Bei HIV-Patienten treten mit einer Inzidenz bis 40 Pro- zent durch das Cytomegalie- virus (CMV) induzierte Er- krankungen auf. Eine ge- fürchtete Manifestation ist die CMV-Retinitis, die unbe- handelt innerhalb weniger Monate zur Erblindung führt.
Bei gastrointestinalen Ma- nifestationen wie der CMV- Colitis besteht eine hohe Prävalenz lebensbedrohli- cher Komplikationen wie Blutungen, Perforation oder Obstruktion.
Oral verfügbares Gan- ciclovir (Cymeven® oral, Hoffmann-La Roche) ist eine wirksame Alternative zur parenteralen Induktions- und Erhaltungstherapie mit Gan- ciclovir oder Foscarnet. Der Verzicht auf tägliche Arzt- und Ambulanzbesuche be- deutet einen Gewinn an Le- bensqualität für die betroffe- nen Patienten. Die orale The- rapie ist zudem verträglicher als die intravenöse Versor- gung.
Zwölf Kapseln täglich
Probleme bereitet laut Dr.
Albrecht Stoehr (Hamburg) die geringe Bioverfügbarkeit solcher Kapseln von sechs bis neun Prozent; die Einnah- me mit der Nahrung macht eine 20prozentige Steigerung möglich. Grundvorausset- zung für den Therapieerfolg mit oralem Ganciclovir ist deshalb die Compliance der Patienten, die täglich zwölf Kapseln einnehmen müssen.
Die orale Darreichungs- form von Ganciclovir bietet auch die Möglichkeit, das Auftreten der CMV-Erkran- kung zu verhindern. In der Studie von Spector et al.
(NEJM 1996; 334: 1491–1497)
konnte durch eine orale Primärprophylaxe die Inzi- denz einer CMV-Infektion um 50 Prozent reduziert wer- den. Orales Ganciclovir ist mittlerweile in den USA für die Prophylaxe von CMV-Er- krankungen zugelassen.
Im Rahmen der AUI 034- Sekundärprophylaxe-Studie erhielten 159 Patienten nach parenteraler Induktionsthe- rapie randomisiert sechsmal täglich eine Erhaltungsdosis von 500 mg Ganciclovir oral oder 5 mg/kg Körpergewicht parenteral. Obwohl die Zeit bis zum Progreß einer Retini- tis nach Auswertung beteilig- ter Ophthalmologen bei pa- renteraler Gabe länger war, erwies sich auch oral verab- reichtes Ganciclovir als wirk- same Sekundärprophylaxe der CMV-Retinitis.
Mitentscheidend für das schlechtere Abschneiden der oralen Ganciclovirzuberei- tung war nach Ansicht von Stoehr, daß bei einigen Pati- enten Malabsorptionen auf- traten und daß die Studie nicht verblindet werden konnte: Nichtbeteiligte Oph- thalmologen ermittelten für beide Behandlungsarme kür- zere rezidivfreie Zeiten unter Angleichung beider Grup- pen. Dosiserhöhung könnte die Wirksamkeit weiter stei- gern.
Nach Zwischenergebnis- sen der ICM-GAN-1654- Studie traten bei CMV-Infi- zierten (CD4-Lymphozyten- zahl < 100/mcl und Vollbild AIDS oder < 50/mcl ohne AIDS), die dreimal täglich ei- ne Primärprophylaxe von 1 000 mg Ganciclovir peroral erhielten, deutlich seltener CMV-induzierte Erkrankun- gen wie Retinitis oder Colitis auf als bei der Plazebogrup- pe. „Durchsetzen wird sich die Primärprophylaxe nur, wenn es gelingt, ihre Indika-
tion einzugrenzen“, glaubt Stoehr. Denkbar als Marker für das Erkrankungsrisiko ist das CMV-Antigen pp65 oder die Polymeraseketten-Reak- tion (PCR). Jüngst wurde mittels PCR gezeigt, daß eine hohe CMV-Viruslast mit ei- ner schlechten Prognose der Erkrankung assoziiert ist. Ein
weiterer Baustein der CMV- Therapie ist das lokal im Au- ge wirksame Ganciclovir-Im- plantat, das eine kontinuierli- che Wirkstofffreisetzung ge- währleistet. Dieses Medika- ment ist unter dem Handels- namen VitrasertTM (Chiron Adatomed) in Deutschland erhältlich. Birgit Strohmaier
A-3122 (82) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 46, 14. November 1997
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
CMV: Therapie und Prophylaxe
Orales Ganciclovir bietet neue Optionen
Infektionen mit dem Cytomegalievirus (CMV) betreffen nicht nur HIV-Infizierte und Transplantationspa- tienten. Über 50 Prozent der deutschen Bevölkerung haben in ihrem Leben bereits eine CMV-Infektion durchlaufen.
Begleitet wird die Erkrankung von milden, grippeartigen Symptomen. Das Immunsystem beherrscht im allgemeinen die Primärinfektion binnen kurzer Zeit. CMV – ein Virus aus der Familie der Herpesviren – verbleibt jedoch latent im Körper. Ein gesundes Immunsystem ist aber in der Lage, die Vermehrung des Virus fortwährend zu unterdrücken.
Bei einer Schwächung des Organismus kann es jedoch zur Reaktivierung der CMV-Infektion kommen. In der Folge verursacht dieses Virus gefährliche Erkrankungen, die vor- rangig bei Patienten mit HIV-Infektion und medikamentös herbeigeführter Immunsuppression nach Organtransplan-
tation auftreten können. stroh
Optimierung des stadien- angepaßten Therapieerfolgs, mehr Lebensqualität für den Patienten und besseres Ma- nagement der schwierig zu handhabenden Parkinson- Erkrankung sind erklärtes Ziel des ersten COMT-Hem- mers Tolcapon (Tasmar®, Hoffmann-La Roche).
Am Anfang jeder Parkin- son-Therapie steht die Gabe von L-Dopa, das von hoher Wirksamkeit ist. Der enzyma- tische Abbau von L-Dopa durch das Enzym COMT (Catechol-O-Methyl-Transfe- rase) wird durch Tolcapon ge- hemmt. Diese Hemmung der Umwandlung von Dopamin in den inaktiven Metaboliten 3-O-Methyldopa erfolgt so- wohl in der Peripherie als auch zentral.
Wie auf dem Einführungs- symposium von Tolcapon in
Berlin anhand von Phase-II- Studien gezeigt wurde, wird die Plasma-Halbwertszeit von L-Dopa durch Tolcapon annähernd vervierfacht, und damit gelangt auch wesent- lich mehr Dopamin in das Gehirn. Ingesamt läßt sich durch Tolcapon auf lange Zeit ein wesentlich ausgegli- chenerer Dopamin-Wirk- stoffspiegel erzielen.
Wie Prof. Wolfgang Oer- tel (Universität Marburg) er- läuterte, zeigen auch schon
„stabile“ Patienten in der An- fangsphase der Erkrankung ohne Fluktuation milde An- zeichen von On- und Off- Phasen – Schwankungen in der motorischen Beweglich- keit –, die sich in den üblichen Tests noch nicht verifizieren lassen, aber vom Patienten subjektiv bereits registriert werden. Dies läßt sich in einer
Neue Parkinson-Therapie
COMT-Hemmer
Tolcapon eingeführt
ADL-Skala (Aktivitäten des täglichen Lebens) deutlich ablesen. Unter Tolcapon (dreimal 200 mg beziehungs- weise 300 mg pro Tag) wurde in einer Studie gegen Plaze- bo an rund 300 Patienten oh- ne Fluktuation nachgewie- sen, daß über zwölf Monate eine konstante L-Dopa-Do- sierung bei Kombination mit Tolcapon beibehalten wer- den konnte; die Plazebo- Gruppe hingegen mußte nach und nach ihre L-Dopa- Medikation um bis zu 13 Pro- zent der Tagesdosis erhöhen, da sich eine typische krank- heitsspezifische Verschlech- terung der ADL eingestellt hatte.
Lebensqualität
Langjährige Parkinson- Patienten mit Fluktuation – ihre Inzidenz steigt pro Er- krankungsjahr um bis zu zehn Prozent und erreicht nach zehn Jahren meist die 80-Prozent-Marke – profitie- ren ebenfalls stark von Tolca- pon. Dies erklärte Dr. Horst Baas (Universität Frank- furt/Main) in seinen Darle- gungen über eine Multizen- ter-Studie an 300 fluktuieren- den Patienten.
Dieser Wirkstoff – einer von zwei zur Zeit intensiv untersuchten COMT-Hem- mern – vermag in der emp- fohlenen Standarddosierung von dreimal 200 mg oder 300 mg täglich die Off-Pha- sen um bis zu 50 Prozent zu vermindern und die On-Pha- sen bis zu 20 Prozent zu ver- längern. Zugleich ließ sich auch die L-Dopa-Gabe redu- zieren und damit dosisbe- dingten Dyskinesien entge- genwirken.
An unerwünschten Wir- kungen treten Diarrhöen und Übelkeit auf, die jedoch beherrschbar waren und nur in wenigen Einzelfällen zum Therapieabbruch führten.
Die überwiegende Mehrzahl der Patienten verblieb wegen der wesentlich verbesserten Lebensqualität bei der Kom- bination L-Dopa plus Tolca- pon. Dr. Barbara Nickolaus
A-3123 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 46, 14. November 1997 (83)
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