MEDIZIN
lung nicht selten fälschlich auf einen Bandscheibenvorfall zurückgeführt.
Umgekehrt wurden bei 50 bis 80 Pro- zent schmerzfreier Probanden im CT Protrusionen (seltener Extrusionen) nachgewiesen.
Die ätiologische Vielfalt — infek- tiös, Verspannung, psychogen und an- deres — wird durch die Überbewer- tung der Diskogenie unterdrückt. Die vorgeschlagene CT-Diskographie ist also nur bei einem sehr geringen Teil der Rückenpatienten indiziert, die frühe Differenzierung der überwie- gend nicht diskogenen Rückenbe- schwerden gesundheitspolitisch die weit dringlichere Aufgabe.
Epidemiologische Studien haben ergeben, daß 80 Prozent der Rücken- patienten zusätzlich an zervikalen und anderen multilokalen Schmerzen leiden, also gerade nicht einen loka- len Schmerz, sondern eine allgemeine Schmerzneigung aufweisen (Raspe und Kohlmann 1993). Unter diesen multilokalen Schmerzen sind die psy- chogenen besonders häufig, werden aber meist nicht oder zu spät erkannt:
überwiegend durch bloße Ausschluß- diagnose (es ist nichts Organisches) und nicht, wie es nötig und möglich wäre, durch positive Kriterien.
Durch Verwandlung (Konver- sion) unverarbeiteter schmerzhafter Erlebnisse entstanden, folgt der psy- chogene Schmerz nicht bekannten sensorischen Mustern, sondern eige- nen affektiven Gesetzmäßigkeiten: er ist exzessiv (entsprechend der Inten- sität der schmerzhaften Erinnerung), wird dramatisch und bildhaft beschrie- ben („wie wenn jemand mit feurigem Schwert meinen Rücken durch- bohrt"). Der Schmerz strahlt unanato- rnisch aus, er wird in Körperteile proji- ziert, die den (unbewußten) Erinne- rungen entsprechen, zum Beispiel bei erlittenen sexuellen Übergriffen in die Leiste/den Unterbauch. Die Patienten bestehen auf einer organischen Grundlage (die „Erinnerungsspur"
wird verwischt), verlangen nach drasti- schen Eingriffen (als Reinszenierung erlittener Übergriffe). Analgetika (und Psychopharmaka) haben keine oder nur vorübergehende, invasive Maß- nahmen verschlimmernde Wirkung.
Die vielfältigen Ursachen müß- ten ausgeschlossen sein, die Disko- graphie hätte bei Neuritis mit Wurzel-
DISKUSSION
schwellung und beim psychogenen Rückenschmerz fatale Folgen, die Rückenleiden würden nicht reduziert, sondern vermehrt. Da diese Gefahren von den Autoren nicht benannt wer- den, ist kaum anzunehmen, daß sie diese vor ihrer Auswahl zur Diskogra- phie angemessen berücksichtigen.
Literatur:
1. Frymoyer J W: Back pain and sciatica. New Engl J Med 1988; 318: 291-300
2. Kütemeyer M: Differenzierte Therapie von Rückenschmerzen. Arzneimitteltherapie 1993; 11: 308-9
3. Raspe H, Kohlmann Th: Rückenschmerzen
— eine Epidemie unserer Tage? Dt Ärztebl 1993; 90: A l 2920-25 [Heft 44]
Frau Dr. med. M. Kütemeyer St. Agatha-Krankenhaus Feldgärtenstraße 97 50735 Köln
CT-Diskographie erste Priorität
Der Kurzbericht über den Stel- lenwert der CT-Diskographie gibt wertvolle Hinweise, wie mit bildge- benden Verfahren die Stadien der Bandscheibendegeneration abgebil- det und mit den Beschwerden korre- liert werden können.
In ihrem Flußdiagramm empfeh- len die Autoren bei monoradikulären Beschwerden zuerst die Magnetreso- nanztomographie (MRT) und, wenn kein Bandscheibensequester zu erken- nen ist, nach einer Diskographie eine zusätzliche CT-Untersuchung. Bei rein monoradikulären Beschwerden ist un- serer Ansicht nach die CT-Untersu- chung zu bevorzugen. Sie erlaubt ge- naue Aussagen, wo und wodurch eine Nervenwurzel komprimiert wird. Die Beziehung der Nervenwurzel zu den knöchernen oder verkalkten Struktu- ren im Wirbelkanal läßt sich durch ei- ne CT-Untersuchung besser (und auch billiger) darstellen als durch die vorge- schlagene MRT-Untersuchung. Die MRT-Untersuchung ist dagegen bei den vieldeutigen pseudo- oder polyra- dikulären Beschwerden sinnvoll, um den gesamten Lendenwirbelsäulen- Bereich beurteilen zu können.
Der Begriff „Bandscheibenvor- fall" im Titel wird von den Autoren durch die Befunde der CT-Diskogra- phie differenziert. In dem Text wird
aber nicht diskutiert, daß die CT-Dis- kographie nur bei einem monoradi- kulären Beschwerdebild zur Thera- pieplanung herangezogen wird. Dies wird nur im Ablaufdiagramm für die bildgebende Diagnostik erwähnt. Die Entscheidung, ob zuerst ein CT oder ein MRT erforderlich ist, hängt daher allein von der neurologischen Unter- suchung ab, die unserer Ansicht nach den höchsten Stellenwert für die Dia- gnostik besitzt.
Die Therapieempfehlungen und insbesondere die Empfehlungen zur Operation sind unvollständig: Die Be- handlung kann nicht allein von den bildgebenden Verfahren bestimmt werden. Entscheidend sind nicht nur die Degeneration, die Form oder Größe der Raumforderung, sondern auch die klinische Symptomatik, die neurologischen Ausfälle und der indi- viduelle Leidensdruck. Der Ansicht, daß nur sequestrierte Vorfälle eine In- dikation zur Operation darstellen, muß widersprochen werden. Monora- dikuläre Beschwerden und Ausfälle (Paresen) gibt es auch bei einer spina- len Stenose und bei bereits verkalktem Bandscheibengewebe. In diesen Fäll:
len wäre eine minimalinvasive Thera- pie nicht erfolgversprechend.
Die Mitteilung, daß gravierende Komplikationen der Diskographie nicht bekannt sind, ist ergänzungsbe- dürftig: Komplikationen bei der Punktion der Bandscheibe wie Psoas- hämatome, Nervenverletzungen und Spondylodiszitiden treten in etwa zwei Prozent auf (2). Besonders beim ungeübten Untersucher besteht die Gefahr, die cauda equina zu verletzen (5). Gewarnt werden muß auch vor der Punktion retrorenal gelegener Darmabschnitte (4,1).
Der Stellenwert der (CT-)Disko- graphie wird in der Literatur kontro- vers beurteilt: Die (CT-)Diskographie ist nur dann gerechtfertigt, wenn ein operativer Eingriff notwendig wird (6). Nachemson (3) fordert, daß diese Untersuchungsmethode aufgegeben werden sollte. Die Bedeutung der Schmerzangabe wird dadurch relati- viert, daß nicht nur mechanische Ur- sachen für die Schmerzentstehung verantwortlich sind (7).
Bevor der vorgeschlagene Unter- suchungsgang allgemein empfohlen und zur Therapieplanung eingesetzt A-3254 (62) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995
MEDIZIN
werden kann, sollte der Stellenwert dieser invasiven Untersuchung durch wissenschaftliche Arbeiten noch ge- nauer bestimmt werden.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Weidner Neurochirurg und Orthopäde Sprecher der Arbeitsgruppe Wirbelsäule in der
Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie
Paracelsus-Klinik Am Natruper Holz 69 49076 Osnabrück
Schlußwort
Im Flußdiagramm unserer Arbeit sind wir von einem monoradikulären Beschwerdebild mit klinischem Ver- dacht auf einen Bandscheibenvorfall ausgegangen. Diese Arbeitsdiagnose setzt eine differenzierte neurologisch- orthopädische Untersuchung wie auch eine nativ radiologische Untersuchung voraus. Eine spezielle Erwähnung hielten wir für überflüssig. Selbstver- ständlich ist bei einem monoradi- kulären Beschwerdebild eine Compu- tertomographie der jeweilig betroffe- nen Etagen möglich und billiger. Die Kernspintomographie hat sich als Screening-Methode bewährt, gibt eine Übersicht über mehrere Etagen, ist nicht strahlenbelastend und differenti- aldiagnostisch für andere orthopä- disch-neurologische Erkrankungen von Bedeutung. Eigene neuere kern- spintomographische Untersuchungen zeigen darüber hinaus, daß Patienten mit einem akuten Bandscheibenvor- fall in 20 Prozent der Fälle ein perifo-
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
kales Ödem um den Vorfall zeigen, für anderem konnte in diesen Arbeiten die eine Fortführung der konservati- gezeigt werden, daß die Sensitivität ven Therapie mit antiödematösen und Spezifität des CT-Diskogramms Maßnahmen zu diskutieren ist. für die Differenzierung des Band- Wir stimmen mit Kollegen Weid- scheibenvorfalles gegenüber der ner überein, daß selbstverständlich Kernspin- und Computertomographie nicht nur sequestrierte Bandschei- signifikant erhöht ist. Zur Bemerkung benvorfälle eine Indikation zur Ope- des Kollegen Schlarb sei erwähnt, daß ration darstellen. Auch knöcherne die alleinige Diskographie in der Tat — Veränderungen im Bereich der Wir- wie bereits oben ausgeführt — als belsäule können bekanntermaßen ein unnötiger Rückschritt empfunden monoradikuläres Beschwerdebild er- werden muß. Bei den heutzutage zur zeugen. Diese Veränderungen fallen Verfügung stehenden Methoden wie jedoch nicht in den Diskussionsbe- der CT-Diskographie ist jedoch das reich dieser Arbeit. Unterbleiben dieser kombinierten
Die in Weidners Mitteilung er- Untersuchung, vor allem im Hinblick wähnten Komplikationen der Disko- auf die häufig unter falscher Indikati- graphie sind diskussionsbedürftig. Die on minimal invasiv operierten Patien- von Herrn Weidner zitierten Kompli- ten, als eigentlicher Rückschritt zu kationen, die er aus der Literatur refe- werten. Nicht zuletzt möchten wir der riert (Hopper et al 1987; Mayer und Kollegin Kütemeyer für ihren kriti- Schwetlick 1993; Onik et al 1990 und schen Beitrag danken, insbesondere 1992), beziehen sich vor allen Dingen auch, daß sie darauf aufmerksam auf die perkutane Bandscheibenchir- macht, welchen Stellenwert die Band- urgie und nicht auf die Diskographie. scheibenproblematik in der Gesamt- Im Vergleich zum Durchmesser der heit des Rückenleidens hat. Da jedoch Diskographie-Nadel kommen relativ das Rückenleiden nach unserer Erfah- großkalibrige Sonden zum Einsatz. Im rung in der alltäglichen Praxis oft Gegensatz zur perkutanen Nukleoto- mit einer Bandscheibenproblematik mie sind die Komplikationen der Dis- gleichgestellt wird, war es generell das kographie (Spondylodisitiden) ver- Ziel unserer Arbeit, darauf hinzuwei- schwindend gering. Erwähnt werden sen, daß — wenn schon einmal ein sollte außerdem, daß die von Herrn Bandscheibenvorfall zur Diskussion Nachemson geforderte Aufgabe der steht — eine Operation nur nach einer Untersuchungsmethode sich nicht auf sorgfältigen Abklärung durchgeführt das CT-Diskogramm, sondern auf das werden sollte, gerade vor dem Hinter- native Diskogramm bezog. In der vor- grund des Ausschlusses einer psycho- liegenden Arbeit sollte keineswegs genen Ursache.
der Eindruck erweckt werden, daß die
Philosophie des CT-Diskogramms neu Literatur beim Verfasser ist; es liegen ausreichend fundierte Ar-
beiten vor, so unter anderem von Für die Verfasser:
Sachs et al 1987; Schneiderman et al Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schulitz 1987; Vanharanta et al 1987, 1988; Orthopädische Klinik und Poliklinik Jackson et al 1987, 1989; Schulitz et al Moorenstraße 5
1988; Bernard 1990 und andere, Unter 40225 Düsseldorf
Octreotid (Sandostatin) bei chronischer Pankreatitis wirkungslos
Die Schmerztherapie bei chroni- scher Pankreatitis ist nach wie vor problematisch. Eine der Hypothesen besagt, daß eine Gangobstruktion bei Sekretaufstau für die Schmerzen ver- antwortlich zu machen ist. Die Auto- ren versuchten, mit dem Hemmhor- mon Octreotid die Pankreassekretion zu unterdrücken. Unter der Gabe von
dreimal 100 lig Sandostatin subkutan ging in der Tat die Pankreassekretion signifikant zurück. Dies hatte jedoch keinerlei Auswirkungen auf den Schmerz-Score und den Verbrauch an Analgetika, so daß der Einsatz von Sekretionshemmern bei der chroni- schen Pankreatitis als Schmerzthera- peutikum nicht in Frage kommt. W
Malfertheiner P, Mayer D, Büchler M, Dominguez-Munoz JE, Schiefer B, Dit- schuneit H: Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide. Gut 1995; 36:
450-454
Medizinische Universitätsklinik Magde- burg, Leipziger Straße 44, 39120 Magde- burg
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995 (63) A-3255
