Pflege
Pflege dienst
I N F O R M A T I O N E N F Ü R A M B U L A N T E P F L E G E D I E N S T E
Kostenlose Vierteljahresschrift – Heft 22 /Januar 2001
Mehr Informationen zum
Thema Dekubitus!
Seite 13
Venöse Ulcera
feucht behandeln!
Seite 10
Wie ein venöses
Ulcus entsteht
Seite 4
E
twa zwei Millionen Bundesbürger leiden an einem venös bedingten Unterschenkelgeschwür. Dabei haben viele Ulcus-Patienten einen jahrelan- gen Leidensweg aufgrund inadäquater und frustranter Therapieversuche hin- ter sich und fügen sich oftmals mit großer Schicksalsergebenheit in das anscheinend Unvermeidliche.Durch moderne Diagnoseverfahren und entsprechende Behandlungskon- zepte ist das Ulcus cruris venosum heute aber durchaus beherrschbar ge- worden. Wesentlich hierfür sind aller- dings ausreichende Kenntnisse der komplexen medizinischen Problema- tik sowie die Fähigkeit des Arztes, den Patienten für eine zuweilen lang an- dauernde Behandlung zu motivieren.
Gerade bei der Betreuung geriatri- scher Patienten in der ambulanten Pflege ist hierzu aber auch die kom- petente Mitarbeit der Fachpflegekraft von entscheidender Bedeutung.
In diesem PFLEGEdienst sollen des- halb konservative Therapiekonzepte dargestellt werden, die sich auf den Kompressionsverband als Basisthera- pie und eine phasengerechte Wund- behandlung unter Anwendung hydro- aktiver Wundauflagen stützen. ❒
Herausforderung venöses Ulcus
The Stock Market / Jose L. Pelaez
N A C H R I C H T E N
Kongressbericht
12. GIH-Kongress setzt verstärkt auf Inkontinenz-Aufklärung
Harn- und Stuhlinkontinenz sind Krankheiten, an denen über vier Mio.
Menschen in Deutschland leiden. Sie basieren auf einer Vielzahl organischer und psychogener Faktoren, die sowohl die Speicherfunktion als auch die Ent- leerungsfunktion der Harnblase bzw.
des Enddarms betreffen. Harn- und Stuhlinkontinenz bedeuten nicht nur für die Medizin in der Diagnostik und Therapie eine Reihe von offenen Fra- gen, sondern stellen auch ein großes psychosoziales Problem sowohl für den Betroffenen als auch für seine Umgebung dar. Wer unter Inkonti- nenz leidet, wird häufig in die soziale Isolation gedrängt, die Lebensqualität wird ganz entscheidend eingeschränkt.
Die Gesellschaft für Inkontinenz- hilfe hat es sich zur Aufgabe gemacht, diesen Menschen zu helfen oder zu- mindest Linderung zu bringen. Dazu gehören nicht nur Heilung, Versor- gung mit Heil- und Hilfsmitteln, son- dern vor allem auch Aufklärung. Im- mer noch wird in hohem Maße, auch in ärztlichen Praxen, das Thema In- kontinenz tabuisiert, und auch dort, wo erfolgreiche medizinische Hilfe möglich ist, wird sie unterlassen. Die- ses Spannungsfeld Arzt – Patient – Pflege – Angehörige aufzuzeigen und anzusprechen, war eines der Haupt- anliegen des 12. Deutschen Kongres- ses der GIH im November 2000 in Wuppertal. Im Mittelpunkt standen die Intensivierung der Aufklärung und das Wecken von Verständnis, um die Enttabuisierung von Inkontinenz vor- anzubringen.
Mit über 1000 Teilnehmern aus Medizin und Pflege und dem medizi- nischen Fachhandel, aber natürlich auch Betroffenen selbst und ihren Angehörigen, war der Kongress so gut besucht wie noch nie, und dieses große In- teresse lässt hoffen, dass die GIH ihrem Ziel der Enttabui- sierung wieder ein Stück nä- her gekommen ist.
Ulrich Hemel neuer HART- MANN-Chef
Prof. Dr. Dr. Ulrich Hemel (44), seit 1998 im Vorstand der PAUL HARTMANN AG, hat am 1. Januar 2001 als Vorstandsvor- sitzender die Nachfolge von Dr.
Reinhard Bauer (65) angetreten, der altershalber aus dem aktiven Berufsleben ausgeschieden ist.
Ulrich Hemel studierte in Mainz, Rom und Regensburg ka- tholische Theologie sowie Wirt- schafts- und So- zialwissenschaften und war an- schließend meh- rere Jahre in Lehre und For- schung tätig. Im Jahr 1996 wur- de er zum au- ßerplanmäßigen Professor für Katholische Religi- onspädagogik und Katechetik in Regensburg berufen.
Eine Verlagerung des Schwer- punktes in den Wirtschaftssektor erfolgte aber bereits 1991, als Hemel hauptberuflich für die Boston Consulting Group (BCG) in München tätig wurde.
1996 wechselte er von der Be- raterseite in die Industrie und übernahm bei der PAUL HART- MANN AG die Leitung der Abteilung Akquisitionen & Inter- nationale Unternehmensentwick- lung. 1997 wurde ihm die Leitung des Servicebereichs Integrierte Materialwirtschaft übertragen, 1998 kam die Leitung des Un- ternehmensbereichs Alten- und Krankenpflege hinzu. 1999 über- nahm er im Vorstand zusätzlich die Verantwortung für den Unter- nehmensbereich Medical und ein Jahr später auch für den Unter- nehmensbereich Konsumgüter.
Oben: Informationsstand der PAUL HARTMANN AG beim GIH-Kongress in Wuppertal;
unten: Raimund Koch, HARTMANN-Marketing- leiter Alten- und Krankenpflege bei seinem Referat.
Viele Informationen zu bewährten und neuen Produkten, die heute zur Diagnostik, Behandlung und Versor- gung von Inkontinenz zur Verfügung stehen, wurden den Teilnehmern auch auf der begleitenden Industrieausstel- lung geboten. Aussteller waren vor allem Förderkreismitglieder der GIH, die zum Teil seit Gründung der GIH vor 12 Jahren die Arbeit des Vereins unterstützen. Zu den Förderkreismit- gliedern der ersten Stunde zählt auch die PAUL HARTMANN AG, deren Engagement für die GIH auf der Überzeugung beruht, dass sich die Gesellschaft für Inkontinenzhilfe zu einem unentbehrlichen Lobby- isten für inkontinente Men-
schen entwickelt hat.
Ausführliche Informationen zur Arbeit der GIH und zum Problemkreis Inkontinenz fin- den Sie im World Wide Web bei GIH online unter der Adresse www.gih.de. ❒
N A C H R I C H T E N
Forschung
Neue Erkenntnisse zur
Gensteuerung von Hautzellen
Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums – aus den Abteilungen „Signaltransduktion und Wachstumskontrolle“ unter Leitung von Dr. Peter Angel und „Differenzie- rung und Karzinogenese“ unter der Leitung von Prof. Norbert Fusenig – ist es gelungen, bisher unbekannte Steuerungsmechanismen in Zellen der Haut aufzuspüren. Sie beruhen auf dem wechselseitigen Austausch von Wachstumsfaktoren durch Zellen der Epidermis (Keratinozyten) und der Dermis (Fibroblasten). Durch die Kombination von menschlichen Kera- tinozyten mit genetisch veränderten Fibroblasten aus Mäusen konnten neue zellinterne Verständigungswege aufgezeigt werden.
So haben die Wissenschaftler neben einem bekannten Botenstoff (KGF) den Faktor GM-CSF als einen we- sentlichen Regulator von Wachstum und Differenzierung der Epidermis
identifiziert und seine Funktion charakterisiert. Die Bedeutung von GM-CSF war bisher nur aus dem blutbildenden System bekannt. Kera- tinozyten geben die Order zur Syn- these von GM-CSF und KGF an Fibroblasten. Die Produktion wird gesteuert über zwei Komponenten des
zentralen Genschalters AP-1, der viele wichtige Gene steuert.
Über die aktuelle Bedeutung dieser Erkenntnisse für die Hautbiologie und Pathologie hinaus haben die Befunde weitreichende und generelle Bedeu- tung. So vor allem:
䡲 Die Zellkommunikation in Gewe- ben ist nicht spezifisch für eine Säugetierart; d. h. sie erfolgt in ei- ner „Sprache“, die von Maus und Mensch gleichermaßen verstanden wird.
䡲 Gezüchtete Gewebe aus genetisch veränderten Zellen der Maus sind geeignete Modelle zur Untersu- chung biologischer Grundprobleme in komplexen Organen und von unterschiedlichen krankhaften Si- tuationen. Modelle wie die hier vorgestellten sind deshalb von gro- ßer Bedeutung als Reagenzglas- Testsysteme für pharmazeutische Substanzen zur Therapie von ver- schiedenen Krankheiten. Dies gilt in erster Linie für die Haut, aber auch für andere Organsysteme, an deren Rekonstruktion (tissue-engi- neering) derzeit weltweit gearbeitet
wird. ❒
Geriatrie
Wenn das Gedächtnis nachlässt ...
Demenzerkrankungen gelten als eine der Hauptursachen für Pflegebe- dürftigkeit im Alter, wobei rund 80%
der Demenzkranken über Jahre von ihren Angehörigen zu Hause betreut werden. Für sie hat das Bundesminis- terium für Gesundheit einen Ratge- ber herausgegeben, der den Pflegen- den wie den Erkrankten das Leben mit der Demenz etwas er-
leichtern soll. Der Ratge- ber kann kostenlos an- gefordert werden bei:
DVG mbH Mecken- heim, Birkenmaarstra- ße 8, 53340 Mecken-
heim. ❒
Für den Aufbau der Dermis stellen die Fibroblasten die wich- tigsten sezernierenden Zellen dar.
Im Alter können Medikamente schnell zu bitteren Pillen mit erheblichen Risiken werden. Denn gerade die Medikamenten- gruppen, die von Se- nioren besonders häu- fig konsumiert werden,
hätten vielfältige Nebenwirkungen, war in der vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) herausgegebenen Zeitschrift Pro Alter in der Ausgabe 2/
2000 zu lesen. Insbesondere Blut- druckmittel und Medikamente ge- gen Diabetes mellitus sowie Schmerz- und Rheumamittel hät- ten oft erhebliche Wechsel- und Nebenwirkungen. „Dabei stehen Nebenwirkungen durch Bluthoch- druck-Präparate mit 13,1 Prozent an Geriatrie
Arzneimittel im Alter gefährlicher
vorderster Stelle“, warnte der Geriater und KDA-Kurator Prof. Dr. med. Erich Lang in einem Inter- view mit der Zeit- schrift. Gesundheitli- che Gefahren drohten auch durch Wechsel- wirkungen bei gleichzeitiger Einnah- me verschiedener Medikamente. „Es ist möglich, dass sich die Präparate in ihrer Wirkung verstärken oder ab- schwächen“, erklärte Lang. Es sei da- her sehr wichtig, dass gerade ältere Patienten die behandelnden Ärzte auch über Medikamente informieren, die sie von anderen Medizinern aus ganz anderen Gründen verordnet be-
kamen. ❒
Internet: http://www.kda.de
Focus / N. Kedersha / Immunogen / SPL Photodisc
T I T E L T H E M A
I
nnerhalb des Blutkreislaufes haben die Venen zwei wichtige Aufgaben zu erfüllen: Sie transportieren das sau- erstoffarme und mit Stoffwechselpro- dukten beladene Blut zum Herzen zurück und sorgen für die Regulierung der kreisenden Blutmenge. Dabei stellt gerade der Rücktransport des Blutes aus den Beinvenen einen gewis- sen Schwachpunkt im System dar, weil das Blut bei aufrechter Haltung des Menschen gegen die Schwerkraft, sozusagen „bergauf“, zum Herzen zurückfließen muss. Zur Bewältigung dieser komplexen Aufgabe weist das Beinvenensystem deshalb einige Be- sonderheiten auf.Das Beinvenensystem –
eine sinnvolle Funktionseinheit Das Beinvenensystem wird in die Bereiche der oberflächlichen (supra- faszialen) und tiefen (subfaszialen) Venen unterschieden. Beide Bereiche bilden durch sogenannte Verbindungs- venen (Venae communicantes und Venae perforantes) eine funktionelle Einheit. Die oberflächlichen Venen stellen ausgedehnte Venengeflechte dar, die der Volumenregulierung der kreisenden Blutmenge dienen und das Blut über die Verbindungsvenen in die tiefen Venen drainieren. Die tiefen Venen sind vor allem für den Rück- transport des Blutes zum Herzen ver-
antwortlich. Praktisch alle Venen verfügen über mehr oder weniger zahlreiche Venenklappen, die als Volu- menventile fungieren und dafür sor- gen, dass das Blut nur in eine Rich- tung, nämlich herzwärts bzw. von der Oberfläche in die Tiefe strömen kann.
Um den hohen hydrostatischen Ge- samtdruck zu überwinden, der auf dem Beinvenensystem bei aufrechter Körperhaltung lastet, sind aber für den Rücktransport des Blutes noch weitere verschiedene physiologische Antriebskräfte und Hilfsmechanismen
erforderlich: Es sind dies beispielswei- se der postkapillare Restdruck, mit dem das Blut in die venösen Gefäße einfließt, und die Saugwirkung des Thorax, die durch atmungsbedingte Druckschwankungen der Brust- und Bauchhöhle zustande kommt.
Wichtigste und leistungsfähigste Transporthilfe ist jedoch die Funk- tionseinheit der sogenannten Waden- muskelpumpe, die bei natürlicher Be- wegung rhythmisch kontrahiert und relaxiert. Mit der Muskelkontraktion werden die Venen zusammengepresst und das Blut „etagenweise“ nach oben gedrückt. Die Venenklappen schließen sich dabei und verhindern ein Zurück- sacken des Blutes. Bei der Relaxation der Muskeln erweitern sich die Venen wieder, was einen Druckabfall in den entleerten Gefäßabschnitten zur Folge hat. Durch den Unterdruck wird er- neut Blut aus vorgeschalteten Venen- abschnitten angesaugt, das bei der nächsten Kontraktion wiederum nach oben gedrückt wird. Ergänzt wird die wechselnde Druck-Saugwirkung der Wadenmuskelpumpe durch entspre- chende Mechanismen an den Gelen- ken und durch das Widerlager der Muskelfaszien (Muskelhülle aus straf- fem Bindegewebe). Letztere sorgen dafür, dass der bei der Muskelkontrak- tion aufgebaute Druck auch nach in- nen wirkt.
Wie ein venöses Ulcus entsteht
Das Ulcus cruris venosum spiegelt die schwerste durch chronisch venöse Insuffizienz verursachte Stoffwechselstörung
in der Cutis und Subcutis wider.
Um die Entstehungsmechanis- men zu verstehen, sind einige
Kenntnisse zur Anatomie des Beinvenensystems und der pathophysiologischen Vorgänge
notwendig.
Das Bein- venen- system
oberflächliche Venen (dunkelblau)
tiefe Venen (hellblau)
Verbindungs- venen
Focus / CNRI / SPL
Das Beinvenensystem –
eine sinnvolle Funktionseinheit
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Wo nichts mehr fließt, versumpft das Gewebe
Verändern sich nun die Venen oder Venenklappen durch bestimmte Ursa- chen und Einflüsse, so verlieren sie die Fähigkeit der elastischen Anpassung an die unterschiedlich großen Blut- mengen. Die Venen bleiben dauerhaft erweitert, die Venenklappen können sich nicht mehr schließen. Der Rück- transport des Blutes zum Herzen ist gestört.
Der gestörte Blutrücktransport (Ve- neninsuffizienz) hat nun zur Folge, dass weniger Blut aus den vorgeschal- teten Venenabschnitten abgeschöpft wird und der Venendruck weniger ab- fällt (venöse Hypertonie). Die Über- lastung der Venen wirkt sich im Sinne einer Rückwärtsdekompensation bis in die Kapillaren der Endstrombahn aus. Die für einen geregelten Stoffaus- tausch erforderlichen Niederdruck- werte können nicht entstehen, die ve- nöse Strömung verlangsamt sich oder sistiert gar. Die Folge sind Stoffwech- selstörungen, insbesondere in Cutis und Subcutis. Flüssigkeit und Endpro- dukte des Stoffwechsels werden nicht mehr abtransportiert, sondern sam- meln sich im Gewebe und bewirken dort eine stetig zunehmende „Ver- sumpfung“.
Die am frühesten erkennbare Folge der Entsorgungsstörung ist das Ödem, das neuerliche Druckerhöhungen so- wie Flüssigkeitseinlagerungen zur Fol- ge hat und somit die Stoffwechsel- störung verstärkt. Es kommt zu peri- vaskulären Fibrosierungs-, Degenera- tions- und Entzündungsprozessen mit trophisch bedingten Hautveränderun- gen, bis sich schließlich, zunächst in Arealen mit ungünstiger venöser Hä- modynamik, ein Ulcus cruris entwi- ckelt. Die klinischen Erscheinungsbil- der dieser unheilvollen Entwicklung werden unter dem Begriff der chroni- schen Veneninsuffizienz (CVI) zusam- mengefasst und üblicherweise in drei Schweregrade eingeteilt.
Grad I der chronischen venösen Insuffizienz ist durch um die Knöchel und oberhalb des Fußgewölbes an- geordnete, besenreiserartige Venen (Corona phlebectatica) und Knöchel- ödeme gekennzeichnet.
Schnitt durch eine Arterie (links) und eine Vene (rechts) in einem Muskelgewebe. Die Arterien- wände sind dick und bestehen aus stark kontraktilen elastischen Fasern, um auch plötzlichen Blut- druckerhöhungen standhalten zu können. Die Venen sind weniger kontraktil gebaut, haben aber entsprechend ihren Drainage- und Transportaufgaben ein größeres Volumen.
Grad II äußert sich durch Hyper- pigmentierungen der Haut, Unter- schenkelödem und Dermatoliposkle- rose. Die Haut ist fest mit der Fascia cruris verbacken, nicht in Falten ab- hebbar und zeigt vermehrten Glanz.
Als Extremvariante der Dermatolipo- sklerose gilt die Atrophie blanche (auch als Capillaritis alba bezeichnet), die fast ausschließlich als Folge einer CVI vorkommt. Charakteristisch für diese Hautveränderung sind weiße, atrophische, münz- bis handteller- große Herde. Sie sind bevorzugt in der Knöchelregion bzw. im Narben- bereich abgeheilter Ulcerationen loka- lisiert.
Grad III manifestiert sich als flo- rides oder abgeheiltes Ulcus cruris venosum. Es hat als Prädilektions- stelle die perimalleoläre Region (Bis- gaard’sche Kulisse), kann jedoch auch an anderen Stellen am Unterschenkel auftreten. Bei ausgedehnten Geschwü- ren, die zirkulär den gesamten Unter-
schenkel befallen, spricht man von ei- nem Gamaschenulcus.
Eine CVI kann sich sowohl aus einer primären Varikosis ergeben, wenn Lumenerweiterung und Klap- peninsuffizienz der oberflächlichen Beinvenen auf die Perforansvenen und subfaszialen Venen übergreifen, als auch den Folgezustand eines post- thrombotischen Syndroms mit de- kompensierten subfaszialen Venen darstellen.
Das postthrombotische Syndrom (PTS) mit dem endgültigen Versagen der physiologischen Regulationsme- chanismen ist die häufigste Ursache eines Ulcus cruris venosum (Ulcus cruris postthromboticum). Bei primä- rer Varikosis mit noch suffizientem Klappenapparat der Perforansvenen sind Ulcerationen überwiegend auf Verletzungen, stumpfe Traumen oder Varizenrupturen zurückzuführen.
Dementsprechend günstiger ist ihre
Prognose. ❒
Ausgeprägte Dermatoliposkle- rose bei einer CVI Grad II
Florides Ulcus cruris venosum bei Grad III
Atrophie blanche
Focus / O. Meckes / EOS
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ie Anamnese als erster Diagnose- schritt konzentriert sich beim venösen Ulcus auf familiäre oder persönliche Risikofaktoren, vaskuläre Risiken (Varizen, Symptome der CVI, tiefe Venenthrombose, Hypertonie, Arteriopathien, Claudicatio), Lebens- gewohnheiten, Medikamenteneinnah- me, Alkohol- und Tabakkonsum, Art des Auftretens und der Entwicklung des Ulcus (z. B. nach Verletzung oder stumpfen Traumen).T I T E L T H E M A
Venöse Ulcera exakt diagnostizieren!
Eine Behandlung des Ulcus cruris venosum setzt eine exakte Diag- nose voraus. Sie dient aber auch der differenzialdiagnostischen Ab- klärung zum Ausschluss von Ulcera nicht venöser Genese.
1) Stauungsdermatitis mit Blow- outs, findet sich häufig zusammen mit einem Ulcus.
2) Auch Kontaktekzeme als Reaktion auf sensibilisierende Substanzen sind bei CVI-Patienten nicht selten.
3) Typische Lokalisation eines venösen Ulcus postthrombotischer Genese mit gelblich fibrinösen Belägen.
4) Zirkulär um den Unterschenkel laufendes „Gamaschenulcus“, das seit 35 Jahren bestand.
5) und 6) Beispiele für venös-arte- rielle Mischulcera durch CVI und pAVK. Deutlich erkennbar schwärz- liche Nekrosen als Hinweis auf eine arterielle Minderperfusion.
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Beschaffenheit des Wundgrundes Der Wundgrund rein venöser Ulce- ra ist allenfalls gelblich bzw. weißlich fibrinös belegt, und in der Regel se- zerniert das Ulcus wenig. Schwarze Wundrandnekrosen sind ein Hinweis darauf, dass eine zusätzliche arterielle Durchblutungsstörung besteht. Hier wird dann von einem Mischulcus ge- sprochen. Ein blutig-seröser, eitriger Wundgrund deutet auf eine Infektion hin.
jedoch sind Ulcera mit einer arteriel- len Beteiligung wesentlich schmerz- hafter als rein venöse.
Zustand der Ulcusumgebung Bedingt durch die venöse und lym- phatische Stase und die daraus resul- tierenden Hautveränderungen sind Patienten mit einer chronisch venösen Insuffizienz prädestiniert für Stau- ungsdermatitiden und Kontaktekze- me. Die Stauungsdermatitis, die auch als variköses Ekzem bezeichnet wird, besteht periulzerös, wobei die Entste- hung nicht selten durch die Applikati- on fettender Salben begünstigt wird.
Das Kontaktekzem entsteht ebenfalls als Reaktion auf sensibilisierende Sub- stanzen, wie z. B. topische Antibiotika.
Orthopädische Auffälligkeiten Wichtig – auch im Hinblick auf die Wirksamkeit des Kompressionsver- bandes – ist die Überprüfung der Be- weglichkeit in den großen Gelenken, wobei insbesondere auf beginnende Versteifungen im Bereich der Sprung- gelenke geachtet werden muss.
Erhebung des arteriellen Status Unerlässlich ist auch die Kenntnis der arteriellen Durchblutungssitua- tion. Hinweise geben die Temperatur der Extremität (kalt bei arterieller Minderperfusion) sowie die Palpation der Fußpulse.
Lokalisation und Form der Ulcera Venöse Ulcera bilden sich bevor- zugt im Bereich der Knöchel (Bis- gaard’sche Kulisse) aus, treten aber in etwa 20% der Fälle auch an anderen Stellen am Unterschenkel auf, was im- mer eine differenzialdiagnostische Ab- klärung erfordert. Form und Größe des venösen Ulcus sind variabel, das Geschwür kann den gesamten Unter- schenkel erfassen (Gamaschenulcus).
Beschwerden / Schmerzen
Ulcerationen bei primärer Varicosis verursachen zumeist wesentlich gerin- gere Beschwerden – auch ist hier das Ödem weniger ausgeprägt – als jene, die sich infolge einer postthrombo- tisch bedingten CVI entwickeln. Ins- besondere die kleinen, im Bereich einer Capillaritis alba auftretenden Ulcera können dem Patienten erhebli- che Schmerzen bereiten. In der Regel
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as Ulcus cruris venosum ist eine chronische Wunde mit schlech- ter Heilungstendenz. Insbesondere das oft großflächige Ulcus bei schwe- rer chronischer Veneninsuffizienz und ausgeprägter Sklerosierung von Cutis und Subcutis kann sich therapeutisch zu einer Crux medicorum mit langer Behandlungsdauer und häufigen Rezi- diven entwickeln. Dennoch ermög- lichen die heutigen Erkenntnisse über die pathophysiologischen Mechanis- men bei der Entstehung des venösen Ulcus in der Regel wirksame Thera- piekonzepte.Die therapeutischen Maßnahmen konzentrieren sich dabei auf folgende Punkte: Der dem Ulcus zugrunde lie- gende venöse Hypertonus muss so gut wie möglich beseitigt werden, um die nutritive Situation im geschädigten Hautgebiet zu verbessern. Ein Ge- schwür kann nur dann abheilen, wenn das Ödem abgeklungen ist und der venöse Abfluss im Bein wieder einen kompensierten Zustand erreicht hat (Hach). Diese Therapieziele können im Wesentlichen durch die Kompres- sionsbehandlung (siehe Seite 8/9) und gegebenenfalls durch invasive Thera- pien zur Kompensierung der CVI (Sklerosierung, Phlebochirurgie) bzw.
zur Sanierung des Ulcus (paratibiale Fasziotomie bzw. endoskopische Per- foransligatur) erreicht werden.
Die lokale Ulcustherapie stützt sich auf eine sachgerechte Wundbehand- lung, die sich sinnvollerweise an den einzelnen Wundheilungsphasen orien- tiert und „feucht“ mit Hilfe hydro- aktiver Wundauflagen durchgeführt wird (siehe Seite 10/11). Im Rahmen der Wundbehandlung sind nach Mög- lichkeit auch alle Faktoren auszuschal-
ten, die sich allgemein wundheilungs- störend auswirken, so beispielsweise Infektionen, Einflüsse von Begleit- erkrankungen und Nebenwirkungen anderer Therapien oder negative psy- cho-soziale Faktoren.
Eine Therapie mit Venenpharmaka hat vor allem adjuvanten Charakter, die die Entstauung durch die Kom- pressionsbehandlung unterstützen soll.
Dabei werden drei Substanzgruppen unterschieden: Diuretika können z. B.
in der Anfangsphase kurzfristig zur Ausschwemmung reversibler Ödeme angezeigt sein. Venentonisierende Pharmaka sollen eine Verringerung des Venenquerschnittes bei gleichzei- tiger Zunahme der Blutströmungsge- schwindigkeit und Abnahme der Blut- viskosität bewirken. Ödemprotektiva haben als Therapieziel, über eine Beeinflussung der kapillaren Gefäß- wände den vermehrten Übertritt von Flüssigkeit in das Gewebe einzudäm- men. Die Anwendung von Pharmaka kann jedoch die Kompressionstherapie
nicht ersetzen. ❒
Bei jahrelang bestehendem Diabe- tes mellitus kann die Palpation der Fußpulse allerdings nicht als klini- sches Kriterium gewertet werden, da gegebenenfalls aufgrund einer ausge- prägten Mediasklerose trotz gut ge- füllter Pulse bereits erhebliche mikro- zirkulatorische Störungen bestehen können, die Ulceration somit ge- mischt arteriell-venös bedingt ist.
Erhebung des venösen Status Für die Therapie ist eine exakte Lokalisation der Rückflussstörung im Venensystem von entscheidender Bedeutung. Die Diagnostik stützt sich dabei auf klinische und appara- tive Untersuchungen. Insbesondere gilt die Ultraschall-Doppler-Unter- suchung heute als zuverlässiges Rou- tineverfahren, um das Vorhandensein und die Ausdehnung von extrafaszia- len Klappeninsuffizienzen genau zu bestimmen. Sehr aussagekräftig ist auch die Farbduplex-Sonographie, die sich in entsprechenden Fällen als weiterführende Diagnostik empfiehlt – insbesondere im Bereich der tiefen Leitvenen.
Weitere, ebenfalls nicht invasive und wenig belastende Untersuchungs- methoden sind die Venenverschluss- Phlethysmographie (VVP), mit der der venöse Ausstrom bzw. die venöse Kapazität gemessen werden, sowie die Lichtreflexions-Rheographie (LRR), deren Aussagekraft durch eine unzu- reichende Reproduzierbarkeit jedoch stark eingeschränkt ist.
Die Phlebographie als invasive Kontrastmittel-Darstellung wird heu- te zurückhaltender angewandt, ist aber vor allem zur Festlegung von Operati- onsindikationen noch in vielen Fällen unverzichtbar, besonders bei Rezidi- ven nach phlebochirurgischen Eingrif- fen.
Erhebung des Allgemeinstatus Grundsätzlich sollte nach den klini- schen Zeichen einer latenten oder manifesten Rechtsherzinsuffizienz ge- fahndet werden. Labortechnisch müs- sen der postprandiale Blutzucker, das Hämoglobin, die Erythrozytenzahl, BKS, CRP und gegebenenfalls das Hämatokrit bestimmt werden. ❒
Die Therapie des
Ulcus cruris venosum
Kein Ulcus kann auf Dauer abheilen, wenn der venöse Abfluss im Bein nicht weitestgehend normalisiert wird. Die lokale Wundbe- handlung ist deshalb durch adäquate kausaltherapeutische Maßnah- men, vorrangig durch die Kompression des Beines, zu unterstützen.
F O R T B I L D U N G
Ohne Kompressionsverband geht nichts!
„Es gibt keine Phlebologie ohne Kompressionstherapie“ – dieses Dogma gilt uneingeschränkt auch bei der Behandlung eines venösen Ulcus. Denn mit dem Kompressionsverband kann die nutritive Situation im geschädigten Hautgebiet so weit verbessert werden, dass das Ulcus eine Chance zur Abheilung hat.
Schmerzfreiheit und beginnende Hei- lungstendenz auf, was der Patient als ermutigend wertet und ihn für die oft lang andauernde Behandlung motiviert.
Ein guter Verband soll das Bein all- seitig fest umschließen, in seinem An- druck von distal nach proximal nach- lassen und darf nirgends drücken oder gar einschnüren. Jeder Verband, der diese Forderungen erfüllt, ist unab- hängig von der angewandten Methode richtig und gut. Zu beachten ist aller- dings, dass der Kompressionsverband seine volle Wirksamkeit erst in Ver- bindung mit aktiver Bewegung erhält!
Richtiges Bindenmaterial – richtiger Druck
Für die komprimierende Verband- behandlung stehen Kompressionsbin- den mit unterschiedlichem Kraft- Dehnungsverhalten zur Verfügung, das den typischen Arbeits- bzw. Ruhe- druck einer Binde ergibt. Mit dem Arbeitsdruck ist der Widerstand be- schrieben, den der Verband der Mus- kulatur bei Bewegung entgegensetzt.
Je unnachgiebiger das zur Anwendung kommende Bindenmaterial ist, umso höher wird der Arbeitsdruck sein, der nach innen auf die Venen wirkt.
Unter Ruhedruck versteht man die Auswirkungen eines Kompressions- verbandes auf das Bein bzw. das Haut- gewebe, ohne dass eine Bewegung der Extremität stattfindet. Je elastischer ein Bindematerial ist, umso höher wird der Ruhedruck sein, weil das hochelastische Material das Bestreben hat, sich bei Entlastung zusammenzu- ziehen.
Die Eignung einer Kompressions- binde für eine bestimmte Indikation ist also grundsätzlich davon abhängig,
(7) Zwei weitere Touren fixieren zuerst den obe- ren und dann den unteren Rand dieser Fersen- tour.
(8) Anschließend läuft die Binde noch einmal um den Mittelfuß und dann in gleicher Weise wie die erste steil nach oben und wieder zurück. Der fer- tige Verband wird mit Klammern an der Außen- seite des Verbandes fixiert.
werden auch Flüssigkeitsansammlun- gen und Stoffwechselprodukte ab- transportiert. Schwellungen und Öde- me bilden sich zurück. Offene Geschwüre können abheilen, weil sich die Mikrozirkulation im Wundgebiet verbessert. Gleichzeitig dient der Kompressionsverband der Beinmus- kulatur als festes Widerlager und ver- bessert und unterstützt die Arbeit der Wadenmuskelpumpe.
Bei lege artis durchgeführter Kom- pressionstherapie treten in der über- wiegenden Zahl der Fälle rasch
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u Recht hat sich der Kompres- sionsverband als Basistherapie etabliert, weil seine Wirkung weit rei- chend kausal in das Krankheitsgesche- hen eingreift. Die Kompression des Beines bewirkt eine Einengung der erweiterten Venen mit einer Wieder- herstellung bzw. einen gewissen Ersatz der Klappenfunktion. Die Strömungs- geschwindigkeit des venösen Blutes erhöht sich, der Rücktransport zum Herzen wird normalisiert. Mit der wieder funktionierenden Rückströ- mung aus dem geschädigten Gewebe(1) Fuß rechtwinklig stellen und mit der ersten Bindentour von innen nach außen an den Zehengrundgelenken beginnen.
(2) Nach 2-3 Touren um den Mittelfuß herum umschließt die Binde dann die Ferse und führt über den Innenknöchel zum Rist zurück.
(3) Mit je einer weiteren Tour, zuerst oben, dann unten, werden die Ränder der ersten Fersentour zusätzlich fixiert. Nach einer weiteren Tour um den Mittelfuß führt die Binde über die Sprung- gelenksbeuge zur Fessel zurück.
(4) Anschließend der Form des Beines folgend in steilen Touren die Wade umschließen. Die Binde darf nur in Abrollrichtung angezogen werden.
(5) Von der Kniekehle läuft die Binde einmal um das Bein herum, führt dann der Beinform entsprechend wieder nach unten und schließt vorhandene Lücken im Verband.
(6) Die zweite Binde wird gegenläufig von außen nach innen am Knöchel angesetzt und führt mit der ersten Tour über die Ferse zum Fußrücken zurück.
Binden zur Kompression
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welches Verhältnis von Arbeitsdruck zu Ruhedruck sich durch den Verband erzielen lässt:
Am unnachgiebigsten sind Zink- leimbinden. Sie ergeben im angeleg- ten Zustand halbstarre Verbände, die von allen Bindenmaterialien der täti- gen Muskulatur den größten Wider- stand entgegensetzen. Damit entfalten sie bis in die Bereiche der tiefen Ve- nen einen intensiven Arbeitsdruck, der rasch entstauend wirkt. Der Zinkleim- verband ist deshalb vor allem in der akuten Phase zur raschen Ödemaus- schwemmung indiziert.
Einen sehr hohen Arbeitsdruck ent- wickeln auch die sogenannten Kurz- zugbinden. Durch ihre relativ geringe Dehnbarkeit ergeben sie im Verband eine straffe Kompression, die ebenfalls ausreicht, die krankhaften Verände- rungen in den tiefen Venenbereichen zu beeinflussen. Zudem passen sie sich gut den Veränderungen des Beinum- fanges bei der Abschwellung von Stauungen an. Verbände aus Kurzzug- binden werden zur Einleitung und Fortführung der Behandlung, z. B. bis zur vollständigen Entstauung oder bis zum Abheilen des Ulcus, angewendet.
Nicht geeignet für Kompressions- verbände bei venösen Beinleiden und zur Ulcusbehandlung sind dagegen die sehr elastischen Langzugbinden.
Sie üben einen relativ niedrigen Ar- beitsdruck aus, der nur die oberfläch- lichen Venenbereiche beeinflusst, ha- ben aber einen hohen Ruhedruck, der bei fehlendem Muskelspiel zur uner- wünschten Komprimierung der feinen Blutgefäße in der Haut führen kann.
Besonderheiten der Kompressionstherapie
Wenngleich die periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht als absolute Kontraindikation gilt, darf eine Kom- pressionstherapie hier nur nach Kenntnis der arteriellen Druckver- hältnisse durchgeführt werden. Vor- sicht: arterieller Knöcheldruck unter 70 mmHg.
Ein besonderes Risiko tragen Dia- betes-Patienten mit einer Mediaskle- rose, da hier sonographische Druck- messungen keine Aussagekraft haben.
Besteht außerdem eine diabetische
Varolast
längs- und querelastische Zinkleim- binde für vereinfachtes Anlegen ohne Schneiden; die Elastizität bleibt auf den Anlegevorgang be- schränkt; hoher, intensiver Arbeits- druck bis in die tiefen Bereiche der
Venen. Lastobind
dauerelastische Binde mit kurzem Zug, Dehnbarkeit ca. 50%; hoher, intensiver Arbeitsdruck mit niedri- gem Ruhedruck, wobei der Arbeits- druck auch bei längerem Tragen therapeutisch wirksam bleibt;
waschbar bis 60°.
Pütter-Verband
zwei besonders kräftige, textilelasti- sche Idealbinden mit kurzem Zug, Dehnbarkeit ca. 90%; sehr hoher Arbeitsdruck mit niedrigem Ruhe- druck; auch bei Dauerverbänden anhaltende Kompressionswirkung;
koch- und sterilisierfest. Idealhaft
kohäsive, textilelastische Binde mit kurzem Zug, Dehnbarkeit ca. 60%;
beidseitiger Hafteffekt für rutsch- festen Sitz; hoher Arbeitsdruck mit niedrigem Ruhedruck, auch in Ru- helage zu tragen; atmungsaktiv; von Hand waschbar.
Neuropathie, empfindet der Patient keinen Schmerz, sodass auch dieses
„Warnsignal“ fehlt. Bei latenter Herz- insuffizienz kann die plötzliche Erhö- hung des venösen Rückstromes durch die Kompression eine Rechtsherzde- kompensation auslösen. Schließlich ist der Kompressionsverband nahezu wir- kungslos, wenn es durch jahrzehnte- lang bestehende Ulcerationen mit häufigen Rezidiven im Bereich des Sprunggelenkes zu Versteifungen ge- kommen ist.
Dieses Problem besteht auch in ge- wisser Weise bei immobilen Alterspa- tienten, da der Kompressionsverband seine volle Wirksamkeit erst in Ver- bindung mit aktiver Bewegung erhält.
Dennoch sollte bei einer Ulcusbe- handlung versucht werden, die Wund-
auflagen mit einem Verband aus Kurz- zugbinden zu fixieren, jedoch mit leichterem Kompressionsdruck. Be- steht keine Herzinsuffizienz, kann auch durch ein intervallmäßiges Hochlagern der Beine um etwa 30°
eine Entstauung angestrebt werden.
Verbringt der Patient einen Großteil seiner Zeit sitzend in einem Lehn- stuhl, ist zu berücksichtigen, dass lan- ges Sitzen ungünstiger ist als Liegen, weshalb Sitzen und Liegen in einem ausgewogenen Wechsel stattfinden sollten.
Der Kompressionsverband wird ge- tragen, bis das Bein entstaut bzw. das Ulcus abgeheilt und mit einem belast- baren Epithel überhäutet ist. Dann kann zur Nachsorge ein Kompres- sionsstrumpf getragen werden. ❒
M E D I Z I N U N D F O R S C H U N G
Venöse Ulcera
feucht behandeln!
Gerade lang bestehende Ulcerationen verleiten zur Anwendung verschiedenster Salben, Puder und Desinfektionsmittel, die jedoch die Wundheilung oftmals verzögern und das Risiko allergischer Reaktionen drastisch erhöhen. Weg von der Polypragmasie, hin zur feuchten Wundbehandlung, heißt deshalb die Devise.
Die „Spülwirkung“ von Tender- Wet bewährt sich besonders in der Reinigungs- sowie zu Beginn der Granulationsphase. Die Beispiele zeigen TenderWet (Abb. 1) und TenderWet 24 (Abb. 2). Tender- Wet 24 verfügt im Inneren der Kompresse über eine feuchtigkeits- abweisende Schicht, die durch Streifen gekennzeichnet ist, um Applikationsfehler zu vermeiden.
D
as Ulcus cruris venosum ist eine sekundär heilende, chronische Wunde, die nach heutigen Erkenntnis- sen phasengerecht und feucht mit hy- droaktiven Wundauflagen behandelt wird. Diese Vorgehensweise – in Ver- bindung mit einer adäquaten Kom- pressionstherapie und gegebenenfalls venenchirurgischen Maßnahmen – be- inhaltet eine reelle Chance zur Ulcus- abheilung in akzeptablen Zeiten.Wundbehandlung in der Reinigungsphase
Diese erste Phase braucht erfah- rungsgemäß viel Geduld und wird umso mehr Zeit in Anspruch nehmen, je länger das Ulcus besteht. Wenn es die medizinische Situation beim Patienten erlaubt, sollte deshalb im Rahmen eines chirurgischen Débri- dements eine schnelle, möglichst komplette Abtragung nekrotischen bzw. unzureichend durchbluteten Ge- webes und fibrinöser Beläge ange- strebt werden. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei therapierefraktären Ulcera in Betracht zu ziehen, wobei sich nach der Wundkonditionierung eventuell die Indikation für einen Wundverschluss durch eine Spalthaut- transplantation ergeben kann.
de „spült“. Nekrosen werden dadurch aktiv aufgeweicht und abgelöst.
Gleichzeitig wird aber auch keimbe- lastetes Wundexsudat zuverlässig in den Saugkörper aufgenommen und gebunden, sodass eine schnelle Wund- reinigung zustande kommt. Tender- Wet ist vor allem auch dann indiziert, wenn die Ulcusumgebung durch ekze- matöse Veränderungen äußerst emp- findlich ist.
Bei Ulcera mit stärkerer Sekretion, aber relativ intakter Ulcusumgebung, kann alternativ auch der Hydro- kolloid-Verband Hydrocoll zur An- wendung kommen, der durch seine Semipermeabilität die autolytischen Prozesse der Wundreinigung beson- ders gut unterstützt.
Infektionspr ophylaxe und -bekämpfung
In der Reinigungsphase stellt sich am ehesten das Problem der Infek- tionsprophylaxe und -bekämpfung, wobei sich oft Unsicherheiten erge- ben. Es ist generell von einer Keimbe- siedelung des Ulcus auszugehen, aller- dings führt die Kontamination – vor allem bei rein venösen Ulcera – relativ selten zu einer klinisch manifesten In- fektion. Die allgemein zu beobachten- de eher geringe Infektanfälligkeit älte- rer chronischer Wunden scheint auch auf das Ulcus cruris venosum zuzu- treffen. Die prophylaktische Desinfek- tion des Ulcus bzw. eine topisch ange- wandte Antibiotikatherapie ist deshalb in der Regel als nicht sinnvoll einzu- stufen, insbesondere auch im Hinblick auf das wundheilungshemmende Po- tenzial vieler dieser Substanzen sowie das hohe Risiko von Sensibilisierun- gen. Bei schweren Infektionen sowie bei Problemulcera kann dagegen eine systemische Antibiotikatherapie erfor- derlich werden.
Zur Versorgung des chirurgisch débridierten Ulcus sowie zur anschlie- ßenden Wundkonditionierung eig- net sich eine Wundabdeckung mit den Calciumalginat-Kompressen Sor- balgon.
Ist ein chirurgisches Débridement nicht praktizierbar, bietet sich ein physikalisches Débridement mit Hilfe der feuchten Wundbehandlung an.
Hierzu stehen hydroaktive Wundauf-
lagen mit unterschiedlichen Wir- kungsweisen zur Verfügung, die ent- sprechend dem Wundzustand ange- wendet werden. Unterstützend dazu haben sich auch Wundspülungen z. B.
mit Ringerlösung bewährt, die im Rahmen des Verbandwechsels vorge- nommen werden können.
Für Ulcera mit ausgeprägten fibri- nösen und/oder schmierigen Belägen (infiziert oder nicht infiziert) wird eine Feuchttherapie mit TenderWet 24 mit dem einzigartigen Wirkungs- prinzip empfohlen. Die TenderWet- Kompresse mit einem Saugkörper aus Superabsorber wird vor der Anwen- dung mit Ringerlösung oder mit Ten- derWet Solution getränkt, die dann über 24 Stunden kontinuierlich an die Wunde abgegeben wird und die Wun-
1 2
Ulcus nach chirurgischem Débridement mit starker Sekretion: Wunde locker mit Sorbalgon Calciumalginat- Kompressen austamponieren; mit der Sekretaufnahme wandeln sich die trockenen Kompressen in ein Gel um, das die Wunde ausfüllt und sie feucht hält; gute Saugkraft, kein Verkleben.
Reinigungsphase
Ulcus, eitrig und schmierig: Aktives Aufweichen und Ablösen der Beläge durch die Feuchttherapie mit TenderWet 24. Die Kompressen werden vor der Anwendung mit Ringerlösung ge- tränkt, die dann im Austausch mit Wundexsudat die Wunde
„spült“. Alternativ kann auch Hydrocoll angewendet werden.
Ulcus, epithelisierend: Weiterhin mit den Hydrogel-Kom- pressen Hydrosorb oder Hydrosorb comfort feucht halten.
Ulcus mit sich gut entwickelnder Granulation: Mit den Hydrogel-Kompressen Hydrosorb oder Hydrosorb comfort feucht halten; der hohe Wasseranteil in der Gelstruktur der Kompressen verhindert auch bei langen Liegezeiten ein Aus- trocknen und Verkleben.
Ulcus, nekrotisch, verkrustet, trocken: Beläge durch Nass- therapie mit TenderWet 24 aufweichen; Schritt für Schritt aufgeweichte Beläge mechanisch abtragen.
Epithel- phaseGranulations- phase
M E D I Z I N U N D F O R S C H U N G
1
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Hydrocoll ist ein selbsthaftender, saugfähiger Hydrokolloid-Verband zur Reinigung und Konditionie- rung nicht infizierter Ulcera.
(Abb. 3). Hydrosorb schützt die Granulation sicher vor dem Aus- trocknen. Da die Wunde durch die Transparenz des Verbandes jeder- zeit kontrolliert werden kann, sind lange Liegezeiten ohne Verband- wechsel möglich (Abb. 4).
Wundbehandlung in der Granulationsphase
Ist der Wundgrund sauber und gut konditioniert, wird sich Granulations- gewebe ausbilden, vorausgesetzt, dass auch die dem Ulcus zugrunde liegen- de hämodynamische Störung durch eine Kompressionstherapie weiterhin kompensiert wird.
Das Granulationsgewebe reagiert sehr empfindlich auf exogene Einflüs- se und Störfaktoren und ist deshalb so schonend wie möglich zu behandeln:
Eine frisch-rote Granulation muss nicht mehr gereinigt und gespült wer- den und benötigt erst recht keine Sal- ben oder Puder. Sie braucht jetzt nur eine Pflege: ein permanentes Feucht- halten durch geeignete hydroaktive Wundauflagen. Trock-
net die Wunde aus, kommt es durch das Absterben der Zellen erneut zum Untergang von Gewebe. Darüber hinaus muss das Gra- nulationsgewebe vor mechanischer Irritation durch Zellstripping beim Verbandwechsel geschützt werden.
Eine hydroaktive Wundauflage, die den Erfordernissen der Granulationsphase be- sonders gut entspricht, ist der Hydrogelver- band Hydrosorb bzw.
Hydrosorb comfort. Er verfügt über einen ho- hen Wasseranteil in seiner Gelstruktur und kann so der Wunde über lange Zeit selbst- tätig Feuchtigkeit zu- führen, ohne dabei aus-
zutrocknen. Gleichzeitig nimmt Hy- drosorb Wundsekret auf, sodass ein gut ausbalanciertes, feuchtes Wund- milieu entsteht.
Wundbehandlung in der Epithelisierungsphase
Ein gut ausgebildetes Granulations- gewebe, das den Epithelzellen eine feuchte Gleitfläche bietet, ist die Vor- bedingung für Mitose und Migration von Epithelzellen. Als wichtigste Auf- gabe muss der Verband deshalb auch in der Epithelisierungsphase die Wun- de weiterhin feucht halten. Ideal ist hierzu wiederum der Hydrogelver- band Hydrosorb /Hydrosorb comfort.
Ein Ulcus mit guter Heilungsten- denz ist daran zu erkennen, dass vom
Ulcusrand aus eine Epithelisierung er- folgt bzw. flächenhaft über den Ulcus- grund verteilt sich vergrößernde Epi- thelinseln bestehen.
Die Wundränder aller chronischer Ulcerationen neigen dazu, zu epitheli- sieren und sich nach innen einzustül- pen. Dann kann vom Wundrand aus keine weitere Epithelisierung mehr stattfinden, weshalb ein Anfrischen der Wundränder mit dem Skalpell an- gezeigt ist. Des Weiteren zeigen venö- se Ulcera oft eine schlechte Tendenz zur Spontanepithelisierung, sodass vor allem bei größeren Wundflächen gegebenenfalls ein Wundverschluss durch eine Spalthauttransplantation oder Reverdin-Plastik in Betracht zu
ziehen ist. ❒
3 4
Unheimliche Begegnung
I H R E G E S C H I C H T E
I
ch habe vor neun Jahren auf einer Augenabteilung in einem allgemei- nen öffentlichen Krankenhaus in Nie- derösterreich als Krankenschwester gearbeitet. Die Augenabteilung ist eine eher kleine Station, die zur Aus- lastung zusätzlich zwölf interne Betten hatte. Die meisten Operationen, die durchgeführt wurden, betrafen den grauen Star (Katarakt), andere Augen- krankheiten wie z. B. der grüne Star (Glaukom) wurden durch Tropfen und Salben gelindert bzw. geheilt. Ab und zu gab es auch eine Keratoplastik, und dazu kamen hin und wieder Notfall- operationen am Auge.Zu diesem Zeitpunkt wurden beim Katarakt noch beide Augen am Ope- rationstag abgedeckt, damit das ope- rierte Auge nicht durch Augenbe- wegungen des gesunden Auges mit- bewegt wurde. Die Patienten sind an diesem Tag schon bei den geringsten Bedürfnissen auf unsere Hilfe ange- wiesen gewesen. Meistens wurde ih- nen die Augenschale vom gesunden Auge bereits am Abend entfernt; eini- ge Monate später wurde auch am Operationstag den operierten Patien- ten das gesunde Auge offen gelassen.
Damals war es besonders wichtig, dass die frisch Operierten die Glocke greifbar hatten, denn aufstehen durf- ten sie ja auch nicht.
BUCHTIPP
Jutta König Der MDK – Mit dem Gutachter eine Sprache sprechen Die Einstufung eines Pflegebe- dürftigen und die Qualitätsprüfung nach § 80 SGB XI sind die beiden großen Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Über beide wurde bislang nur in Zahlen be- richtet. Dieses Buch stellt jetzt die Themen ganz aktuell aus der Sicht Einmal hatten wir eine sehr nette zirka 90-jährige Patientin auf der in- ternen Station, die wegen einer Durch- untersuchung aufgenommen wurde.
Sie war schon etwas verwirrt, und es kam öfters vor, dass sie ihr Zimmer und Bett nicht mehr fand. Da sie scheinbar auch sehr gesellig war, setz- te sie sich manchmal zu Patienten, die Besuch hatten, und fühlte sich dazuge- hörig. Manche Besucher, die sie noch nicht kannten, waren dadurch irritiert und sahen sich fragend an – zumal Frau
B. auch nichts sprach und nur stumm dasaß. Nach einiger Zeit ging sie wie- der und suchte sich einen neuen Platz.
Eines Tages hatten wir wieder einen Operationstag. Mehrere Patienten wurden am grauen Star operiert. Es gab viel zu tun, da laufend frisch operierte Patienten versorgt werden mussten. Um 15 Uhr begannen wir mit der Nachmittagspflege, ich ging in ein Dreibettzimmer, in dem Frau M. lag, die beide Augen abgedeckt hatte. Ihre beiden Mitpatientinnen waren mobil und nicht anwesend. Ich fragte Frau M., wie es ihr gehe und ob sie Schmerzen hätte. Darauf sagte sie zu mir: „Soweit geht es mir ja ganz gut, aber es ist mir etwas unheimlich zumute. Ich weiß, dass jemand im Zimmer ist, aber es hat sich niemand gemeldet, nachdem ich mehrmals ge- fragt habe.“
Es war Frau B., die in das Zimmer gekommen war, sie hatte sich einen Sessel genommen und sich zu Frau M.
gesetzt, wohl deshalb, damit Frau M. nicht so alleine im Zimmer lag und Beistand hatte. Ich konnte Frau M.
die Situation erklären, und sie war daraufhin erleichtert und wir konnten beide lachen.
Warum Frau B. kaum sprach, weiß ich nicht, aber sie ist mir mit ihrem ruhigen und gütigen Wesen immer noch in guter Erinnerung. ❒ Ingrid Brunner, Raggendorf, Österreich
der Einrichtungen und der Pflege- kräfte dar.
Hier werden z. B. die Richtlinien zur Einstufung ausführlich behandelt und kommentiert. Jeder, der sich mit dem MDK zusammensetzt, kann sich das nötige Wissen für die Ver- handlungen anlesen. Oder aber Bei- spiel Qualitätssicherung: Was der MDK will, ist bekannt, aber welche Strategie ist für die Erfüllung des MDK-Konzeptes die beste? Dieses Buch verrät es.
Schlütersche GmbH & Co. KG, Pflege Kolleg 2000, 160 Seiten, ISBN 3- 87706-610-0, DM 29,80
Stefan Boness / Ipon
Problem Dekubitus:
Information muss verstärkt werden!
Dekubitusprophylaxe und -therapie bedürfen dringend verbesserter Rahmenbedingungen, konstatierten die Referenten einer Sonder- veranstaltung des BVMed. Pflege, Ärzte und Industrie stimmten darin überein, dass insbesondere Information und Schulung ver- stärkt werden müssen.
E X P E R T E N M E I N U N G
I
n Deutschland leiden etwa vier Mil- lionen Menschen an chronischen Wunden, davon sind ca. eine Million von einem Dekubitus betroffen. Nach Auskunft von Bernd Assenheimer, Krankenpflegeschule des Universitäts- klinikums Tübingen, leiden dabei 20 Prozent aller Dekubituspatienten an dem schwersten Grad-IV-Dekubitus.Die Therapiekosten für diese rund 150.000 Patienten würden nach Ex- pertenschätzungen pro Jahr 2 bis 4,2 Mrd. DM betragen. Für die 1,5 Mio.
Risikopatienten würden Kosten in Höhe von DM 600,– pro Patient, also 900 Mio. DM, für die Prophylaxe hin- zukommen. Die möglichen Einspa- rungen durch standardisierte Prophy- laxe und Therapie könnten 3 Mrd.
DM betragen.
Der Problemkreis Dekubitus scheint in der Praxis jedoch noch lange nicht in seiner vollen Tragweite erkannt zu sein, und in seinem Einleitungsreferat betonte Norbert Bertram, Leiter Ge- sundheitspolitik beim BVMed (Bun- desverband Medizintechnologie e.V.), dass die gesetzlichen Rahmenbedin- gungen eine optimale Versorgung nicht zulassen. So seien z. B. die Qua- litätskriterien im Hilfsmittelverzeich- nis seit 1993 nicht mehr verändert bzw. angepasst worden.
Birgit Jakobs, Diplom-Pflegewirtin aus Wiesbaden, bemängelte, dass die Versorgung von Dekubiti leider erst nach dem Auftreten von Hautdefekten beginne, nicht aber vorab mit vorbeu- genden Maßnahmen bei Risikopatien- ten. Zur Prophylaxe würden die Ge- setzlichen Krankenkassen auch keine Hilfsmittel erstatten. In Pflegeheimen kann sogar von einer Genehmigungs- blockade durch die GKV gesprochen werden, wodurch enorme Folgekosten entstehen.
Auch Jan-Marc Bayer vom Gesund- heitsmanagement des Deutschen Rings in Hamburg berichtete, dass nach den Verträgen der Kassen nur der eingetretene Schaden erstattet werde. Damit würde aber die Vorsorge keine Rolle spielen, was auch aus Sicht einer Kasse nicht akzeptiert werden könne. Des Weiteren herrschen in der Anordnung und Durchführung der Dekubitusbehandlung oft Informa-
schwüre in der häuslichen Versorgung vorgehen. Dr. Lucke bemängelte, dass die Ärzte aufgrund ihres kurzsichti- gen Budgetdenkens teurere moderne Wundversorgungsprodukte nicht ein- setzen, obwohl diese langfristig effi- zienter und billiger seien.
Übereinstimmend wurde von allen Referenten festgestellt, dass die Rah- menbedingungen für eine qualitativ hochwertige und gleichzeitig wirt- schaftliche Versorgung von Dekubiti durch verstärkte Informations- und Schulungsmaßnahmen sowie ein ge- meinsames Qualitätsmanagement ver- bessert werden müssen. Ziel müsse es sein, wie Bernd Assenheimer formu- lierte, durch Prophylaxe und gestiege- nes Problembewusstsein die Dekubi- tusfälle auf unter fünf Prozent zu reduzieren. Er forderte beispielsweise:
䡲 effektive Hilfsmittel, die auch in der häuslichen Pflege angewendet werden,
䡲 die Umsetzung von Standards, z. B.
den Experten-Standard Dekubitus- prophylaxe,
䡲 die Aufnahme von Prophylaxe und Wundmanagement in die Medizin- ausbildung,
䡲 eine breitere Abhandlung des The- mas in der Pflegeausbildung sowie 䡲 ein steigendes Problembewusstsein
der Kostenträger und der Politik.
Alle Beteiligten bis hin zu den Versi- cherungen werden sich um ein umfas- sendes Versorgungskonzept bemühen müssen, das den Patienten in den Mit- telpunkt stellt, ohne die Wirtschaft- lichkeit zu vernachlässigen. ❒ tionsdefizite. Auch gebe es Anreizdefi-
zite, weil eine qualitativ hochwertige Versorgung nicht vergütet werde. Die Folge: hohe Kosten bei nicht erreich- ten Behandlungsergebnissen und we- niger Lebensqualität.
Dr. Margot Lucke, Gutachterin des MDK Niedersachsen, stellte die Er- gebnisse eines Modellvorhabens der AOK Niedersachsen über das Dekubi- tusgeschehen im Landkreis Schaum- burg im ambulanten Bereich vor. Von 740 häuslichen Patienten hatten 31 Patienten einen Dekubitus. Knapp 68 Prozent davon kamen aus dem häus- lichen Bereich, 25 Prozent aus dem Krankenhaus. Nach vier Wochen war es auch bei den leichteren Dekubitus- fällen nicht zu einer Verbesserung ge- kommen. Der MDK führte deshalb eine ganztägige Schulungsveranstal- tung durch, zu der mehr als 130 Ärzte und Pflegekräfte kamen. Künftig soll ein Qualitätszirkel eingerichtet wer- den, in dem Ärzte, Patienten und Pfle- gedienste gemeinsam gegen Liegege-
Podiumsdiskussion u. a. mit (v.l.n.r.) Moderator Joachim M. Schmitt (BVMed), Tanja Becker (AOK Bayern), Egon Zindel (AOK Sachsen Anhalt und Dr. Margot Lucke (MDK Niedersachsen)
P R O D U K T I N F O R M A T I O N E N
Molinea Textile:
Bettschutz in Perfektion
Damit Waschanleitungen nicht immer verloren gehen, hat HART- MANN jetzt als erstes Unternehmen die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie in die Tat umgesetzt: Auf jeder Pütterbinde sind die Pflegehinweise zum Waschen und Trocknen aufgedruckt. Das kann für so manchen Patienten eine kleine praktische Hilfe sein und die Binden unter Umständen länger funktions- fähig halten.
Die Pütterbinde ist eine klassische textilelastische Binde aus 100% Baum- wolle für eine sehr starke Kompres-
Wie Molinea Textile beweist, lassen sich auch Bettschutzeinlagen so ent- scheidend verbessern, dass sie nahezu als innovativ bezeichnet werden kön- nen. Der perfekte Schutz ergibt sich dabei aus der Kombination von drei optimal aufeinander abgestimmten Materialschichten:
Die Rückseite von Molinea Textile aus einer umweltfreundlichen PU-Be- schichtung ist absolut wasserdicht und dennoch atmungsaktiv (1). Sie ist an- geraut, sodass die Einlage sicher und rutschfest liegt.
Die innere Schicht besteht aus ei- nem saugenden Vlies, dessen Spezial- fasern über ein extrem
hohes Saugvermögen verfügen, Flüssigkeit schnell und zuverläs- sig binden und zu- dem einen hervor- ragenden Schutz gegen Rücknässung aufweisen.
Die angenehm weiche Oberfläche von Molinea Textile
Pütterbinden jetzt mit
aufgedruckter Waschanleitung
sion mit hohem Arbeits- und niedri- gem Ruhedruck. Für den bekannten Pütter-Verband werden zwei dieser Binden in gegenläufiger Verband- technik angelegt. Dies macht die Kompressionsverbände zum einen au- ßerordentlich haltbar, zum anderen wird damit eine dauerhafte Kompres- sionswirkung bis in die tiefen, subfas- zialen Venenbereiche erzielt, die für eine rasche Entstauung sorgt. Eine Wickelanleitung für einen modifizier- ten Pütter-Verband finden Sie auf Sei- te 8 in dieser Ausgabe des PFLEGE-
dienst. ❒
bietet besten Liegekomfort und sorgt durch ihre spezielle Konstruktion da- für, dass Nässe sofort und vollständig an das Saugvlies abgegeben wird (2).
Ergebnis: alles bleibt trockener.
Dabei ist die neue Molinea Textile Bettschutzeinlage als Mehrwegpro- dukt konzipiert. Sie ist koch- und trocknerfest und kann bei sachgerech- ter Handhabung bis zu 300-mal gewa- schen werden.
Molinea Textile gibt es in den Größen 75 x 85 cm, 85 x 90 cm sowie 75 x 85 cm mit 2 x 50 cm Unter-
steckstreifen. ❒
➋
➊
Info-Service
Sammelband „WundForum“
1994 bis 2000 auf CD-ROM Wieder gibt es ein Update. Alle bisher erschienenen 28 Ausgaben des HARTMANN WundForum aus den Jahren 1994 bis 2000 sind jetzt als Sammelband auf CD- ROM erhältlich. Wie gewohnt, sind sämtliche Artikel im Origi- nallayout als Adobe Acrobat-Da- teien gespeichert und können mit Hilfe der übersichtlichen Inhalts- verzeichnisse schnell aufgerufen, angezeigt und auch ausgedruckt werden.
Die CD-ROM kann kostenlos bei der PAUL HARTMANN AG, Aboservice WundForum, Postfach 1420, 89504 Heidenheim, bestellt werden.
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kreuZer®
fadenför- miges Gebilde aus Darm
Hoch- schulreife
Bewohn.
der Grünen Insel
einem Test unter- ziehen
fröhliche Feier im kleineren Rahmen
zaubern, beschwö- ren
Flächen- maß von 100 qm
Empfän- ger am Ort
Verlust des Ver- mögens
System v. Welt- anschau- ungen
englisch:
Deut- scher
behaart
kleines, einfaches Haus
einfetten an dieser Stelle deutscher
Rechen- meister (Adam)
Zeit zw.
Sonnen- unter- u.
aufgang
Wirt- schafts- wissen- schaftler
holprig
Bewohn.
der Schweiz.
Hptstdt.
Träller- silbe Tage-
buch in d. Buch- haltung
Straßen- bau- material Staat
am Persi- schen Golf
Hptstdt.
von Albanien
sämtliche, aus- nahmslos
franz.:
Gesicht
d. Wurm baden
prunk- voller Sessel
Bienen- züchter
lat.: auf d. Wege über Geschäfts-
viertel einer Großstadt
Staat in Südasien
sportlich durch- trainiert
salben- artiges Hautpfle- gemittel
abgele- gen, ver- lassen
Senke im Gelände
Einwohn.
Kroatiens Titel der
Kaiserin von Russland
amtlich fest- gesetzter Preis
ugs.:
gleich- gültig, einerlei Aufn. u.
Schutz f.
Verfolgte
Rad fahren
P R E I S R Ä T S E L
Impressum
Herausgeber:
PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, 89504 Heidenheim, Telefon 0 73 21 / 36 - 0 http://www.hartmann-online.com Verantwortlich i. S. d. P.: Kurt Röthel Redaktion und Herstellung:
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Ausgabe: 1. Quartal 2001. ISSN -Nr. 0949-5363 Copyright: Alle Rechte, wie Nachdrucke, auch von Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art, Vortrag, Funk, Tonträger- und Fernsehsendun- gen sowie Speicherung in Datenverarbeitungs- anlagen, auch auszugsweise oder in Übersetzun- gen, behält sich die PAUL HARTMANN AG vor.
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LÖSUNGSWORT : Das Lösungswort des Preisrätsels
aus dem PFLEGEdienst Heft 21 musste lauten: DIGITAL.
Je ein Fußmassagegerät haben gewonnen:
Margit Seigfriedt, Friedrich-Wilhelm- Straße 27, 76356 Weingarten; Marga- rete Sachs, Roggenstraße 82, 70794 Filderstadt; Dieter Klar, Lindenweg 1, 27607 Langen; Gerhard Wagner, Wit- telsbacherallee 82, 60385 Frankfurt;
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Schreiben Sie das Lösungswort auf eine Postkarte und senden Sie die frankierte Karte an die PAUL HART- MANN AG, Postfach 1420, 89504 Heidenheim. Einsendeschluss ist der 31.3.2001; Auflösung und Gewinner- liste im nächsten Heft.
