P.b.b. 02Z031106M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–
Hypertonie Journal für Austrian Journal of Hypertension Österreichische Zeitschrift für Hochdruckerkrankungen
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Indexed in EMBASE/Scopus www.hochdruckliga.at
Hypertensiologie
Österreichische Gesellschaft fürOffizielles Organ der
Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie
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Journal für Hypertonie - Austrian
Journal of Hypertension 2007; 11
(3), 35-36
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J. HYPERTON. 3/2007
T HE E FFECT OF T ELMISARTAN AND R AMIPRIL ON E ARLY
M ORNING B LOOD P RESSURE
S URGE : A P OOLED A NALYSIS OF
T WO R ANDOMISED C LINICAL T RIALS
Gosse P et al. Blood Press Monit 2007; 12: 141–7.
Hintergrund
In den ersten zwei bis drei Stunden nach dem Aufstehen treten durch die zirkadiane Ausschüttung blutdruck- regulierender Hormone wie Renin, Angiotensin, Aldosteron oder Kortisol tageszeitliche Blutdruckspitzen auf.
Wie Studien zeigten, ist ein hoher morgendlicher Blutdruckanstieg bei gleichzeitig bestehender arterieller Hypertonie mit einer abnormen Puls- wellengeschwindigkeit, Herzmuskel- hypertrophie sowie der Mikroalbumin- urie assoziiert. Besonders in diesen riskanten Stunden treten außerdem durch beispielsweise Plaqueruptur oder hypertensive Blutungen gehäuft kardio- sowie zerebrovaskuläre Er- eignisse auf.
Daher stellt eine suffiziente Blutdruck- senkung bis zum Ende der Wirkungs- periode in den frühen Morgenstun- den eine wichtige Voraussetzung für ein modernes Antihypertensivum dar, was bei der üblichen morgendlichen Einmaldosierung durch eine mög- lichst hohe Trough-to-peak-Ratio sichergestellt wird. Bisher gibt es nur wenige Daten darüber, ob eine lange Wirkdauer auch tatsächlich eine aus- reichende frühmorgendliche Blut- drucksenkung gewährleistet. Ziel der aktuellen Datenauswertung war, herauszufinden, wie sich die Gabe des Angiotensin-Rezeptorblockers (ARB) Telmisartan (Trough-to-peak- Ratio: > 90 %) im Vergleich zum ACE-Hemmer Ramipril (Trough-to-
peak-Ratio: ~ 50 %) auf den früh- morgendlichen Blutdruckanstieg auswirkt.
Methode
Die aktuellen Daten basieren auf der Auswertung der zwei identisch ange- legten PRISMA-I- (Europa und S-Afrika) und -II- (N-Amerika) Vergleichs- studien („Prospective, Randomized Investigation of the Safety and Effi- cacy of Micardis versus Ramipril Using Ambulatory Blood Pressure Monitoring“; offen mit verblindeten Zielkriterien durchgeführt), die insge- samt 1279 Personen über 14 Wo- chen mit milder bis moderater arteri- eller Hypertonie untersuchte. Die Versuchspersonen erhielten nach einer zwei- bis vierwöchigen Wash- out-Phase entweder Ramipril oder Telmisartan in bedarfsorientierter steigender Dosierung bis zum Errei- chen der Zieldosis von Ramipril 10 mg und Telmisartan 80 mg jeweils ein- mal täglich. Zu Studienbeginn und nach 14 Wochen wurden die Pro- banden einer ambulanten 24-Stun- den-Blutdruckmessung unterzogen.
Die beiden Randomisierungsarme unterschieden sich bezüglich demo- graphischer Daten nicht, auch wur- den nur Personen mit vergleichba- rem Schlafverhalten eingeschlossen.
Der durchschnittliche Blutdruck in der ambulanten 24-Stunden-Mes- sung zu Studienbeginn lag bei 147/
92 mmHg, entsprechend der Ausprä- gung des morgendlichen Blutdruck- anstiegs wurden die Studienteilneh- mer jedoch in Quartilen eingeteilt, um die Medikamentenwirkung auf die verschiedenen Krankheitsstadien besser beurteilen zu können.
Als frühmorgendliche Blutdruck- spitzen wurden Blutdruckwerte defi- niert, die innerhalb von zwei Stun- den nach dem Aufstehen auftraten.
Ergebnis
Der Blutdruckmittelwert zeigte einen typischen zirkadianen Verlauf mit niedrigsten Werten um zwei Uhr
nachts und Spitzenwerten um neun Uhr vormittags. Nach 14 Wochen Therapiedauer senkte Telmisartan den 24-Stunden-Mitteldruck sowie den morgendlichen und nächtlichen Mitteldruck signifikant effizienter als Ramipril. Auch wurde der frühmor- gendliche Blutdruckanstieg unter der Therapie mit Telmisartan besser ab- gefangen als mit Ramipril (Durch- schnitt aller Quartilen: systolisch -1,5 versus +0,3 mmHg, p < 0,0001;
diastolisch p < 0,01), wobei beson- ders Personen aus der vierten Quartile von diesem Effekt profitier- ten. Hier konnte unter der Therapie mit Telmisartan eine Senkung des frühmorgendlichen Blutdruckanstiegs um -12,7 und mit Ramipril um -7,8 mmHg (p = 0,0004) erzielt werden.
Des weiteren ließen sich durch Telmisartan auch die frühmorgend- lichen Blutdruckspitzen von Dippern im Vergleich zu Ramipril signifikant deutlicher abflachen, während bei Non-Dippern dies weder für Telmi- sartan noch für Ramipril nachgewie- sen werden konnte.
Diskussion
Die vorliegende Studie ist die größte, die bisher zur Beurteilung der Aus- wirkungen von antihypertensiven Substanzen auf die frühmorgend- lichen Blutdruckspitzen ausgewertet wurde. Die unterschiedlichen Effekte lassen sich sowohl durch die Wir- kungsweisen als auch durch die Wirkdauer der Substanzen erklären.
Antihypertensiva, die das Renin- Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) beeinflussen, greifen beson- ders gut in die zirkadiane hormonale Steuerung des Blutdrucks ein. Telmi- sartan ist Ramipril wohl deshalb überlegen, weil es die Bildung von Aldosteron in den Morgenstunden wirkungsvoller unterdrückt, was mit der unterschiedlich langen Wirkungs- dauer der beiden Substanzen zu erklären ist.
Der Autor schließt aus der äquiva- lenten Wirkung von Telmisartan und Ramipril bei Non-Dippern, daß Sub-
F ÜR S IE GELESEN FÜR SIE GELESEN
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J. HYPERTON. 3/2007stanzen wie Ramipril, die ihre volle Wirkung nicht bis zum Ende der Dosiswirkungsperiode halten kön- nen, wohl dazu geeignet sind, nachts auftretende erhöhte Blutdruckwerte zu therapieren. Non-Dipper zeigen aufgrund des fehlenden nächtlichen Blutdruckabfalls nämlich zumeist keine frühmorgendlichen Blutdruck- spitzen, haben aber ebenso wie Per- sonen mit frühmorgendlichen Blut- druckspitzen ein erhöhtes
kardiovaskuläres Risiko. Die medika- mentös erzielte, nächtliche Blut- drucksenkung würde dieses Risiko positiv beeinflussen.
Anhand der vorliegenden Daten kann geschlossen werden, daß Telmisartan durch die potente Sen- kung der frühmorgendlichen Blut- druckspitzen das Auftreten von kardio- und zerebrovaskulären Ereig- nissen bei Personen mit frühmorgend-
lichen Blutdruckspitzen und Dippern nach dem Aufstehen reduzieren kann. Dies wird im Rahmen des ONTARGET-Studienprogramms, der größten bislang unternommenen klinischen Outcome-Studie zu einem ARB, untersucht. Die Daten werden voraussichtlich im Frühjahr 2008 präsentiert.
Autorin:
Dr. med. Simone Höfler-Speckner
