MEDIZIN DIE ÜBERSICHT
Die polymorphe Lichtdermatose
Günter Kurzhals, Reinhard Breit
Die polymorphe Lichtdermatose (PLD) ist die häufigste lichtinduzierte Erkrankung. Junge Frauen werden von dieser vor allem im Frühsommer auftretenden Dermatose bevorzugt betroffen. Die Diagnosestellung ist erschwert, da die Erkrankung kein einheitliches klinisches Erschei- nungsbild hat, sondern in ganz unterschiedlichen Varian-
ten vorkommt. Provokationstestungen mit UVA und UVB haben sich in unklaren Fällen zur Diagnosesicherung be- währt. Bei aufgetretenen Hauterscheinungen kann durch symptomatische Behandlung der oft quälende Juckreiz gemildert und der Verlauf der Erkrankung verkürzt wer- den. Die entscheidende Rolle spielt aber die Prophylaxe.
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ie polymorphe Lichtderma- tose (PLD) ist eine lichtindu- zierte Hauterkrankung, de- ren Inzidenz in den letzten Jahrzehnten weltweit deutlich zuge- nommen hat (6, 19).Erstmals beschrieben wurde das Krankheitsbild unter der Bezeich- nung „Summer prurigo" von dem englischen Chirurgen und Augenarzt Sir Jonathan Hutchinson im Jahre 1878 (9). Seither entstand eine Viel- zahl anderer Krankheitsbezeichnun- gen, wie Lichtekzem, Sommerakne, Lupus-erythematodes-artige Licht- dermatose, Prurigo solaris und ande- re, die aus heutiger Sicht retrospektiv dem Formenkreis der polymorphen Lichtdermatose zugeordnet werden müssen.
Andererseits ist es insbesondere während der letzten Jahrzehnte ge- lungen, durch histologische, immu- nologische und biochemische Metho- den verschiedene andere Photoder- matosen und lichtprovozierbare Er- krankungen, wie zum Beispiel den Lupus erythematodes, die Photoall- ergien oder die Lichturtikaria diffe- rentialdiagnostisch exakt von der PLD abzugrenzen.
Epidemiologie
Die PLD ist eine Volkskrank- heit. Untersuchungen von ansonsten gesunden Personen ergaben in 10 Prozent (17) bis 21 Prozent (21) das Vorliegen dieser Erkrankung. Das weibliche Geschlecht ist bevorzugt (4:1) betroffen (8, 16). Typischerwei-
se tritt die PLD erstmals im frühen Erwachsenenalter auf (4, 5). Bevor- zugt, in etwa der Hälfte der Fälle, sind Personen mit geringer Pigmen- tierungsbereitschaft betroffen, die nach Sonnenexposition regelmäßig einen Sonnenbrand, aber kaum Hautbräunung entwickeln (Hauttyp I und II) (16, 17, 21). Familiär gehäuf- tes Auftreten kann immer wieder be- obachtet werden (11). Bei kanadi- schen Eingeborenen sowie bei Fin- nen wurde eine autosomal dominant vererbte Form nachgewiesen (3).
Klinik
Die Lichtdermatose wird als
„polymorph" bezeichnet, da die Krankheitserscheinungen an der Haut von Patient zu Patient variie- ren. Es lassen sich klinisch unter- schiedliche Varianten der Erkran- kung unterscheiden. (Tabelle 1).
Der papulöse Typ (Abbildung 1) ist die häufigste Variante und zeigt kleine Papeln oder Papulovesikel auf leicht elevierten Erythemen (15, 21).
Vom hämorrhagischen Typ (Ab- bildung 2) sprechen wir, wenn papu- löse Läsionen, was selten geschieht, hämorrhagisch werden (22).
Der Plaque-Typ (Abbildung 3) tritt gewöhnlich im Gesicht auf und
Dermatologische und Allergologische Ab- teilung (Chefarzt: Prof. Dr. med. Reinhard
Breit) des Städtischen Krankenhauses Mün- chen-Schwabing, Akademisches Lehrkran- kenhaus der Ludwig-Maximilians-Universi- tät München
zeigt erythematöse, elevierte, oft ur- tikarielle Plaques (4).
Der Erythema-multiforme-Typ (7) mit den charakteristischen kokar- denförmigen Effloreszenzen, ebenso wie der Iktus-Typ (10), bei dem weni- ge einzelstehende urtikarielle, an In- sektenstiche erinnernde Papeln be- obachtet werden, sind ausgesprochen selten.
Die PLD hat also keine charak- teristische Morphologie, sondern tritt vielgestaltig in Erscheinung.
Dennoch reagiert ein und derselbe Patient immer wieder mit ähnlichen Hauterscheinungen auf Sonnenlicht- exposition.
Der saisonale Beginn der Er- krankung fällt meist in die Zeit des Frühjahrs oder, seltener, in die Zeit des Hochsommers (12, 14). Aber auch außerhalb dieser Jahreszeiten kann eine entsprechende Sonnen- lichtexposition, insbesondere bei lichtentwöhnter Haut, beispielsweise beim Skifahren im Hochgebirge, die Erkrankung zum Ausbruch bringen (2).
Zur Auslösung von Hauterschei- nungen ist bei Sommer-Mittagssonne eine Lichtexposition von etwa 15 Mi- nuten bis zwei Stunden nötig (12).
Die Hauterscheinungen treten wenige Stunden bis einige Tage nach Sonnenexposition auf und zeigen ge- wöhnlich eine charakteristische Ab- folge. Auf initialen Juckreiz folgt ein fleckiges Erythem, auf dem sich dann die charakteristischen Hauterschei- nungen, beispielsweise beim papulö- sen Typ einzelne Papeln, entwickeln.
Am häufigsten sind das Dekollet6,
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die Arme und Beine betroffen (2).
Aber auch die Beteiligung perma- nent lichtexponierter Areale, wie Ge- sicht und Handrücken ist nicht unge- wöhnlich (12, 16). Die Läsionen bil- den sich, wenn weitere Sonnenbe- strahlung vermieden wird, innerhalb von Tagen spontan zurück. Die Mehrzahl der Patienten zeigt im Ver- lauf einer Saison ein Hardening-Phä- nomen, eine Lichtgewöhnung, das heißt, die Hauterscheinungen wer- den bei gleichartiger Lichtexposition schwächer oder verschwinden voll- ständig (14).
Verlaufsbeobachtungen der Er- krankung über mehrere Jahre zeigen nur bei etwa 20 Prozent der Patien- ten eine Besserung oder ein vollstän- diges Verschwinden der Erkrankung (12). Die Mehrzahl der Patienten muß mit einem Gleichbleiben oder einer Zunahme der Hauterscheinun- gen rechnen. Vorhersagen über den individuellen Verlauf sind nicht mög- lich.
Diagnosestellung
Die Diagnose „PLD" stützt sich auf die charakteristischen anamnesti- schen Angaben des Patienten und auf den klinischen Befund. Der Ana- mnese kommt dabei eine ganz beson- ders wichtige Rolle zu, da sich die Patienten ja oft ohne Hauterschei- nungen, zum Beispiel im Anschluß an einen Urlaub bei ihrem Arzt vor- stellen.
Aber auch bei typischen ana- mnestischen Angaben sollte sich der zu Rate gezogene Arzt nicht vor- schnell mit der Diagnose polymorphe Lichtdermatose zufrieden geben.
Differentialdiagnosen Eine ganze Palette verschiede- ner Lichtdermatosen oder lichtpro- vozierbarer Erkrankungen ist diffe- rentialdiagnostisch auszuschließen (Tabelle 2).
Bei der Lichturtikaria treten Quaddeln wenige Sekunden bis Mi- nuten nach Sonnenlichtexposition auf, zeigen keine Prädilektionsstellen und verschwinden in wenigen Stun- den wieder.
DIE ÜBERSICHT
Tabelle 1: Klinische Varianten der PLD Papulöser Typ
Hämorrhagischer Typ Plaque-Typ
Erythema-multiforme-Typ Iktus-Typ
Abbildung 1: Papulöser Typ der PLD
Abbildung 2: Hämarrhagischer Typ der PLD Tabelle 2: Differentialdiagnose der PLD Lichturtikaria
Hydroa vacciniforme Phototoxische Dermatitis Allergische und photoallergi- sche Dermatitis
Lupus erythematodes Lymphocytic infiltration (Jessner/Kanof)
Lichtprovozierte Dermatitis atopica
Porphyrien
Die Hydroa vacciniforme be- ginnt nicht nur meist in der Kindheit, es finden sich auch Blasen, die mit varioliformen Närbchen abheilen (Abbildung 1).
Insbesondere das Vorliegen von kontaktallergischen oder photokon- taktallergischen Reaktionen (Abbil- dung 5) vom Spättyp, beispielsweise auf Inhaltsstoffe von Kosmetika und Hautpflegemitteln, aber auch von Sonnenschutzpräparaten sollten bei Verdacht durch eine Epikutante- stung, ergänzt durch einen Photo- patchtest, ausgeschlossen werden.
Hauterscheinungen treten beim lichtprovozierten Lupus erythemato- des (Abbildung 6) gewöhnlich erst nach mehreren Tagen bis Wochen auf und bestehen nach Auslösung für Wochen bis Monate.
Den lichtprovozierten Lupus erythematodes bringt der Patient al-
Abbildung 3: Plaque-Typ der PLD
so im Gegensatz zur PLD aus dem Urlaub mit nach Hause. Die in ihrer Entität bislang ungeklärte, mögli- cherweise dem Lupus erythematodes nahestehende Lymphocytic infiltrati- on of the skin (Jessner/Kanof) kann in seltenen Fällen ebenfalls lichtpro- voziert sein.
Eine lichtprovozierte Dermatitis atopica muß in jedem Fall ausge- schlossen werden. In unserem eige- nen Krankengut fanden wir bei ei- nem Drittel unserer Patienten mit Verdacht auf PLD Hinweise auf eine atopische Diathese. Andere Studien Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 11, 18. März 1994 (43) A-743
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sprechen von 16 bis 22 Prozent (13).
An die ausgesprochen seltene ery- thropoetische Protoporphyrie muß bei sonnenlichtinduzierten Hauter- scheinungen im frühen Kindesalter gedacht werden.
Nicht selten ist die PLD eine Ausschlußdiagnose, so daß entspre- chende Untersuchungen hinsichtlich der hier erwähnten, differentialdia- gnostisch in Erwägung zu ziehenden Erkrankungen vorgenommen werden müssen.
Photoprovokation
Da sich die Patienten häufig im erscheinungsfreien Intervall vorstel- len, kann zur Diagnosesicherung eine Photoprovokation hilfreich sein. An drei aufeinanderfolgenden Tagen werden mit einer UVB-freien Strah- lenquelle hohe Dosen von UVA, je- weils mindestens 60 J/cm2, appliziert.
Zur Provokation mit UVB wird an drei aufeinanderfolgenden Tagen nach vorangegangener Erythem- schwellenbestimmung jeweils die ein- bis zweifache mittlere Erythemdosis eingestrahlt. Mit diesem von Hölzle et al. (8) beschriebenen Vorgehen läßt sich in 60 Prozent der Fälle eine PLD auslösen. Langwelliges UV- Licht (UVA) löst 75 Prozent der auf diese Weise provozierten Hauter- scheinungen aus (20, 7).
Therapie
Die vorübergehende Meidung weiterer Sonnenlichtexposition sowie die lokale Anwendung feuchter, küh- lender Umschläge und kortikostero- idhaltiger Externa, vorzugsweise als Lotio oder Creme, bringen Linde- rung. In schwereren Fällen kann die systemische Gabe eines Antihistami- nikums oder die systemische Gabe von Kortikosteroiden erforderlich sein (Tabelle 3).
Prophylaxe
Die Meidung exzessiver Sonnen- exposition und die regelmäßige An- wendung von Breitspektrum-Sonnen- schutzmitteln, vor allem mit Schutz
DIE ÜBERSICHT
Tabelle 3: Therapie der PLD Meiden weiterer Sonnenlicht- exposition
Feuchte kühlende Umschläge Lotio alba
Kortikosteroidhaltige Externa Antihistaminika
Systemische Kortikosteroide
Abbildung 4: Hydren vacciniformis mit Bläschen- bildung und Abheilung unter Närbchenbildung
Abbildung 5: Photoallergische Dermatitis
Abbildung 6: Kutaner Lupus erythematodes
im UVA-Bereich, können zuverlässig schützen (Tabelle 1). Weiterhin wur- den zur präventiven Therapie die sy- stemische Anwendung von (3-Caro- ten, Nikotinamid, Folsäure, E.-coli- Extrakten, Hydroxychloroquin und Chloroquin empfohlen. Die Wirk- samkeit dieser Substanzen wird un- einheitlich beurteilt. Insbesondere bei der Anwendung von Antimalaria- mitteln sollten Nutzen und Risiko kritisch abgewogen werden. In schwereren Fällen ist eine Prophyla- xe durch langsame Gewöhnung mit UVB erzielbar. PUVA (orale Gabe der phototoxischen Substanz 8-Me- thoxypsoralen und anschließende UVA-Bestrahlung) ist am wirksam- sten und bietet in 80 bis 90 Prozent der Fälle einen sicheren Schutz vor Hauterscheinungen (2, 18), sollte aber schwersten Formen vorbehalten bleiben.
Wir selbst gehen so vor, daß wir unsere Patienten über Möglichkeiten des Sonnenschutzes und der Lichtge- wöhnung aufklären. Falls nach Aus-
Tabelle 4: Prophylaxe bei PLD Sonnengewöhnung unter ange- paßtem Sonnenschutz
(3-Caroten Antimalariamittel Sonnenschutzmittel Lichtgewöhnung mit UVB Photochemotherapie (PUVA) schöpfen dieser Maßnahmen keine befriedigenden Ergebnisse erzielt werden, ist eine präsaisonale Prophy- laxe mit UVB, in sehr schweren Fäl- len mit PUVA indiziert.
Ätiologie
Über die Ätiopathogenese der PLD ist bislang nur wenig bekannt.
Prädisponierende hereditäre Fakto- ren, photoallergische oder phototoxi- sche Reaktionen, immunologische Störungen und die Einnahme hormo- naler Kontrazeptiva werden disku- tiert.
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Die klinische Polymorphie mit diesem bunten, weitgefächerten Spektrum an Hauterscheinungen und Krankheitsverläufen, der die po- lymorphe Lichtdermatose ja ihren Namen verdankt, wirft deshalb im- mer wieder die Frage auf, ob alle Pa- tienten wirklich einem Krankheits- bild zuzurechnen sind.
Weitere Untersuchungen wer- den zeigen müssen, ob die polymor- phe Lichtdermatose als eigenständi- ge Erkrankung bestehen kann.
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-742-746 [Heft 11]
Acetylsalicylsäure zur Prävention vaskulärer
Erkrankungen
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orgestellt wird hier eine Zusam- menfassung einer Metaanalyse verschiedener Studien, in denen die primäre und sekundäre Prävention kardiovaskulärer und zerebrovasku- lärer Erkrankungen mit Acetylsali- cylsäure (ASS) untersucht wurde.Hierauf basieren die Empfehlungen der American Heart Association zur Medikation mit Thrombozytenaggre- gationshemmern. Zur Primärpräven- tion kardiovaskulärer Erkrankungen ist die Gabe von ASS grundsätzlich nicht zu empfehlen, hier überwiegen die Nebenwirkungen gegenüber dem Nutzen, bei Männern über 40 Jahren mit deutlich erhöhtem Risiko sei eine prophylaktische Gabe von ASS je- doch zu erwägen. Bei instabiler Angi- na pectoris ist die Herzinfarktrate um bis zu 50 Prozent durch Throm- bozytenaggregationshemmer zu sen-
DIE ÜBERSICHT / FÜR SIE REFERIERT
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift der Verfasser
Dr. med. Günter Kurzhals Prof. Dr. med. Reinhard Breit Dermatologische und
Allergologische Abteilung des Städtischen Krankenhauses München-Schwabing
Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität München
Kölner Platz 1 80804 München
ken, egal ob mit Ticlopidin oder ASS (ASS zum Beispiel täglich 325 mg/d, Ticlopidin 2 x 250 mg/d). Noch bes- ser ist jedoch die Kombination mit Heparin i. v.; genauere Untersuchun- gen hierzu fehlen bisher.
Bei der Sekundärprophylaxe nach einem Myokardinfarkt zeigte die ISIS-2-Studie, daß durch ASS al- leine die Sterblichkeit um 23 Pro- zent, die Reinfarktrate um 49 Pro- zent gesenkt werden konnte (160 mg/d für mindestens 30 Tage).
Auch bei der längerfristigen Postinfarktprophylaxe haben sich die Thrombozytenaggregationshemmer bewährt. Die kardiale Sterblichkeit konnte in unterschiedlichen Studien um bis zu 42 Prozent, die Reinfarkt- rate um bis zu 57 Prozent gesenkt werden. Antikoagulantien haben die gleiche Wirkung, jedoch ein anderes Nebenwirkungsspektrum.
Unangetastet bleibt auch die Ga- be von ASS zur Sekundärprophylaxe bei der koronaren Herzkrankheit, hier meist in Dosen um 300 mg jeden zweiten Tag. Des weiteren sollte ASS (oder ein anderer Thrombozyten- aggregationshemmer) nach einer ko- ronaren Bypass-Operation gegeben werden, am besten lebenslang, sowie vor und nach einer Koronar-
angioplastie. Bei Vorhofflimmern und Mitralstenose sowie nach Klap- penersatz ist die Antikoagulation den Thrombozytenaggregationshemmern überlegen.
Ein weiteres wichtiges Gebiet der Thrombozytenaggregationshem- mer sind zerebrovaskuläre Erkran- kungen. Zur Rezidivprophylaxe nach einem Apoplex reichen tägliche Do- sen von ASS 300 mg oder Ticlopidin 500 mg; damit konnte die Reapoplex- rate um 26 Prozent gesenkt werden.
Höhere Dosen haben keinen günsti- geren Effekt, jedoch deutlich mehr Nebenwirkungen. Zur Primärpro- phylaxe sind Thrombozytenaggrega- tionshemmer generell wegen der Ne- benwirkungen nicht zu empfehlen, können jedoch bei Patienten mit ge- sicherter Atherosklerose und Risiko- faktoren eingesetzt werden. Nach ei- ner Carotis-Thrombendarteriekto- mie ist eine Dauermedikation mit ASS notwendig.
Dies sind, kurzgefaßt, die Indi- kationen zur Thrombozytenaggrega- tionshemmung mit ASS oder, bei Un- verträglichkeit, Ticlopidin. Zu be- mängeln ist bei der vorgestellten Ar- beit, daß meist keine genauen Dosis- werte als Richtlinie angegeben wer- den. In den aufgearbeiteten Studien wurden oft deutlich höhere Dosen verabreicht, als im klinischen Alltag üblich, Dosen von 1,5 g ASS waren keine Seltenheit. Gerade neuere Un- tersuchungen aus Großbritannien haben gezeigt, daß auch kleine Men- gen von ASS (100 mg täglich) eine prophylaktische Wirkung auf die Entstehung kardiovaskulärer Erkran- kungen haben. Die Cottbus-Rein- farkt-Studie belegte gar günstige Ef- fekte einer Minimaldosis von 30 mg/d; unter dieser Dosis ist die Pro- staglandinsynthese der Magenwand erhalten und daher von dieser Seite keine Nebenwirkung zu erwarten.
Bei zerebrovaskulären Erkrankun- gen sind etwas höhere Dosen (etwa 300 mg täglich) notwendig. Diese Dosen sind deutlich besser verträg- lich und entsprechen wohl eher de- nen in der Klinik und Praxis ver- schriebenen. mri
Arzneimitteltherapie, 11. Jahrgang, Heft 12, 1993, 401-406: Acetylsalicylsäure zur Prävention kardiovaskulärer und zere- brovaskulärer Erkrankungen. Quelle:
Special Writing Group, Fuster et al., As- pirin as a therapeutic agent in cardiovas- cular disease. Circulation 87 (1993) 659-675.
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