CBF (ml/100g/min)

SOP Schlaganfall SOP Schlaganfall Wieviel

Wieviel Zeit haben wir? Zeit haben wir?

Pawel Kermer

Abteilung für Neurologie

Zentrum Neurologische Medizin Universitätsmedizin Göttingen

UMG-logo

Definition/Epidemiologie

Anatomische Grundlagen/Klinik Notfallversorgung vor Ort

Transport und Logistik

Übergabe, Diagnostik & Therapie in der Notaufnahme Behandlung auf einer Stroke-Unit

Übersicht

Definition

Akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund

einer Durchblutungsstörung (Durchblutungsmangel oder Blutung) des Gehirns

Synonyme: Insult, Apoplex; engl.: stroke

Epidemiologie

ƒ Häufigste neurologische Erkrankung

ƒ Zweithäufigste Todesursache weltweit

ƒ 2003 in Deutschland 75000 Todesfälle

ƒ Inzidenz ca. 250/100.000 Einwohner (80% Ischämie, 20% Blutung)

ƒ Häufigste Ursache für dauerhafte Behinderung

ƒ Teuerste Krankheit in den Industrieländern

ƒ Steigende Inzidenz mit Lebensalter

ƒ Prognose: 24% der Patienten versterben im 1. Monat; 42% im ersten Jahr

ƒ Ein Jahr nach dem Infarkt benötigen noch 15% der Betroffenen

eine Langzeitbetreuung

Ursachen

Beeinträchtigte Blutzufuhr (ca. 80%)

¾ Verschluss durch ein

Blutgerinnsel (z.B. aus dem Herzen oder den großen, zum Gehirn führenden Gefäßen)

¾ Verdickung der Gefäßwände durch Gefäßverkalkung

¾ Einreißen der inneren

Gefäßwand (z.B. nach Unfällen oder chiropraktischen

Manövern)

¾ Reduzierte Pumpleistung des Herzens

Gehirnblutung (ca. 15%)

¾ Zerreißen kleiner Blutgefäße (Arterien) im Gehirn

¾ Zerreißen angeborener

Gefäßaussackungen an der Hirnbasis mit Blutung um das Gehirn herum

Gestörter Blutabfluss (ca. 5%)

¾ Verschluss von Hirnvenen

Blutversorgung des Gehirns

Blutversorgung des Gehirns

PICA VA

AICA BA

Rami ad pontem

SCA PCA

Pcomm

ICA MCA

Acomm

ACA

ACA: Art. cerebri anterior

Acomm: Art. communicans anterior AICA: Art. cerebelli inferior anterior BA: Art. basilaris

ICA: Art. carotis interna MCA: Art. cerebri media PCA: Art. cerebri posterior

Pcomm: Art. communicans posterior PICA: Art. cerebelli inferior posterior SCA: Art. cerebelli superior

VA: Art. vertebralis

Blutversorgung des Gehirns

Lokalisations-bezogene klinische Symptomatik

Akutes Auftreten von

ƒ Hemiparese, Hemiparästhesie

ƒ Dysarthrie, Aphasie

ƒ Doppelbilder

ƒ Perioraler Taubheit

ƒ Amaurosis

Dauer: 50 % < 30 min; 9,7 % 30-60 min

Wenn > 60 min: nur 13,8 % Symptomrückbildung

Levy DE, Neurology 1988;38:674 Levy DE, Neurology 1988;38:674- -677. 677.

Symptome einer transienten ischämischen

Attacke (TIA)

Nach Schlaganfall:

90-Tage Schlaganfallrisiko 2-7 %

Nach TIA:

7-Tage Schlaganfallrisko 4,2 % 30-Tage Schlaganfallrisiko 6,3 % 90-Tage Schlaganfallrisiko 10-20 %

"ministroke", "transient stroke", "warning stroke"

(Re)-Infarktrisiko nach TIA oder Schlaganfall

Pathophysiologie des Schlaganfalles

Pathophysiologie des Schlaganfalles

Das Konzept der Penumbra:„Time is Brain“

0 10 20 30 40

min

CBF (ml/100g/min )

30

0 60 90 120 4 5 6 24 48 h

Membran- funktions- störung

Funktionsstörung

Normale Funktion Vitales Gewebe

Penumbra

Infarkt Einzelzell-

nekrosen

"Time is brain"

Progression irreversibler neuronaler Schädigungen

...fast von Gö nach Paris!!!

Saver J. 2006. Stroke. 2006;37:263-266.

Notfallversorgung - Symptome

• Plötzlich: ein unvermittelt ("schlagartig") einsetzender Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns

• Halbseitig

• Symptome:

¾ Sehstörung (einäugige Blindheit, Gesichtsfeldausfälle, Doppelbilder)

¾ Motorische und sensible Ausfälle: Lähmungserscheinungen und/oder Taubheitsgefühl auf einer Körperseite (vollständig oder teilweise)

¾ Herabhängender Mundwinkel

¾ Sprach- und Sprechstörungen

¾ Unfähigkeit, Gesprochenes zu verstehen, zu lesen, zu rechnen

• In jedem Alter möglich!

Notfallversorgung - Problem

Beeinträchtigte Blutzufuhr zum Gehirn (~80%)

Einblutung in das

Gehirngewebe (~15%)

Notfallversorgung – Checkliste

A. 4 Kriterien für Kommunikation mit der Klinik 1. Stunden seit Ereignis

2. Bewußtseinstrübung 3. Alter

4. Einnahme gerinnungshemmender Medikamente B. Zielkrankenhaus

intensivpflichtig?

Möglichkeit zur Thrombolyse

< 2 Std. stroke unit mit iv-Thrombolyse

< 4 Std. stroke unit mit iv- und ia-Thrombolyse C. telefonische Voranmeldung

vorallem, wenn Ereignis < 4 Std. zurückliegt.

D. Behandlung gemäß Richtlinien

E. Listen der Telefonnummern

Notfallversorgung

Arztbegleiteter Transport des Patienten bei

Jedem akuten Schlaganfall innerhalb des 4,5-Stunden Zeitfensters Bei progredienter oder wechselnder Symptomatik

auch außerhalb des Zeitfensters Bewusstseinsstörungen

Rezidivierende oder anhaltende Krampfanfälle Atemstörungen, Kreislaufinstabilität

Schluckstörungen / Aspirationsgefahr

Heftiger Kopfschmerz in der Anamnese (DD SAB)

Bei Patienten mit Sprachstörungen und psychischen Störungen, die innerhalb

des Zeitfensters von 4,5 Stunden in ein Krankenhaus transportiert werden

können, sollten nach Möglichkeit nahe stehende Angehörige den Patienten

unmittelbar in die Klinik begleiten.

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes

Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten Seite

Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite 3. Falls vom RR her möglich

Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf

Kreislauf

Ziel: optimaler zerebraler Perfusionsdruck 80% der strokes ischämischer Natur

Æ RR-Werte bis 200 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch akzeptabel Cave: ACS, Herzinsuffizienz

Mittel d. 1. Wahl: Urapidil fraktioniert iv. Æ 180 mmHg systolisch

keine Erweiterung der Hirngefäße Æ keine Erhöhung d. Hirndrucks

Vermeidung von Nitro-Präparaten und Ca-Antagonsiten wg. Steal-Effekten RR-Werte zw. 120 und 160 mmHg syst. regelmäßig kontrollieren

RR-Werte <120 mmHg aktiv anheben

Æ da ca. 1/3 d. Pat. exsikkiert, bevorzugt durch Volumen (z.B. Gelafundin)

Æ Katecholamine falls notwendig

Blutdrucksenkung in der Akutphase

The Intravenous Nimodipine West European Trial (INWEST)

Cerebrovasc Dis 1994;4:204-10 170

160

150

140

130

2

0 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Tage nach Einschluss

Blutdruck (mmHg)

70 60

40

20

0

4 0

Wochen nach Einschluss

Barthel Score

Blutdruck Outcome

8 12 16 20 24 50

30

10

Plazebo 1 mg/h 2 mg/h

• Placebo-Gruppe hatte bestes funtionelles Outcome

• Gruppe mit stärkster initialen RR-senkung hatte das schlechteste Outcome

INWEST

Controlling hypertension and hypotension

immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial

Lancet Neurol 2009; 8:48-56 Schlaganfall

RR

>160mmHG

Placebo, n=63 Lisinopril, n=58 Labetalol, n=58

Primärer Endpunkt Tod oder (mRs>3

Screening Randomisierung 14d follow-up 3m follow-up

Sekundärer Endpunkt Tod

• n=179, RR:181/95

• NIH-SS: 9

• keine neurol. Verschlechterung in aktiven Behandlungsarmen nach 72h

• Senkung von 10mmHg RR _sys in aktiven Behandlungsarmen

CHHIPS

14d und 3m Ergebnisse

Lancet Neurol 2009; 8:48-56 CHHIPS

• nach 14d unterscheiden sich die Gruppen hinsichtlich dem primären Endpunkt

"Unabhängigkeit" (mRs >3) nicht.

• nach 3 Monaten war die

Mortalität in der Gruppe der

behandelten Pat. reduziert.

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes

Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten Seite

Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite 3. Falls vom RR her möglich

Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf 5. Glukose

grundsätzlich wird normoglykämischer Zustand angestrebt ABER: präklinisch keine Info über Elektrolythaushalt (Hypokaliämie)

Æ präklinisch keine Insulingabe

CAVE: Hypoglykämie kann jedes neurologische Defizit hervorrufen

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes

Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten Seite

Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite 3. Falls vom RR her möglich

Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf 5. Glukose 6. Temperatur

Fieber führt zur Produktion toxischer Stoffwechselprodukte und verschlechtert Prognose des Schlaganfalls

Æ auch präklinisch Temperatursenkung durch physikalische Maßnahmen

oder Medikamente (1g Paracetamol)

Notfallversorgung – vor Ort und auf Transport

1. Allgemeine Regeln des Rettungsdienstes

Vitalparameter, GCS, Intubationspflicht?

2. Schutz der gelähmten Seite

Æ O2-Sättigung, RR-Messung auf gesunder Seite 3. Falls vom RR her möglich

Æ Transport mit 30-45 Grad Oberkörperhochlagerung

4. Kreislauf 5. Glukose 6. Temperatur 7. Blutgerinnung

Abnahme von Notfall-Labor im RTW wünschenswert

Gabe von Thrombozytenfunktionshemmern oral oder iv (z.B. Aspisol) oder Heparin ist obsolet und muss unterbleiben!

CAVE: ICB, hämorrhagische Transformation, KI für Lyse, ggf. KI für LP

Eingriffsrisiko für evtl. notwendige Kraniotomie steigt

Akuter Schlaganfall

Optimales Prozessmanagement

Minuten

30 40 50 60

Neurologe vor Ort!

Anamnese, Befund Labor

evtl. EKG, US

Diff. MRT/ MRA oder CCT

evtl. CTA, DSA evtl. RöThorax

TEAM-Expertise Basistherapie Monitoring

kompetente Diagnostik

rtPA Rettungsdienst informiert vom Einsatzort aus

Notaufnahme Bildgebung Stroke Unit

Das Stroke Unit - Team

Leiter der Stroke Unit

Neuro- loge

- immer verfügbar

Kranken-

gymnastik Logopädie techn.

Assistenz

Ergo- therapie

Sozial- arbeit Kardio-

loge

- bei Bedarf verfügbar

Neuro- radiologe

- bei Bedarf verfügbar

Para- med.

Personal

Pflege- personal

8 bis 10 Schw.

Neuro- chirurg

- bei Bedarf verfügbar

Gefäß chirurg

- bei

Bedarf

verfügbar

Behandlung auf einer Stroke Unit

Stroke Unit und Überleben Stroke Unit und Lebensqualität

Behandlungsmöglichkeiten beim ischämischen Schlaganfall

Akuttherapie

ƒ Systemische Thrombolyse < 3h (-4,5h)

ƒ Lokale Thromolyse < 6h

ƒ ASS <48h

Ergebnis der Thrombolyse mit rt-PA Einschränkung der Funktion (Rankin)

41 28

39 26

20 24

21 25

15 21

23 27

24 28

17 21

rt-PA, 12 Monate Plazebo, 12 Monate rt-PA, 3 Monate Plazebo, 3 Monate

Keine bzw. minimale (0-1)

Mittelgradige (2-3)

Schwere (4-5)

Tod

Prozentwerte Δ = 13 %

Δ = 13 %

NINDS-Studie, 1996

Akuter Schlaganfall - Therapie

Selektive

Selektive Kathederisierung Kathederisierung

Ergebnis nach lokaler

Ergebnis nach lokaler Lyse Lyse

Akuter Schlaganfall - Therapie

Effektivität der i.v. Thrombolyse in Bezug auf Beginn der Therapie

OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)

0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9 181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45

Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung (onset to treatment time, OTT) (min)

Adjustierte Odds ratio

2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

1,5 1,0 0,5 0

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

NINDS

ECASS I + II ATLANTIS

Lancet 2004; 363: 768-74

Effektivität i.v. Thrombolyse nach Zeit

OR/NNT kombinierter Endpunkt (mRS≤1, NIHSS ≤1, BI≥95)

0–90 min: OR 2,8; NNT≈4 91-180 min: OR 1,5; NNT≈9 181-270 min: OR 1,4; NNT≈21 271-360 min: OR 1,2; NNT≈45

Dauer Schlaganfall - Beginn bis Behandlung (onset to treatment time, OTT) (min)

Adjustierte Odds ratio

2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

1,5 1,0 0,5 0

60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Lancet 2004; 363: 768-74

3-4.5 h ECASS

III

NEJM 2008; 359: 1317-29

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours

After Acute Ischemic Stroke

Der Idealfall Der Idealfall

R.F., m., 51 Jahre, schwere Hemiparese links, Kopf-/Blickwendung, NIHSS: initial=14, 24 h=1, 3 Monate=1

85 '

15.15 Symptombeginn

7 ‘ 15.22 Notruf Feuerwehrleitstelle 15 ‘ 15.30 Ankunft RTW und Notarzt 25 ‘ 15.40 Anmeldung Klinik

30 ‘ 15.45 Abfahrt Wohnung mit Alarm 45 ‘ 16.00 Ankunft Klinik

50 ‘ 16.05 Neurologische Untersuchung 61 ‘ 16.16 Computertomographie

75 ‘ 16.30 Aufklärung

85 ‘ 16.40 Thrombolyse mit rt-PA

Zuweisungsverfahren bei Patienten mit akutem Schlaganfall in Stadt und Landkreis Göttingen

Anmeldung über Liegendkrankeneingang der UMG an diensthabenden Neurologen (T/N)

Tel 0551-39-8601, Pieper 919-1603

oder bei spezifischen Fragestellungen Stroke Unit Arzt Tel 0551-39-8601, Pieper 919-2004

Aufnahme-Handy 3914140

Telefonnummern

Telefonnummern ! !

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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