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ie Rosazea ist eine relativ häufige Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch anfangs transiente, später persi- stierende Erytheme im mittleren Gesichtsbereich, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln, Knoten sowie Talgdrüsen- und Bindegewebshyper- plasien gekennzeichnet ist (Abbil- dung 1)(17).Die Erkrankung hat zwar im An- fangsstadium eine gewisse Ähnlich- keit mit der Akne, ist aber nicht primär follikulär gebunden und tritt nicht obligat mit einer Seborrhö auf, so daß die frühere Bezeichnung „Ac- ne rosacea“ ungerechtfertigt ist.
Die Diagnose einer Rosazea stützt sich in erster Linie auf die typi- sche Morphologie und Lokalisation der Hautveränderungen in den mitt- leren Gesichtspartien.
Für die Diagnose gibt keine cha- rakteristischen Laborbefunde; dafür trägt die Kombination verschiedener histopathologischer Befunde zur Dia- gnose bei.
Vorkommen
Die Rosazea ist eine relativ häu- fige Erkrankung, die etwa 0,5 bis 2 Prozent der Patienten einer dermato- logischen Praxis oder Fachklinik aus- macht. Sie beginnt meist im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt und er-
reicht ihre volle Ausprägung zwi- schen dem 40. und 50. Lebensjahr.
Erste Rosazeasymptome, wie lange persistierende, rezidivierende dun- kelrote bis livide Gesichtserytheme, besonders an der Nase, können schon vor dem 20. Lebensjahr auftreten.
Frauen sind wahrscheinlich etwas häufiger betroffen als Männer.
Schwere Verläufe, insbesondere die zum Rhinophym führenden Gewebs- hyperplasien, kommen allerdings meist bei Männern vor.
Die Rosazea ist häufiger bei hellhäutig-sommersprossigen, blau- äugigen, rothaarigen, sogenannten
keltischen Typen, dagegen selten bei dunkelhäutigen Rassen. Die Erkran- kung wird deshalb im angloamerika- nischen Schrifttum auch als „Fluch der Kelten“ (curse of the Celts) be- zeichnet.
Pathogenese
Zur Pathogenese der Rosazea gibt es zahlreiche, oftmals auf Einzel- beobachtungen beruhende Vermu- tungen (10, 21). Die Pusteln bei Rosa- zea sind bei bakteriologischer Unter- suchung entweder steril oder weisen nur die hautübliche Standortflora von Staphylokokken und Propionibakte- rien auf.
Die Rosazea ist keine Pyoder- mie. Da die eigentliche Ursache nicht bekannt ist, wurde immer wieder nach auslösenden oder begünstigen- den Kofaktoren gesucht. Von man- chen Autoren wurde daher auch ein Zusammenhang mit Magensaft- störungen (zuviel oder zuwenig Ma- gensäure), Lebererkrankungen, Cho- lezystopathien und Verdauungsstö- rungen beschrieben.
In diesem Zusammenhang wur- de auch einer Besiedlung des Ga- strointestinaltraktes mit Helicobac- ter pylori eine pathogenetische Be- deutung bei der Rosazea zugespro- chen (8). In kontrollierten Untersu- chungen konnte jedoch kein signifi-
Die chronisch-progrediente Gesichtsdermatose Rosazea
Thomas Jansen Gerd Plewig
Dermatologische Klinik und Poliklinik (Direk- tor: Prof. Dr. med. Gerd Plewig) der Ludwig- Maximilians-Universität, München
Die Rosazea ist eine häufige, chronisch-progrediente Ge- sichtsdermatose, gekennzeichnet durch eine vaskuläre (Erythem, Teleangiektasien) und entzündliche Komponente (Papeln, Pusteln, Knoten). Entsprechend ihrer Ausprägung wird die Rosazea in drei Schweregrade eingeteilt. Sonder- formen sind Ophthalmorosazea, lupoi-
de Rosazea, Steroidrosazea, Rosacea conglobata, Rosacea fulminans, Gram- negative Rosazea und solides persi- stierendes Gesichtsödem bei Rosazea.
Ungewöhnliche Manifestationen sind
die Phyme. Provozierende Faktoren müssen vermieden werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhin- dern. Zur topischen Behandlung werden Metronidazol, Anti- biotika und Lichtschutzmittel verwendet. Die systemische Behandlung umfaßt Tetrazykline und Erythromyzin oder andere Makrolidantibiotika. Die orale Gabe von Isotretinoin ist den schwe- ren, therapieresistenten Verlaufsfor- men der Rosazea vorbehalten. Phyme werden chirurgisch entweder mit dem Skalpell oder dem Laser abgetragen.
Abbildung 1: Rosazea. Historische Abbildung aus dem „Atlas der Hautkrankheiten“ von Ferdinand He- bra (1816–1880) (3)
kanter Unterschied in der Häufig- keit derartiger Befunde zu Kontroll- kollektiven festgestellt werden. Ins- besondere ist der Versuch, die Be- deutung der Magensaftazidität für die Rosazea zu sichern, gescheitert.
Weiterhin wurden hormonelle und genetische Einflüsse diskutiert. Die- se Zusammenhänge sind jedoch nicht gesichert. Werden solche Störungen therapeutisch ausgegli-
chen, hat es oft keinen Einfluß auf den Verlauf der Rosazea.
Die Rolle der Haarbalgmilbe, Demodex folliculorum, in der Ent- stehung der Rosazea ist umstritten, in der Mehrzahl wird ihr aber eine untergeordnete Bedeutung beige- messen (13). Demodex folliculorum ist ein physiologischer Bestandteil der Hautflora, zumindest der Haut im Erwachsenenalter; die Besiedlung der Follikel nimmt mit zunehmen- dem Alter stark zu, auch ohne daß ei- ne Rosazea vorliegt. Besonders in Granulomen wurden wiederholt Be- standteile von Demodex-Milben ge- funden, sie sind daher am ehesten bei der Entstehung der lupoiden oder granulomatösen Rosazea bedeut- sam.
Die Bedeutung der Seborrhö als pathogenetischer Faktor wird durch die überwiegende Lokalisation der
Erkrankung in den seborrhoischen Arealen und die Wirksamkeit von Isotretinoin und Antiandrogenen ge- stützt. Genaue Untersuchungen ha- ben aber weder eine quantitativ noch qualitativ veränderte Talgsekretion bei Rosazea ergeben. Zudem korre- liert der Schweregrad der Erkran- kung nicht mit der Seborrhö.
Klinische und experimentelle Untersuchungen zeigen, daß eine funktionell gestörte Regulation der Blutgefäßversorgung von Gehirn und Gesichtshaut für die Pathogenese der Rosazea von besonderer Bedeutung ist (2).
Rosazeapatienten haben eine un- zureichende vaskuläre Thermoregu- lation des Gehirns als Folge einer ver- zögerten Umstellung des Blutkreis- laufs und eines venösen Blut- staus im Abflußgebiet der Vena facia- lis sive angularis. Das Abflußgebiet der Vena facialis sive angularis ent- spricht ziemlich genau der häufigsten Topographie der Rosazea. Auch die Bindehaut ist in dieses Abflußgebiet einbegriffen, was die häufige Augen- beteiligung bei der Erkrankung er- klären würde.
Die Flush-Reaktion scheint die Folge eines Wärmeaustausches zwi- schen dem arteriellen und venösen Blutstrom, vielleicht einer direkten transpharyngealen Stimulierung der neuraxialen vasomotorischen Zen- tren oder einer indirekten Stimulie- rung dieser Zentren durch Mediator- substanzen wie Endorphine, Bradyki- nin oder Substanz P zu sein.
Klinisches Bild
Die Rosazea ist eine hauptsäch- lich im mittleren Gesichtsdrittel loka- lisierte (zentrofaziale) Erkrankung (11). Bevorzugt sind Nase, Wangen, Kinn, Stirn und Glabella befallen. Ex- trafaziale Lokalisationen sind selten, sie werden an Hals, Nacken, Sternum, im Epigastrium und an den Extre- mitäten beobachtet (extrafaziale Ro- sazea) (12). Der Krankheitsverlauf ist phasenförmig und kann in drei Schweregrade eingeteilt werden, wel- che sich sukzessive entwickeln kön- nen (Textkasten).
Zunächst treten flüchtige livide Erytheme auf, die durch vielfältige
unspezifische Stimuli wie Erregung, Hitze, Sonne, heiße Getränke, Alko- hol, scharfe Speisen sowie Kälte- und Wärmeeinflüsse ausgelöst werden
(Rosazeadiathese). Im Laufe der Zeit bleiben die Erytheme Stunden oder Tage bestehen (Erythema congesti- vum; Rosazea I) (Abbildung 2). Tele- angiektasien kommen hinzu, die hauptsächlich nasolabial und an den Wangen auftreten. Dieser Befund entspricht der klassischen Couperose (Kupferfinne). Mit zentrofazialer Be- tonung treten einzeln oder gruppiert stehende, sukkulente, entzündlich gerötete Papeln auf, die häufig von ei- ner feinlamellösen Schuppung be- deckt sind und Tage oder Wochen persistieren können (Rosazea II) (Abbildung 3).
Papulopusteln und Pusteln kom- men hinzu. Komedonen gehören nicht zum klinischen Bild der Rosa- zea. Die Abheilung der entzündlichen Effloreszenzen erfolgt im allgemei- nen narbenlos.
Im weiteren Verlauf kann die Ro- sazea zusätzlich mit entzündlichen Knoten und Infiltraten sowie diffuser Gewebshyperplasie einhergehen (Rosazea III) (Abbildung 4). Die Pa- tienten weisen dann eine grobporige, entzündlich verdickte Haut (peau d’orange) auf.
Durch Bindegewebsvermeh- rung, Talgdrüsenhyperplasien und
Klassifikation der Rosazea l Persistierende Erytheme:
Rosazeadiathese l Stadium I
– Persistierende Erytheme, Teleangiektasien
l Stadium II
– Persistierende Erytheme, Teleangiektasien
– Papeln, Pusteln – Ödeme
l Stadium III
– Persistierende Erytheme, Teleangiektasien
– Ödeme
– Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie
Abbildung 2: Rosazea, Stadium I: Persistierendes zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien
Volumenzunahme der Haut können Wulstbildungen bis zur Dicke eines kleinen Fingers auftreten. Auf dieser Basis kann sich schließlich eine Hy- pertrophie der Nase (Rhinophym) entwickeln. Abgesehen von der kos- metischen Beeinträchtigung werden häufig keine subjektiven Beschwer- den angegeben. Manche Patienten verspüren ein Brennen in den am stärksten geröteten Hautpartien, während Juckreiz nicht typisch für Rosazea ist.
Sonderformen der Rosazea
Ophthalmorosazea
Die Rosazea kann mit Augenbe- teiligung verlaufen (Ophthalmorosa- zea), daher sollten solche Patienten
einem Ophthalmologen vorgestellt werden (Abbildung 5)(6). In etwa 20 Prozent gehen die Augen- den Haut- veränderungen voraus, in 27 Prozent treten sie gleichzeitig auf, in 53 Pro- zent bestehen zuerst die Hautverän- derungen.
Nur etwa fünf Prozent der Pati- enten, die primär den Dermatologen aufsuchen, haben Augensymptome einer Rosazea, dagegen über 90 Pro-
zent der Rosazeapatienten, die zuerst von einem Ophthalmologen unter- sucht werden.
Die Augenveränderungen bei Rosazea umfassen Blepharitis, Kon- junktivitis, Iritis, Iridozyklitis, Hypo- pyoniritis und Keratitis. Eine patho- gnomonische Ophthalmorosazea gibt es nicht; sie stellt lediglich eine be- sondere Verlaufsform der Blepharo- keratokonjunktivitis dar, die wahr- scheinlich durch eine Störung der Sekretion der Meibom-Drüsen ent- steht.
Die Augenkomplikationen sind nicht an die Schwere der Rosazea ge- bunden. Eine ungünstige Prognose hat die Rosazeakeratitis, da sie im ungünstigsten Fall infolge Hornhaut- trübung zur Erblindung führen kann.
Subjektiv macht sich die Augenbe- teiligung bei Rosazea durch Fremd- körpergefühl, Brennen, Schmerzen oder Lichtempfindlichkeit bemerk- bar.
Lupoide oder
granulomatöse Rosazea
Bei manchen Patienten ent- wickeln sich auf dem Boden kongesti- ver Erytheme in disseminierter Ver- teilung bräunlichrote Papeln oder Knötchen, die bei Glasspateldruck ein lupoides Infiltrat aufweisen (Ab- bildung 6)(19).
Das Mandrinphänomen, hinwei- send auf einen Lupus vulgaris, ist ne- gativ. Die Hautveränderungen ste- hen besonders dicht auf den Ober- und Unterlidern sowie in der perior- bitalen Region. Der Verlauf ist chro- nisch. Das Krankheitsbild wird in der Literatur auch unter der Bezeich- nung Lupus miliaris disseminatus fa- ciei geführt. Mit der Polymeraseket- tenreaktion können keine säurefe- sten Stäbchen (Mykobakterien) nachgewiesen werden, daher ist die Zuordnung zu den Sonderformen der Hauttuberkulose nicht mehr ge- rechtfertigt.
Steroidrosazea
Werden Rosazeapatienten über längere Zeit mit glukokortikoidhalti- gen Externa behandelt, entwickelt sich auf dem Boden der Rosazea eine Steroidhaut mit Atrophie, zunehmen-
den Teleangiektasien, dunkelroten bis lividen großflächigen Erythemen und follikulären Papulopusteln (15).
Nach Absetzen der topischen Gluko- kortikoide können sich die Hautver- änderungen vorübergehend ver- schlechtern.
Rosacea conglobata
Selten entwickeln Rosazeapati- enten ähnlich wie Acne-conglobata- Patienten hämorrhagisch veränderte abszedierende Knoten und indurierte Fistelgänge (Abbildung 7)(11). Die- se entwickeln sich zumeist akut in den sonst von der Rosazea befallenen Ge-
sichtsregionen. Bei einigen Patienten treten derartige Hautveränderungen unter Einnahme von Halogenen (Jod, Brom) auf oder werden durch sie ver- schlechtert (Halogen-aggravierte Ro- sazea).
Rosacea fulminans
Diese auch Pyoderma faciale genannte, im Gesicht auftretende Acne-conglobata-artige Dermatose ist als Maximalvariante einer Rosa- cea conglobata fast ausschließlich bei jüngeren Frauen mit subakutem Beginn aufzufassen (Abbildung 8) Abbildung 3: Rosazea, Stadium II: Persistierendes
zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien. Zusätz- lich Papeln und Pusteln
Abbildung 4: Rosazea, Stadium III: Persistierendes zentrofaziales Erythem mit Teleangiektasien. Zusätz- lich ausgeprägtes Rhinophym
(14). Das Allgemeinbefinden der Patientinnen ist im allgemeinen un- gestört. Charakteristisch ist eine ex- treme Seborrhö unmittelbar vor oder mit dem Auftreten der Haut- veränderungen.
Gram-negative Rosazea
Die Gram-negative Fol- likulitis ist eine seltene Kom- plikation der oralen Lang- zeitbehandlung der Akne und Rosazea mit Antibiotika, insbesondere Tetrazyklinen (5). Der häufigere Typ I wird durch verschiedene Entero- bakteriacaeen und Pseudo- monas aeruginosa ausgelöst und erscheint klinisch mit
kleinen buttergelben Pusteln, während der seltenere, aber schwerer verlaufende Typ II durch Proteus mi- rabilis verursacht und klinisch durch sukkulente Knoten gekennzeichnet ist.
Solides persistierendes Gesichtsödem
Diese Sonderform ist selten und wird häufig nicht richtig erkannt. In der Literatur finden sich nur wenige Hinweise auf diese ungewöhnliche Komplikation der Rosazea, die teil- weise als Morbus Morbihan bezeich- net wird (4).
Es findet sich eine derbe, nicht eindrückbare Schwellung und Rötung an Stirn, Glabella, Augenlidern, Nase oder Wangen (Abbildung 9). Eigent- lich handelt es sich nicht um ein Ödem, sondern um eine Bindege- websvermehrung und somit um eine Fibrose. Histopathologisch sind zahl- reiche Mastzellen nachweisbar, die wahrscheinlich zur Fibrose beitragen.
Ähnliche Veränderungen kommen gelegentlich bei Acne vulgaris vor. Sie entwickeln sich auf dem Boden einer chronischen Entzündung.
Rhinophym
Die Knollen- oder Pfundsnase entsteht bei einem Teil der Rosazea- patienten durch fortlaufende Zunah- me der Bindegewebs- und Talgdrü- senhyperplasie sowie Gefäßektasien
(Abbildung 4) (20). Sie kann sich aber auch ohne weitere Rosazeasym- ptome ausbilden. Das Rhinophym findet sich fast ausschließlich bei Männern. Die Nase ist knollenartig
vergrößert mit tief eingezogenen und stark erweiterten Talgdrüsenfolli- keln. Oft ist die tumoröse Auftrei- bung der Nase gewaltig, und die Na- senform wird asymmetrisch. Die Talgsekretion ist stark vermehrt, ins- besondere perinasal. Auf Druck ent- leert sich aus den Talgdrüsenfollikel- mündungen ein weißliches pastenar- tiges Sekret aus Hornzelldetritus (Follikelfilament).
Weitere Sonderformen
Die polsterartigen, sukkulenten und durch stetiges Wachstum zu auf- geworfenen Faltenbildungen neigen- den Infiltrate der Rosazea können auch in selteneren Lokalisationen vorkommen (11). Es sind dem Rhino- phym analoge Veränderungen. Dabei bedeutet Gnatophym an der Kinn- spitze, Metophym an der Stirnmitte über dem Nasensattel, Otophym an der Ohrmuschel und Blepharophym an den Lidern lokalisierte Erschei- nungen.
Histopathologie
Die histopathologischen Befun- de sind hinweisend, jedoch nicht spe- zifisch (18). Sie bestehen in perivas- kulären entzündlichen, vorwiegend lymphohistiozytären Infiltraten, ei- ner Bindegewebsvermehrung und -degeneration im Sinne einer Elasto- se sowie erweiterten Follikeln, die
Talg, Hornmassen, Bakterien und gelegentlich Demodex-folliculorum- Milben enthalten. Beim Rhinophym findet sich neben chronisch-ent- zündlichen Infiltraten eine Talgdrü- senvergrößerung und -vermehrung.
Die Ausführungsgänge sind elon- giert und erweitert. Immunfluores- zenzmikroskopisch lassen sich gele- gentlich in Rosazealäsionen wie beim Lupus erythematodes Ablage- rungen von Immunglobulinen, selte- ner auch von Komplement C3an der Basalmembran nachweisen (16). Al- lerdings handelt es sich bei den posi- tiven Immunfluoreszenzbefunden am ehesten um unspezifische Im- munglobulin- und Komplementabla- gerungen.
Differentialdiagnose
Sie umfaßt eine ungewöhnlich lange bestehende Acne vulgaris, an-
sonsten periorale Dermatitis, Steroid- haut (Kortikoderm), Karzinoidsyn- drom, ferner seborrhoisches Ekzem und Lupus erythematodes (7). Phyme müssen von Hautinfiltraten bei lym- phatischer Leukämie und kutanen T- Zell-Lymphomen (Mycosis fungoides) sowie Sarkoidose abgegrenzt werden.
Abbildung 5: Ophthalmorosazea: Blepharitis und Konjunktivitis beidseits bei Rosazea Stadium I
Abbildung 6: Lupoide (granulomatöse) Rosazea: Bräun- lichrote Papeln auf erythematösem Grund, die bei Glas- spateldruck ein lupoides Infiltrat erkennen lassen
Therapie
Zwar ist eine Heilung nicht im- mer möglich, doch können die Sym- ptome der Rosazea durch eine dem Schweregrad angepaßte Therapie stets günstig beeinflußt werden (Ta- belle)(11, 21).
Innerlich
Tetrazykline. Sehr wirksam sind oral gegebene Tetrazykline wie Tetra- zyklinhydrochlorid und Oxytetrazy- klin. Die Anfangsdosis liegt je nach Körpergewicht bei 1 000 bis 1 500 mg/die bis zur eindeutigen klinischen Besserung. Dann wird die Dosis lang- sam reduziert, bis zu einer Erhaltungs- dosis von 250 bis 500 mg/die. Ebenfalls wirksam sind Doxyzyklin und Minozy- klin, welches die geringste phototoxi- sche Wirkung aufweist. Doxyzyklin und Minozyklin werden zunächst in ei- ner Tagesdosis von 100 mg eingenom-
men; die Erhaltungsdosis liegt im allge- meinen bei 50 mg/die. Wir bevorzugen Minozyklin als Tetrazyklin der Wahl.
Makrolide. Weiterhin sind die Makrolidantibiotika Erythromyzin (1 000 bis 1 500 mg/die), Roxithromy- zin (300 mg/die) und Clarithromyzin (500 mg/die) zu erwägen, allerdings
sind diese Substanzen nicht für die Ro- sazeatherapie zugelassen. Der Wir- kungsmechanismus der Tetrazykline und Makrolide bei der Rosazea ist nicht geklärt. Sie besitzen unter ande- rem eine antiinflammatorische Wir- kung, die nicht an die antibakterielle gebunden ist. Nachteilig ist, daß schon wenige Wochen nach Absetzen einer oralen antibiotischen Behandlung Re- zidive auftreten können. Unerwünsch- te Wirkungen sind selten, daher ist im allgemeinen eine Langzeitbehandlung ohne Bedenken, auch ohne Laborkon- trollen, möglich. Regelmäßige klini- sche Kontrolluntersuchungen sind er- forderlich, um die Notwendigkeit ei- ner oralen Antibiotikatherapie zu überprüfen. Bei Augenbeteiligung sind Tetrazykline das Mittel der Wahl bis zum Abklingen der Erscheinungen.
Metronidazol. Metronidazol, ein bei der Trichomoniasis eingesetzter Nitroimidazolabkömmling, hat sich in einer Tagesdosis von 1,0 bis 1,5 g bei Rosazea als wirksam erwiesen; das Medikament ist für diese Indikation jedoch nicht zugelassen (1). Über den Wirkungsmechanismus existieren nur Spekulationen. Neben der antibakte- riellen Wirksamkeit wird eine antiin- flammatorische Wirkung sowie eine Beeinflussung der zellvermittelten Immunität diskutiert. Besonders wirk- sam ist Metronidazol bei papulopu- stulösen Formen der Rosazea. Aller- dings ist von einer längeren Therapie- dauer wegen der unerwünschten Ne- benwirkungen (zentralnervöse und gastrointestinale Störungen, Leukozy- topenie) und der nicht auszuschlie- ßenden kanzerogenen oder muta- genen Wirkungen abzuraten.
Antimalariamittel. Wegen der pa- thogenetischen Bedeutung von chro- nischer aktinischer Belastung sind auch Antimalariamittel in der Rosa- zeatherapie eingesetzt worden. Wäh- rend Mepacrin zu unbefriedigenden Ergebnissen führte, kam es unter Chloroquin in einer Tagesdosis von zwei- bis dreimal 250 mg über 10 bis 20 Tage, dann 250 mg über weitere vier Wochen bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Besserung oder Ab- heilung der Rosazea. Die früher emp- fohlene Chloroquinbehandlung wird allerdings heute kaum noch angeraten.
Isotretinoin. Die besten Ergebnis- se, insbesondere bei schwersten Rosa-
zeaformen wie Rosacea conglobata und Rosacea fulminans, werden durch eine Monotherapie mit 13-cis-Re- tinsäure (Isotretinoin), dem Stereoiso- mer der all-trans-Retinsäure (Vitamin-
A-Säure, Tretinoin), erzielt (9). Die Ta- gesdosis liegt gewöhnlich bei 0,2 bis 0,5 mg/kg Körpergewicht, die Behand- lungsdauer bei zwei bis vier Monaten.
Die Remissionen halten ungewöhnlich lange, oft über Jahre an. Die uner- wünschten Wirkungen von Isotretinoin zwingen zu einer kritischen Indikati- onsstellung. Es gelten die Behand- lungsrichtlinien wie bei der Isotreti- noinbehandlung der Akne. Da das Me- dikament teratogen wirkt, müssen Frauen im konzeptionsfähigen Alter vier Wochen vor, während und bis zu vier Wochen nach dieser Therapie eine sichere Kontrazeption durchführen.
Ein Schwangerschaftsausschluß vor Beginn der Therapie ist ebenso erfor- derlich. Regelmäßige Laborkontrol- len, insbesondere der Leberfunktions- werte und Blutfette, sind erforderlich.
Wegen der Gefahr einer benignen in- trakraniellen Hypertension (Pseudotu- mor cerebri) mit Kopfschmerzen und Sehstörungen darf keine gleichzeitige orale Tetrazyklinbehandlung erfolgen.
Die Wirkungsweise von Isotretinoin ist nur teilweise bekannt. Es hemmt die Abbildung 7: Rosacea conglobata: Hämorrhagische
fluktuierende Knoten, Papeln und Pusteln auf erythematösem Grund. Die Erkrankung ist auf das Gesicht beschränkt
Abbildung 8: Rosacea fulminans: Konglobierende Kno- ten und abszedierende Fistelgänge, die innerhalb von wenigen Wochen im Gesicht dieser Patientin auftraten
Talgdrüsenproduktion dosis- und zeit- abhängig um bis zu 90 Prozent des Aus- gangswertes, so daß die Haut insbeson- dere im Gesicht sehr trocken wird. Mu- kokutane Nebenwirkungen (Cheilitis sicca, trockene Nasenschleimhaut, Na- senbluten) sind fast obligatorisch bei den Patienten festzustellen, führen aber nie zum Absetzen des Präparates.
Außerdem wirkt es deutlich antiin- flammatorisch und beseitigt Ödeme und entzündliche Effloreszenzen wie Papeln, Pusteln und abszedierende Knoten. Dagegen werden die Telean- giektasien kaum beeinflußt.
Antiandrogene. Bei Frauen kann die orale Isotretinoinbehandlung mit Antiandrogenen (zwei mg Cypro- teron-azetat in Kombination mit 35 µg Ethinylestradiol) kombiniert wer- den, deren Wirkung bei Rosazea mit dem hemmenden Einfluß auf die Talgdrüsen erklärt wird.
Glukokortikoide. Kurzzeitbe- handlungen mit Glukokortikoiden, täglich 0,5 bis 1,0 mg/kg Körpergewicht Prednisolon über ein bis zwei Wochen, haben bei schwersten Rosazeaformen einen krankheitsverkürzenden Effekt.
Die orale Steroidbehandlung wird stets mit Isotretinoin kombiniert.
Diät. Eine Rosazeadiät existiert nicht. Diätempfehlungen sind nur an- gezeigt, um erythemprovozierende Faktoren wie Alkohol, heiße Geträn- ke oder scharfe Speisen zu vermeiden.
Äußerlich
Rosazeapatienten haben eine äußerst empfindliche Haut, daher sind alle lokal irritierenden und vaso- dilatierenden Faktoren wie zu stark reizende Seifen, Syndets oder alko- holische Tinkturen einzuschränken.
Antibiotika. Lokal applizierte Antibiotika wie Erythromyzin, Tetra- zykline oder Clindamyzin sind bei Rosazea gelegentlich wirksam.
Schwefel. Über Nacht haben sich schwefelhaltige Pasten (Rp. Sulfur.
praecipitat. 0,5 bis 1,0; Pasta Cordes ad 50,0) oder auch Trockenbehand- lungen mit Lotio zinci unter Zusatz von drei bis fünf Prozent Ichthyol oder Lotio Cordes bewährt.
Metronidazol. Wirksam ist eine topische Behandlung mit Metronida- zol in einer Konzentration von 0,75 bis 2 Prozent (Rp. Metronidazol 2,0;
Ungt. emulsific. aquos. ad 100,0), al- lerdings werden Erythem und Telean- giektasien nicht beeinflußt. Auch Imi- dazole wie zwei Prozent Ketokonazol werden, vermutlich aufgrund ihrer antiinflammatorischen Wirkung, mit Erfolg eingesetzt.
Glukokortikoide. Sie sollten nicht lokal angewandt werden und gehören nicht in die Therapie der Ro- sazea, da sie bei längerer Anwendung zu Nebenwirkungen wie der Steroid- rosazea führen. Eine Ausnahme bil- den schwerste Formen der Erkran- Tabelle
Pharmakotherapie der Rosazea
Wirkstoff Konzentration/Dosierung Handelsname (Auswahl) Systemisch
Tetrazyklin 1 000–1 500 mg/die, Achromycin, dann 250–500 mg/die Hostacyclin Oxytetrazyklin 1 000–1 500 mg/die, Tetra-Tablinen
dann 250–500 mg/die
Doxyzyklin 100 mg/die, dann 50 mg/die Clinofug, Doxy-Wolff, Vibramycin
Minozyklin 100 mg/die, dann 50 mg/die Icht-Oral, Klinomycin, Lederderm, Skid
Erythromyzin 1 000–1 500 mg/die, Monomycin
dann 500 mg/die
Roxythromyzin 300 mg/die, dann 150 mg/die Rulid Clarithromyzin 500 mg/die, dann 250 mg/die Klacid
Isotretinoin 0,2–0,5 mg/kg Roaccutan
Körpergewicht
Antiandrogene 2 mg Cyproteronazetat Diane-35 und 35 µg Ethinylestradiol
Glukokortikoide, 0,5–1,0 mg/kg Urbason
z. B. Methylprednisolon Körpergewicht Topisch
Erythromyzin 1–4 % Aknemycin, Clinofug,
Inderm
Clindamyzin 1 % Basocin, Sobelin
Tetrazyklin 0,03 % Imex, Achromycin
Ketokonazol 2 % Nizoral
Tretinoin 0,025–0,05 % Airol Roche,
Cordes VAS, Epi-Aberel, Eudyna
Isotretinoin 0,05 % Isotrex
Azelainsäure 20 % Skinoren
Glukokortikoide, z. B. Diprosone
Betamethason-17, 21-dipropionat
kung wie Rosacea conglobata oder Rosacea fulminans, bei denen eine kurzzeitige, auf etwa eine Woche be- schränkte Behandlung mit Glukokor- tikoiden zur Beseitigung der entzünd- lichen Komponente angezeigt ist.
Vitamin-A-Säure. Bei Rosazea papulopustulosa erweist sich 0,025 Prozent Vitamin-A-Säure (Tretinoin, all-trans-Retinsäure) als wirksam ge- gen Papeln, Pusteln, Erythem und Te- leangiektasien. Als Mechanismen werden die antiinflammatorischen Ei- genschaften und die Beeinflussung der Hautalterung verantwortlich ge- macht. Oft irritiert Vitamin-A-Säure aber die sehr empfindliche Haut von Rosazeapatienten, so daß ihr Einsatz überlegt sein soll.
Isotretinoin. Eine 0,2 prozentige Isotretinoin-Creme hat zu guten Er- gebnissen bei Rosazea geführt, doch liegen hierzu bislang nur geringe Er- fahrungen vor. Aufgrund der antiin- flammatorischen Wirksamkeit wer- den Papeln und Pusteln reduziert. Die Hautirritation ist etwas geringer als bei Vitamin-A-Säure.
Azelainsäure. In einem kontrol- lierten, doppelblinden kontralateralen Vergleich bei Rosacea papulopustulosa zeigte 20 Prozent Azelainsäure ge- genüber dem Plazebo eine stärkere Wirkung auf Papeln, Pusteln und Erythem, dagegen wurden Teleangiek- tasien nicht beeinflußt. Das Ergebnis wird auf die antiinflammatorische Wir- kung der Azelainsäure zurückgeführt.
Kosmetische Abdeckung. Zur kosmetischen Abdeckung kommen blande, nicht hautreizende, leicht getönte Lotionen zur Anwendung (zum Beispiel Aknefug Simplex Cre- me, Aknichthol N Lotio).
Lichtschutzmittel. Sonnenlicht wirkt oft verschlechternd, daher wer- den Sonnenschutzmittel mit einem UV-B-Lichtschutzfaktor von 15 oder mehr in Kombination mit einem UV- A-Filter empfohlen.
Lymphdrainage. Nützlich kann eine Massage nach Sobye sein, um durch eine beschleunigte Lymphdrai- nage das Ödem bei Rosazea zu besei- tigen. Hierbei werden morgens und abends einige Minuten lang kreisende Bewegungen über Nase, Wangen und Stirn durchgeführt. Kontrollierte Stu- dien zur Wirksamkeit der Lymphdrai- nage bei Rosazea fehlen.
Operative Methoden. Auffällige Teleangiektasien können in mehreren Sitzungen mit einer feinen Diather- mienadel oder mit verschiedenen La- sersystemen zerstört werden. Beim Rhinophym wird das hypertrophierte Gewebe in Lokalanästhesie oder Voll- narkose abgetragen. Besonders geeig- net ist das Abtragen mit CO2-Laser oder Einmalrasiergeräten, bis eine normale Nasenform erreicht wird. Die Reepithelisierung der Wundflächen erfolgt rasch von den zahlreichen Fol-
likeln aus. Bewährt hat sich die prä- und postoperative Behandlung mit Isotretinoin (0,5 bis 1,0 mg/kg Körper- gewicht/die) über mehrere Wochen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-97–103 [Heft 3]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Jansen Dermatologische Klinik und Poliklinik
Ludwig-Maximilians-Universität Frauenlobstraße 9–11
80337 München
Säuglinge rauchender Mütter weisen Störungen der Atemfunktion auf. Dieser Zusammenhang wurde bereits in einigen Studien untersucht.
Allerdings wurde hierbei nicht zwi- schen der Belastung der Neugebore- nen intrauterin und durch passives Rauchen nach der Geburt differen- ziert. In entsprechenden Studien mit Neugeborenen wurde deren Atem- funktion erst einige Wochen nach ih- rer Geburt untersucht, so daß passives Rauchen während dieser Zeit das Er- gebnis beeinflußt haben könnte. Fer- ner könnten auch genetische Fakto- ren einen signifikanten Einfluß auf die Atemfunktion des Neugeborenen haben.
Eine australische Arbeitsgruppe untersuchte diese Fragestellung.
Hierzu wurden 500 gesunde Neuge- borene durchschnittlich 58 Stunden nach ihrer Geburt einer Lungenfunk- tionsprüfung unterzogen.
Keines der untersuchten Neuge- borenen hatte zu diesem Zeitpunkt die Klinik verlassen oder war vor den Messungen Zigarettenrauch ausge- setzt gewesen. Demografische und medizinische Daten sowie Angaben bezüglich des Schwangerschaftsver- laufs und der Rauchgewohnheiten der Mütter wurden mit einem Fragebo- gen erhoben.
In die Auswertung konnten die Daten von 461 Neugeborenen einbe- zogen werden. Die Analyse zeigte, daß bei intrauteriner Belastung durch das Rauchen der Mütter, bei Hyper- tonie während der Schwangerschaft sowie einer positiven Familienanam- nese bezüglich asthmatischer Erkran- kungen ein enger Zusammenhang zu Störungen der Atemfunktion bei Neugeborenen besteht. Möglicher- weise führen diese Faktoren zu einer intrauterinen Beeinträchtigung der
Lungenentwicklung. mll
Stick, SM et al.: Effects of maternal smo- king during pregnancy and a family hi- story of asthma on respiratory function in newborn infants. Lancet 1996; 348:
1060–1064
Dr. Stick, Department of Respiratory Medicine, Princess Margaret Hospital for Children, GPO Box D 184, Perth 6001, Australien
Rauchen während der Schwangerschaft
Abbildung 9: Solides persistierendes Gesichtsödem bei Rosazea: Derbe, nicht eindrückbare, polsterartige Infiltration der Haut und livides Erythem der oberen Gesichtshälfte
