twa jede zweite Person über 60 Jahre hat Divertikel; acht von zehn Betroffenen bemerken die erbsen- bis haselnußgroßen Wandaus- stülpungen ihres Dickdarms (Diverti- kulose) nicht. Klagt der Patient je- doch über anhaltende abdominelle Beschwerden, liegt der Verdacht ei- ner Entzündung (Divertikulitis) nahe.
Während eine unkomplizierte Diver- tikulose bevorzugt mittels Koloskopie oder Röntgenkontrastaufnahmen dia- gnostiziert wird, beginnt sich durch den Einsatz hochauflösender Ultra- schallgeräte und zunehmender Erfah- rung der Untersucher die Sonogra- phie als das favorisierte Verfahren zur Erkennung einer Divertikulitis durch- zusetzen.
Anläßlich einer Fortbildungsver- anstaltung der Ludwig-Maximilians- Universität München erinnerte Prof.
Wolf Burkhart Schwerk (Kiel) an die typischen Symptome der Divertikuli- tis, mit denen der Patient in die Sprechstunde komme. Prominent sind spontane, oftmals als kolikartig geschilderte Abdominalschmerzen, die meist im Unterbauch lokalisiert sind. „Obwohl die Kolondivertikulitis sich zwar am häufigsten als sogenann- te Linksappendizitis im linken Unter- bauch präsentiert, kann sie durchaus auch im gesamten Verlauf des Dick- darmes auftreten – und wird daher oft fehlinterpretiert“, so Schwerk.
Tenesmen, Stuhlunregelmäßig- keiten (Obstipation und Diarrhö) sowie Fieber sind weitere Symptome.
Ist die Harnblase in den peridivertiku- litischen Entzündungsprozeß einbe- zogen, können auch dysurische Be- schwerden auftreten. Bei der klini- schen Untersuchung findet man häu- fig ein geblähtes Abdomen und eine druckschmerzhafte „tastbare Walze“
im Unterbauch; gegebenenfalls mit Abwehrspannung als Hinweis auf ei- ne lokale Peritonitis. Unspezifische laborchemische Entzündungszeichen sind Leukozytose, CRP-Anstieg und BSG-Beschleunigung.
Bei Verdacht auf Divertikulitis empfiehlt Schwerk, frühzeitig die
transabdominale Sonographie einzu- setzen: „Sie ist nicht nur für die Dia- gnosestellung tauglich, sondern er- möglicht auch eine Definition des Schweregrades. Mit dem sonographi-
schen Schnittbildverfahren kann man eine leichte Divertikulitis mit Peridivertikulitis von einer kompli- zierten Form, zum Beispiel mit Ab- szeßbildung, Fisteln oder Darm- phlegmonen, unterscheiden.“ Die Differenzierung der verschiedenen Formen ist für die Therapie aus- schlaggebend. Leichtere Formen wird man zunächst konservativ be- handeln; und das trifft für die große Mehrzahl – etwa 80 Prozent – aller Patienten zu. Außerdem können mit Hilfe der Sonographie jene Patienten erkannt werden, die möglichst zügig operiert oder einer interventionellen ultraschall-geleiteten Abszeßdraina- ge zugeführt werden sollen.
Zu den charakteristischen sono- morphologischen Zeichen zählen ei- nerseits muskulär und/oder entzünd- lich wandverdickte Kolonsegmente mit schießscheibenähn- lichem Querschnittsbild (Targetzeichen). Außer- dem kann man entzünd- lich transformierte Diver- tikel mit Peridivertikuli- tis-Zeichen erkennen: hy- poreflektive Insudations- zonen und reflexdichter Halo. Als äußerst hilf- reich erweist sich auch häufig eine Farbdoppler- sonographie; mit ihrer Hilfe wird eine inflamma- torisch akzentuierte Vas- kularisation im Entzün- dungsbereich sichtbar.
In einer von Schwerk und Mitar- beitern durchgeführten prospektiven Studie lagen Sensitivität und Spezifi- tät des problemorientiert eingesetzten Ultraschallverfahrens bei über 90 Pro- zent. Bariumkontrastein- lauf und Koloskopie sind sicherlich die besten bild- gebenden Methoden, um eine Kolondivertikulose zu diagnostizieren und ih- re Ausprägung festzustel- len. Da die Verfahren je- doch einer Luftinsufflati- on in den Darm bedürfen, sind sie wegen der Perfo- rationsgefahr in der aku- ten fulminanten Phase kontraindiziert. Beide Verfahren sollten also erst dann eingesetzt werden, A-652 (24) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 12, 20. März 1998
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Divertikulitis
Sonographie gewinnt bei Diagnose an Bedeutung
Für das geübte Auge ist auch die Differenzierung
von einfachen und komplizierten Verlaufsformen möglich.
E
Sonographischer Längsschnitt des Sigma bei Divertikulitis/Peridiver- tikulitis. Der Pfeil markiert das entzündlich transformierte Divertikel.
Farbdoppplersonographie: inflammatorisch akzentuierte Vaskularisa- tion im Entzündungsbereich Fotos: Wolf B. Schwerk
A-653
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 12, 20. März 1998 (25) wenn die akute Entzündung überstan-
den ist; zum Beispiel auch um ein Neo- plasma bei bestehender Sigmastenose auszuschließen.
Erkrankungen in der akuten Pha- se werden mit Schnittbildverfahren erfaßt und im Verlauf kontrolliert.
Die Sonographie sollte dabei an erster Stelle stehen. Nur bei Patienten, die sonographisch nicht ausreichend zu explorieren sind – zum Beispiel bei extremer Adipositas oder wenn die Divertikulitis tief retrovesikal im rek- tosigmoidalen Übergang vermutet wird –, wird ein CT oder gegebenen- falls eine MRT notwendig.
Ballaststoffreiche Ernährung
Bei Divertikulose mit funktionel- len Beschwerden (Stadium eins nach Hotz) reicht es meist aus, die Ernäh- rung umzustellen. Ballaststoffreiche Kost, eventuell mit Zusatz von Quell- stoffen (zum Beispiel Weizenkleie, Leinsamen, Plantago ovata), lassen eine hartnäckige Obstipation ver- schwinden. Zeitweise auftretende krampfartige Schmerzen lindern feucht-warme Bauchwickel. Im aku- ten Schub einer unkomplizierten oder rezidivierenden Divertikulitis (Stadi- um zwei) ist dagegen schlackenarme Kost angebracht.
Während eines schweren Schu- bes sollte der Betroffene sogar flüssig ernährt werden. Dazu ist eine ambu- lante antibiotische Therapie notwen- dig. Das Erregerspektrum umfaßt gramnegative und anaerobe Bakteri- en. Da die Funktionsfähigkeit des Darmes durch die Entzündung ein- geschränkt ist, sollte man leicht resorbierbare Antibiotika wählen.
Prof. M. Gross (Universität Mün- chen) empfiehlt für leichtere Formen der Divertikulitis als orale antibioti- sche Therapie:
c Amoxicillin 3 x 500 mg oder c Ciprofloxacin 2 x 250 bis 500 mg c plus Metronidazol 3 x 400 mg Bei besonders schweren Verlaufs- formen bedürfen die Patienten häufig sogar einer stationären Behandlung mit entsprechender Nahrungskarenz, der unterstützenden Gabe von Anal- getika und Spasmolytika sowie einer systemischen Antibiotikabehandlung.
Spricht der Patient nicht auf die medi- kamentöse Therapie an, ist häufig eine Indikation zum operativen Eingriff
gegeben. Anna Haugg
Ernährungsberatung für Patienten mit Divertikulitis
– Durch eine Erhöhung des Ballaststoffanteils in der Ernährung werden zwar bestehende Divertikel nicht reduziert; ballaststoffreiche und fettarme Ernährung (vor allem arm an gesättigten Fettsäuren) schützt jedoch signi- fikant vor einer Neubildung und lindert abdominelle Beschwerden bei Divertikulose. Mit der Besserung der Symptome ist nach zwei bis vier Wo- chen zu rechnen.
– Eine Umstellung auf ballaststoffreiche Kost sollte langsam erfolgen.
Anfangs sind abdominelle Beschwerden wie Völlegefühl und Flatulenz zu erwarten, die jedoch in der Regel nach einer Woche verschwinden.
– Obst und Gemüse haben nur einen geringen Effekt auf das Stuhlvolu- men und damit auf die Obstipation; sie wirken jedoch eindeutig protektiv.
– Mit vermehrtem Obst- und Gemüseverzehr allein läßt sich die von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung geforderte Ballaststoffzufuhr von 30 Gramm täglich nicht erreichen. Vollkornprodukte sind effektiver.
– Die besten Resultate bei Obstipation werden mit Weizenkleie erreicht.
Als Zusatz in Joghurt, Müsli oder Milchgetränken wird sie eher toleriert.
– Der Patient sollte unbedingt zwei bis drei Liter Wasser pro Tag trinken, besonders wenn er zusätzliche Quellmittel zu sich nimmt. A.H.
Zirka 400 Besucher eines Fisch- festes in Unterebersbach/Rhön er- krankten zwölf bis 36 Stunden später an einer Streptokokkeninfektion des Hals- und Rachenraumes. Die klini- sche Symptomatik umfaßte hochfie- berhafte Entzündungen des lymphati- schen Rachenringes, vergrößerte und eitrig belegte Tonsillen, Rachen- hinterwandentzündungen sowie Hals- lymphknotenschwellungen bei zum Teil auffällig reduziertem Allgemein- zustand. Zahlreiche Erkrankte boten ein insgesamt schweres Krankheits- bild, das auf Antibiotikatherapie mit Penicillin gut ansprach.
Bei 100 dokumentierten Patienten ließ sich anamnestisch als übereinstim-
mende Infektionsquelle der Verzehr von Kartoffelsalat feststellen. Besucher und Angehörige infizierter Personen, die keinen Kartoffelsalat konsumiert hatten, blieben erkrankungsfrei.
Die mikrobiologische Untersu- chung von Rachenabstrichen im Insti- tut für medizinische Mikrobiologie der Universität Aachen ergab überein- stimmend Isolate von Streptococcus pyogenes, der in der Präzipitation dem T-Typ 28 und in der Sequenzanalyse der M-Gene dem M-Typ 77 angehört.
Eine repräsentative Originalprobe der epidemiologischen Infektionsquelle Kartoffelsalat stand wegen Asservie- rungsverzögerungen zur mikrobiologi- schen Untersuchung nicht mehr zur
Verfügung. In einer fünf Tage alten und einen Monat später zugesandten Probe ließen sich zwar 4 x 105Strepto- kokken pro Gramm isolieren, von denen 80 Prozent auf einen Strepto- coccus-pyogenes-Stamm-T-Typ 25 und -M-Typ 75 entfielen. Wegen Proben- überalterung kann mikrobiologisch bei fehlender Stammidentität aus dem ausstehenden Nachweis der bei den Patienten isolierten Streptococcus- pyogenes-Stämme kein aussagekräfti- ger Rückschluß gezogen werden.
Nach aktueller Literatur handelt es sich bei dem beschriebenen Mas- senanfall von Streptokokken-Pharyn- go-Tonsillitiden – aus epidemiologi- scher Sicht – um den bisher größten Ausbruch durch Lebensmittel über- tragener Streptokokkeninfektionen in der Bundesrepublik Deutsch- land. Dr. med. Günter Fröhling
