Antrag auf Zahlung einer Beihilfe Eingang: ________________________
Bitte in Druck- oder Maschinenschrift ausfüllen und bei allen Fragen Zutreffendes ankreuzen oder ausfüllen Bei erstmaliger Antragstellung mit diesem Vordruck:
Bitte alle Fragen beantworten
Stadt Bottrop
Bei wiederholter Antragstellung:- Fachbereich Personal und Organisation (10)
Haben sich Änderungen bei den Fragen 4 – 6 gegenüber den Angaben(Beihilfestelle)
im letzten Antrag auf Zahlung einer Beihilfe ergeben?Postfach 10 15 54
nein (nur Nr. 1-3 u.7-13 ja (Nr. 1 bis 13 vollständig ausfüllen) ausfüllen)46215 Bottrop
Personal-Nr. oder Beihilfe-Nr.
1 Antragsteller/in Name/Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Telefon (dienstlich/privat)
Dienststelle/Schule Nur Arbeitnehmer:
Begründung des jetzigen Arbeitsverhältnisses vor dem 01.01.1999 ja nein
Vollbeschäftigung
ja nein Zahl der Wochenstunden: Beurlaubung ohne Dienstbezüge in den letzten 12 Monaten nein ja Grund: von bis Altersteilzeit / Gesamtzeitraum
von bis Sabbatjahr
von bis
2 Es werden Pflegeaufwendungen nach § 5 ff BVO geltend gemacht ja (Bitte zusätzlich Anlage „Pflege“ ausfüllen) 3 Bankverbindung: Kontoinhaber BIC IBAN
4 Berücksichtigungsfähige Angehörige
Name, Vorname Geburtsdatum
Kinderbezogener Anteil im Familien-
zuschlag steht mir zu (s. Anm. 3 und 4)
Anderem Elternteil steht der kinderbe- zogene Anteil im Familienzuschlag zu
Angaben zu Berufstätig- keit usw.
(s. Anm. 7) von bis Ehegatte/eingetr. Lebenspartner (E)
Kind (K 1)
Kind (K 2)
Kind (K 3)
5 Krankenversicherungsschutz
Personen Private Krankenversicherung Gesetzliche Krankenversicherung
Normal-
tarif Basis-
tarif zusätzl. Aus-
landsvers. Kosten-
erstattung pflicht-
versichert freiwillig
versichert familienver-
sichert über als Rentner seit Antragsteller/in
(A) ja
Ehegatte/
eingetragener
Lebensp. (E) ja A
K 1 ja A E
K 2 ja A E
K 3 ja A E
6 Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag
Steht Ihnen oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen ein Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag (z.B. aus Arbeitsvertrag, vom Rentenversicherungsträger) zu?
nein ja Bitte ausfüllen
KV-Beitrag im Zuschuss im Nachweis Nachweis
Name, Vorname Antragsmonat Antragsmonat liegt bei liegt vor
€ € € €
Dieses Formular kann am Bildschirm ausgefüllt werden!
7 Vorrangige Ansprüche auf Leistungen im Krank- heitsfall nach anderen Rechtsvorschriften
Bestehen Ansprüche zu den geltend gemachten Aufwendungen aufgrund von sonstigen Rechtsvorschriften (z. B.
gesetzliche Unfallversicherung, Unfallfürsorgebestimmungen, Bundesentschädigungsgesetz, Bundesversorgungs- gesetz) oder von arbeitsvertraglichen Vereinbarungen?
nein ja (Bitte ausfüllen)
Nachweis liegt Name, Vorname Art des Anspruchs bei vor ___________________________________________________________ ____________
___________________________________________________________ ____________
8 Angaben zu dem Ge- samtbetrag der Einkünfte des Ehegatten / eingetra- genen Lebenspartners
Hat der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Absätze 3 und 5a des Einkommensteuergesetzes) des Ehegatten/Lebenspartners im Kalenderjahr vor der Antragstellung 18.000 Euro überstiegen?
(Bei erstmaligem Rentenbezug ab 1.1.2004 zuzüglich der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag)
nein ja noch nicht absehbar
Wird diese Einkunftsgrenze im laufenden Kalenderjahr überschritten?
nein ja noch nicht absehbar 9 Personen mit Rentenan-
spruch Haben Sie oder berücksichtigungsfähige Angehörige eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beantragt?
nein ja
Name, Vorname am
10 In Geburtsfällen und bei
Adoptionen Zuschuss für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung nach § 9 Abs. 1 BVO wird beantragt.
11 Werden Aufwendungen aufgrund von Unfällen geltend gemacht?
ja Bitte Belege mit U kennzeichnen.
Dienstunfall Arbeitsunfall Unfall im privaten Bereich
Unfall im Kindergarten Unfall in der Schule Unfall beim Studium
Die Unfallschilderung liegt bei liegt vor
Es kommt ein Schadensersatzanspruch in Betracht?
nein ja Bitte besonderen Vordruck Unfallbericht ausfüllen.
12 Leistungen nach dem Bundesversorgungs- gesetz (BVG)
Es wurden/werden Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) in Anspruch genommen nein ja
13 Werden Aufwendungen für die Behandlung durch einen nahen Angehörigen geltend gemacht?
(s. Anm. 8)
nein ja Bitte Belege mit A kennzeichnen.
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich nachträgliche Preisermäßi- gungen oder Preisnachlässe auf die Kosten sowie den nachträglichen Wegfall von Kindergeld bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern im Familienzuschlag sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen habe.
Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt.
Die Daten werden nur für Zwecke der Beihilfefestsetzung erhoben (§§ 3 und 12 BVO); mit der Übermittlung und Speicherung meiner Besol- dungsdaten zur Ermittlung der Belastungsgrenze (§ 15 BVO) bin ich einverstanden.
Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in
Anmerkungen
1) Eine Beihilfe kann nur gewährt werden, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Rechnungs- bzw. Kaufdatum beantragt wurde. Für den Fristablauf ist der Tag des Antragseingangs bei der Fest- setzungsstelle maßgeblich. Der Bemessungssatz richtet sich nach den Verhältnissen im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen.
2) Bei Heilbehandlungen und Hilfsmitteln sowie bei Arznei- und Verbandmitteln legen Sie bitte neben der Rechnung die Verordnung einer Ärztin/eines Arztes bzw. einer Heilpraktikerin/eines Heil- praktikers vor.
3) Als berücksichtigungsfähig gelten auch Kinder, die sich in Berufsausbildung befinden (bis 25. Lebensjahr) oder arbeitslos sind (bis 21. Lebensjahr) und der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
4) Sind beide Elternteile beihilfeberechtigt und ist mindestens ein Kind berücksichtigungsfähig, bitte ggf. Anlage „Kinder“ ausfüllen.
5) Bei erstmaliger Antragstellung oder Änderung des Versicherungsschutzes (nicht Beitragsänderung) bitte Nachweis (Versicherungsschein oder -bescheinigung) beifügen
6) Einkünfte nach § 2 Abs. 3 EStG sind neben dem um Werbungskosten bzw. den Arbeitnehmer-Pauschbetrag verminderten Arbeitslohn insbesondere der zu versteuernde Anteil von Renten (bei erstmaligem Rentenbezug ab 1.1.2004 zuzüglich der Differenz zwischen dem steuerlichen Ertragsanteil und dem Bruttorentenbetrag), Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sowie Einkünfte aus freiberuflicher und gewerblicher Tätigkeit. Kapitaleinkünfte, die nach § 32d Abs. 1 EStG mit einem besonderen Steuersatz besteuert wurden oder die der Kapitalertragssteuer mit abgeltender Wirkung nach § 43 Abs. 5 EStG unterlegen haben, sind den Einkünften, der Summe der Einkünfte und dem Gesamtbetrag der Einkünfte hinzuzurechnen (vgl. § 2 Abs. 5a EStG).
7) Bitte tragen Sie folgende Abkürzungen ein:
- Nicht erwerbstätig NE - Eigene Beihilfeberechtigung z.B. im öffentlichen Dienst ÖD -Schulausbildung SB - Hochschulausbildung HS - Elternzeit EZ - Versorgungsempfänger/in VE - Rentenbezieher/in RE - Wehrdienst WD - Familienpolitischer Urlaub FU - arbeitslos mit Bezug von Arbeitslosengeld I oder II AL
8) Zu nahen Angehörigen zählen: Ehegatte/eingetragener Lebenspartner, Eltern oder Kinder der behandelten Person oder bei Familien- und Hauspflegekräften auch Enkelkinder, Geschwister, Großeltern, Verschwägerte ersten Grades sowie Schwager oder Schwägerin der behandelten Person.
