Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Verständigung wünschenswert
. In dem Artikel werden eine Rei- he unserer Argumente gegen die Vereinbarung der Ersatzkassen mit der KBV korrekt wiedergegeben.
Zum Teil teilt Dr. Effer unsere Be- denken, wenn er schreibt: „Es ist zuzugeben, daß der Krankheitsbe- griff besonders auf dem Gebiet der Psychotherapie schwer zu definie- ren ist." Damit, so schreibt Dr. Effer, wird eine Trennung von psychi- schen Störungen mit Krankheitswert und psychischen Problemen, die ei- ner intensiven Beratung bedürfen, schwierig. Auch die klare Trennung zwischen „Beratung" und „Behand- lung" wird problematisch. Dennoch sei, so Herr Effer, es notwendig ge- wesen, einen Vertrag über die „An- wendung von Verhaltenstherapie"
abzuschließen, um die Versorgung der Patienten zu verbessern. Unsere Bedenken, dieser Vertrag habe ne- gative Auswirkungen auf die psy- chosoziale Versorgung, nennt Herr Effer „nur eine Behauptung." Doch die in dem Artikel referierten Argu- mente gegen den Vertrag werden letztlich eher bestätigt als widerlegt.
Gerade weil eine scharfe Trennung zwischen Beratung und Behandlung kaum möglich ist, und dies ist auch eine alltägliche Erfahrung eines All- gemeinmediziners in seiner Praxis, plädiert die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie für eine Mischfinanzierung ambulanter Dien- ste, in denen sowohl beraterisch, therapeutisch als auch präventiv und rehabilitativ gearbeitet wird.
Eine solche umfassende Arbeit kann nur — und wird auch zum Teil heute schon — von verschiedenen Berufs- gruppen geleistet, die oftmals in am- bulanten Einrichtungen in einem Team zusammenarbeiten. Und hier gibt es ein andauerndes Mißver-
ständnis über den Begriff „ambulan- te Einrichtung" und „ambulanter Bereich". Herr Effer argumentiert mit Recht, daß die augenblickliche ambulante kassenärztliche Versor- gung diesen Forderungen entge- gensteht. Im kassenärztlichen Be- reich ruht, wie es die RVO regelt, die ambulante Versorgung auf den Schultern der freipraktizierenden Ärzte. Faktisch wird jedoch ein gro- ßer Teil der ambulanten psychothe- rapeutischen Arbeit und psychoso- zialen Beratung in Beratungsstellen und psychosozialen Kontaktstellen geleistet (vergleiche hierzu Studie des MPI für Psychiatrie zur psycho- therapeutischen Versorgung der Bundesrepublik durch nichtärztli- che Berufsgruppen, die im Juni 1978 vom BMJFG veröffentlicht wurde).
Die Arbeit in diesen ambulanten Ein- richtungen zeigt die Notwendigkeit einer berufsübergreifenden Teamar- beit. Nun sagt Herr Effer in seinem Artikel der Ersatzkassenvertrag sei nur „eine Übergangsregelung für ei- ne qualifizierte therapeutische Ver- sorgung der Versicherten". Trotz unserer Bedenken, daß diese Über- gangsregelung ein Schritt in die fal- sche Richtung ist, da die Behand- lung psychisch Kranker nicht durch ein Team in einer ambulanten Ein- richtung, sondern von frei arbeiten- den Psychologen durchgeführt wird, nehmen wir dieses Gesprächsange- bot der KBV an.
Wenn tatsächlich die jetzige Form der ambulanten Versorgung gegen eine berufsübergreifende Tätigkeit spricht, diese aber aus therapeuti- schen Gründen notwendig ist, so brauchen wir die Unterstützung der KBV für die Reform der RVO § 368a, um eine solche Arbeit möglich zu machen. Wenn der Krankheitsbe- griff für psychische Störungen nicht mehr nur medizinisch verstanden werden kann, so brauchen wir die
Altersversorgung
Knappschaft usw., AOK, Ersatzkas- sen) — angepaßt werden.
Zu
e:
Die Tarifvergünstigung des§ 40 b EStG muß auch den Selbstän- digen gewährt werden.
Zu 0: Die betriebliche Altersversor- gung für Arbeitnehmer muß in Form von Zusatzversicherungen (Zusatz- renten) auch Selbständigen aus de- ren betrieblichen Mitteln ermöglicht werden.
Zu Q + 0: Für diese Zwecke wird ein neuer Versicherungsvertragstyp nach dem Muster von Bausparver- trägen zu schaffen sein (Nachver- steuerung bei vorzeitiger Ent- nahme).
In § 3 Nr. 62 EStG muß zusätzlich festgelegt werden, daß die Leistun- gen im Zusammenhang mit der Neu- regelung der Altersversorgung für Freie Berufe gleichermaßen wie die entsprechenden schon 1975 in Kraft getretenen Maßnahmen für Arbeit- nehmer steuerfrei sind.
Wenn allein für die freiwillige be- triebliche Altersversorgung 1976 ein Steuerausfall von 10 bis 12 Milliar- den DM eingetreten war, der sich in den anschließenden Jahren sicher- lich der Geldentwicklung angepaßt hat, das heißt sich vergrößert hat, ferner ein noch viel höherer Steuer- ausfall für die übrigen Steuerbegün- stigungen der Altersversorgung der Arbeitnehmer vorliegt, so ist der mit den drei oben angeführten Petita zur Zeit zu erwartende Steuerausfall von etwa 3 Milliarden DM allseits vertret- bar. Die hier dargestellte verfas- sungswidrige Benachteiligung der Selbständigen bei der Besteuerung des Ansparvorgangs für ihre Alters- versorgung darf bei einer Neurege- lung der Besteuerung der Bezugs- phase von Renten und Pensionen nicht vernachlässigt werden oder gar untergehen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Hans-Joachim Heber Rechtsanwalt und
Fachanwalt für Steuerrecht Schadowplatz 9
4000 Düsseldorf
FORUM
Verhaltenstherapie
Zu dem Kommentar von Dr. med. Erhard Effer, „Verhaltenstherapie:
Kritiker verkennen Gestaltungsspielraum der Vertragspartner", Heft 39/1980, Seite 2277 ff.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 28 vom 9. Juli 1981 1387Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Verhaltenstherapie
Unterstützung der KBV und der an- deren Selbstverwaltungen, um eine integrierte Einrichtung von Bera- tung und Behandlung finanzieren zu können. Wenn es augenblicklich noch keine anderen berufsrechtli- chen Regelungen gibt, dann brau- chen wir die KBV, um hier eine fort- schrittliche, das heißt zum Wohle des Patienten angemessene Rege- lung zu finden. Die Deutsche Gesell- schaft für Verhaltenstherapie weiß auch, daß diese drei genannten Ge- sprächspunkte über den „Gestal- tungsspielraum" der Gesprächs- partner gehen; wir alleine können diese Punkte nicht regeln. Doch wenn wir uns auf die vorgeschlage- nen Lösungen verständigen könn- ten, dies klingt in dem angesproche- nen Artikel an, dann wird es für den Gesetzgeber ein leichtes sein, den Gestaltungsspielraum zu nutzen.
Bernhard Scholten Mitglied des Vorstandes Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V.
Friedrichstraße 5 7400 Tübingen
Happy-End?
Herr Kollege Effer setzt sich sehr differenziert mit der Kritik seitens der Psychologen auseinander, ver- liert jedoch kein Wort über die Kriti- ker aus den eigenen Reihen der Ärz- teschaft. Obgleich er selbst schreibt, daß Verhaltenstherapie als psycho- logisches Therapieverfahren von Ärzten in der Regel nicht gelernt werde und „bezüglich der Anwen- dung von Verhaltenstherapie beson- derer Wert auf die Qualität der Ver- sorgung gelegt werden müsse", werden im § 5, 1 des Vertrages die Ärzte als zur Ausübung berechtigt erklärt, die die Zusatzbezeichnung
„Psychotherapie" oder „Psychoana- lyse" führen. Die Weiterbildungs- gänge für diese Zusatzbezeichnun- gen sind jedoch rein tiefenpsycholo- gisch orientiert, die „mindestens 600 Stunden" Theorie und die 300 Stunden Praxiserfahrung in Verhal- tenstherapie, die von Diplompsycho- logen als Ausbildungshintergrund im Ersatzkassenvertrag gefordert werden, bietet kein zur Weiterbil-
dung von Ärzten ermächtigter Lehr- analytiker in der Bundesrepublik an.
Und dies ist auch richtig so, weil psychoanalytische bzw. tiefenpsy- chologische Kompetenz nicht mit verhaltenstherapeutischer Kompe- tenz identisch ist. Auch für die Zu- kunft ist ein derartiges Weiterbil- dungsangebot nicht zu erwarten, weil sich kaum Ärzte finden werden, die über Jahre ein kleines Vermögen für ihre tiefenpsychologische Aus- bildung zum Lehranalytiker tragen, um mit der Zusatzbezeichnung Psy- chotherapie oder Psychoanalyse von der Kammer abgesegnet zu wer- den, und sich dann nochmal einige Jahre weiterbilden, um auch verhal- tenstherapeutische Kompetenz zu erwerben. Insbesondere dann wird sich kaum jemand um eine zusätzli- che Verhaltenstherapie-Ausbildung drängen, wenn ... die „überwie- gend geistige Leistung" Verhaltens- therapie pro Therapiestunde mit et- wa 10 DM weniger honoriert wird als eine tiefenpsychologisch produzier- te geistige Leistung.
Von den Ärztekammern ist nach un- seren Informationen eine Änderung der Richtlinien zum Erwerb der Zu- satzbezeichnung „Psychotherapie"
in dem Sinne nicht zu erwarten, daß verhaltenstherapeutische Kompe- tenz als Schwerpunkt der Weiterbil- dung gewählt werden kann. Die Fachberater der Kammern — alle- samt tiefenpsychologisch/psycho- analytisch orientiert — ignorieren die Bedeutung und die therapeutischen Möglichkeiten der modernen Ver- haltenstherapie. Ob es sich dabei um ein Phänomen von „Verdrän- gung" oder um Angst vor dem Ver- lust des Weiterbildungsmonopols handelt, mögen diese Kollegen in redlicher Selbsterfahrung abklären.
Persönliches Fazit: Als Arzt mit mehrjähriger Ausbildung und Erfah- rung in Verhaltenstherapie darf ich Verhaltenstherapie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung nicht ausüben, weil ich die „falsche"
Ausbildung habe.
Gesundheitspolitisches Fazit: Quali- fikationsmerkmal des Vertragsarztes für die Indikationsstellung und Aus- übung von Verhaltenstherapie ist
die Ausbildung in einem grundle- gend anderen, nämlich tiefenpsy- chologischen Therapieverfahren.
Wie die in § 15 vereinbarte Überprü- fung der Qualität dieser vertrags- ärztlichen Leistung nach zwei Jah- ren „Probelauf" des Vertrages aus- sieht, liegt nahe. Die Psychothera- pieweiterbildungs-Experten der Ärz- tekammern dürfen sich freuen. Ver- mutlich können sich auch die Kas- sen freuen, weil diese Leistung kaum in Anspruch genommen wird.
Also ein Happy-End? — Nur der Pa- tient muß es schlucken.
Dr. med. Jochen Sturm Abteilung Psychotherapie und Psychosomatik
(verhaltenstherapeutisch orientiert) Psychiatrisches
Landeskrankenhaus 7102 Weinsberg
Nur Nachteile
Die Vereinbarung ... bringt für die niedergelassenen Kassenärzte eine erstaunliche Zahl von Verschlechte- rungen gegenüber der bisherigen Situation. Während bisher Allge- meinärzte und Nervenärzte Verhal- tenstherapie praktisch ohne Begren- zung auf Krankenscheinen abrech- nen konnten (früher gab es bekannt- lich dafür sogar eigene Positionen in den Gebührenordnungen, zum Bei- spiel BMÄ 2560), sollen jetzt nur noch Ärzte mit den Zusatzbezeich- nungen „Psychotherapie" oder
„Psychoanalyse" Verhaltensthera- pie abrechnen dürfen. Außerdem wurde die VT in das umständliche und zeitraubende Gutachterverfah- ren einbezogen. Darüber hinaus ist nicht einzusehen, warum zur Fest- stellung, ob bei einem Erwachsenen zum Beispiel eine Konversionsneu-
rose oder eine Organneurose vor- liegt, lediglich eine „biographische Anamnese bei einem Kind oder Ju- gendlichen" bezahlt wird. Offen- sichtlich wurde von der ... über- stürzt ein Vertrag abgeschlossen, der den Kassenärzten nur Nachteile bringt.
Dr. med. Hans Henning Friedrichstraße 33 8520 Erlangen
1388 Heft 28 vom 9. Juli 1981 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
