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Formular Vollmacht Beihilfe

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Academic year: 2022

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Vollmachtgeber Name, Vorname

Geburtsdatum

Bevollmächtigter Firma

Name

Vorname

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Ort

Land

Telefonnummer

Mobilnummer

Datum

Unterschrift des Beihilfeberechtigten

Unterschrift des Bevollmächtigten Bitte reichen Sie - insofern erforderlich - eine Kopie dieser

Vollmacht beim Geschäftsbereich A ein.

Bisherige Vollmachten werden hiermit widerrufen.

Die Vollmacht gilt ab folgenden Datum:

Frau Herr

Anrede

Hausnummer

PLZ Hiermit bevollmächtige ich die nachfolgende Person, in meinem Namen Beihilfen und Abschlags- zahlungen zu beantragen, alle anderen erforderlichen Erklärungen abzugeben und die in Beihilfe- angelegenheiten anfallenden Schreiben und Unterlagen entgegenzunehmen. Dies gilt auch für den Abrechnungsbereich A und P1 der Performa Nord.

Personal- / Versorgungs- / Abrechnungsnummer

Referenzen

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