Den Aus- schlag für die Zuordnung zu den Gruppen A oder B bezie- hungsweise C oder D gibt die jeweilige Symptomlast, welche gemäss GOLD mittels mMRC-(modified Medical Research Council-)Skala (Dyspnoe als einziges Kriterium) bezie - hungsweise CAT-(COPD Asssessment Test-)Fragenkatalog (8 Items, Abfrage der erweiterten Befindlichkeit; Maximal- wert: 40 Punkte, Werte ≥ 20 zeigen ausgeprägte Symptoma- tik an) erfasst wird.

COPD

Neuerungen im GOLD-Report 2019

Im Frühjahr 2019 hat die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) wie schon in den Vorjahren abermals ein Update ihrer erstmals 2011 erschienenen Guideline für Diagnose, Management und Prävention der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) veröffentlicht. Als wesentliche Neuerungen sind dabei die stärkere Gewichtung einer individualisierten Therapie durch einerseits ge- trennte Algorithmen für Initial- und Folgebehandlung und andererseits fortlaufende Kontrollen des Ansprechens und gegebenenfalls Anpassungen der therapeutischen Massnahmen hinzugekommen.

Darüber hinaus kann zur Entscheidung für oder gegen den Einsatz von inhalativen Kortikosteroiden nun die eosinophile Granulozytenkonzentration als Biomarker herangezogen werden.

Steckbrief

Wer hat die Guidelines erstellt?

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (1) Wann wurden sie erstellt? 2019

Für welche Patienten? Patienten mit chronisch obstruktiver Lungen- erkrankung (COPD)

Was ist neu?

sTrennung der Behandlungsschemata für Initial- und Follow-up-

Therapie

^sEtablierung eines Managementzyklus (review – assess – adjust) zur fortlaufenden Kontrolle des Behandlungserfolgs und gegebenen- falls Anpassung der Therapiemassnahmen

seosinophile Granulozyten konzentration als Biomarker für zu erwar- tendes therapeutisches Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide

COPD-Guidelines

www.rosenfluh/qr/gold-copd-guidelines

Pharmakologisches Management

Die Einstufung des Patienten in eine der vier Gruppen bildet die Basis für die Auswahl der Initialtherapie. Als wesentliche Neuerung des Update 2019 empfehlen die GOLD-Guidelines nun allerdings für bereits vorbehandelte Patienten, deren Symptomlast und Exazerbationsrisiko durch die Therapie gesenkt werden konnte, einen eigenen Behandlungsalgorith- mus, anstatt sie einfach innerhalb des ABCD-Schemas zu- rückzustufen.

Gemäss Studienlage ist derzeit keines der verfügbaren Medi- kamente (Tabelle) in der Lage, das Hauptkennzeichen der COPD, nämlich den langfristigen Rückgang der Lungen- funktion, zu verändern. Die Ziele der pharmakologischen Therapie beschränken sich daher darauf, die Symptomatik zu lindern, Frequenz und Schwere von Exazerbationen zu vermindern sowie die körperliche Belastbarkeit und den Ge- sundheitszustand zu verbessern.

Initialtherapie

Grundpfeiler der initialen Behandlung (Abbildung 2) aller Patientengruppen (A–D) sind gemäss GOLD-Richtlinien Bronchodilatatoren, wobei ab Gruppe B lang wirksame Bronchodilatatoren (LABA [long-acting beta-agonists] oder LAMA [long-acting muscarinic antagonists]) zu bevorzugen sind. Patienten der Gruppe C sollten zunächst mit einem LAMA behandelt werden, da diese in Vergleichsstudien hin- sichtlich Exazerbationsprävention besser abgeschnitten haben als LABA. Bei Patienten der Gruppe D mit schwererer Symptomatik kann zur Initialbehandlung auch die (Fix-) Kombination aus LAMA/LABA oder auch aus einem LABA mit einem inhalativen Kortikosteroid (ICS) in Betracht gezo- gen werden. Als Kriterium für die Entscheidung zu einer LABA/ICS-Kombination kann mit dem 2019er-Update der

GOLD-Richtlinien nun die Konzentration eosinophiler Gra- nulozyten (EOS) herangezogen werden. Zahlreiche Studien haben zuletzt gezeigt, dass die Anzahl der EOS im Blut mit dem Ausmass des Ansprechens auf ICS korreliert. Bei einer EOS-Konzentration von < 100 Zellen/µl ist, wenn über- haupt, nur ein sehr geringer Effekt eines ICS-haltigen Thera- pieregimes zu beobachten, weshalb dieser Wert als untere Schwelle angesehen werden kann, um Patienten zu identifi- zieren, die von einer ICS-Gabe höchstwahrscheinlich nicht profitieren. Eine Konzentration von 300 EOS/µl bildet dage- gen den oberen Grenzwert, ab dem ein Effekt einer ICS-The- rapie mit grösster Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist.

Follow-up-Therapie

Für den weiteren Verlauf der Therapie über das Initialsta- dium hinaus schlägt GOLD neu einen Managementzyklus aus Überprüfung (review) der Symptomatik und Bewertung (assess) von Inhalationstechnik/Therapietreue beziehungs- weise nicht pharmakologischen Massnahmen wie etwa Rauchentwöhnung sowie, falls erforderlich, Anpassung (ad- just) der Therapie in Richtung einer Umstellung oder Eskala- tion/Deeskalation vor.

Die Ausgestaltung der Follow-up-Therapie (Abbildung 3) richtet sich zwar nach wie vor nach dem individuellen Aus- mass von Symptomatik und Exazerbationen, hängt jedoch nicht mehr von der jeweils zum Zeitpunkt der Diagnosestel- lung vorgenommenen Einstufung in die GOLD-Kategorien A bis D ab. Je nachdem, ob beim jeweiligen Patienten im Ver- lauf die Symptome (stellvertretend Dyspnoe) oder Exazerba- tionen dominieren, empfehlen die GOLD-Richtlinien nun ein entsprechend abgestimmtes Vorgehen: Steht bei Patienten unter Therapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator nach wie vor Kurzatmigkeit im Vordergrund, soll ein zweiter Spirometrisch

bestätigte Diagnose

Beurteilung der

Atemflusslimitation Beurteilung von

Symptomen/

Exazerbationsrisiko

FEV¹/FVC postbroncho- dilatatorisch < 0,7

FEV1 (% prädiktiv)

GOLD 1 80 GOLD 2 50–79 GOLD 3 30–49 GOLD 4 < 30

≥ 2 oder

≥ 1 mit Spital- einweisung

C D

A B

*mMRC 0–1

*CAT < 10 mMRC 2 CAT 10 Symptome Moderate/schwere

vorherige Exazerbation

0 oder 1 ohneSpital- einweisung

Abbildung 1: ABCD-Beurteilungsinstrument (Quelle: modifiziert nach 1)

FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität, FVC: forcierte Vital - kapazität, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, mMRC: modified Medical Research Council, CAT: COPD Asssess ment Test

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lang wirksamer Bronchodilatator hinzugefügt werden. Falls auch dies keine ausreichende Wirkung zeigt, sollte wieder zu einer Monotherapie deeskaliert beziehungsweise auch ein Wechsel des Inhalators oder des Wirkstoffs erwogen werden.

Bei Patienten unter LABA/ICS kann bei fortbestehenden Symptomen entweder durch Hinzunahme eines LAMA auf eine Triple-Therapie eskaliert oder alternativ auf eine LABA/LAMA-Kombination umgestellt werden.

Kommt es bei Patienten unter der Initialtherapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator zu Exazerbationen, wird eine Eskalation auf eine LABA/LAMA- oder LABA/ICS- Kombination empfohlen. Zur Identifikation von Patienten, die mit grösserer Wahrscheinlichkeit von einer ICS-Gabe profitieren, kann wiederum die EOS-Konzentration (Pat. mit 1 Exazerbation/Jahr: ≥ 300 EOS/µl; Pat. mit ≥ 2 moderaten Exazerbationen/Jahr oder 1 schweren Exazerbation mit an- Tabelle:

In der Schweiz zugelassene COPD-Medikamente

Darreichungsformen

Generischer Substanzname Inhalatortyp Vernebler Oral Injektion Wirkungsdauer Beta-2-Rezeptor-Agonisten

Kurz wirksam (SABA) Fenoterol MDI x Tablette, Sirup 4–6 h Salbutamol MDI und DPI x (ER-)Tablette, Sirup x 4–6 h, 12 h (ER) Terbutalin DPI Tablette x 4–6 h Lang wirksam (LABA) Salmeterol MDI und DPI 12 h Formoterol DPI x 12 h Indacaterol DPI 24 h Olodaterol SMI 24 h Muskarinrezeptorantagonisten Kurz wirksam (SAMA) Ipratropiumbromid MDI x 6–8 h Lang wirksam (LAMA) Aclidiniumbromid DPI, MDI 12 h Glycopyrroniumbromid DPI Lösung x 12–24 h Tiotropiumbromid DPI, SMI 24 h Umeclidiniumbromid DPI 24 h Kombination SABA + SAMA Fenoterol/Ipratropium Salbutamol/Ipratropium Kombination LABA + LAMA Formoterol/Glycopyrronium MDI 12 h Indacaterol/Glycopyrronium DPI 12–24 h Vilanterol/Umeclidin DPI 24 h Olodaterol/Tiotropium SMI 24 h Methylxanthine

Aminophyllin Lösung x Variabel, 24 h Theophyllin (SR) Tablette x Variabel, 24 h Kombination LABA + ICS

Formoterol/Beclometason MDI Formoterol/Budesonid MDI, DPI Salmeterol/Fluticason MDI, DPI Vilanterol/Fluticasonfuorat DPI Dreifachkombination LABA/LAMA/ICS Fluticason/Umeclidin/Vilanterol DPI Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast Tablette Mukolytika Erdostein Tablette

MDI: Dosierinhalator (metered dose inhaler), DPI: Trockenpulverinhalator (dry powder inhaler), ER: verlängerte Wirkstofffreisetzung (extended release), SMI:

Weichnebelinhalator (soft mist inhaler), SABA: kurz wirksames Betamimetikum, LABA: lang wirksames Betamimetikum, SAMA: kurz wirksames Antimuskarini- kum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikosteroid, SR: verzögerte Wirkstofffreisetzung (sustained release)

(Quelle: modifiziert nach 1)

Abbildung 2: Behandlungsalgorithmus für die initiale Therapie (Quelle: modifiziert nach 1)

Initiale medikamentöse Therapie

≥ 2 moderate Exazerbationen oder

≥ 1 Exazerbation mit nach- folgender Spitalaufnahme

Gruppe C LAMA

Gruppe D LAMA oder LABA* oder

ICS + LABA**

* erwägen, falls hoch symptomatisch (CAT > 20)

** erwägen, falls EOS-Konzentration 300 µl 0 oder 1 moderate Exazer-

bation (ohne nachfolgende Spitaleinweisung)

Gruppe A 1 Bronchodilatator

Gruppe B

1 lang wirksamer Bronchodilatator (LABA oder LAMA)

mMRC: 0–1, CAT: < 10 mMRC: ≥ 2, CAT: ≥ 10

Abbildung 3: Behandlungsalgorithmus für die Follow-up-Therapie (Quelle: modifiziert nach 1)

Medikamentöse Follow-up-Therapie

Bei adäquatem Ansprechen initiale Therapie fortsetzen

Bei mangelndem Ansprechen: ^s Falls sowohl Exazerbationen als auch Symptome angegangen werden müssen, Exazerbationspfad wählen

^s Patienten gemäss aktueller Therapie in das Schema einordnen und den Anweisungen folgen

^s Ansprechen beurteilen, anpassen und überprüfen

^s Diese Empfehlungen basieren nicht auf der ABCD-Bewertung zum Zeitpunkt der Diagnose

Dyspnoe Exazerbationen

LABA oder LAMA LABA oder LAMA

LABA + LAMA LABA + ICS LABA + LAMA LABA + ICS

LABA + LAMA + ICS LABA + LAMA + ICS

• Wechsel des Inha- lators oder des Wirkstoffs erwägen

• andere Ursachen der Dyspnoe suchen (und behandeln)

Roflumilast FEV¹< 50% und

chronische Bronchitis Azithromycin

Erwägen, falls EOS-Konzentration

< 100/µl

****

bei Exrauchern

**

**

Erwägen, falls EOS-Konzentration

≥ 100/µl

EOS: eosinophile Granulozyten, LABA: lang wirksames Betamimetikum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikoste- roid, FEV1: forcierte exspiratorische Einsekundenkapazität

* Erwägen, falls EOS ≥ 30/µl oder falls EOS ≥ 100/µl UND ≥ 2 moderate Exazerbationen/1 Spitaleinweisung

** Deeskalation oder Wechsel des ICS erwägen bei Pneumonie, unangemessener ursprünglicher Indikation oder mangelndem Ansprechen LABA: lang wirksames Betamimetikum, LAMA: lang wirksames Antimuskarinikum, ICS: inhalatives Kortikosteroid, CAT: COPD Assessment Test, EOS: eosinophile Granulozyten, mMRC: modified Medical Research Council

*

500

schliessendem Spitalaufenthalt im vorangegangenen Jahr:

≥ 100 EOS/µl) herangezogen werden. Für Patienten, welche auch unter LABA/LAMA nach wie vor Exazerbationen ent- wickeln, kann bei entsprechender EOS-Zahl (≥ 100 Zellen/µl) auf eine Triple-Therapie unter Hinzunahme von ICS eskaliert werden. Anderenfalls können ein Makrolidantibiotikum wie Azithromycin (insbesondere bei Patienten nach Rauchstopp) oder Phosphodiesterase-(PDE-)4-Inhibitoren (Roflumilast;

für COPD-Patienten mit prädiktiver FEV¹< 50% und chro- nischer Bronchitis) erwogen werden. Bei unter LABA/ICS weiter auftretenden Exazerbationen sollte entweder wie- derum unter Hinzunahme eines LAMA auf eine Triple-The- rapie eskaliert oder alternativ auf eine LABA/LAMA-Kombi- nation umgestellt werden. Für Patienten schliesslich, welche

auch unter Dreifachkombination noch exazerbieren, kann wiederum die Gabe von Rofumilast beziehungsweise Makro- liden oder aber, etwa bei Nebenwirkungen oder Nichtanspre- chen, ein Absetzen des ICS in Betracht kommen. Letzteres ist allerdings insbesondere bei EOS-Konzentrationen von

≥ 300/µl womöglich mit dem Risiko vermehrt auftretender Exazerbationen verbunden, weshalb diese Patienten diesbe- züglich besonders eng überwacht werden sollten. s

Ralf Behrens Referenzen:

1. Singh D et al.: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease: the GOLD science committee report 2019. Eur Respir J 2019; 53(5): 1900164.

Welchen Stellenwert haben die Neuerungen?

Die wichtigste Neuerung ist die Trennung zwischen Initial- und Folge- beurteilung respektive -behandlung. Die GOLD-Empfehlungen nähern sich diesbezüglich ein wenig den GINA-Guidelines zur Asthmatherapie an. Auch diese raten, sich immer wieder einmal zu überlegen, wo man mit dem Patienten steht. Was habe ich erreicht? Hat die Eskalation der Therapie eine Verbesserung gebracht: Wo steht der Patient gemäss mMRC? Nehmen die Exazerbationen ab? Ist das nicht der Fall, ist es wichtig zu wissen, dass man die Möglichkeit hat, auch wieder zu de - eskalieren.

Warum sollte sich der Hausarzt an den Empfehlungen orientieren?

Diese Empfehlungen geben dem Hausarzt mehr Gestaltungsfreiraum.

Er kann damit je nach Bedarf eskalieren und auch wieder deeskalieren und sollte immer wieder überprüfen, ob er das Richtige macht. Hat der Patient von den getroffenen Massnahmen immer noch einen Nutzen oder ist es Zeit für eine Anpassung der Therapie? Dabei sollte man nicht zu schnell wechseln.

Wie häufig man kontrolliert, ist letztlich immer individuell zu entschei- den, in den Studien wurde das unterschiedlich gehandhabt. Wenn man die Auswirkung einer Therapieveränderung beurteilen möchte, braucht man etwas Geduld. Wahrscheinlich sind Kontrollabstände zwischen drei und sechs Monaten vernünftig.

Erfassen, behandeln und kontrollieren – dazu gehört auch zu schauen, ob der Patient richtig inhaliert, ob er das richtige Device hat oder ob man gegebenenfalls auf ein anderes Produkt wechseln sollte.

Die Empfehlungen zur Eosinophilie sind für die Hausarztpraxis nicht ganz so gut tauglich. Dies ist eine weitere gute Gelegenheit, den unter- stützenden Austausch mit dem Experten zu suchen, der eher die Mög- lichkeit hat, ein Differenzialblutbild zu machen – und dann gemeinsam zu entscheiden, ob inhalative Steroide notwendig sind. Ein Patient mit COPD gehört primär in die Hände des Hausarztes, aber eine enge Zu- sammenarbeit mit dem Pneumologen ist in meinen Augen sehr wichtig

und sinnvoll. Mü

EXPERTENKOMMENTAR

Prof. Dr. med. Jörg Leuppi Chefarzt

Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Baselland Liestal