A2780 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
B R I E F E
teilung und Klinik hängt wesentlich von ihr ab. Entsprechend ist auch auf- seiten der Klinik ein hoher Druck zur Qualität vorhanden. In Deutschland ist meist nur der Chefarzt weiterbil- dungsberechtigt. Nur er entscheidet, wann er die Ausbildung eines Assis- tenten als abgeschlossen betrachtet, das entsprechende Zeugnis ausstellt und den Eingriffskatalog bestätigt. Ei- ne Teilung dieser Verantwortlichkeit ist naturgemäß mit einem Verlust an Einfluss verbunden. Die mancherorts noch fast militaristisch anmutende Hierarchie macht dieses damit wenig wahrscheinlich. Die Prüfung des an- gehenden Facharztes erfolgt in einem Kollegialgespräch, eine Wertung im Sinne von Noten oder Punktevergabe findet nicht statt, von einer zentralen Prüfung ganz zu schweigen. Auf den Weiterbildungsberechtigten bezogene Bestehens- oder Versagensquoten werden nicht veröffentlicht. Damit entsteht auch aufseiten der Ausbil- denden kein Druck zur Qualität. So wünschenswert es wäre, Teile des amerikanischen Systems in unsere Facharztausbildung zu übernehmen, sehe ich die strukturellen Vorausset- zungen in Deutschland derzeit nicht gegeben.
Prof. Dr. med. Hans Roland Dürr,
Orthopädische Klinik, Klinikum der LMU München, Marchioninistraße 15, 81377 München
INSULIN-ANALOGA
Der Beschluss des Gemeinsamen Bun- desausschusses, kurzwirksame Insu- lin-Analoga nur noch in Einzelfällen zu er- statten, löst grund- sätzliche Kritik aus (DÄ 30/2006: „Präze- denzfall für die Industrie“ von Dr. med.
Vera Zylka-Menhorn, Samir Rabbata).
Übereinstimmung
Bei dem Beschluss des G-BA sind nach Ansicht von Kritikern die Leit- linien nationaler und internationaler Fachgesellschaften unberücksichtigt geblieben; der G-BA-Beschluss stimmt freilich voll und ganz überein mit den bisherigen diesbezüglich kri- tischen Aussagen der AkdÄ, z. B. in der 21. Auflage unseres Standardbu-
ches „Arzneiverordnungen“. Auch hier wird betont, dass bislang allen- falls marginale Vorteile der Insulin- analoga zu konstatieren sind und dass ihre Anwendung – auch wegen des deutlich höheren Preises – ein- zelnen Problemfällen vorbehalten sein sollte.
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Jebensstraße 3, 10623 Berlin
Kritische Betrachtung
Als klinisch tätiger Diabetologe habe ich die geplante Streichung von kurzwirksamen Insulin-Analoga aus der Versorgungsliste kritisch zur Kenntnis genommen. Dass es schließlich und endlich doch eigent- lich nur ums Geld geht, wird ja in der Erklärung erstaunlicherweise fast zu- gegeben. Man sollte dies auch von politischer Seite einfach einmal so klar ausdrücken und sich nicht stän- dig hinter Pseudo-Evidenzen und pseudo-moralischen Argumenten verbergen . . . Sieht man sich die ge- samte Studienlage an, so wird man (auch über interne Fachkreise hin- aus) schnell sehr viele positive Argu- mente für Insulin-Analoga finden – aber dies ist halt einfach zurzeit poli- tisch nicht gewollt. Es geht ja auch nicht darum, dass Analoga grund- sätzlich besser wären, aber jetzt müs- sen alle unter den Beschränkungen leiden, auch die, die wirklich besser darunter eingestellt sind. Aber war- um bin ich trotzdem zuversichtlich?
Wenn ich die Ausnahmenliste des G-BA anschaue, die dann wiederum über den Faktor „Einstellungsqua- lität und -stabilität“ und den „Wirt- schaftlichkeitsfaktor“ eine Chance für die schnell wirksamen Analoga bedeutet, erschließt sich ein Lö- sungsweg relativ einfach: Geht man mit seinen Patienten wirklich in den nahe normoglykämischen Bereich der Stoffwechseleinstellung, so wird man bei einem Ziel – HbA1c< 6,5 Prozent mit Humaninsulin häufig an seine Grenzen stoßen. Und auch die Hypoglykämierate nimmt durch zeit- liche Überschneidungen im etwas höheren Dosisbereich nicht selten zu. Und ist es nicht die Hypo, so
„danken“ es uns die Patienten in höheren Dosisbereichen häufig
durch nicht unerhebliche Gewichts- zunahmen, die wir ja nun bei der Therapie gar nicht möchten. Aber auch hier die Diskrepanz zur Rea- lität: Bei der Beurteilung der Thera- pie durch das IQWiG zählen nur die harten Endpunkte. Wir im klinischen Alltag werden aber mit ganz pragma- tischen Problemen der Einstellung wie eben Hypoglykämie, Gewichts- zunahme und Lebensqualität kon- frontiert. Und zum Thema Wirt- schaftlichkeit dieses: In sehr vielen Fällen erscheinen immer wieder Pa- tienten mit Mischinsulin-Therapien oder auch prandialen Alt-Insulin- Therapien, die mit unglaublichen Dosismengen bei entsprechender In- sulinresistenz eingestellt sind. Das ist in der Tat teuer, auch wenn hier keine Analoga im Spiel sind. Zahl- reiche dieser Patienten kann man häufig mit höchstens einem Viertel oder Drittel der vorherigen Dosis auf ein Analoginsulin einstellen und er- zielt damit sogar noch eine recht ein- drucksvolle Ersparnis . . .
Dr. med. Frank Jürgen Wosch,
St.-Vinzenz-Krankenhaus, Am Frankfurter Tor 25, 63450 Hanau
SOLARAKTIEN
Wer nicht die Finger von Solaraktien lässt, kann sie sich gehörig verbrennen (DÄ 30/2006: „Bör- sebius zu Solarakti- en: Gehöriger Son- nenbrand“).
Genug Silizium
Mit Interesse lese ich regelmäßig den
„Börsebius“ ganz hinten im DÄ. Nur dieses Mal hat sich ein sachlicher Fehler eingeschlichen: Silizium ist in Hülle und Fülle vorhanden, da es das zweithäufigste Element der Erdkrus- te (nach Sauerstoff) ist. Der Rohstoff für die Solarzellen ist ganz einfach Sand (Siliziumdioxid, Quarz). Dar- aus Silizium herzustellen, erst recht in reinster Form, ist „nur“ ein Ener- gieproblem . . .
Dr. med. Detlef Krüger, Diakonische Stiftung Wittekindshof, Pfarrer-Krekeler-Straße 15, 32549 Bad Oeynhausen
