Muster Leasingantrag Privatkunden Mercedes-Benz Leasing GmbH (Mercedes-Benz AG und Smart)

(1)

Mercedes-Benz Leasing GmbH Siemensstraße 7, 70469 Stuttgart Telefon: 0711 2574-0 Fax: 0711 2574-8005 www.mercedes-benz-bank.de Mercedes-Benz Leasing GmbH

Sitz und Registergericht: Stuttgart, HRB-Nr. 3913, USt.-ID-Nr.: DE 811 121 012 IBAN: DE14600800000907177500, SWIFT: DRESDEFF600

Geschäftsführung: Benedikt Schell, Andreas Berndt, Ilka Fürstenberger, Andree Ohmstedt, Tom Schneider, Marc Voss-Stadler

Der Leasingnehmer beantragt unter Anerkennung der ausgehändigten Allgemeinen Geschäftsbedingungen für das Leasing von Fahrzeugen den Abschluss eines Leasingvertrages für nachstehendes Fahrzeug.

Verkäufer-Name:

Telefon-Nr.:

Fax-Nr.:

VD/VP:

GUID:

Leasingvertrags-Nr.:

Kunden-Nr.:

Auftrags-Nr.:

E-Mail:

Fahrzeugtyp

Fahrzeug- Ident-Nr.:

Erstzu- lassung:

Leasing-Zeit In Monaten:

Km-Anfang:

Km-Endstand:

Liefertermin ca.:

Rückgabeort:

Straße:

Kaufpreis (ohne USt.)

zuzügl. weiterer Lieferumfang (ohne USt.) Anschaffungspreis (ohne USt.) abzügl. Leasing-Sonderzahlung (ohne USt.) Gesamt-Basiswert (ohne USt.) Leasing-Rate mtl. (LF) für Gebrauchsüber- lassung vom Gesamt-Basiswert (ohne USt.) in % Leasing-Rate mtl. für Service-Komponenten (ohne USt.) gemäß Anlage Service-Leasing Leasing-Rate gesamt mtl. (ohne USt.) zuzüglich Umsatzsteuer

Leasing-Rate gesamt mtl. (inkl. USt.)

Stand: 07/2019 *20031311462409410*

Nr.

Pool Nr.

Aktions-Nr.:

Nr.:

Nach Ablauf der bei Vertragsschluss vereinbarten Leasingzeit werden beim PKW für Mehrkilometer 0,15 % vom Kaufpreis zzgl. weiterem Lieferumfang (ohne USt.) pro 1000 km berechnet, für Minderkilometer 0,1 % vom Kaufpreis zzgl. weiterem Lieferumfang (ohne USt.) pro 1.000 km vergütet, soweit die Abweichung der Laufleistung mehr als 2.500 km beträgt (Freigrenze). Bei Transportern -inkl. Citan, Viano, V-Klasse sowie Reise- und Freizeitmobile werden EUR 50,– pro 1.000 Mehrkilometer berechnet soweit die Abweichung der Laufleistung mehr als 2.500 km beträgt (Freigrenze) bzw. Minderkilometer werden bis zu einer Unterschreitung der vertraglichen Laufleistung von 20 % mit EUR 30,- pro 1.000 km vergütet. Soweit die Abweichung mehr als 1.000 km (Freigrenze) beträgt, gilt bei LKW: Mehrkilometer werden mit EUR 30,— pro 1.000 km belastet. Minderkilometer werden bis zu einer Unterschreitung der vertraglich vereinbarten Laufleistung von 20 % mit EUR 20,- pro 1.000 km vergütet. Weitere Minderkilometer werden in der Abrechnung nicht berücksichtigt. Bei Linienbussen werden 0,025 % vom Kaufpreis (ohne USt.) pro 1.000 Mehr-/Minderkilometer berechnet bzw. vergütet, soweit die Abweichung der Laufleistung mehr als 7 % der vereinbarten Laufleistung (Freigrenze) beträgt. Bei Reisebussen werden 0,025 % vom Kaufpreis (ohne USt.) pro 1.000 Minderkilometer vergütet bzw. 0,050 % vom Kaufpreis (ohne USt.) pro 1.000 Mehrkilometer berechnet, soweit die jeweilige Abweichung mehr als 7 % der vereinbarten Laufleistung (Freigrenze) beträgt. Minderkilometer bei Reise- und Linienbusse werden bis zu einer Unterschreitung von 12 % der vertraglich vereinbarten Laufleistung vergütet.

Für alle Fahrzeugklassen gilt: Ist die Abweichung der Laufleistung größer als die genannte Freigrenze, so bleibt die Freigrenze für die Berechnung/Vergütung außer Betracht. Alle genannten Beträge verstehen sich inklusive der gesetzlichen Umsatzsteuer. . Sofern die Servicekomponente A oder O vereinbart wurde, gilt der hierfür in der beiliegenden „Anlage Service Leasing“ ausgewiesene Mehr-/Minderkilometerausgleich zusätzlich. Der Leasingnehmer trägt die Überführungs- und Zulassungskosten.

Neu-Fahrzeug Vorführ-Fahrzeug Gebraucht-Fahrzeug

EUR

0681 96595010 0681 96595015

kundenservice@mercedes-benz-bank.com Anfragen an Mercedes-Benz Bank AG

Tel.:

Fax:E-Mail:

Geldwäschegesetz

Bitte beachten Sie, dass die Mercedes-Benz Leasing GmbH Leasingverträge nur an Personen/Unternehmen vergibt, die im eigenen wirtschaftlichen Interesse und nicht auf fremde Veranlassung (insbesondere nicht als Treuhänder) handeln. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, im eigenen Interesse und nicht auf fremde Veranlassung zu handeln.

Wir informieren Sie an dieser Stelle, dass die Mercedes-Benz Leasing GmbH gemäß den gesetzlichen Bestimmungen des Geldwäschegesetzes (GwG) dazu verpflichtet ist, Fragen zu Ihrer Person/Gesellschaft/Vereinigung, zu gesetzlichen Vertretern und Verfügungsberechtigten zu stellen. Die Verpflichtung der Kunden zur Mitwirkung bezieht sich darauf, der Mercedes-Benz Leasing GmbH diese Informationen zu geben, wenn eine Geschäftsbeziehung neu begründet wird. Sollten sich später bezüglich dieser Daten Änderungen ergeben, müssen Sie als Kunde diese gegenüber der Mercedes-Benz Leasing GmbH unverzüglich und unaufgefordert anzeigen.

Leasinggeber:

Mercedes-Benz Leasing GmbH Siemensstraße 7

70469 Stuttgart

Zuständige Aufsichtsbehörden:

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn und Marie-Curie-Str. 24-28, 60439 Frankfurt am Main

als auch Europäische Zentralbank, Sonnemannstr. 20, 60314 Frankfurt am Main

Leasingnehmer/Legitimationsprüfung

Vorgelegter gültiger Ausweis:



Personalausweis



^Reisepass

Ausweis-Nr.: Ausstellende Behörde: Staatsangehörigkeit:

Anrede: Vorname (alle): Name: Geburtsname:

Straße, Haus-Nr.: Geburtsdatum:

PLZ, Wohnort: Telefon: Geburtsort:

Bestätigungsvermerk des Händlers/Mitarbeiters:

Hiermit bestätige ich, die nach dem Geldwäschegesetz notwendigen Angaben anhand des Ausweisdokuments geprüft und dem Leasingnehmer den Leasingvertrag erläutert zu haben.

Name: Ort, Datum: Unterschrift des Händlers/Mitarbeiters:

(2)

Seite 2

* 2 0 0 3 1 3 1 1 4 6 2 4 0 9 4 1 0 *

Mercedes-Benz Leasing GmbH

Ein Unternehmen der Daimler AG

Weitere Informationen:

Gesamtkreditbetrag (Nettodarlehensbetrag):

EUR

Der Gesamtkreditbetrag ist auszuzahlen an den

Vermittler:

Und ggf. an:

Mercedes-Benz Leasing GmbH Siemensstr. 7

70469 Stuttgart

Vom Kunden zu zahlender Gesamtbetrag:

Leasingrate gesamt x Laufzeit

EUR

+ ggf. Leasingsonderzahlung

EUR

Summe*

EUR

Effektiver Jahreszins % Sollzinssatz % p.a., gebunden für die gesamte Vertragslaufzeit

*ggf. zzgl. Wertminderung & Kilometerausgleich

Angaben zu den Teilzahlungen:

Leasingsonderzahlung

EUR

^{fällig zum} (Mon./Jahr) (Beginn der Leasingszeit)

Raten zu je

EUR

^{fällig ab} (Mon./Jahr)

Verändert sich der Termin der Fahrzeugauslieferung, ist die erste Rate bei der Übernahme des Fahrzeugs, spätestens 14 Tage nach der Anzeige der Bereitstellung des Fahrzeugs fällig; die weiteren Leasingraten sind jeweils am Monatsersten im Voraus fällig. Beginnt die Leasingzeit nicht am Ersten eines Monats sind die erste und die letzte Rate anteilig tageweise zahlbar.

Der Leasingnehmer kann vom Leasinggeber jederzeit einen Tilgungsplan verlangen.

Auszahlungsbedingungen - Übernahme des Fahrzeugs

Ausbleibende Zahlungen

Ausbleibende Zahlungen können schwerwiegende Folgen für Sie haben (z.B. Zwangsverkauf) und die Erlangung eines Kredits erschweren. Für ausbleibende Zahlungen wird Ihnen der gesetzliche Zinssatz für Verzugszinsen berechnet. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

Rechtsverbindliche Unterzeichnung des Leasingvertrags und der Einzugsermächtigung.

Ort/Datum Unterschrift Leasingnehmer

Stand: 07/2019

(3)

Geschäftsführung: Benedikt Schell, Andreas Berndt, Ilka Fürstenberger,

Andree Ohmstedt, Tom Schneider, Marc Voss-Stadler * 0 9 4 1 0 *

Stand: 07/2019

Die Mercedes-Benz Leasing GmbH verarbeitet Ihre Daten im Rahmen einer gemeinsamen Bestandskundenverwaltung zusammen mit der Mercedes-Benz Bank AG, der Daimler Fleet Management GmbH sowie der Mercedes-Benz Mitarbeiter- Fahrzeuge Leasing GmbH (gemeinsame Datenhaltung). In dieser gemeinsamen Datenhaltung nutzen wir die in Ziffer 3 der „Datenschutzhinweise für Kfz-Leasing“ näher dargestellten personenbezogenen Daten (wie etwa Stammdaten des Antragstellers/Vertragspartners und Vertragsdaten, z.B. Name, Kontaktdaten, Adresse), soweit sie dafür erforderlich sind.

Ich/Wir willige(n) hiermit ein, dass die Mercedes-Benz Leasing GmbH meine/unsere vorstehend genannten personenbezogenen Daten in einer gemeinsamen Datenhaltung verarbeitet und dass die vorstehend benannten Gesellschaften der Mercedes-Benz Bank Gruppe in dem beschriebenen Umfang auf die dort gespeicherten und verarbeiteten personenbezogenen Daten Zugriff haben.

Die Erteilung dieser Einwilligungserklärung ist freiwillig. Sollten Sie sich dafür entscheiden, die Einwilligung nicht zu erteilen, entstehen Ihnen hierdurch keine Nachteile.

Sie können jederzeit Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten erhalten und die Ihnen zustehenden Rechte auf Berichtigung, Löschung oder Sperrung geltend machen. Darüber hinaus können Sie jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerrufsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann per E-Mail an kundenservice@mercedes-benz-bank.com oder schriftlich an Mercedes-Benz Leasing GmbH, Postfach 650101, 66141 Saarbrücken erfolgen. Wir werden Ihre personenbezogenen Daten dann nur noch im Rahmen des gesetzlich Erlaubten verarbeiten.

Datenschutzrechtliche Einwilligung

Die SCHUFA verarbeitet die erhaltenen Daten und verwendet sie auch zum Zwecke der Profilbildung (Scoring), um ihren Vertragspartnern im Europäischen Wirtschaftsraum und in der Schweiz sowie ggf. weiteren Drittländern (sofern zu diesen ein Angemessenheitsbeschluss der Europäischen Kommission besteht) Informationen unter anderem zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Nähere Informationen zur Tätigkeit der SCHUFA können dem SCHUFA-Informationsblatt nach Art.

14 DSGVO entnommen oder online unter www.schufa.de/datenschutz eingesehen werden.

Datenübermittlung an die SCHUFA

Die Mercedes-Benz Leasing GmbH übermittelt im Rahmen dieses Vertragsverhältnisses erhobene personenbezogene Daten über die Beantragung, die Durchführung und Beendigung dieser Geschäftsbeziehung sowie Daten über nicht vertragsgemäßes Verhalten oder betrügerisches Verhalten an die SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden. Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b und Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe f der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Übermittlungen auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe f DSGVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Mercedes-Benz Leasing GmbH oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Der Datenaustausch mit der SCHUFA dient auch der Erfüllung gesetzlicher Pflichten zur Durchführung von Kreditwürdigkeitsprüfungen von Kunden (§

505a und 506 des Bürgerlichen Gesetzbuches).

Die Mercedes-Benz Leasing GmbH bedient sich bei der Prüfung Ihrer Kreditwürdigkeit der zuvor genannten Auskunfteien. Sollten sich aus dieser Prüfung weiterhin Zweifel an Ihrer Kreditwürdigkeit ergeben, behält sich die Mercedes-Benz Leasing GmbH vor, Ihre Bonität durch Bankauskunft zu prüfen.

Hierzu willige(n) ich/wir ein, dass eine entsprechende Bankauskunft von der Mercedes-Benz Leasing GmbH eingeholt wird. Meine/Unsere Bank(en), mit der/denen ich/wir Geschäftsbeziehungen unterhalte(n), ermächtige(n) ich/wir, der Mercedes-Benz Leasing GmbH auf Anfrage die zur Annahme dieses Leasingvertrages erforderlichen Bankauskünfte zur Feststellung meiner/unserer Bonität zu erteilen. Mit der Einholung der Bankauskünfte ist die Deutsche Bank AG, Frankfurt, beauftragt.

Die Erteilung dieser Einwilligungserklärung ist freiwillig.

Sie können jederzeit Auskunft über Ihre gespeicherten personenbezogenen Daten erhalten und die Ihnen zustehenden Rechte auf Berichtigung, Löschung oder Sperrung geltend machen. Darüber hinaus können Sie jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerrufsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann per E-Mail an kundenservice@mercedes-benz-bank.com oder schriftlich an Mercedes-Benz Leasing GmbH, Postfach 650101, 66141 Saarbrücken erfolgen. Wir werden Ihre personenbezogenen Daten dann nur noch im Rahmen des gesetzlich Erlaubten verarbeiten.

Insoweit befreie(n) ich/wir die Bank(en), mit der/denen ich/wir Geschäftsbeziehungen unterhalte(n), vom Bankgeheimnis.

Zum Zwecke der Kreditprüfung sowie der Abwehr strafbarer Handlungen stellt die Mercedes-Benz Leasing GmbH der CRIF Bürgel GmbH, Radlkoferstraße 2, 81373 München, Daten zum Antrag und Antragsteller zur Verfügung. CRIF Bürgel GmbH wird uns im DSPortal zu Ihrer Person/Firma gespeicherte Daten zur Verfügung stellen, sofern wir unser berechtigtes Interesse glaubhaft dargelegt haben.

Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind § 25h KWG und Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe f der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), sofern eine betroffene Person einen Identitätsdiebstahl oder -betrug zu ihrem Schutz vor künftigem Missbrauch unter www.crifbuergel.de/de/identitaetsbetrugsmeldung melden will auch Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a DSGVO. Übermittlungen auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buch-

stabe f DSGVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Mercedes-Benz Leasing GmbH oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Der Datenaustausch mit der CRIFBÜRGEL dient auch der Erfüllung gesetzlicher Pflichten zur Durchführung von Kreditwürdigkeitsprüfungen von Kunden (§ 18a Gesetz über das Kreditwesen).

Ergänzende Informationen zum DSPortal erhalten Sie unter www.ds-portal.de sowie aus dem Merkblatt „DSPortal“. Nähere Informationen zur Tätigkeit der CRIFBÜRGEL können dem CRIFBÜRGEL lnformationsblatt entnommen werden, das auch online unter www.crifbuergel.de/de/datenschutz eingesehen werden kann.

Datenübermittlung an die CRIF Bürgel GmbH – Deutsches Schutz Portal (DSPortal)

Die bei der Creditreform vorliegenden Informationen werden an die Mercedes-Benz Leasing GmbH übermittelt. Die Creditreform wird den Kunden nicht nochmals gesondert über die erfolgte Datenübermittlung an die Mercedes-Benz Leasing GmbH benachrichtigen.

Bei der Creditreform kann jederzeit auf Anforderung eine Auskunft über die die eigene Person betreffenden gespeicherten Daten verlangt werden, die diese den ihr angeschlossenen Unternehmen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit weitergibt.

Datenübermittlung an Creditreform

Einwilligung in Bankauskünfte

Die Mercedes-Benz Leasing GmbH übermittelt der Wirtschaftsauskunftei Creditreform Stuttgart Strahler KG im Rahmen der Beantragung bonitärer Leistungen Daten (Name, Adresse, Geburtsdatum, ggf. Voranschrift sowie Anfragegrund) zum Zweck der Bonitätsprüfung. Rechtsgrundlage dieser Datenübermittlungen sind Art. 6 Abs. 1b und Art. 6 Abs. 1f der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO). Übermittlungen auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1f DSGVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrung berechtigter Interessen der Mercedes-Benz Leasing GmbH oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Der Datenaustausch mit der Creditreform dient auch der Erfüllung gesetzlicher Pflichten zur Durchführung von Kreditwürdigkeitsprüfungen von Kunden (§ 505a des Bürgerlichen Gesetzbuches, § 18 a des Kreditwesengesetzes).

(4)

Stand: 07/2019

* 0 9 4 1 0 *

Mercedes-Benz Leasing GmbH

Ein Unternehmen der Daimler AG

Rechtsverbindliche Unterzeichnung der vorstehenden Datenschutzrechtlichen Einwilligung, der Selbstauskunft und der Einwilligung in Bankauskünfte. Der Leasingnehmer bestätigt, dass ihm der Leasingvertrag erläutert wurde und dass er eine Durchschrift dieser Urkunde einschließlich der Informationen zum Widerrufsrecht und der allgemeinen Geschäftsbedingungen der Mercedes-Benz Leasing GmbH für das Leasing von Fahrzeugen (Verbraucher) erhalten hat. Weiter bestätigt er ausdrücklich den Empfang der

„Datenschutzhinweise für Kfz-Leasingkunden“, der „SCHUFA-Information“, der „Information nach Art. 14 DSGVO der CRIF Bürgel GmbH“ und der „Information nach EU- Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO) für Betroffene“ der Creditreform.

Unterschrift Leasingnehmer Ort/Datum

Widerrufsrecht

Der Leasingnehmer kann seine Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen widerrufen.

Die Frist beginnt nach Abschluss des Vertrags, aber erst, nachdem der Leasingneh- mer alle Pflichtangaben nach § 492 Absatz 2 BGB (z. B. Angabe zur Art der entgeltli- chen Finanzierungshilfe, Angabe zum Nettodarlehensbetrag, Angabe zur Vertragslauf- zeit) erhalten hat. Der Leasingnehmer hat alle Pflichtangaben erhalten, wenn sie in der für den Leasingnehmer bestimmten Ausfertigung seines Antrags oder in der für den Leasingnehmer bestimmten Ausfertigung der Vertragsurkunde oder in einer für den Leasingnehmer bestimmten Abschrift seines Antrags oder der Vertragsurkunde enthalten sind und dem Leasingnehmer eine solche Unterlage zur Verfügung gestellt worden ist. Über in den Vertragstext nicht aufgenommene Pflichtangaben kann der Leasingnehmer nachträglich auf einem dauerhaften Datenträger informiert werden;

die Widerrufsfrist beträgt dann einen Monat. Der Leasingnehmer ist mit den nachge- holten Pflichtangaben nochmals auf den Beginn der Widerrufsfrist hinzuweisen. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs, wenn die Erklärung auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. Brief, Telefax, E-Mail) erfolgt.

Der Widerruf ist zu richten an:

Mercedes-Benz Leasing GmbH, Siemensstr. 7, 70469 Stuttgart, oder per Fax an: 0681 9659-5015,

oder per E-Mail an: widerruf@mercedes-benz-bank.com

Widerrufsfolgen

Soweit das Fahrzeug bereits übergeben wurde, hat es der Leasingnehmer spätestens innerhalb von 30 Tagen zurückzugeben und für den Zeitraum zwischen der Übergabe und der Rückgabe des Fahrzeugs den vereinbarten Sollzins zu entrichten. Die Frist beginnt mit der Absendung der Widerrufserklärung. Für den Zeitraum zwischen Über- gabe und Rückgabe des Fahrzeugs ist bei vollständiger Nutzungsüberlassung des Fahrzeugs pro Tag ein Zinsbetrag in Höhe von __,__ Euro zu zahlen. Dieser Betrag verringert sich entsprechend, wenn das Fahrzeug nur teilweise zur Nutzung über- lassen wurde.

Der Leasinggeber holt das Fahrzeug beim Leasingnehmer ab.

Der Leasingnehmer trägt die unmittelbaren Kosten der Rücksendung des Fahrzeugs.

Der Leasingnehmer ist zur Zahlung von Wertersatz für die bis zum Widerruf erbrachte Dienstleistung verpflichtet, wenn er ausdrücklich zugestimmt hat, dass vor Ende der Widerrufsfrist mit Ausführung der Gegenleistung begonnen wird. Besteht eine Verpflichtung zur Zahlung von Wertersatz, kann dies dazu führen, dass der Leasing- nehmer die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf dennoch erfüllen muss.

Der Leasingnehmer muss für einen etwaigen Wertverlust des Fahrzeugs nur aufkomm- en, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise des Fahrzeugs nicht notwendigen Umgang mit diesem zurück- zuführen ist.

Widerrufsinformation

Selbstauskunft Leasingnehmer

Bitte Einkommensnachweis (Verdienstbescheinigung, Steuerbescheid) beilegen.

1. Persönliche Angaben 2. Monatliche Einnahmen/Ausgaben/Sonstiges

Vorname, Name

bzw. Firma: Familienstand: Einkommen (netto): EUR

Anzahl unterhalts-

pflichtige Personen: Kindergeld/

Nebeneinkünfte: EUR

Bei Änderung der Anschrift innerhalb von

3 Jahren – vorherige Anschrift: davon Kinder

unter 18 Jahren: Ratenverpflichtungen: EUR

Beruf: davon Darlehensrate für

Wohnung/Eigenheim: EUR

Arbeitgeber: Lfd. Haushaltsaufwendungen

(inkl. Warmmiete, Versiche- rungen, Bausparbeiträge, Kfz): EUR

Seit: davon Aufwand für Warmmiete: EUR

Ich wohne mietfrei oder im abbezahlten Eigenheim

¨

3. Vermögen

Sparguthaben, Wertpapiere, Termingelder (aktueller Wert): EUR

Lebensversicherung (Rückkaufswert), Bausparverträge (Guthaben): EUR

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass diese Selbstauskunft eine wesentliche Grundlage für die Vertragsannahme ist und falsche Angaben zum Rücktritt oder zur sofortigen Kündigung führen können.

Mercedes me finance

Ich/Wir stimme/n zu, dass eine Registrierung im Kundenportal der Mercedes-Benz Bank AG „Mercedes me finance“ vorgenommen wird. Bitte beachten Sie, dass für die Registrierung eine Mercedes me ID benötigt wird. Sollte für die hinterlegte E-Mail Adresse noch keine Mercedes me ID vorhanden sein, wird diese ebenfalls für Sie angelegt.

(5)

Der Leasingnehmer beantragt unter Anerkennung der beigefügten Leistungsbeschreibung Service-Leasing folgende Service-Komponenten (SK)

Nimmt der Leasingnehmer Dienstleistungen in Anspruch, die nicht vom Leistungsumfang dieses Vertrages gedeckt sind, so ist er verpflichtet für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand EUR 13,– pro Rechnung zu tragen.

SK O

Leasingrate monatlich für Service-Komponenten

SK O

Der Leasingnehmer bestätigt, eine Durchschrift dieser Urkunde sowie der beiliegenden Leistungsbeschreibung erhalten zu haben.

Die Mercedes-Benz Leasing GmbH bedient sich zur Erbringung der unten aufgeführten Service-Komponenten der Daimler Fleet Management GmbH, Siemensstraße 7, 70469 Stuttgart.

Monatliche Rate ohne USt.

Wichtig! Bitte mit Leasingvertrag fest verbinden (Klammern o.ä.) Stand: 11/2019

EUR

SK S

SK W

Sommerpaket SKA + 1 Satz Sommerreifen (mit Montage, ohne Felgen, Einlagerung und Radzierdeckel)

Winterpaket

SKA + 1 Satz Winterkompletträder (ohne Montage, Einlagerung und Radzierdeckel)

Ort/Datum Unterschrift Leasingnehmer

* 0 9 4 1 0 * KomfortService Paket

Pro 1 000 KM über Freigrenze (2.500 km) werden für Mehr-Kilometer:

für Minder-Kilometer:

berechnet bzw. vergütet (je zzgl. USt.)

SK B Reifenservice/-ersatz Sommerreifen Größe Größe Winterreifen Größe Größe

mit Notlaufeigenschaften

mit Notlaufeigenschaften Stahlfelgen für Winterreifen LM-Felgen für Winterreifen Radzierdeckel Reifeneinlagerung saisonale Ummontage Räder

Anzahl Anzahl

EUR;

Anzahl

SK B EUR

SK S EUR

SK W EUR

EUR

Diese Anlage ist wesentlicher Bestandteil des oben genannten Leasingvertrages.

Leasingnehmer:

Anrede:

Straße, Haus-Nr.:

PLZ, Wohnort:

Vorname: Name:

Fahrzeugtyp:

Monatliche Rate inkl. USt.

Auftrags-Nr.: