Dreißig Jahre alt Das Gesetz über
1955-1985 das Kassenarztrecht — ein glückliches
Jürgen W. Bösche
Geburtstagskind?
I. Die Ausgangslage
Am 8. Juli 1955 war es — endlich — so weit: Der Bundesrat stimmte dem bereits am Vortage vom Bun- destag gebilligten Gesetz über Kassenarztrecht (Neufassung der
§§ 368 ff RVO)*) im zweiten Durch- lauf zu'). Der Bundespräsident un- terzeichnete am 17. August, und am 19. August 1955 konnte das Gesetz auf Seite 517 des Bundes- gesetzblattes erscheinen. Ein dor- nenvoller Weg war beendet.
Eine erste Vorlage der Bundesre- gierung im Ersten Deutschen Bundestag (1949-1953) scheiterte vorzeitig an den Bedenken des Bundesrates. Die Vorlage wurde praktisch nicht weiterverfolgt.
Auch das in der zweiten Legisla- turperiode des Bundestages neu eingebrachte Gesetz für eine Re- gelung der Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Ärz- ten wurde von dreizehn Ände- rungsanträgen des Bundesrates überschattet. Erst im Vermitt- lungsausschuß zwischen Bundes- tag und Bundesrat gelang eine Ei- nigung: Der Bundestag verab- schiedete die gefundene Lösung gegen nur eine Stimme 2); der Bundesrat stimmte einheitlich zu.
Alle im Bundestag vertretenen Parteien und die Gesamtheit der Bundesländer standen politisch und inhaltlich nunmehr auf dem Boden des verabschiedeten Ge- setzes. Die Mitglieder des Sozial- politischen Ausschusses des Bun-
destages hatten — über alle Partei- grenzen hinweg — ihre Bemühun- gen mit Erfolg abschließen kön- nen. Aber auch die nahtlose fach- liche Zusammenarbeit zwischen den Vertretern der Bundesregie- rung und den Vertretern der Ärz- teschaft — repräsentativ seien hier Max Sauerborn, Ludwig Sievers, Karl Haedenkamp und Arnold Ness genannt — mit den Organen der Gesetzgebung machten die- sen Konsens möglich. Ein Ergeb- nis, welches bei der heute zur Üb- lichkeit gewordenen Konfronta- tion der politischen Kräfte wie ein ferner Traum erscheint.
Dennoch darf nicht verschwiegen werden, daß Teile der Ärzteschaft ihre Bedenken gegen die gefun- denen Lösungen nicht aufzuge- ben vermochten. Es waren dies die Verbände der jüngeren Arzt- generation, welche der be- schränkten Zulassung zur kassen- ärztlichen Tätigkeit nicht zustim- men konnten, und andere Organi- sationen, welche vor einem „Ab- gleiten" des Arztes in das öffent- liche Recht und der Aufhebung der Möglichkeit eines „honorar- vertraglosen" Zustandes glaubten warnen zu müssen. Die tatsäch- liche und rechtliche Entwicklung ist über diese Bedenken hinweg- gegangen.
II. Der Inhalt
Das Kassenarztrecht von 1955 ent- wickelte die Rechtsbeziehungen zwischen Ärzten und Kranken- kassen auf der Grundlage des
„neuen Kassenarztrechts" 3) nach der in schlimmer wirtschaftlicher Notzeit ergangenen Vierten Ver- ordnung des Reichspräsidenten zur Sicherung von Wirtschaft und Finanzen und zum Schutz des inneren Friedens vom 8. De- zember 1931 4 ) und der nach dem Jahre 1945 eingetretenen Verän- derung der Staats- und Verfas- sungsrechtslage fort. Die prägen- den Elemente des Kassenarzt- rechts von 1955 waren:
> Grundsätzliche freie Arztwahl des Versicherten
> Gewährung der ambulanten ärztlichen Versorgung primär durch freipraktizierende Kassen- ärzte, welche nach einer Verhält- niszahl zur kassenärztlichen Tä- tigkeit zuzulassen sind
> Vertragsfreiheit zwischen Ärz- ten und Versicherten in ihren öf- fentlich-rechtlichen Organisa- tionsformen (Kassenärztliche Ver- einigungen und Krankenkassen)
> Selbstverwaltung der Ärzte so- wie gemeinsame Selbstverwal- tung von Ärzten und Krankenkas sen
> Sicherstellung der gesamten ambulanten ärztlichen Versor- gung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, der genossen- schaftlich organisierten Gemein- schaft der Kassenärzte
> Auflösung von Konflikten zwi- schen Kassenärztlichen Vereini- gungen und Krankenkassen bei Honorarstreit durch paritätisch besetzte Schiedsämter
> Anerkennung der gegliederten Krankenversicherung auch im Kassenarztrecht durch Nichtein- beziehung der Ersatzkassen.
Die mit Zahlen versehenen Anmerkungen sind zusammengefaßt auf Seite 2880.
III. Was hat sich geändert und was ist geblieben?
Wenn man die Entwicklung des Kassenarztrechts von 1955 bis heute verfolgt und dieses mit dem gegenwärtigen Rechtszustand vergleicht, so zeigen sich zwei Be- einflussungsfaktoren:
1. Die Gesetzgebung 2. Die Rechtsprechung
1. Gesetzgebung
Von 1955 bis 1985 hat der Bundes- gesetzgeber insgesamt fünfzehn- mal durch formelles Gesetz und dreimal durch vollziehende Rechtsverordnung das Normen- werk des Kassenarztrechts er- gänzt oder geändert.
1.1 Größtes Aufsehen in der politi- schen Öffentlichkeit und schwere Auseinandersetzungen zwischen der Ärzteschaft und den Organen des Bundes hat allerdings ein — beabsichtigter — also im Ergebnis nicht vollzogener Eingriff in das Kassenarztrecht ausgelöst: Die Vorlage des Krankenversiche- ru ngs-Neu regelu ngsgeietzes — KVNG — der Bundesregierung vom 14. Januar 1960 an den Bun- destag s ). Hier beabsichtigte die Bundesregierung im Rahmen ei- ner allgemeinen Neukonzeption der sozialen Krankenversiche- rung auch das erst fünf Jahre alte Kassenarztrecht erneut strukturell zu ändern. Dieser Systemwandel sollte mit der Änderung des Lei- stungsrechts der Krankenversi- cherung einhergehen.
Für die Ärzteschaft hätte diese vom damaligen Bundesarbeitsmi- nister Theodor Blank betriebene Reform eine wesentliche Ände- rung ihrer Rechtsstellung im Sy- stem der sozialen Krankenversi- cherung bedeutet. Es wären I> die Vertragsfreiheit zugunsten obrigkeitlicher Entscheidungen aufgegeben worden (Gebühren-
Dr. med. Ludwig Sievers (1887-1968), Vorsitzender der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung zur Zeit der Verabschie- dung des Kassenarztgesetzes, und Bun- despräsident a. D. Prof. Dr. Theodor Heuss (1884-1963). Heuss war 1962 er- ster Träger des Ludwig-Sievers-Preises für Verdienste um die Freien Berufe
ordnung und Honorarfestsetzung durch den Arbeitsminister!),
> das Zulassungswesen geän- dert worden,
> der Sicherstellungsauftrag durchlöchert worden
• und der Kassenarzt zum Klein- geldkassierer für die Krankenkas- sen geworden (DM 1,50 für jede in Anspruch genommene Leistung —
„Schaffnertascheneffekt").
Das Unternehmen von Blank stand von Anfang an unter keinem guten Stern. Im Zuge der Anhö- rungen und Beratungen zu sei-
nem Gesetzentwurf hatte er kaum noch Bundesgenossen. Die Ein- schaltung von Bundeskanzler Adenauer selbst trug zu des un- glückseligen Ministers politischer Niederlage bei, die wohl letztlich mit seinem Ausscheiden aus dem Amt besiegelt wurde.
1.2 Weitere beabsichtigte Eingrif- fe in das Kassenarztrecht könnten erwähnt werden, nur daß diese ei- ne geringe, wenn überhaupt eine öffentliche Resonanz zeitigten. Es war überwiegend „im stillen Vor- feld" den Vertretern der Ärzte- schaft gelungen, mit überzeugen- der Fachargumentation die Initia- toren von ihrem Vorhaben abzu- bringen. Andererseits waren poli- tische Vorstöße wegen mangeln- der Mehrheit von vornherein ohne hinreichende Aussicht auf Ver- wirklichung; daß das Kassenarzt- recht zum partiellen Tummelfeld für politische Deklamationen ge- worden ist, entwickelt sich zur Ge- wöhnungssache. Dennoch ist bei
jedem Änderungsbestreben Auf- merksamkeit stets geboten.
1.3 Die vom Gesetzgeber in 30jäh- riger Weiterentwicklung des Kas- senarztrechts vorgenommenen
Ergänzungen und Änderungen bewegen sich zwischen margina- len Formangleichungen und nachhaltigen Eingriffen. Dabei er- folgten Änderungen des Kassen- arztrechts sowohl im folgerichti- gen Anschluß an Änderungen in anderen Rechtsbereichen (z. B.
dem Leistungsrecht der Kranken- versicherung) als auch um seiner inhaltlichen Gestaltung selbst wil- len.
1.3.1 Das Gesetz zur Änderung des Mutterschaftsgesetzes und der RVO vom 24. August 1965 7) machte auch „die ärztliche Be- treuung bei Mutterschaft" zum Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung.
1.3.2 Das Gesetz zur Änderung des Selbstverwaltungsgesetzes vom 3. August 1967 8) fühlte sich bemüßigt, aus formalem Gleich- heitszwang mit den Sozialversi- cherungsträgern auch die Vertre- terversammlung der Kassenärzt- lichen Vereinigung „öffentlich"
zu machen.
1.3.3 Das Gesetz über die Lohn- fortzahlung im Krankheitsfall vom 27. Juli 19698) macht es den Kas- senärzten auch zur Pflicht, die Ar- beitsunfähigkeitsbescheinigung für Versicherte auszustellen, wel- che diese für die Lohnfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber be- nötigen.
1.3.4 Das Zweite Krankenversiche- rungs-Änderungsgesetz — Zweites KVÄG — vom 21. Dezember 1970 10) erweiterte den Umfang der kas- senärztlichen Versorgung um Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, stellte diese Maßnahmen auch unter den Wirt- schaftlichkeitsbegriff der RVO und ergänzte die Kompetenz des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zum Erlaß entsprechender Richtlinien. Es
verpflichtet die Krankenkassen im Zusammenwirken mit den Kas- senärztlichen Vereinigungen, die Anspruchsberechtigten über ge- sundheitssichernde Maßnahmen und solche der Früherkennung aufzuklären.
1.3.5 Das Gesetz über die Kran- kenversicherung der Landwirte — KVLG — vom 10. August 1972 11 ) er- streckt den Sicherstellungsauf-
Dr. jur. Arnold Hess (1909), in Köln im Ru- hestand lebender ehemaliger Justitiar der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung und der Bundesärztekammer, hat sich insbesondere mit dem von ihm sach- verständig mitgestalteten Kassenarztge- setz von 1955 große Verdienste erworben
trag der Kassenärztlichen Vereini- gungen auf die Angehörigen der Landwirtschaftlichen Krankenkas- sen.
1.3.6 Das Gesetz zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes vom 30. Juli 1974 12) gleicht die Verfah- rensvorschriften für die Beru- fungsausschüsse in Zulassungs- sachen, die Disziplinarausschüsse sowie die Beschwerdeausschüsse in Wirtschaftlichkeitssachen dem Sozialgerichtsgesetz an.
1.3.7 Das Gesetz über die Anglei- chung der Leistungen zur Rehabi- litation vom 7. August 1974 13) schafft in einer neuen Vorschrift des Kassenarztrechts die Grund- lage für Verträge zwischen den Bundesverbänden der Kranken- kassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Maßnah- men der medizinischen und be- ruflichen Rehabilitation.
1.3.8 Das Strafrechtsreform-Er- gänzungsgesetz vom 28. August 1975 14 ) führt die „Sonstigen Hil- fen" als gesetzliche Leistung der sozialen Krankenversicherung und als Gegenstand der kassen- ärztlichen Versorgung ein: Ärzt- liche Beratung in der Empfängnis- verhütung, Leistungen bei einer nicht rechtswidrigen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidri- gen Schwangerschaftsabbruch.
Damit wurde die umstrittene Fra- ge des Abbruchs der Schwanger- schaft auch bei nicht-medizini- scher Indikation (schwere Notla- ge) als „Leistung auf Kranken- schein" ausgelöst. Zugleich wur- den die Kassenärztlichen Vereini- gungen verpflichtet, mit ärztlich geleiteten Einrichtungen, welche derartige Leistungen ambulant er- bringen, Verträge zu schließen.
Die Richtlinien-Kompetenz des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen wurde auf diese Leistungsart erweitert.
1.3.9 Das Haushaltsstrukturgesetz vom 18. Dezember 1975 15) macht das Haushaltsrecht der Kranken- versicherung partiell für die Kas- senärztlichen Vereinigungen ent- sprechend anwendbar.
1.3.10 Das Sozialgesetzbuch IV vom 23. Dezember 1976 16) gleicht das Haushaltsrecht der Kassen- ärztlichen Vereinigungen den Vorschriften dieses Gesetzes an.
1.3.11 Das Krankenversicherungs- Weiterentwicklungsgesetz — KVWG — vom 28. Dezember 1976' 7) führt unter neuer Ziel- beschreibung der kassenärzt- lichen Versorgung eine Bedarfs-
planung zur Behebung von ärzt- licher Unterversorgung der Bevöl- kerung und das dazugehörige In- strumentarium — bis hin zu einer Zulassungssperre — ein. Es hebt die bisher nur vertraglich geregel- ten „ermächtigten" Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen auf einen gesetzlichen Status, er- weitert die Schiedsämter um zwei weitere unparteiische Mitglieder, erstreckt die Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigung auf 5000,— DM Bußgeld und stellt die Kassenärztlichen Vereinigungen im Hinblick auf psychiatrische Krankenhäuser unter Vertrags- zwang.
Die Satzungen der Kassenärzt- lichen Vereinigungen müssen nunmehr auch Vorschriften über die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet kassenärztlicher Tätigkeit enthalten.
1.3.12 Das Krankenversicherungs- Kostendämpfungsgesetz — KVKG
— vom 27. Juli 1977 18) führt einen einheitlichen Bewertungsmaß- stab für ärztliche Leistungen als Bestandteil des Bundesmantel- vertrages ein. Dieser Bewertungs- maßstab gilt für alle Kassenarten und bestimmt den Inhalt der ärzt- lichen Leistungen und ihr wertmä- ßig in Punkten ausgedrücktes Ver- hältnis zueinander. Ein besonde- rer Bewertungsausschuß als pari- tätisches Gremium zwischen Ärz- ten und Krankenkassen, in wel- chem grundsätzlich Einstimmig- keitsprinzip herrscht, wird einge- richtet. Die Bestimmungen über die Errechnung und Veränderung der Gesamtvergütung werden — bei Aufrechterhaltung freier Ver- tragsgestaltung — geändert; den Bundesverbänden der Kranken- kassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wird eine Empfehlungskompetenz für die Änderung der Gesamtvergütung zugewiesen, welche jährlich aus- zuschöpfen ist. Vergleichbares gilt für einen neu eingeführten
„Arzneimittelhöchstbetrag".
Die Zuständigkeit zum Abschluß von Gesamtverträgen wird auf sei-
Dr. h. c. Max Sauerborn (1889-1963), als Staatssekretär im Bundesministerium für Arbeit maßgeblich für die Ausarbei- tung des Kassenarztgesetzes, war im üb- rigen hochverdient um die Wahrung des sozialen Friedens zwischen Kassen- ärzten und gesetzlichen Krankenkassen
ten der Krankenkassen wesent- lich geändert: An die Stelle der einzelnen Krankenkasse tritt der jeweilige Landesverband der Kas- senart. Das bedeutet, daß die ca.
1200 Krankenkassen zugunsten ihres jeweiligen Landesverbandes die Vertragspartnereigenschaft zu den Kassenärztlichen Vereinigun- gen verlieren.
Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die Einrichtung von paritäti- schen Ausschüssen zwischen Ärz- ten und Krankenkassen bei wech- selndem Vorsitz — ohne Rücksicht auf die Art der Errechnung der Gesamtvergütung — schlechthin vorgeschrieben.
Den „medizinisch-technischen Leistungen" ist eine besondere Regelung gewidmet, welche auch die „Beziehbarkeit" dieser Lei- stungen von Gemeinschaftsein- richtungen der niedergelassenen Ärzte ermöglicht. — Dem Sicher- stellungsauftrag der Kassenärzt-
Dr. med. Karl Haedenkamp (1889-1955), als Hauptgeschäftsführer der Bundes- ärztekammer aktiv am Zustandekom- men des Kassenarztrechts beteiligt, starb unerwartet wenige Tage nach Ver- abschiedung des Gesetzes durch Bun- destag und Bundesrat, am 13. Juli 1955
lichen Vereinigungen wird ein völ- lig neuer Personenkreis außer- halb der Sozialversicherung, näm- lich die Anspruchsberechtigten auf Freie Heilfürsorge zugewie- sen; das sind Soldaten der Bun- deswehr, Polizeivollzugsbeamte des Bundes und der Länder, Zivil- dienstleistende sowie — landesun- terschiedlich — auch Angehörige der Feuerwehr.
In einer neuen Vorschrift wird die Kompetenz des Bundesausschus- ses der Ärzte und Krankenkassen dahin erweitert, daß Richtlinien zu beschließen seien, wonach Arz- neimittel u. a., die „ihrer allgemei- nen Anwendung nach bei gering- fügigen Gesundheitsstörungen verordnet werden", nicht mehr zu Lasten der Krankenkasse verord- net werden dürfen. Diese Vor- schrift hatte nur ein kurzes Leben;
sie wurde wegen Undurchführbar- keit bereits durch Gesetz vom 22.
Dezember 1981 ersatzlos wieder gestrichen. Die Einführung einer
Preisvergleichsliste für Arznei- und Heilmittel hingegen ist gel- tendes Recht geblieben und zur ergänzenden Aufgabe des Bun- desausschusses der Ärzte und Krankenkassen geworden.
Der Kreis der beteiligungsfähigen Krankenhausärzte wird um selb- ständig tätige Gebietsärzte am Krankenhaus neben den Chefärz- ten erweitert; andererseits wird die Bedürfnisprüfung für die Be- teiligung von Krankenhausärzten unter einen Fristenzwang gesetzt.
Die Partner der Gesamtverträge werden besonders dazu angehal- ten, auf ein leistungsfähiges Be- legarztwesen hinzuwirken.
Außerhalb des Kassenarztrechts, aber mit Wirkung auf das Verhält- nis zwischen Ärzten und Kranken- kassen wurde die „Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" ge- boren, deren Aufgabe es u. a. ist, bis zum 31. März eines jeden Jah- res Empfehlungen insbesondere über die angemessene Verände- rung der Gesamtvergütungen ab- zugeben. Soweit derartige Emp- fehlungen mit Zustimmung der Krankenkassen und der Kassen- ärzte zustande kommen, entfällt deren eigene Bundesempfeh- lung.
1.3.13 Das Krankenhaus-Kosten- dämpfungsgesetz vom 22. De- zember 1981 79) verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen zum Zusammenwirken mit den für die Krankenhausbedarfsplanung zuständigen Landesbehörden und den Krankenhausgesellschaften bei der Standortbestimmung von medizinisch/technischen Großge- räten und zur Sicherung eines wirtschaftlichen Einsatzes dieser Geräte. Der Kassenarzt wird ver- pflichtet, eine beabsichtigte An- schaffung und Nutzung solcher Geräte der Kassenärztlichen Ver- einigung anzuzeigen. Die Vergü- tung von poliklinischen Leistun- gen wird neu geregelt und für den Fall der Nichteinigung zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Hochschulträger die Entschei-
dung der obersten Landesbehör- de normiert.
1.3.14 Das Kostendämpfungs-Er- gänzungsgesetz vom 22. Dezem- ber 1981 20) eliminiert die Maßnah- men der Früherkennung von Krankheiten, wenn sie bei einem Aufenthalt im Krankenhaus durch- geführt werden, aus der kassen- ärztlichen Versorgung, bindet die
99
Oberster Grundsatz für die Neu- regelung des Kassenarztrechts muß die ständige Verbesserung der ärztlichen Versorgung der Versicherten sein . . . Die bishe- rigen Erfahrungen haben ge- zeigt, daß die ärztliche Versor- gung um so besser und wir- kungsvoller ist, je mehr die eige- ne Verantwortung aller Beteilig- ten, der Versicherten, der Kran- kenkassen und ihrer Verbände, der Ärzte und ihrer Vereinigun- gen geweckt wird. Staatliche Re- gelung und staatlicher Zwang können gerade auf diesem Ge- biet niemals so fruchtbare Er- gebnisse zeitigen wie die Selbst- verantwortung der Beteiligten.
949
Aus der amtlichen Begrün- dung der Regierungsvorlage zum Kassenarztgesetz von 1955Partner der Bundesempfehlung zur Veränderung der Gesamtver- gütungen an den Zeitraum vom 1.
Juli bis 30. Juni des folgenden Jahres, ergänzt die Vorschriften über den Arzneimittelhöchstbe- trag um einen Höchstbetrag für
„Heilmittel" und erweitert die Zahl der Mitglieder des Bundes- ausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen um Vertreter der knappschaftlichen Krankenversi- cherung.
1.3.15 Das Haushaltsbegleitgesetz vom 20. Dezember 1982 21 ) ver-
stärkt die Disziplinargewalt der Kassenärztlichen Vereinigung nochmals um die Erhöhung des Bußgeldes auf 20 000,— DM und die Einführung der Ruhensanord- nung der kassenärztlichen Zulas- sung bis zu sechs Monaten.
Das Gesetz betont an verschiede- nen Stellen die besondere Bedeu- tung der Arbeitsunfähigkeitsbe- scheinigung.
1.3.16 Die erste Änderungsverord- nung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 20. Juli 1977 22) verkürzt die Vorbereitungszeit auf die kassenärztliche Tätigkeit we- gen vorrangigen Rechts der Euro- päischen Gemeinschaft auf sechs Monate, führt vollziehende Vor- schriften zur Bedarfsplanung bei Unterversorgung ein und re- gelt Einzelheiten der „Ermächti- gung".
1.3.17 Die zweite Änderungsver- ordnung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 24. Juli 1978 23) führt eine vom Kassenarzt einzuhaltende Frist ein, wenn er auf die Kassenzulassung verzich- ten will, und zwingt die Zulas- sungsausschüsse zur Überprü- fung des Bedürfnisses bei ausge- sprochenen Beteiligungen von
Krankenhausärzten in angemes- senen Zeitabständen, welche zwei Jahre nicht überschreiten dürfen.
1.3.18 Die dritte Änderungsverord- nung der Zulassungsordnung für Kassenärzte vom 14. Dezember 1983 24 ) verlängert die Vorberei- tungszeit auf die kassenärztliche Tätigkeit wieder auf achtzehn Mo-
nate — unter Freistellung von Ärz- ten aus anderen EG-Staaten hier- von.
Sie bestimmt außerdem, daß ein Kassenarzt sich nur noch durch einen anderen Arzt vertreten las- sen darf, der vorher eine minde- stens einjährige Tätigkeit in un- selbständiger Stellung als Assi- stent bei einem Kassenarzt oder in Krankenhäusern nachweisen kann.
2. Rechtsprechung
Wenn es auch grundsätzlich rich- tig ist, daß die rechtsprechende Gewalt nicht unmittelbar in das Gesetzeswerk eingreifen kann — mit Ausnahme des Bundesverfas- sungsgerichts durch Nichtigkeits- feststellung von verfassungswidri- gen Normen —, so kommt doch der höchstrichterlichen Recht- sprechung bei der Auslegung und damit verbindlichen Vorgabe zur Anwendung sowie der Fortbil- dung des Rechts hohe Bedeutung zu. Das ist insbesondere bei dem- jenigen Spezialzweig der Ge- richtsbarkeit der Fall, welcher das Leistungsrecht der Sozialversi- cherung ständig zu beurteilen und in Abwägung zwischen indivi- duellem Anspruch und Solidarge- meinschaft festzustellen hat: Die Sozialgerichtsbarkeit.
Das Kassenarztrecht ist das lei- stungsdeckende Gegenstück zum Leistungsrecht der sozialen Kran- kenversicherung. In dem Umfang, in welchem das Recht des Versi- cherten auf ambulante ärztliche Versorgung richterlich fortgebil- det wird, ist der Inhalt der kassen- ärztlichen Versorgung angerei- chert.
Daher haben die Entscheidungen der Sozialgerichte zur Auslegung des Krankheitsbegriffs im Sinne der Reichsversicherungsordnung unmittelbare Bindung auch für das Kassenarztrecht.
Aber selbst andere Gerichtszwei- ge können auf die kassenärztliche Versorgung verbindlich einwir- ken. So hat eine Entscheidung des OLG Hamm 25) in einem zivil- rechtlichen Behandlungsfehler- prozeß allgemein festgestellt, daß es ärztlicher Erkenntnis und Er- fahrung entspreche, bei jedem über 40 Jahre alten Patienten re- gelmäßig anläßlich einer augen- ärztlichen Untersuchung die Au- geninnendruckmessung (Tono- metrie) durchzuführen. Nach Be- stätigung dieser Entscheidung durch den Bundesgerichtshof 26) war damit bundesweit eine neue
Früherkennungsmaßnahme auch in die kassenärztliche Versorgung eingeführt — ohne daß es einer weiteren gesetzlichen Maßnahme bedurfte!
Das Kassenarztrecht im engeren Sinne hat durch die Rechtspre- chung des Kassenarztsenats beim Bundessozialgericht in 30 Jahren eine so gefestigte Ausprägung ge- funden, daß nur noch vereinzelt wirklich neue Erkenntnisse bei der Fortbildung dieses Rechts- kreises erwartbar sind. Das be- zieht sich insbesondere auf die Wirtschaftlichkeit der Behand- lungs- und Verordnungsweise so- wie auf die Zulassung zur und die Beendigung der kassenärztlichen Tätigkeit einschließlich der Betei-
ligung hieran.
Eine tiefgreifende Strukturverän- derung im Kassenarztrecht hat al- lerdings das Bundesverfassungs- gericht durch seine „Kassenarzt"- Entscheidung vom 23. März 1960 27) bewirkt. Mit der Beseiti- gung der Verhältniszahl von 500 Versicherten auf einen Kassenarzt ist der uneingeschränkte Zugang zur kassenärztlichen Tätigkeit er- öffnet und eine vorgegebene Pla- nung von Kassenarztsitzen — auch im Verhältnis von Allgemeinärzten zu Fachärzten — beseitigt worden.
Die in neuer Zeit diskutierte „Ärz- teschwemme" und die ungehin- derte Arztzahlverdichtung in be- stimmten Bereichen der Bundes- republik werden zunehmend die- ser Entscheidung des Bundesver- fassungsgerichts zur Last gelegt;
ihre Bindungswirkung für den ge- genwärtigen Zustand wird ge- prüft 28).
Aber auch in weiteren Entschei- dungen des Bundesverfassungs- gerichts stand das Kassenarzt- recht auf dem Prüfstand. So hat das Gericht am 23. Juli 1963 fest- gestellt, daß — im Unterschied zur Rechtsauffassung des Bundesso- zialgerichts — die Bedürfnisprü- fung vor der Beteiligung leitender Krankenhausärzte an der kassen- ärztlichen Versorgung verfas- sungskonform ist 29 ).
Professor Dr. rer. pol. Ernst Schellen- berg (1907-1984) war jahrzehntelang
der Sozialexperte der SPD, deren Bun- destagsfraktion das 1955 gegen nur eine Stimme verabschiedete Kassenarztge- setz mitgestaltet und mitgetragen hat — hier während einer Bundestagsdebatte mit Bundeskanzler Dr. Konrad Adenau- er und Vizekanzler Franz Blücher (FDP)
Durch die Entscheidung vom 10.
Mai 1972 hat sich das Bundesver- fassungsgericht zur verfassungs- rechtlichen Lage von Honorar- verteilungsmaßstäben geäußert, durch welche die Honorarforde- rungen der Kassenärzte „abge- staffelt" werden 30).
Darüber hinaus wirken auch Ent- scheidungen zum allgemeinen ärztlichen Berufsrecht in das Kas- senarztrecht ein, welches auf dem Berufsrecht für Ärzte als solchem die funktionale Gestaltung der kassenärztlichen Tätigkeit auf- baut. Das ist beispielhaft durch die „Facharzt"-Entscheidung vom 9. Mai 1972 geschehen, welche die Bundesländer gezwungen hat, die Weiterbildung zum Facharzt
Anmerkungen
1) Bundesrat, 144. Sitzung, 8. Juli 1955, 4. Bd. S. 197
2) Verhandlungen, Bd. 26 S. 5365 3) Sonnenberg „Das neue Kassen- arztrecht", 1933 Nr. 79 der Veröffent- lichungen des Verbandes der Ärzte Deutschlands (Hartmannbund) 4) RGBI. I S. 699
5) BT-Drucksache 1540 — 3. Wahlpe- riode
6) Eine Zusammenfassung der Vor- gänge aus seiner Sicht hat der dama- lige Pressesprecher von Bundesar- beitsminister Blank und spätere Re- daktionsmitarbeiter der „Welt", Al- bert Müller, in DOK 1980 S. 521 veröf- fentlicht.
7) BGBl. I S. 912 8) BGBl. I S. 845 9) BGBl. I S. 946 10) BGBl. I S. 1770 11) BGBl. I S. 1433
12) BGBl. S. 1625 13) BGBl. S. 1881 14) BGBl. S. 2289 15) BGBl. S. 3091 16) BGBl. S. 3845 17) BGBl. S. 3871 18) BGBl. S. 1069 19) BGBl. S. 1568 20) BGBl. S. 1578 21) BGBl. S. 1857 22) BGBl. S. 1332 23) BGBl. S. 1085 24) BGBl. S. 1431
25) Urteil vom 29. November 1977 9-U 23/77
26) Beschluß vom 19. Juni 1979 — IV ZR 35/78
27) Bd. 11, S. 30
28) vgl. Bösche/Hess in DÄ 1985 Heft 19 S. 1407
29) Bd. 16, S. 286 30) Bd. 33, S. 171 31) Bd. 33, S. 125
32) Beschluß vom 8. Dezember 1982
— Bvl. 12/79 ❑
auf eine neue gesetzliche Grund- lage zu stellen („statusbildende Normen" zu schaffen). Zugleich wurde die Möglichkeit eröffnet, mehrere Facharztbezeichnungen auf verwandten Gebieten zu füh- ren und in den angekündigten Fachgebieten tätig werden zu dürfen 31 ).
Den Kassenärztlichen Vereinigun- gen hat das Bundesverfassungs- gericht — gegen deren Willen — be- stätigt, daß ihnen der Gesetzge- ber zu Recht auch die Sicherstel- lung der ärztlichen Versorgung von Personen außerhalb der kas- senärztlichen Versorgung, näm- lich denjenigen mit Anspruch auf
Freie Heilfürsorge (s. 1.3.12), auferlegt hat 32).
So hat die Rechtsprechung in der Bundesrepublik Deutschland ins- gesamt über ihre Rechtsschutz- funktion für das Individuum hin- aus spurenweisend auch das Kas- senarztrecht gezeichnet.
IV. Würdigung und Ausblick
Bei der Würdigung 30jähriger Gel- tung des Gesetzes über Kassen- arztrecht darf man feststellen, daß die in großer Übereinstimmung al- ler Betroffenen vom Gesetzgeber 1955 zugrunde gelegte Konzep- tion sich bewährt hat. Die zeitliche Reihenfolge und Dichte der Ände- rungsvorschriften zeigt aber auch, wie sehr das dem Kassenarztrecht innewohnende System ambulan- ter kassenärztlicher Versorgung der Bevölkerung von dem tatsäch- lichen und rechtlichen Umfeld be- einflußt wird. Das Kassenarztrecht verfolgt keinen Selbstzweck; es ist Instrument — aber ein hoch- empfindliches. Die sich wandeln- den Verhältnisse in einer sich im- mer schneller verändernden Um- welt gehen auch am System des Kassenarztrechts nicht spurlos vorbei. Es ist keine Oase der Glückseligkeit — aber ein fester Sockel für stürmische Zeiten. Sein weiteres Bestehen hängt von den Menschen ab, die es anzuwenden haben, die mit und nach ihm le- ben. Ihnen gibt es den Rahmen, welchen es stets auszufüllen gilt.
Arzt und Patient sind in einem in- dividuellen Vertrauensverhältnis der persönlichen Intimsphäre mit- einander verbunden; die Ärzte- schaft ist in einem kollektiven Ver- trauensverhältnis zu den Trägern der sozialen Krankenversiche- rung im Kassenarztrecht organi- siert. Beide Ebenen dürfen nicht angetastet, aber auch nicht bela- stet werden. Wenn Ärzteschaft und Krankenversicherung — bei al- lem Respekt vor partiell gegebe-
ner Interessengegensätzlichkeit — den ihnen gemeinsam übertrage- nen Auftrag in Harmonie erfüllen, bedarf es keines Eingriffs von au- ßen.
Der Gesetzgeber ist gefordert, die Rahmenbedingungen zu erhalten und — wo notwendig —zu schaffen.
Im übrigen hat sich die Selbstver- waltung als das beste Instrument zur Bewältigung aufkommender Probleme bewährt.
Ein überzeugendes Beispiel gibt das Verhältnis der Ärzteschaft zu den Ersatzkassen, welches bis heute grundsätzlich auf freiver- traglicher Grundlage mit nur eini- gen Bezugspunkten zum Kassen- arztrecht geordnet ist. Es beweist, daß die Vertragspartner auch oh- ne Gesetzgeber zur Erfüllung der ihnen auferlegten Pflichten in der
Lage sind. Insoweit gehört die Entwicklung des Arzt/Ersatzkas- senrechts nicht in eine Rückschau auf „30 Jahre Kassenarztrecht".
Hier ist der Anknüpfungspunkt auf das Jahr 1928 vorzuverlegen, dem Abschluß des ersten Arzt/Ersatz- kassenvertrages, welcher durch die Vertragspartner an alle Zeit- strömungen so flexibel angepaßt und weiterentwickelt worden ist, daß er heute so modern erscheint wie vor 57 Jahren. Daß dies so ist und bleiben durfte, ist auch ein Teil des Kassenarztrechts.
Das Kassenarztrecht — ein glück- liches Geburtstagskind? — Ja!
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Jürgen W. Bösche Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41
