Zur Fortbildung Aktuelle Medizin WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Unter den bösartigen Geschwulst- krankheiten steht das Magenkarzi- nom in der Mortalitätsstatistik, trotz abnehmender Häufigkeit, mit etwa 20 000 Sterbefällen pro Jahr noch immer mit an vorderer Stelle.
Die Notwendigkeit seiner Früher- kennung ist heute unbestritten und wird neben der hohen Morbiditäts- quote auch durch die schlechte Prognose bei dieser Krankheit be- gründet. Etwa 50 Prozent der Ma- genkarzinome sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits so
weit fortgeschritten, daß eine radi- kale Operation nicht mehr möglich ist. Die Fünfjahres-Überlebensrate aller Patienten mit diagnostiziertem Magenkarzinom liegt bei etwa fünf Prozent.
Zwischen 1966 und 1971 wurde in der 1. Medizinischen Universitäts- klinik Düsseldorf bei 163 Patienten die Diagnose „Magenkarzinom"
entweder operativ, endoskopisch, bioptisch oder autoptisch gestellt.
Lediglich bei 15 Patienten konnte
Von 163 Patienten mit Ma- genkarzinomen der 1. Medi- zinischen Universitätsklinik Düsseldorf, konnten lediglich 64 (39,2 Prozent) operiert werden; von ihnen überleb- ten nur acht die ersten fünf postoperativen Jahre. Wer- den dagegen Patienten im Frühstadium operiert, beträgt nach japanischen Statistiken die Quote der Fünfjahres- heilungen etwa 90 Prozent.
Es wäre daher ratsam, auch bei uns Personen, welche zu den Risikogruppen gehören, mehr als bisher zu überwa- chen.
auf Grund des Operationsbefundes eine günstige Prognose gestellt werden, da der Tumor entfernt wurde und Metastasen nicht fest- stellbar waren (Tabelle 1); auch von diesen 15 Patienten sind inner- halb von fünf Jahren 7, davon 5 an Tumorrezidiven, verstorben.
Früherkennung
des Magenkarzinoms
Torsten U. Hausamen und Wolf-Peter Fritsch
Aus der 1. Medizinischen Universitätsklinik A Düsseldorf (Direktor: Professor Dr. med. Franz Grosse-Brockhoff)
Abbildungen 1 a bis c: Nach Billroth II resezierter Magen eines 63jährigen Patienten (Operation 1956). Die 1963 wegen einer symptomatischen perniziösen Anämie durchgeführte Magen-Darm-Passage ergab keinen Hinweis auf ein tumoröses Geschehen (links). Befund einer Kontrolluntersuchung im Jahre 1965. Unterhalb der Kardia erkennt man jetzt eine Kontur- aussparung, Faltenabbruch und Verbreiterung des Schleimhautreliefs. Patient lehnt Operation ab (Mitte). Der Befund im Jah- re 1969 zeigt eine Tumorinfiltration des gesamten Restmagens (rechts)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 26. September 1974 2781
Tabelle 1: Prognose von 163 Patienten mit Magenkarzinom Pa- tientengut der 1. Medizinischen Universitätsklinik Düsseldorf von 1966 bis Oktober 1971
Patienten mit inoperablem Karzinom
(Alter, schlechter Allgemeinzustand, Metastasen) Patienten mit autoptisch festgestelltem Karzinom (vorher keine Diagnostik, da schlechter
Allgemeinzustand)
Patienten mit operablem Karzinom
a) Exitus innerhalb 4 Wochen nach Operation 12
b) intraoperativ Metastasen 37
c) intraoperativ frei von Metastasen 15 (innerhalb von 5 Jahren verstorben) (7 ) Patienten mit operablem Karzinom,
Operation aber verweigert
n 0/0 73 44,9 14 8,6
64 39,2
12 7,3 Gesamt 163 100,0
Tabelle 2: Anamnestlsche Angaben von Patienten mit Magenkarzinom
n Eigenanamnese
Magenulkus 24 14,8
Magenresektion 23 14,0
nach Billroth I 5
nach Bilroth II 18
Anacide Gastritis 6 5,5
Perniziöse Anämie 3
Familienanamnese
(nur Eltern und Geschwister)
Magenkarzinom 23 14,2
Ösophaguskarzinom 2 3,7
Darmkarzinom 4
(ohne Angabe der Lokalisation) Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin
Magenkarzinom-Früherkennung
Prognose
Die Prognose bei Magenkarzinom hat sich seit Jahren nicht mehr ge- ändert, da kein entscheidender Fortschritt in der Therapie dieser Geschwulstkrankheit erzielt wurde und in absehbarer Zeit auch nicht zu erwarten ist. Dies gilt insbeson- dere für das chirurgische Vorge- hen, da sich hinsichtlich Radikali- tät und Operationstechnik kaum
noch neue Möglichkeiten ergeben.
Es besteht daher kein Zweifel, daß für absehbare Zeit die Früherken- nung des Magenkarzinoms der ein- zige Weg sein wird, die Prognose bei dieser Krankheit zu verbes- sern.
Den intensiven Bemühungen der japanischen Ärzte ist es zu verdan- ken, daß der Begriff des Magen- frühkarzinoms (krebsige Infiltration
auf Mukosa und Submukosa be- schränkt) eingeführt werden konn- te. Die gute Prognose bei operati- ver Behandlung des Magenfrühkar- zinoms ist heute unbestritten. Aus japanischen Statistiken ist zu ent-
nehmen, daß die Fünfjahreshei- lung über 90 Prozent beträgt.
Für die Verwirklichung einer Früh- diagnose des Magenkarzinoms müssen einige Vorstellungen aus- geräumt werden, die sich entgegen allen medizinischen Erkenntnissen in der Ärzteschaft gehalten haben:
O Es gibt kein für das Magenkar- zinom typisches Beschwerdebild.
Gastrointestinale Symptome und Gewichtsabnahme sind uncharak- teristische Beschwerden und si- gnalisieren beim Magenkarzinom häufig bereits das fortgeschrittene Stadium.
• Es gibt auch im Spätstadium der Krankheit keine laborchemi- schen Methoden, die mit einiger Wahrscheinlichkeit das Vorliegen eines Magenkarzinoms anzeigen oder ausschließen. Blutsenkungs- beschleunioungen und okkultes Blut im Stuhl sind keine Frühsym- ptome. Eine normale oder subnor- male Magensekretion schließt ein Magenkarzinom nicht aus.
• Das Magenkarzinom ist keine schnellwachsende Geschwulst, die sich innerhalb weniger Monate von einem auf die Schleimhaut be- schränkten Tumor zu einer Größe entwickelt, wie sie die meisten Ma- genkarzinome bei Diagnosestel- lung aufweisen. Die rasche Progre- dienz des Tumorwachstums wird durch den klinischen Verlauf im Spätstadium vorgetäuscht, in dem meist erst die Diagnose gestellt wird (Abbildung la bis c).
Die Diagnose des Magenkarzi- noms, und das gilt auch für das Frühkarzinom, kann durch den Ein- satz röntgenologischer und endo- skopischer Untersuchungsverfah- ren gestellt werden. Die apparative Entwicklung der letzten Jahre hat sowohl auf dem röntgenologischen als auch dem endoskopischen Sek-
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10—
5-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 Jahre
Darstellung 1: Häufigkeit von Magenkrankheiten in der Eigenanamnese (Magenulkus, Magenteilresektion, anacide Gastritis) und Magen-Darm-Kar- zinomen in der Familienanamnese von Magenkarzinom-Patienten
1066,7 0/0
<40 41-50 51-60
35,0 %
61-70 71-80 81-90 Jahre 55,0%
35,2%
50,0•
Darstellung 2: Zeitintervall zwischen Magenteilresektion und Diagnose eines Magenstumpfkarzinoms
5-
Anzahl der Patienten Anzahl der Patienten
60-
50-
40-
30-
20-
10-
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Magenkarzinom-Früherkennung
tor hervorragende Untersuchungs- bedingungen geschaffen. Dadurch ist die Früherkennung des Magen- karzinoms weniger ein apparatives als vielmehr ein organisatorisches Problem. Die in Japan erfolgreich durchgeführten Reihenuntersu- chungen mit Röntgenuntersuchung und Endoskopie sind bei uns we- gen der geringeren Häufigkeit des Magenkarzinoms, der fehlenden technischen Voraussetzungen und auch aus wirtschaftlichen Gründen nicht möglich.
Da eine systematische Vorsorge unmöglich ist, kommt nur eine Überwachung von Patienten in Fra- ge, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht, an einem Magenkarzinom zu erkranken.
Risikogruppen Perniziosa
Bei Patienten mit chronisch atro- phischer Gastritis und Anacidität besteht eine Disposition, an Ma- genkarzinom zu erkranken. Dies gilt auch für Perniziosa-Kranke, bei denen das Magenkarzinom signifi- kant häufiger auftreten soll als bei der Gesamtbevölkerung. Neben ge- netischen Faktoren soll bei ihnen der Zeitfaktor, also sehr lange be- stehende atrophische Magen- schleimhautveränderungen, eine Rolle spielen. Auch bei Verwand- ten dieser Patientengruppe treten Magenkarzinome (und chronisch- entzündliche Magenschleimhaut- veränderungen) gehäuft auf. Ent- scheidend für die Diagnose sind der Nachweis der Anacidität mit der Magensekretionsanalyse und der bioptische Befund. Mit dem Nachweis von Säure im Magense- kret wird ein Magenkarzinom aber nicht ausgeschlossen.
Magenpolypen
Magenpolypen gelten seit langem als Präkanzerosen des Magenkarzi- noms. Die Zahlenangaben über die Häufigkeit der malignen Entartung
von Magenpolypen schwanken zwi- schen zehn Prozent und fast 30 Prozent. Die Tendenz zur malignen Entartung soll mit steigender Grö- ße der Polypen zunehmen. Da en- doskopisch auch durch multiple gezielte Biopsien die Dignität eines Magenpolypen nicht sicher beur- teilt werden kann, sollte jeder dia- gnostizierte Polyp entfernt werden.
Bei der bestehenden Unsicherheit über die Entartungstendenz der Magenpolypen wird diese Einstel- lung durch die Möglichkeit einer endoskopischen Polypektomie er- leichtert, so daß nicht jedem Pa-
tienten mit einem kleinen Magen- polypen ein operativer Eingriff zu- gemutet werden muß.
Ulkus
Es ist umstritten, ob das Magen- ulkus eine Präkanzerose darstellt.
Bei chronischem Ulkus sind aber auf Grund der regenerativen Um- bauvorgänge die Voraussetzungen für die Entwicklung eines Fehlrege- nerats gegeben. Fast 15 bis 20 Pro- zent der nicht abheilenden Magen- ulzera, die reseziert wurden, ent- halten karzinomatöses Gewebe. Es
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 26. September 1974 2783
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Magenkarzinom-Früherkennung
handelt sich wohl hierbei meist um ulzerös zerfallende Magenkarzino- me. Diese Tatsache hat zu der For- derung geführt, daß jedes Magen- ulkus reseziert werden muß, wenn es nach vier bis sechs Wochen konservativer Therapie nicht ab- heilt — auch wenn bioptisch keine Malignität nachzuweisen war. Der Übergang eines benignen Magen- ulkus in ein Magenkarzinom wur- de bisher noch nicht mit Sicherheit nachgewiesen. Es ist auch unklar, ob Patienten mit einer Ulkusana- mnese eine erhöhte Morbidität an Magenkarzinom aufweisen.
Magenresektion
Nach Magenteilresektion im jünge- ren bis mittleren Lebensalter soll die Karzinomhäufigkeit in den er- sten postoperativen 15 Jahren um 50 Prozent niedriger liegen als bei Nichtoperierten. Erst danach steigt sie auf das Fünf- bis Achtfache an.
Das primäre Magenstumpfkarzinom nach Magenteilresektion wegen UI- cera ventriculi oder duodeni ist zu trennen vom Karzinomrezidiv im Magenstumpf nach Operation we- gen eines Magenkarzinoms. Pri- märe Magenstumpfkarzinome bil- den sich erst fünf Jahre nach der Teilresektion. Der Zusammenhang zwischen Magenteilresektion und primärem Magenstumpfkarzinom ist nicht unbestritten. Die Angaben über die Häufigkeit des primären Magenstumpfkarzinoms schwanken zwischen unter einem und 15 Pro- zent. Operationsmethode und Indi- kation zur Magenteilresektion (UI- cus ventriculi oder Ulcus duodeni) sollen von Bedeutung sein.
Belastende Familienanamnese Auch Personen, in deren Familien- anamnese Magenkarzinome vor- kommen, sollen ein erhöhtes Risi- ko haben, an dieser Geschwulst zu erkranken. Zumindest konnte bei Patienten mit perniziöser Anämie und deren Verwandtschaft ein of- fensichtlich genetisch fixierter, dis- ponierender Faktor wahrscheinlich gemacht werden.
Krankengut
Von den 163 Magenkarzinom-Pa- tienten der 1. Medizinischen Uni- versitätsklinik Düsseldorf waren 75 (45 Prozent) mit den diskutierten Risikofaktoren belastet (Tabelle 2);
bei einzelnen Patienten waren meh- rere Faktoren vorhanden. Die Häu- figkeit einer Belastung mit Magen- erkrankungen in Familien- oder Eigenanamnese nahm in Abhän- gigkeit zum Lebensalter der Patien- ten ab (Darstellung 1). Von den 89 Patienten, die noch keine 70 Jahre alt waren, hatten 49 (55 Prozent) die aufgeführten Risikofaktoren in der Anamnese; dagegen wa- ren sie unter den 74 älteren Patien- ten nur bei 26 (35,1 Prozent) vor- handen (p<0,005).
Auffallend groß war die Anzahl der magenteil resezierten Patienten.
Alle Magenstumpfkarzinome hatten sich mehr als fünf Jahre nach der Teilresektion entwickelt (Darstellung 2). Die von uns ermittelten Zahlen stimmen in etwa mit denen in Sek- tionsstatistiken überein, dagegen sind die Angaben aus chirurgi- schen Kliniken teilweise erheblich niedriger. Diese Diskrepanz ließe sich damit erklären, daß Magen- stumpfkarzinome häufig erst in ei- nem inoperablen Stadium diagno- stiziert werden, so daß sie in inter- nistischen Statistiken häufiger ver- treten sind. Die Überwachung von Menschen, bei denen das Risiko, an Magenkarzinom zu erkranken, als besonders hoch angesehen wer- den muß, wäre nur durch regelmä- ßige und sehr aufwendige Kontroll- untersuchungen möglich. Darüber, ob man eine derartige systemati- sche Kontrolle einführen sollte, wird es sicher Meinungsverschie- denheiten geben. Immerhin sterben bei uns in jedem Jahr 20 000 Pa- tienten an einem Magenkarzinom.
Literatur bei den Verfassern Anschrift der Verfasser:
Privatdozent
Dr. med. Torsten U. Hausamen Dr. med. Wolf-Peter Fritsch
4 Düsseldorf, Moorenstraße 5
IN KÜRZE
Diagnostik
Repetitive paroxysmale Tachykar- dien bei Kindern werden relativ selten beobachtet, müssen aber von der gewöhnlich auftretenden Form der paroxysmalen supraven- trikulären Tachykardie abgegrenzt werden. Ob es sich tatsächlich um repetitive paroxysmale Tachykardi- en handelt, erkennt man an den stets vorherrschenden tachykarden Phasen der Patienten; ein normaler Herzrhythmus ist in solchen Fäl- len nur selten zu registrieren. Der ektopische Schrittmacher-Impuls kommt meist von supraventrikulär.
Verglichen mit der „normalen" par- oxysmalen supraventrikulären Ta- chykardie ist seine Frequenz meist niedriger und variabler. Oft besteht auch ein atrioventrikulärer Block zweiten Grades. Die Prognose für die betroffenen Kinder ist gut: Das Leiden heilt in den meisten Fällen nach einigen Monaten oder Jahren spontan aus. cb
(v. Bernuth, G., et al.: Mschr. Kin- derheilk. 122 [1974] 183-185) Die Phlegmasia caerulea dolens stellt eine Sonderform der Phlebo- thrombose dar. Sie ist eine ziem- lich seltene Krankheit, die wegen ihrer möglichen Komplikationen und wegen der hohen Sterblich- keitsquote als chirurgischer Notfall eingestuft wird. Charakteristisch ist das akute und massive Einsetzen einer Venenokklusion an einer Ex- tremität. Werden Vorgeschichte, klinisches Bild und Verlauf richtig gewertet, steht die Diagnose fest.
Fehlende periphere Pulse und gangränöse Alterationen dürfen nicht zur Annahme einer arteriellen Embolie verleiten. Männer und Frauen werden von der Phlegmasia caerulea dolens etwa gleich häufig befallen. Ein wichtiges Charakteri- stikum dieser Krankheit ist, daß sie bevorzugt an der linken unteren Extremität auftritt. cb (Scherer, H. J., et al.: Med. Klin. 69 [1974] 999-1001)
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