Archiv "Im Blickpunkt: Chronische Krankheiten" (06.07.1989)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

NCRESSBERICHT

S

Dr. Leonhard Schweiberer, Mün- chen, gewählte Rahmenthema „Der chronisch Kranke — medikamentöse Langzeit-Therapie". Die Hauptrefe- rate vor allem gaben, teilweise in in- terdisziplinärem Bezug, Gelegen- heit, einzelne Aspekte dieses Rah- menthemas auch vor dem Hinter- grund der aktuellen Gesetzgebung vertiefend darzustellen. Die nachste- hend wiedergegebenen Beispiele be- legen die dabei erreichte Vielfalt der angesprochenen Probleme.

1 Festbeträge und

IM individuelle Therapie

Wolfgang Forth

Die Festbetragsregelung des GRG sieht zunächst drei Arznei- stoffgruppen vor, von denen die er- ste in einem gewissen Eilverfahren bereits in Arbeit ist: die Gruppe der wirkstoffgleichen Präparate, oder kurz Generika genannt, wird gegen- wärtig von den gemeinsamen Aus- schüssen der Ärzte und Krankenkas- sen bearbeitet.

„Bioverfügbarkeit" oder, um ge- nauer zu sein, die bei einigen Mitbe- werbern nicht nachgewiesene „Bio- äquivalenz" ihrer Produkte (syno- nym: relative Bioverfügbarkeit) ist für einige Markenhersteller gewis- sermaßen der Strohhalm geworden, um sich in den wildbewegten Was- sern der Generika-Flut festzuhalten.

Hier bedarf es klarer Worte: in den Tagen und Wochen, in denen sich die Vertreter der Ärzteschaft und der Krankenkassen über die Festbe- tragsregelung in der Gruppe 1 unter- halten, ist für die wenigsten Generi- ka, die nach den Modalitäten vor oder nach 1978 registriert worden sind, eine Bewertung der Bioäquiva- lenz möglich, weil, wenigstens den Ärzten und Krankenkassen, die da- für notwendigen Daten gar nicht ver- fügbar sind. Nach meinem Dafürhal- ten kann die Bioäquivalenz der mei- sten Präparate, wenigstens in erster Näherung, aus den Angaben der Ge- schwindigkeit des Zerfalls der Ta- bletten beziehungsweise der Auflö- sung der Wirkstoffe ausreichend be- urteilt werden, vorausgesetzt, die Grenzen der zulässigen Schwan- kungsbreite dieser Parameter sind eng genug gezogen, so daß die Ver- fügbarkeit für die Resorption im Ma- gen-Darm-Trakt gewährleistet ist, die für die oral verabfolgten Arznei- stoffe die größte Störanfälligkeit beim Vergleich mit der Bioäquiva- lenz von Konkurrenzprodukten bie- tet.

Wir wollen auch nicht die Augen davor verschließen, daß es immer wieder Präparate geben kann, deren Wirkstoff besser bioverfügbar ist als derjenige eines Mitbewerbers. Das war ja schon der Fall bei Glibencla- mid, das der ursprüngliche Patentin- haber dann so auf den Markt brach- te, daß die Dosierung dieses Präpa- rates niedriger lag als bei anderen Generika mit Glibenclamid. Das führt dann zu anderen Dosierungs- anweisungen, wie uns jetzt das inter-

essante Beispiel von Amantadin, das als Wirkstoff gegen den Parkinsonis- mus eingesetzt wird, lehrt. Als Hy- drochlorid ist Amantadin nicht nur leichter löslich, sondern sehr viel besser bioverfügbar und in seiner ge- samten Pharmakokinetik einfach an- ders einzuschätzen als das Sulfat.

Das führt zu grundsätzlich anderen Dosierungsschemata der beiden Amantadin-haltigen Salze, die tun- lichst zur Vermeidung von Über- bzw. Unterdosierungen berücksich- tigt werden müssen.

Hier haben wir auch ein Beispiel dafür, daß ein- und derselbe Wirk- stoff wohl schwerlich in eine Festbe- tragsgruppe überführt werden kann, zumal diese Regelung geradezu die Austauschbarkeit der Präparate un- tereinander suggeriert, die eben in diesem Fall nicht möglich ist. Bei- spiele für ähnlich gelagerte Fälle werden sich in dem Maße häufen, in dem die Sachverständigen der ge- meinsamen Ausschüsse in die Mate- rie eindringen.

Hier ist auch der Ort, vom grundsätzlichen Recht von Arzt und Patient zu reden, von einer einmal begonnenen Therapie, selbst dann, wenn es ein Markenartikel ist, nicht abweichen zu müssen; so lange we- nigstens, wie beide in gründlicher Abwägung von Nutzen und Risiko davon nicht lassen wollen, und vor allem, so lange nicht ohne ernste Schwierigkeit für die Gesundheit von Patienten ein derartiger Wechsel zu- mutbar ist. Hier scheint wieder die Bedeutung der Vergleichbarkeit der Bioäquivalenz der Präparate auf, die eben nicht so einfach durch Ankreu- zen der „aut simile"-Wahlmöglich- keit den Gesetzesvätern eingeredet worden ist, von wem auch immer.

Die Fälle von Unter- und Überzuk- kerung beim Präparatewechsel mit oralen Antidiabetika sind bei Typ-II- Diabetes-Patienten vielfältig berich- tet worden. Und das ist eben unter ärztlichen Aspekten einem Patienten nicht zumutbar. Dagegen wird es je- dem Arzt einleuchten, daß ein neu einzustellender Diabetiker tunlichst eben mit einem preiswerten Präpa- rat zu versehen ist, mit dem der Arzt den Umgang erlernen muß.

Auch mit dieser Maxime werden sich Schwierigkeiten nicht vermeiden

Im Blickpunkt:

Chronische Krankheiten

34. Internationaler Fortbildungskongreß der Bundesärztekammer und der

Österreichischen Ärztekammer, Badgastein 1989

A^-2004 (50) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989

lassen. Was tut ein Arzt, wenn — wie im Falle der H-2-Blocker — mehrere Präparate mit deutlich unterschied- lichen Dosierungsschemata auf dem Markt sind oder gar auf den Markt kommen, die dann zunächst wegen des Patentschutzes in die Festbe- tragsregelung gar nicht aufgenom- men werden können? Die Ulkusbe- handlung mit Cimetidin wird bisher präferentiell mit einer abendlichen Dosis von 800 mg empfohlen. Raniti- din wird in Dosen von 300 mg am Abend angewendet, und Famotidin hat eine Dosierungsempfehlung mit abendlich 40 mg.

Ist es gleichgültig, mit welchem Präparat der Patient behandelt wird? Nein, denn, die Erfahrung mit dem Massenproblem, wie ich es ein- mal nennen möchte, besagt, daß es eben nicht gleichgültig ist, ob ich ein- mal mit einem hochdosierten oder einem niedrigdosierten Arzneimittel die gleiche therapeutische Wirkung erzielen kann.

Wir kennen alle zur Genüge die Berichte über die besondere Affini- tät von Cimetidin zu den arzneistoff- abbauenden Enzymkomplexen in der Leberzelle, die oft der Anlaß für pharmakokinetisch interpretierbare Interaktionen sind, einfach deshalb, weil gleichzeitig andere Arzneistoffe, die, aus welchen Gründen auch im- mer, verabfolgt werden mußten, in ihrem Abbau gehemmt werden.

Ähnliche Überlegungen lassen sich für die Deponierung von Arz- neistoffen an Proteinen des Plasmas oder auch der Gewebe anknüpfen.

Die bisherigen therapeutischen Er- fahrungen besagen, daß mit Raniti- din oder mit Famotidin derartige Er- fahrungen nicht oder nur in sehr sel- tenen Fällen gemacht werden. Inter- aktionen pharmakokinetischer Arzt sind immer dann zu befürchten, wenn ein oder mehrere Arzneistoffe verabfolgt werden, deren Dosierun- gen oberhalb von 2 bis 300 mg oder gar im Grammbereich liegen. Ich ha- be dafür den physikalisch orientier- ten Begriff Masse zur Formulierung des Massenproblems gewählt, ein- fach weil das Wort Menge durch die Pharmakaufleute bereits belegt ist, die unter dem Mengenproblem am Pharmamarkt etwas ganz anderes verstehen.

Ich würde als Arzt, schon um meinen Patienten die Massenbela- stung des Organismus mit Arznei- stoffen zu ersparen, immer zum niedrigstdosierten Präparat aus ei- ner Arzneistoffgruppe greifen, so- fern sich die pharmakodynamischen Wirkungen der einzelnen Präparate, die unerwünschten Wirkungen ein- geschlossen, nicht so wesentlich von- einander unterscheiden, daß die Nutzen-Risiko-Abwägung neu über- dacht werden muß. Hier sehe ich ei- nige Probleme im Zuge der Festbe- tragsregelung auf uns zukommen Es ist hier nicht der Ort, die Problema- tik so sinnfällig auszudiskutieren, wie es notwendig wäre. Ich habe aber Gelegenheit, im Verlauf des Jahres in dieser Zeitschrift das Massenpro- blem der Arzneistoffe eingehender zu erörtern.

Über die Arzneistoffgruppen 2 und 3 soll später verhandelt werden.

Dann steht den Ärztinnen und Ärz- ten in den Festbetragsausschüssen ein nicht gerade geringes Problem ins Haus, wenn nicht der Admini- stration noch rechtzeitig ein guter Einfall kommt, wie das Gesetz an dieser Stelle praktikabel in die Tat umgesetzt werden kann.

Prof. Dr. med. Wolfgang Forth Vorstand des

Walther Straub-Instituts für Pharmakologie und Toxikologie der Universität München Nußbaumstraße 26 8000 München 2

2 Rheumatische

Ni Erkrankungen im Alter

Manfred Schattenkirchner Eine ständig steigende Lebens- erwartung (Statistisches Jahrbuch der Bundesrepublik Deutschland 1988: 71,5 Jahre für Männer, 78,1 Jahre für Frauen) und ein wachsen- der Anspruch des alternden Men- schen in unserer Gesellschaft auf ei- ne uneingeschränkte hohe Lebens- qualität haben in letzter Zeit die Thematik „Alter und Rheuma" sehr aktuell werden lassen. Vom sozial- medizinischen beziehungsweise so- zialpolitischen Aspekt her gesehen,

bezieht sich dieses gesteigerte Inter- esse in erster Linie auf die degenera- tiven Störungen der Gelenke und der Wirbelsäule, die mit fortschrei- tendem Alter naturgemäß erheblich zunehmen. Es handelt sich dabei um Störungen, bei denen die Grenze zwischen altersphysiologischer Re- gression und echter Krankheit sehr breit ist, ein Feld mit vielfachen Auf- gaben für Ärzte und eine Reihe so- zialer Berufe.

Von besonderem wissenschaft- lichen Interesse waren dagegen schon immer die entzündlich beding- ten rheumatischen Erkrankungen im Alter. Mit zunehmendem Alter nimmt auch die Neigung zu Infektio- nen, autoaggressiven Reaktionen und neoplastischen Veränderungen zu, so daß sich eine Vielzahl von no- sologischen, aber auch therapeuti- schen Besonderheiten auf dem Ge- biet der rheumatischen Alterskrank- heiten ergibt. Eine ausgesprochene rheumatische Alterskrankheit ist die Polymyalgia rheumatica, welche in der Regel erst nach dem 60. Lebens- jahr auftritt. Lange Zeit vergessen, wird diese Krankheit heute auf Grund ihrer typischen Klinik prompt diagnostiziert und insbesondere hin- sichtlich ihrer vaskulitischen Kompli- kationen mit Kortikosteroiden er- folgreich behandelt.

Die chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis) kann im Al- ter in einer besonderen Erschei- nungsform (sogenannte Alters-cP) auftreten, mit oligoartikulären, gele- gentlich zunächst wanderndem und asymmetrischem Befall. Meist sind die Schultergelenke mitbetroffen, das Allgemeinbefinden ist erheblich reduziert.

Auch die Kollagenosen im enge- ren Sinne, wie der Lupus erythema- todes disseminatus, weisen im Alter Besonderheiten auf. Besondere Sorgfalt ist bei rheumatischen Sym- ptomen im Alter in der diagnosti- schen Abklärung der Frage eines pa- raneoplastischen Syndroms zu wid- men.

Auf dem Sektor der kristallindu- zierten Arthritisformen ist zu ver- merken, daß die Gicht im Alter be- sonders beim weiblichen Geschlecht (postmenopausaler Anstieg der Plas- ma-Harnsäurekonzentration) häufi- Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989 (53) A-2007

ger wird. Es ergibt sich zudem für bei- de Geschlechter, bedingt durch häufi- gere Anwendung von Diuretika im Rahmen einer Therapie von Herzin- suffizienz und Hypertonie, eine auslö- sende Situation für die Manifestation von gichtischen Erscheinungen.

Eine in höheren Altersstufen immer häufiger auftretende sehr hef- tige Arthritisform ist die Pseudo- gicht, welche durch Kalziumpyro- phosphatkristalle ausgelöst wird. Sie betrifft beide Geschlechter in glei- cher Häufigkeit, spielt sich als Mo- no- oder Oligoarthritis an großen Gelenken ab. Verwechselungen mit septischen Arthritiden, die im Alter ebenfalls relativ häufig vorkommen, sind durchaus möglich.

Die medikamentöse Therapie ist bei rheumatischen Erkrankungen im Alter oft problematisch. Das bezieht sich vor allem auf eine in vielen Fällen vorhandene Polymorbidität mit der Gefahr reduzierter Compliance und vermehrter Nebenwirkungen. Sehr häufig liegt eine mehr oder minder stark ausgeprägte Involutionsosteo- porose vor. Es ergeben sich auch be- sondere Aspekte für die Physiothera- pie und die gelegentlich notwendige operative Therapie bei rheumati- schen Krankheiten im Alter.

Prof. Dr. med.

Manfred Schattenkirchner Medizinische Poliklinik der Universität München Rheuma-Einheit

Pettenkoferstraße 8 a 8000 München 2

3 Thorax-, .Abdominal-

31 und Gefäßchirurgie

Elmar Doppelfeld

Prof. Dr. Leonhard Schweibe- rer, München, legte in seinem Hauptreferat „Der chronisch Kranke aus der Sicht der Chirurgie", das er als Dialog mit Prof. Dr. Klaus Peter, München, als Vertreter der bei Pla- nung und Durchführung chirurgi- scher Eingriffe mitbeteiligten Diszi- plin „Anästhesie" gestaltete, den Schwerpunkt auf neuere Entwick- lungen der Thorax-, Abdominal- und Gefäßchirurgie. Erfahrungen aus der Chirurgie des Bronchialkarzi-

noms belegen, daß es für thoraxchir- urgische Eingriffe keine altersbe- dingte Zunahme der Operationsleta- lität gibt, Alter per se darf mithin nicht als Kontraindikation gelten.

Unter den chronisch-septischen Pro- blemfällen, Höhlenbildungen (Ka- vernen), Fisteln und Parenchym- schäden, finden sich Restzustände einer oft jahrzehntelang zurücklie- genden Tuberkulosebehandlung ebenso wie gelegentlich Fälle einer frischen Tuberkuloseinfektion.

Zu diesen Problemfällen gehö- ren ferner sequestrierende Pneumo- nien, zum Beispiel Aspergillome, un- spezifische Empyeme, etwa nach Drainage-Behandlung, die Stumpf- insuffizienz nach Bronchusamputa- tion und schließlich Restempyeme.

Neben den etablierten Verfahren scheint sich insbesondere zur Be- handlung lange bestehender Em- pyemresthöhlen die Thoraxwandfen- sterung mit fraktionierter Entlee- rung der Höhle und anschließender Muskellappenplastik zur Defektdek- kung zu bewähren.

Nach Operation, postoperativer Strahlentherapie und/oder adjuvan- ter Chemotherapie des Mammakar- zinoms auftretende, oft ulzerierte und die Patientinnen stark belästi- gende Tumorrezidive werden immer noch mit erheblicher Verzögerung, im Mittel 13 Monate nach Entste- hung des Rezidivs, einer palliativen chirurgischen Behandlung zugeführt.

Diese keineswegs inoperablen Tu- moren werden großzügig reseziert, der entstandene Defekt mit Teilen des Omentum majus abgedeckt. Die Omentum majus-Plastik führt als palliative Maßnahme zu einer sub- jektiv empfundenen deutlichen An-

hebung der Lebensqualität.

Bei der chirurgischen Behand- lung chronischer gastroenterologi- scher Erkrankungen steht das Prin- zip der Organerhaltung und organ- sparender Eingriffe im Vordergrund.

So werden beim Morbus Chron un- ter Verzicht auf das früher geltende Gebot der radikalen Operation, die heute nur noch bei der Bildung inne- rer Fisteln, retroperitonealer Fisteln und Abszesse indiziert ist, klinisch manifeste irreversibele Passagestö- rungen durch eine sparsame Resek- tion, Stenosen durch eine Strikturo-

plastik behandelt. Die Whipplesche Operation (Letalität 2 bis 20 Pro- zent) zur Behandlung der chroni- schen Entzündung des Pankreaskop- fes ist nicht mehr alleiniges Behand- lungsprinzip: die selektive Resektion des Pankreaskopfes mit Anastomo- sierung des Restpankreas an den Dünndarm und Erhalt der Duode- nalpassage tritt mehr und mehr in den Vordergrund. Mit diesem Ein- griff (Letalität unter ein Prozent) ge- lingt es, die Komplikationen der Er- krankung wie Duodenalstenose und Cholestase zu beheben, die endokri- ne und exokrine Funktion des Pan- kreas zu erhalten und insbesondere die mit der chronischen Pankrea- titis einhergehenden erheblichen Schmerzzustände zu beseitigen, so daß weitgehend auf eine medika- mentöse Schmerzbehandlung ver- zichtet werden kann. Ob auch eine soziale Rehabilitation der Erkrank- ten gelingt und der Verzicht auf Al- koholkonsum erreicht wird, läßt sich derzeit nicht abschätzen.

Mit dem zunehmenden Älter- werden der Bevölkerung wird die Zahl behandlungsbedürftiger Gefäß- erkrankungen ansteigen. An die Sei- te operativer Verfahren sind in den letzten Jahren, zurückgehend auf Dotter, Grüntzig und andere Auto- ren, sogenannte „interventionelle Methoden" getreten, bei denen, oft im Anschluß an eine Angiographie, eine Dehnung verengter Gefäßab- schnitte erfolgt („Ballon-Dilata- tion"). Neuere Entwicklungen auf diesem Gebiet sind die Laser-An- gioglastie sowie die Rotations-An- gioplastie. Mit dem letztgenannten Verfahren können auch einer Bal- lon-Dilatation nicht mehr zugängli- che Stenosen aufgefräst werden, so daß gegebenenfalls anschließend ei- ne Ballon-Dilatation vorgenommen werden kann. Die Indikation zu die- sen interventionellen Verfahren soll- te in interdisziplinärer Absprache zwischen Internisten, Chirurgen und Radiologen gestellt werden. In wel- chem Umfange sie chirurgische Me- thoden ersetzen werden, wird die zu- künftige Entwicklung zeigen.

Prof. Dr. med. Elmar Doppelfeld Herbert-Lewin-Straße 5

5000 Köln 41 A-2008 (54) Dt. Ärztebl. 86, Heft 27, 6. Juli 1989