1 Bronchialkarzinome Epitheliale Bronchialtumoren
1 Mischtumoren
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50
40
30
20
10
10 20 30 40 50 60 70 Jahre
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ZUR FORTBILDUNG
Die Dignität von Lungentumo- ren ist präoperativ nicht immer zufriedenstellend zu klären.
Aber auch morphologisch beni- gne Geschwulste können, be- sonders bei zentraler Lage, zu schweren Komplikationen füh- ren. Bei eindeutig benignen Tumoren sollte eine Manschet- tenresektion, Segmentresektion oder Enukleation versucht wer- den. Häufig ist aber aufgrund von ausgedehnten poststenoti- schen Lungenparenchymver- änderungen eine Lobektomie nicht zu umgehen.
Darstellung 1: Altersverteilung der benignen bzw. semimalignen Lungen- und Bronchial- tumoren sowie der Bronchialkarzinome
Selten, aber mit schweren Komplikationen
Benigne und semimaligne
Lungen- und Bronchialtumoren
Thomas Böttger und Edgar Ungeheuer
enigne und semimali- gne Lungen- und Bronchialtumoren sind relativ seltene Neubil- dungen, die, bezogen auf die Bronchialkarzinome, je nach Untersuchungskollektiv in 2 bis 20 Prozent nachgewiesen werden (1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 18, 19). Die teilweise zu beobachtenden schweren Komplikationen morpho- logisch benigner Tumoren und die Gefahr der malignen Degeneration einerseits sowie die immer wieder- kehrende diagnostische Unsicher- heit in der Abgrenzung zu malignen Tumoren andererseits erfordern häufig eine operative Therapie. Auf- grund eigener Erfahrungen und ei- nes eingehenden Literaturstudiums möchten wir die Problematik benig- ner und semimaligner Lungen- und Bronchialtumoren darstellen.
Aus der Chirurgischen Klinik (Direktor:
Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer) des Krankenhauses Nordwest, Frankfurt/Main
1. Pathologische Differenzierung
Die Gliederung benigner bezie- hungsweise semimaligner Lungen- und Bronchialtumoren erfolgt nach ihrer Histogenese in epitheliale, mesenchymale Tumoren und Misch- tumoren. Vor allem epitheliale Ge- schwulste mit Ausnahme der Ade- nome müssen als semimaligne ange- sehen werden. Differentialdiagno- stisch sind von diesen Lungentumo- ren Mesotheliome, arteriovenöse Aneurysmen, Infektionen (Echino- kokkuszyste, Aspergillose, Gumma, Tuberkulose usw.), Zysten, Lungen- sequestrationen, Lungeninfarkte und Pseudotumoren abzugrenzen.
Papillome
Papillome sind gutartige Wuche- rungen von Bronchialepithelzellen, die in allen Altersstufen gefunden werden. Bei Kindern und Jugend-
lichen treten sie diffus, bei Erwachse- nen solitär in den großen Bronchien auf (6, 9, 10, 13, 14, 15, 19).
Adenome
Adenome sind gutartige, epithe- lial-drüsige Tumoren, die sich aus Bronchialwanddrüsen entwickeln.
Man unterscheidet pleomorphe und monomorphe Adenome, Zystade- nome, Onkozytome und Klarzelltu- moren (6, 15).
Karzinoide
Diese Tumoren werden zu den Apudomen gezählt und müssen we- gen ihrer fakultativ malignen Dege- neration zu den semimalignen Tu- moren gerechnet werden (4, 5, 7, 8).
In ca. 50 Prozent der Fälle werden ein invasives Wachstum, in 10 Pro- zent Lymphknotenmetastasen und
in 5 Prozent hämatogene Metastasen
beschrieben (4, 9). 80 bis 90 Prozent (4, 6, 11, 14, 18) aller Karzinoide wachsen im zentralen Bronchialsy- Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987 (29) A-3449
100 0,/.
90 80 70 60 50 40 30 20 10
9
Darstellung 2: Geschlechtsverteilung der benignen bzw. semima- lignen Lungen- und Bronchialtumoren sowie der Bronchialkarzi- nome
Darstellung 3: Operationsverfahren bei benignen bzw. semima- lignen Lungen- und Bronchialtumoren (n = 96)
stem und haben dort einen Anteil von 75 Prozent an allen gutartigen Tumoren.
In 30 bis 90 Prozent sieht man eine typische extrabronchiale eis- bergförmige Wachstumsform. En- dobronchiale, polypenartige und in- tramurale Wachstumsformen wer- den dagegen selten beobachtet (4, 6, 7, 10, 14, 15, 18). Man trifft sie ge- häuft bei den 30- bis 60jährigen mit einer Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes an (4, 7, 15, 18) (Dar- stellungen 1 und 2).
Zylindrome
Etwa 10 Prozent der Bronchial- tumoren sind Zylindrome, die vor- wiegend in der Trachea und den gro- ßen Bronchen lokalisiert sind (6, 7, 9, 13, 15, 18, 19). Ätiologisch sollen sie ebenfalls von den hellen Zellen der Bronchialschleimhaut ausgehen.
Maligne Formen werden nach jahre- langem Wachstum in 30 bis 50 Pro- zent beobachtet (9, 10, 11, 14, 15).
Mukoepidermoidtumoren
Ein sehr seltener im Bronchial- system auftretender Tumor, der von den exokrinen, seromukösen Zellen der Bronchialdrüsen stammt. Die Tumoren wachsen meist endobron- chial. Sie wachsen lokal invasiv, nehmen jedoch klinisch einen benig- nen Verlauf (6, 7). Regionale und hämatogene Metastasen sind Raritä- ten (6, 9).
Mesenchymale Tumoren
Mesenchymale Tumoren haben insgesamt nur einen Anteil von 10 bis 15 Prozent an allen benignen be- ziehungsweise semimalignen Lun- gen- und Bronchialtumoren (5, 7, 9, 14, 18).
Fibrome
Fibrome entwickeln sich selten aus den Bindegewebszellen der Lun- gen und Bronchen, häufiger aus der Pleura und wachsen sowohl intrapul- monal wie auch endobronchial. In- trapulmonale Fibrome werden be- sonders bei Frauen mit einem Durchschnittsalter von 30 bis 40 Jah- ren beobachtet (9, 18). Diese Tumo- ren werden als gutartig angesehen, die Gefahr der Verwechslung mit ei- nem Fibrosarkom ist größer als die Gefahr der malignen Entartung (6).
Leiomyome
Von den glatten Muskelzellen der Bronchial-, Lungengefäße und Alveolen ausgehende, bis kinds- kopfgroße Geschwulste, die mitun- ter multiple auftreten (6, 9) (Abbil- dung 5). In den seltensten Fällen lie- gen sie gestielt der Pleura an. Leio- myome sind praktisch immer gutar- tig, eine genaue histologische Diffe- renzierung zu den Leiomyosarko- men kann jedoch schwierig sein. Bei Frauen werden sie ca. fünfmal so häufig wie bei Männern beobachtet (9, 14).
Lipome
Bronchuslipome sind sehr selte- ne Neubildungen, die in 5 bis 10 Pro- zent, bezogen auf alle gutartigen Geschwulste der Lunge, vorkom- men (7, 9, 10). Ausgehend von den Fettzellen der Bronchialwand, wachsen sie meist polypös in der Trachea oder den Hauptbronchen.
Eine maligne Entartung ist bisher nicht nachgewiesen worden. In ca.
90 Prozent der Fälle sind Männer betroffen, vorwiegend im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt (9).
Retikulozytome
Die Retikulozytome sind Ge- schwulste, die aus den Gewebs- und Zellelementen des retikulohistozytä- ren Systems (RHS) stammen. Eine Alters- und Geschlechtsverteilung ist aufgrund des seltenen Vorkom- mens nicht möglich. Maligne Va- rianten dieser Tumoren sind Raritä- ten (6, 7, 15, 18, 19).
Angiome
Angiome, die von den Blutgefä- ßen der Lunge und des Bronchialsy- stems ausgehen, finden sich als reine Tumorformen selten. Vom Endo- thel der Gefäße ausgehende polypö- se Hämangioendotheliome werden in der Trachea vor allem bei Kin- dern beobachtet. Sie sind meist gut- artig, können jedoch in wenigen Fäl- len metastasieren (9, 14, 15, 18). Im peripheren Lungengewebe findet A-3450 (30) Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987
Tabelle 2: Lokalisationen der 96 operierten benignen bzw. semimalig- nen Lungen- und Bronchialtumoren
Epitheliale Mesenchymale Mischtumoren Tumoren Tumoren
Trachea re. Oberlappen
Zwischenbronchus Mittellappen Unterlappen
Hauptbronchus Oberlappen Lingula Unterlappen
1
4 4
1
6 2 14 1
5 6 8 1 6
6
12 man sehr selten von den Perizyten
und Kapillaren ausgehende Häman- gioperizytome, die in 20 bis 50 Pro- zent der Erkrankungen maligne ent- arten können (12, 18).
Chondrome und Osteome
Reine Chondrome kommen in der Lunge selten vor. Sie liegen so- wohl endobronchial als auch intra- pulmonal und gelten als gutartig (6, 7, 9, 14). Osteome kommen in der Lunge praktisch nicht vor. Intrapul- monale Verknöcherungen werden als Metaplasien oder Kalkeinlage- rungen bei entzündlichen Vorgän- gen, spezifischen Erkrankungen wie Tuberkulose, bei Histioplasmose, Kokzidiomykose, Karzinoiden und sehr selten bei malignen Prozessen beobachtet (15).
Granuläres
Myoblastenmyom
Die Histopathogenese ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt worden, wahrscheinlich sind sie je- doch neuroektodermaler Herkunft (5). Granularzelltumoren treten ubi- quitär auf, vorwiegend aber in der Haut, Brust, Lunge und in 10 Pro- zent im Tracheobronchialsystem.
Ein multizentrisches Wachstum der bis zu 6,5 cm großen Tumoren wird in 4 bis 16 Prozent aller Fälle beob- achtet (2, 6, 7). In 3 Prozent werden maligne extrabronchiale Formen dieser Tumoren beschrieben, wobei die Abgrenzung zu einem multizen- trischen Wachstum schwierig sein kann (2). Sie treten in allen Alters- stufen auf, hauptsächlich jedoch im dritten bis fünften Lebensjahrzehnt ohne eine Geschlechtsbevorzugung.
Neurogene Tumoren
Primäre neurogene Tumoren treten in der Lunge sehr selten auf.
Meist liegen sie im peripheren Par- enchym, nur in etwa 10 Prozent der Fälle intrabronchial (9, 13, 14). Be- vorzugt werden sie im dritten bis fünften Lebensjahrzehnt beobach- tet, ohne eine Geschlechtsbevorzu- gung (9). Die Gefahr der malignen Entartung wird unterschiedlich be- urteilt, sie schwankt zwischen 10 bis
40 Prozent, soll aber beim Morbus Recklinghausen besonders hoch sein (9, 13, 14, 15, 18, 19).
Mischtumoren (Bronchiome)
Mischtumoren sind keine echten Geschwulste, sondern Gebilde, die normale Bauelemente der Lunge in
Tabelle 1: Histologische Befun- de von 96 operierten benignen und semimalignen Lungen- und Bronchialtumoren
Epitheliale Tumoren Pleomorphe und
monomorphe Adenome 12
Karzinoide 17
Zylindrome 2
Mukoepidermoidtumor 1 Maligne entartetes Adenom 1 Mesenchymale Tumoren
Chondrome 7
Leiomyome 3
Granuläre Myoblastenmyome 2
Neurinom 1
Histiozytom 1
Intrapulmonales Fibrom 1 Hämangioperizytom 1 Hämangioendotheliom 1 Mischtumoren
Chondrohamartome 30
Hamartome 9
Myxomatöse Hamartome
atypischer Mischung enthalten. Je nach Zusammensetzung der Zellele- mente unterscheidet man Hamarto- chondrome, Osteochondrome, Fib- roadenome und Chondroadenome.
Hamartome werden, in Abhängig- keit vom Untersuchungskollektiv, in 0,5 bis 16 Prozent aller Lungentu- moren und in ca. 55 Prozent der be- nignen Lungentumoren gefunden (1, 6, 9).
In ca. 90 Prozent wachsen sie im peripheren Lungenparenchym sub- pleural, meistens in den Oberlap- pen. Eine bilaterale Lokalisation wird in Einzelfällen beschrieben (9).
Das Manifestationsalter liegt im fünften Lebensjahrzehnt mit einer Bevorzugung der Männer im Ver- hältnis 2 bis 3:1 (Darstellungen 1 und 2) (9). Eine maligne Entartung ist sehr selten (15).
Versprengte Organ- anlagen und Teratome
In Einzelfällen finden sich Schilddrüsen- und Thymusgewebe, eine intrapulmonale Endometriose und Teratome, die sich von den Ha- martomen dahingehend unterschei- den, daß sie auch lungenfremde Zellelemente, wie zum Beispiel Zähne, enthalten. Bis 1979 wurden 22 Fälle mit einem intrapulmonalen Teratom publiziert, dabei konnte bei neun Patienten eine eindeutige maligne Degeneration nachgewiesen werden (9, 13).
Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987 (31) A-3451
Abbildung 1: Chondrohamartom im rechten Lungenunterlappen Abbildung 2: Charakteristisches Bild einer Obstruktionspneumo- nie im apikodorsalen Segment des linken Lungenoberlappens
2. Symptomatik
Die Symptomatik benigner und semimaligner Lungen- oder Bron- chialtumoren ist uniform und unab- hängig von der histologischen Zu- ordnung. In Abhängigkeit von Lo- kalisation und Wachstumsform blei- ben periphere Tumoren auch größe- ren Ausmaßes meist asymptoma- tisch und werden eher zufällig ent- deckt. Verläufe über mehrere Jahre sind, wie wir heute wissen, keine Seltenheit. Zentrale Tumoren kön- nen wegen der Oberflächenvulnera- bilität zu Hämoptysen und, je nach Ausmaß der Bronchusstenosierung, zu Husten, rezidivierenden Infekten und eitrigem Auswurf führen (1-19).
Das für metastasierende Karzi- noidtumoren beschriebene Karzino- idsyndrom mit Flush, Bronchusstrik- tion, Diarrhö, Hypertonie, fazialem Ödem und Tränenfluß ist selten zu sehen (4, 10). Die in der Lunge nachzuweisende Monoaminoxydase hemmt das für das Karzinoidsyn- drom verantwortliche Serotonin. Ei- ne vermehrte Ausscheidung von 5-Hydroxyindolessigsäure im Urin als Abbauprodukt des Serotonins wird daher nur bei großen Tumoren oder bereits eingetretener Metasta- sierung meßbar sein (4).
3. Diagnostik
Die Diagnostik pulmonaler Herde ist problematisch. Die wichti- ge Differentialdiagnose zu malignen Prozessen ist häufig nicht zu klären, auch wenn ein glatt begrenzter Rundherd einen benignen Tumor vermuten läßt (Abbildung 1) (15).
Poststenotische Pneumonien mit Lungenabszessen oder Gangrän, Atelektasen oder symptomatischen Bronchiektasen sind Hinweiszeichen auf einen zentralen Prozeß, der durch die Tomographie in seiner Lo- kalisation und Ausdehnung geklärt werden kann. Bronchographisch können diese Befunde ebenfalls ex- akt dargestellt werden (Abbildung 3) (2, 4, 7, 8, 10, 13, 15, 16, 19).
Computertomographisch sind Tumoren ab 0,5 cm Durchmesser darstellbar, eine Differenzierung zu quer getroffenen Gefäßen ist manchmal schwierig. Gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik bieten sich diagnostische Vorteile bei paramediastinaler und thorax- wandnaher Lokalisation, ohne daß die Dignität des Tumors auch unter Berücksichtigung von Lokalisation und Gewebedichte exakt beurteilt werden kann (4).
Sputumzytologisch können in den seltensten Fällen benigne Tu-
moren nachgewiesen werden, da die Geschwulste meist von einer binde- gewebigen Kapsel umschlossen sind (2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15, 18, 19). Bronchoskopisch lassen sich Tumoren im zentralen Bronchialsy- stem, bei flexibler Endoskopie sogar bis in die Segmentbronchen einse- hen. Farbe lind Oberflächenbeschaf- fenheit erwecken den Eindruck ei- nes benignen Geschwulstes, das dann durch eine Probeentnahme be- stätigt werden kann (4, 8, 10, 19).
Periphere Lungentumoren sind ei- ner transthorakalen Punktion zu- gänglich, sie ist jedoch nur dann in- diziert, wenn durch keine andere Methode eine klare Diagnose zu er- zielen ist. Die Treffsicherheit liegt bei ca. 80 Prozent, Komplikationen werden jedoch in ca. 40 Prozent be- obachtet.
4. Eigene Ergebnisse
Zwischen 1964 und 1985 haben wir an der Chirurgischen Klinik des Krankenhauses Nordwest etwa 2800 Patienten mit einem Bronchialkarzi- nom behandelt. Im gleichen Zeit- raum wurden 96 Patienten mit ei- nem benignen beziehungsweise se- mimalignen Lungen- oder Bron- chustumor operiert, entsprechend A-3452 (32) Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987
Abbildung 3: Bronchographische Darstellung des obtruierenden Tumors (Karzinoid) von Bild 2 mit poststenotischen zylindrischen Bronchiektasien
Abbildung 4: Leiomyom im linken Lungenunterlappen
einem Verhältnis von 29:1 (3,3 Pro- zent). Ein Drittel aller benignen be- ziehungsweise semimalignen und zwei Drittel aller Geschwulste in den zentralen Bronchialabschnitten wa- ren epithelialen Ursprungs (Tabelle 1), von denen die Karzinoide ca. 50 Prozent ausmachten. Eine bevor- zugte Lokalisation im Tracheobron- chialsystem konnten wir nicht fest- stellen (Tabelle 2). In 58 Prozent der Erkrankten sahen wir bei den Karzi- noiden eine eisbergförmige , in 29 Prozent eine polypenartige und in 13 Prozent eine intramurale Wachs- tumsform. Vier (23,5 Prozent) der 17 Karzinoide zeigten Zeichen einer malignen Entartung, sei es durch lo- kal infiltrierendes Wachstum (n = 2) oder Lymphknotenmetastasen im Mediastinum (n = 2). Ein Karzino- idsyndrom fanden wir bei keinem Patienten.
In 17,7 Prozent der Fälle (n = 17) wurden histologisch mesenchy- male Tumoren nachgewiesen (Ab- bildung 4). Periphere und zentrale Lungenabschnitte waren gleicher- maßen betroffen. Bei zwei der drei Leiomyomen fand sich ein multilo- kales Wachstum im gleichen Lun- genlappen. Soweit die niedrige Fall- zahl diese Feststellung erlaubt, wa- ren die Frauen im Verhältnis 12:5
bevorzugt. Bei einer Patientin ent- wickelte sich vier Jahre nach Lobek- tomie wegen eines damals als beni- gnes Leiomyom klassifizierten Tu- mors ein Leiomyosarkom im alten Operationsgebiet, so daß nach noch- maliger Überprüfung der alten mi- kroskopischen Präparate und des Verlaufs primär doch ein Leiomyo- sarkom der Lungen angenommen werden muß.
Mischtumoren hatten in unse- rem Krankengut einen Anteil von 57,9 Prozent an allen benignen be- ziehungsweise semimalignen Lun- gen- und Bronchialtumoren. In 80 Prozent der Fälle (37/46) wuchsen sie im peripheren Lungenparen- chym, wo sie einen Anteil von 78
Abbildung 5: Computertomographische Darstellung des Leiomyoms von Bild 4
Prozent an allen Tumoren hatten.
Bevorzugte Lokalisation mit 56 Pro- zent (26/46) waren der rechte Ober- lappen (n = 12) und der linke Unter- lappen (n = 14). Eine maligne De- generation konnten wir bei keinem Patienten beobachten.
Im postoperativen Verlauf konnten wir bei den 96 Patienten keinen Todesfall verzeichnen. Bei einem Patienten entwickelte sich ein Pleuraempyem, ein Patient mußte wegen einer Blutung aus einer Inter- kostalarterie rethorakotomiert wer- den, und bei zwei Patienten kam es zu einem kleinen subkutanen Infekt.
5. Therapie
Benigne und semimaligne Lun- gen- und Bronchialtumoren sollten so parenchymsparend wie möglich reseziert werden (1-19). Gerade Mischgeschwulste wie Hamartome oder Hamartochondrome können intraoperativ wegen ihres charakte- ristischen Tastbefundes und der pe- ripheren Lage problemlos enukleiert werden. Zentrale Bronchialtumoren
werden häufig erst dann entdeckt,
wenn sie bereits zu irreversiblen poststenotischen Lungenparen- chymveränderungen geführt haben, Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987 (37) A-3453
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
ONGRESSNOTIZE
Psychotherapie und Innere Medizin
so daß in diesen Fällen nur eine Lob- ektomie möglich ist (Abbildungen 2 und 3) (2, 4). Andernfalls sollte eine Manschettenresektion mit End-zu- End-Anastomose des Bronchus an- gestrebt werden (12, 19). Bei mes- enchymalen Geschwulsten ist auf- grund des makroskopischen Befun- des und auch in einer intraoperati- ven Schnellschnittuntersuchung die Dignität des Tumors nicht immer zu- friedenstellend zu klären, so daß man sich in Abhängigkeit von der persönlichen Erfahrung und dem Allgemeinzustand des Patienten zu einem radikalen Eingriff im Sinne der Karzinomchirurgie oder einer parenchymsparenden Resektion entschließen wird (Darstellung 3).
Endoskopische Abtragungen von zentralen Geschwulsten mit der Biopsiezange, Schlinge oder dem Laser sind in Abhängigkeit vom hi- stologischen Befund nur dann mög- lich, wenn sich der Tumor polypen- artig in die Bronchiallichtung ent- wickelt oder als Palliativmaßnahme bei allgemein funktioneller Inopera- bilität. Die am häufigsten zentral an- zutreffenden Karzinoide wachsen meist eisbergartig, so daß wegen der Rezidivneigung und der Blutungsge- fahr eine radikale bronchoskopische Abtragung kaum möglich ist, ledig- lich bei gestielten Lipomen oder sel- tenen kleinen bronchialen Hamarto- men (10).
Die Strahlen- und Chemothera- pie spielt bei benignen und semima- lignen Lungentumoren keine Rolle.
Allenfalls beim metastasierenden, inoperablen Karzinoidtumor kann beim Auftreten eines Karzinoidsyn- droms mit Serotoninantagonisten oder Hemmstoffen der Serotonin- synthese versucht werden, die Sym- ptomatik zu bessern (4).
Die in Klammern stehenden Ziffern beziehen sich auf das Literaturver- zeichnis im Sonderdruck, zu bezie- hen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Böttger Klinik und Poliklinik für
Allgemein- und Abdominalchirurgie Universitätsklinik Mainz
Langenbeckstraße 1 6500 Mainz 1
Die Allgemeine Ärztliche Ge- sellschaft für Psychotherapie und die Deutsche Gesellschaft für Psy- chotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie hielten im Kon- greßzentrum Würzburg einen ge- meinsamen Kongreß ab.
In einem mit Spannung erwarte- ten, scharf, aber redlich geführten wissenschaftlichen Disput rangen der Psychoanalytiker und Hochschulleh- rer Prof. Dr. Bittner und der ebenfalls psychoanalytisch orientierte Psycho- loge Dr. Tilmann Moser über ihr The- ma: „Der Körper in der Psychoanaly- se — zur Kompatibilität bzw. Inkom- patibilität von Psychoanalyse und körperorientierten Psychotherapi- en". Es ging um die Methodik zur
„Reintegration der entgleisten Drei- heit, des Ichs des Patienten, des vä- terlichen und mütterlichen Objek- tes"; es ging um Stellenwert und Bedeutung von Sprache und Gestus als Vehikel therapeutischer Prozes- se auf dem Wege der Selbstwerdung und Selbstfindung.
In einem eingehenden Referat definierte Prof. Wyss, Würzburg, in
Kreuzschmerzen bei der Frau können, so sagte Prof. L. Beck (Düsseldorf) auf der Therapiewoche in Karlsruhe, eine Reihe von gynä- kologischen Ursachen haben: Es gibt Becken- und Kreuzschmerzen während der Schwangerschaft, gynä- kologisch bedingte Kreuzschmer- zen, Kreuzschmerzen bei einem Descensus uteri, bei einer Retrofle- xio , bei Entzündungen im kleinen Becken, bei Endometriose. Schließ- lich gibt es auch Unterleibsschmer- zen ohne Organbefund. In der Tat schließt aber das Vorhandensein ei- nes organischen Befundes nicht aus, daß die subjektiven Beschwerden psychogener Natur sein mögen. Das kann auch für Unterleibsschmerzen gelten, wenn Adhäsionen, Myome oder entzündliche Erkrankungen vorliegen. Dann ist es, wie wir wis- sen, noch keineswegs ausgemacht,
seinem Vortrag über „Neue Wege in der psychosomatischen Medizin"
die Analyse als „Gang des Patienten durch seine Möglichkeiten". Krank- heit wurde definiert als zunehmende Dekompensation der leib-seelischen Bezüge des an sich schon konflikt- haft entworfenen Menschen. Mit Pa- racelsus ist derjenige Arzt, der das Unsichtbare kennt, das keinen Na- men hat, das keine Materie ist und doch Wirkung zeigt. Der Mensch ge- staltet seine Krankheiten (L. v.
Krehl, zitiert nach Wyss).
Fazit: Entidealisierung der Psy- choanalyse und Fortführung des Dialoges zwischen Ärzten, Analyti- kern, Psychologen, Pädagogen, Theologen und Sozialwissenschaft- lern tun nicht nur not im Sinne eines Gebotes der Humanität, sondern er- weisen sich auch, wie in diesem Kongreß aufleuchtete, als überaus fruchtbar für das hoffende Heer be- ziehungsgestörter und psychosoma- tisch erkrankter Mitmenschen.
Dr. Klaus Cremer
Herrnstraße 2 8700 Würzburg
daß diese Organbefunde als Ursache der Kreuzschmerzen in Frage kom- men.
Es stellt sich dann die Frage, ob der Gynäkologe Frauen mit Ver- dacht auf Unterleibsschmerzen ohne Organbefund überhaupt selbst be- handeln kann oder ob er sie nicht an einen Psychotherapeuten überwei- sen sollte. Dabei ist, nach Beck, zu bedenken, daß die Frauen mit die- sen Schmerzen im allgemeinen nicht zum Nervenarzt, sondern in erster Linie zum Gynäkologen gehen wol- len. Eine berufsspezifische Fachpsy- chotherapie ist für diese Kranken ebensowenig geeignet wie ein rein organisch ausgerichteter Gynäkolo- ge. Die Antwort liegt in der gleich- zeitig somatisch und psychisch aus- gerichteten Sprechstunde, die die Belange beider Disziplinen mitein- ander zu verbinden sucht. lgl
Kreuzschmerzen beim Gynäkologen
A-3454 (38) Dt. Ärztebl. 84, Heft 50, 10. Dezember 1987
